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DOENÇAS PULMONARES ÓRFÃS

Bruno Guedes Baldi

XII CURSO NACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA- 2011

São Paulo - SP

Grupo de Doenças Intersticiais – Divisão de Pneumologia do

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da FMUSP

• Raras

• Muitas com patogênese desconhecida

• Poucos dados sobre tratamento

• Características individuais ⇒⇒⇒⇒ dificuldade para

classificação

Doenças pulmonares órfãs

Poletti V. Respiration 2004Du Bois RM. Am J Respir Crit Care Med 2002

Conceito

• Mulheres em idade reprodutiva

• Proliferação céls musc lisas atípicas perivascular /

vias aéreas + cistos

• Isolada ou associada a ET

Linfangioleiomiomatose

Johnson SR. Eur Respir J 2010McCormack FX. N Engl J Med 2011

• Pneumotórax e quilotórax


Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

VEF1(%pred)

76±26

VEF1/CVF 0,67

DLCO (%pred)

66±25

Caracterização funcional (n = 56)

Padrão obstrutivo 28/56 (50%)

Resposta + BD 7/38 (18%)

Aprisionamento aéreo

15/56 (27%)

↓↓↓↓ DLCO 35/56 (63%)


Imagem

Avila NA. Radiology 2000Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP


• Proliferação céls LAM

(mutifocal e nodular)

• Cistos

• Receptores de estrogênio

Brentani MM. Chest 1984 Departamento de Patologia – HCFMUSP

Kitaichi M. Am J Respir Crit Care Med 1995

Patologia

HMB 45


Diagnóstico

Young LR. Chest 2010Johnson SR. Eur Respir J 2010

Lesões císticas características

(TCAR)

Angiomiolipoma renalou linfangioleiomioma

Quilotórax

VEGF D sérico ↑↑↑↑

Biopsia compatível

e/ou

e/ou

ou


Harari S. Chest 2008Baldi BG. J Bras Pneumol 2011

Tratamento - Análogos de GnRH

Baldi

Goserelina SC (1 a) (n = 9)

Harari

Triptorelina IM (3 a) (n = 10)

* VEF1: ↑↑↑↑ 80 ml (2,5%)/ano

* ↑↑↑↑ VEF1: 5/9 (56%)

* VEF1: ↓↓↓↓ 156 ml (5%)/ano

* ↓↓↓↓ VEF1: 9/10 (90%)


Tratamento - Doxiciclina

Basal 6 m 12 m

VEF12,24 (79%)

2,17 (77%)

2,17 (77%)

DLCO 65% 63% 64%

Doxiciclina (100 mg/dia) – n = 31

14/31 (45%): VEF1 ↑↑↑↑ ou estável0

2500

5000

7500

10000

12500

15000

p = 0.005

p = 0.12

p < 0.001

• LAM ⇒⇒⇒⇒ desbalanço entre MMPs e TIMP →→→→ cistos

Moses MA. N Engl J Med 2006Tese de doutorado - Suzana Pimenta – Pneumologia FMUSP

- Randomizado, multicêntrico

- Sirolimus X Placebo (1 a) (46 x 43)

- VEF1 < 70%

+ 19 ml

- 134 ml

- 154 ml

- 96 mlp < 0.001 p = 0.08

McCormack FX. N Engl J Med 2011

Objetivo primário: ∆VEF1


Johnson SR. Eur Respir J 2010

Tratamento

• Broncodilatador

• Tratamento hormonal?

- Progesterona?

- Análogos de GnRH?

• Doxiciclina?

• Sirolimus

• Transplante pulmonar

Associação?

• Proliferação e infiltração céls Langerhans

• 20 a 40 anos

• Adultos ⇒⇒⇒⇒ 85% (pulmão isolado)

• > 90% ⇒⇒⇒⇒ tabagismo

• Pneumotórax recorrente + HAP frequente

Histiocitose de células Langerhans

Tazi A. Eur Respir J 2006Vassallo R. Clin Chest Med 2004

Imagem


Kim HJ. Eur Radiol 2011Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

Vassallo R. N Engl J Med 2000Departamento de Patologia – HCFMUSP

• Peribronquiolar

• Nódulos pulmonares

(céls Langerhans,

eosinófilos)

• Imunohistoquímica +

- Proteína S100

- Antígeno CD1a

Patologia


Diagnóstico

• Clínico-TC sugestivo (tabagismo + lesões em regiões

superiores) ⇒⇒⇒⇒ biopsia é dispensável

• LBA / Biopsia transbrônquica

- ≥ 5% céls Langerhans (LBA)

• Biopsia cirúrgica


Tazi A. Eur Respir J 2006Caminati A. Proc Am Thorac Soc 2006

Tratamento

• Ausência de tratamento definitivo

• Pode haver remissão espontânea

• Cessação do tabagismo (principal)

• Resposta + ⇒⇒⇒⇒ fase nodular


Lazor R. Thorax 2009Kim HJ. Eur Radiol 2011Mogulkoc N. Chest 1999


Opção inicial Corticosteróide

Doença progressiva, apesar

de corticosteróide

Cladribina, Etoposide, Vinblastina,

Ciclofosfamida

Fases mais avançadas Transplante pulmonar

Hipertensão pulmonar Bosentan (relato)

Tratamento

Pré tratamento


Pós tratamento


• Material lipoproteináceo (surfactante) em alvéolos

• Origem ⇒⇒⇒⇒ alteração em macrófagos e neutrófilos →→→→

↓↓↓↓ clearance do surfactante

• Congênita, adquirida ou secundária

• Adquirida ⇒⇒⇒⇒ anti GM-CSF (* adultos – 90%)

• Secundária ⇒⇒⇒⇒ silica, neoplasias hematológicas, Tx MO

Proteinose Alveolar

Trapnell BC. N Engl J Med 2003Presneill JJ. Clin Chest Med 2004

Inoue Y. Am J Respir Crit Care Med 2008

Proteinose Alveolar


Aumento do risco de infecções

Imagem

Proteinose Alveolar


• Clínico + TCAR

• LBA (leitoso)

- Material PAS +; macrófagos xantomizados

• Biopsia pulmonar (BTB ou cirúrgica)

- Material PAS + (interior dos alvéolos)

- Ausência de inflamação ou distorção arquitetura

• Anti GM-CSF

Proteinose Alveolar

Diagnóstico

Wang BM. Chest 1997Inoue Y. Am J Respir Crit Care Med 2008

Tratamento

Proteinose Alveolar

• Remissão espontânea possível

• Sem tratamento definitivo

• Opções

1) Lavagem pulmonar total - principal

2) GM-CSF (anti GM-CSF +)

3) Plasmaférese, rituximab

Beccaria M. Eur Respir J 2004Inoue Y. Am J Respir Crit Care Med 2008

Seymour JF. Am J Respir Crit Care Med 2002

Proteinose Alveolar


Lavagem pulmonar total

Proteinose Alveolar

Seymour JF. Am J Respir Crit Care Med 2002Grupo de Doenças Intersticiais – InCor HCFMUSP

Pré Lavagem Pós Lavagem (2 m)

Lavagem pulmonar total

Resposta (redução do gradiente) ⇒⇒⇒⇒ até 85% dos casos

Proteinose Alveolar

GM-CSF (auto-imune)

Venkateshiah SB. Chest 2006Tazawa R. Am J Respir Crit Care Med 2010

12/25(48%)

Gradiente alvéolo-arterial (pré e pós tto)

Subcutâneo (6-12 m) – n = 25 Inalatório (6 m) – n = 35

24/35(62%)

Proteinose Alveolar

AUTO-IMUNE TRATAMENTO

Assintomático e sem

alteração funcionalObservar e reavaliação periódica

Dispneia leve + hipoxemia

ao esforçoObservar e reavaliação precoce

Dispneia moderada a

grave e/ou hipoxemia em

repouso

Lavagem pulmonar total (principal)

Considerar GM-CSF

* Relatos ⇒⇒⇒⇒ plasmaférese, rituximab

* Secundária ⇒⇒⇒⇒ tratar a causa

Conclusões

• Subdiagnóstico

• Necessidade de registros ⇒⇒⇒⇒ epidemiologia local

• Muitas sem tratamento definido ⇒⇒⇒⇒ ensaios

multicêntricos

Doenças pulmonares órfãs

Obrigado!

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