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30/07/2013
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Patrícia Kittler Vitório
Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório - DAR
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
Patrícia Kittler Vitório
Serviço de Doenças do Aparelho Respiratório - DAR
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
� 4 x maior� Razão incidência: 1 em 1000 gestações� EP fatal: 1,1 morte/100000 partos� Maior causa de morte materna (20% EUA)� Período pós parto e últimas 20 semanas de
gestação maior risco
N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.
� EstaseEstaseEstaseEstase sanguíneasanguíneasanguíneasanguíneaa. ilíaca D comprime v. ilíaca Eútero gravídico comprime v. cava inferiorcapacitância veias e retorno venoso ↑
� TVP:TVP:TVP:TVP: 88% perna E 64% veia ilíaca e/ou femoral E
N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.
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� Estado Estado Estado Estado HipercoagulabilidadeHipercoagulabilidadeHipercoagulabilidadeHipercoagulabilidadevários fatores coagulação ↑ proteína S ↓ resistência proteína C ativada ↑
� InjúriaInjúriaInjúriaInjúria TecidualTecidualTecidualTecidualrisco 5 x maior no parto cesareana
N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.
� Doenças cardíacas; Anemiashemolíticas; Diabetes; LES
� Raça negra� Tabagismo� Gestações múltiplas� Idade > 35 anos� Obesidade� Imobilização� HistóriaHistóriaHistóriaHistória préviapréviapréviaprévia TEV TEV TEV TEV ouououou familiarfamiliarfamiliarfamiliar
N Engl J Med 2008; 359: 2025-2033.
FatorFatorFatorFator dededede riscoriscoriscorisco PrevalênciaPrevalênciaPrevalênciaPrevalência (%)(%)(%)(%) OROROROR
Fator V Leiden mutação:• Heterozigótica• Homozigótica
2,0-7,0 0,2-0,5
934
Protrombina mutação:• Heterozigótica• Homozigótica
2,0-
726
Deficiência ATIII (<80% atividade) 0,1-0,6 5
Deficiência Proteína C (<75%) 0,2-0,5 5
Deficiência Proteína S (<65%) <0,1 3
Br J Haematol 2001;114:512-28.Br J Haematol 2006;33:413-27.
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� Edema membros inferiores, dor abdominal e lombar
� Dispneia (62%)� Dor torácica tipo pleurítica (55%)� Tosse (24%)� Taquicardia e/ou taquipneia� Hipotensão e/ou síncope� Hipoxemia (PaO2 < 65 mmHg)� P (A – a) O2 ≥ 15 mmHg
Obstet Gynecol 1999; 94: 730-734.Am J Obstet Gynecol 1998; 178: 394-396.
Wells scoreWells scoreWells scoreWells score
TEP TEP TEP TEP TEP TEP TEP TEP ouououououououou TVP TVP TVP TVP TVP TVP TVP TVP prévioprévioprévioprévioprévioprévioprévioprévio + 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5ImobilizaçãoImobilizaçãoImobilizaçãoImobilizaçãoImobilizaçãoImobilizaçãoImobilizaçãoImobilização ouououououououou cirurgiacirurgiacirurgiacirurgiacirurgiacirurgiacirurgiacirurgia (< 4s )(< 4s )(< 4s )(< 4s )(< 4s )(< 4s )(< 4s )(< 4s ) + 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5
CâncerCâncerCâncerCâncerCâncerCâncerCâncerCâncer + 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1
Dg. Dg. Dg. Dg. Dg. Dg. Dg. Dg. diferencialdiferencialdiferencialdiferencialdiferencialdiferencialdiferencialdiferencial improvávelimprovávelimprovávelimprovávelimprovávelimprovávelimprovávelimprovável + 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3HemoptiseHemoptiseHemoptiseHemoptiseHemoptiseHemoptiseHemoptiseHemoptise + 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1+ 1FC > 100/minFC > 100/minFC > 100/minFC > 100/minFC > 100/minFC > 100/minFC > 100/minFC > 100/min + 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5+ 1,5
SinaisSinaisSinaisSinaisSinaisSinaisSinaisSinais clínicosclínicosclínicosclínicosclínicosclínicosclínicosclínicos TVPTVPTVPTVPTVPTVPTVPTVP + 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3
BaixaBaixaBaixaBaixa 0 a 10 a 10 a 10 a 1IntermediáriaIntermediáriaIntermediáriaIntermediária 2 a 62 a 62 a 62 a 6Alta 7 Alta 7 Alta 7 Alta 7 ouououou maismaismaismais
Revised Geneva scoreRevised Geneva score
TEP TEP ouou TVP TVP prévioprévio +3+3
Idade > 65 anos +1Idade > 65 anos +1
CirurgiaCirurgia ouou fraturafratura (< 1m )(< 1m ) +2+2
CâncerCâncer +2+2
DorDor unilateral unilateral emem membromembro inferiorinferior+3+3
HemoptiseHemoptise +2+2
FC:FC: 75 75 -- 94 bpm94 bpm +3+3
≥ 95 bpm≥ 95 bpm +5+5
SinaisSinais clínicosclínicos TVPTVP +4+4
BaixaBaixa 0 a 30 a 3
IntermediáriaIntermediária 4 a 104 a 10
Alta 11 Alta 11 ouou maismais
Não se aplica
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
ELFA
Latex quantitative
Microplate ELISA
Membrane ELISA
Latex semiquantitative
Whole-blood
Latex qualitative
Se
nsit
ivit
y, %
Specificity, %
Teste alta sensibilidade (Sn > 95%)
Teste moderada sensibilidade (Sn 85-90%)
Sensibilidade: 73%Especificidade: 15%
DD negativo em TEV confirmadaNão utilizar DD para
exclusão diagnósticaTEV na gestante
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ExamesExames de de imagemimagem sãosão fundamentaisfundamentais nanaconfirmaçãoconfirmação diagnósticadiagnóstica
RX tórax:� normal� opacidades laminares� elevação diafragmática� pequeno ou moderado derrame pleural� dilatação unilateral ou bilateral de artérias
pulmonares� sinais focais de oligoemia� cone de Hampton: infarto pulmonar
ExamesExames de de imagemimagem sãosão fundamentaisfundamentais nanaconfirmaçãoconfirmação diagnósticadiagnóstica
� Tomografia computadorizada de tórax com protocolo para TEV
� Mapeamento de ventilação-perfusãopulmonar
� Carcinogênese induzida por baixos níveis de radiação
� Maior risco para ambos feto e mãe� Feto: distúrbio cognitivo, retardo
crescimento, mal formações, leucemias� Mãe: câncer de pulmão e mama� Contraste: iodo ou gadolíneo cruzam a
barreira placentária� Iodo: induzir hipotireoidismo neonatal� Gadolíneo: teratogenicidade em animais
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ExameExameExameExame RadiaçãoRadiaçãoRadiaçãoRadiação estimadaestimadaestimadaestimada
µGy mSv
Radiografia tórax < 10 0,01
Mapeamento perfusão 60-120 0,06-0,12
Mapeamento ventilação 200 0,2
TC com protocolo para TEV• Primeiro trimestre• Segundo trimestre• Terceiro trimestre
3-20 8-77
51-130
0,003-0,020,008-0,080,051-0,13
Angiografia (femoral) 2210-3740 2,2-3,7
Angiografia (braquial) < 500 < 0,5
Radiology 2002;224:487-92..<50 <50 <50 <50 mSvmSvmSvmSv
(50000 (50000 (50000 (50000 µGy)
TesteTesteTesteTesteDiagnósticoDiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico
Dose FetalDose FetalDose FetalDose Fetal((((mGymGymGymGy))))
Dose Dose Dose Dose MaternaMaternaMaternaMaterna((((mSvmSvmSvmSv))))
RX tórax 0,002 0,1
Mapeamento V/Q 0,32 – 0,74 1 – 2,5
Tomografia TEV 0,03 – 0,66 4 - 18
Angiografia digital - 7 - 28
Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1200- 1208.
� É o método de escolha na investigação precoce de TVP
� A realização seriada após 24, 48h e até 72h é sugerida, quando há forte suspeita clínica e o primeiro exame é inconclusivo.
� Um único dupplex scan de membros inferiores negativo não exclui a possibilidade diagnóstica de TVP e/ou TEP.
� TVP: 88% perna E 64% veia ilíaca e/ou femoral E
Quando clínica TVP realizar US doppler membros inferiores
Ausência de clínica de TVP estudar diretamente circulaçãopulmonar
Lancet 2008; 371: 1343-1352.
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Sintomas e/ou sinais TVP
Negativo
RX tórax
Normal
Cintilografia V/Q
Suspeita de EP:
Negativa
Alterado
Negativa
HBPM
Positiva
Parar
TC tórax
Positiva
PararHBPM
US Doppler seriadoRepetir TC tórax
Técnica inadequada
US Doppler
Adaptado: Am J Respir Crit Care Med 2011;184:1200-120Radiology 2012;262:635-646.
TC com protocolo para TEV
� US Doppler membros inferiores ausência TVP
� ECO: FE 80%; aumento moderado de câmaras direitas; PSAP = 59 mmHg
Considerar o ecocardiograma como exameauxiliar no diagnóstico e na estratificação de
risco de morte por EP