curso nacional de ventilação mecânica -...

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Curso Nacional de Ventilação Curso Nacional de Ventilação

Mecânica - SBPT 2012 Mecânica - SBPT 2012

Avaliação das Práticas Mais Utilizadas de DesmameAvaliação das Práticas Mais Utilizadas de Desmame

Evidências Evidências

A Escolha do Melhor Método. A Escolha do Melhor Método.

Augusto M. C. FariasAugusto M. C. Farias• Vice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BAVice-coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA• Ex-Presidente da Sociedade de Pneumologia da BahiaEx-Presidente da Sociedade de Pneumologia da Bahia• Presidente do II Consenso Brasileiro de Ventilação Presidente do II Consenso Brasileiro de Ventilação

Mecânica – 2000Mecânica – 2000

A.FariasA.Farias ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit?AJRCCM,2000Employed in the Intensive Care Unit?AJRCCM,2000

ESTEBAN e col. Prospectivo, multicêntrico, de ESTEBAN e col. Prospectivo, multicêntrico, de

prevalência prevalência

412 UTIs clínicas e cirúrgicas em 8 países na 412 UTIs clínicas e cirúrgicas em 8 países na

América e Europa (4153 pacientes) América e Europa (4153 pacientes)

1638 pacientes recebendo VM no momento do 1638 pacientes recebendo VM no momento do

estudo (39% )estudo (39% )

32% dos pacientes estavam sob desmame no 32% dos pacientes estavam sob desmame no

momento da pesquisa ou nas 24 h precedentesmomento da pesquisa ou nas 24 h precedentes

Desmame - RelevânciaDesmame - Relevância

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Desmame - DefiniçõesDesmame - Definições

DesmameDesmameTransição da ventilação artificial para a espontânea. Inclui a Transição da ventilação artificial para a espontânea. Inclui a liberação da VM e a extubação. Excluídos aqueles ventilados liberação da VM e a extubação. Excluídos aqueles ventilados por menos de 24h. por menos de 24h.

Interrupção ou liberação da ventilação mecânicaInterrupção ou liberação da ventilação mecânicaTolerância a um teste de respiração espontânea ( podem ou Tolerância a um teste de respiração espontânea ( podem ou não ser elegíveis para extubação).não ser elegíveis para extubação).

Extubação e decanulaçãoExtubação e decanulaçãoExtubação é a retirada da via aérea artificial. Em pacientes Extubação é a retirada da via aérea artificial. Em pacientes traqueostomizados, utilizamos decanulação. traqueostomizados, utilizamos decanulação. A falha de desmame ocorre quando existe a falha do teste de A falha de desmame ocorre quando existe a falha do teste de respiração espontânea e/ou o retorno ao suporte ventilatório respiração espontânea e/ou o retorno ao suporte ventilatório em menos de 48h após a extubação.em menos de 48h após a extubação.

III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056 Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056

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Desmame – Estágios de um paciente ventiladoDesmame – Estágios de um paciente ventilado

Suspeição

Tratamento da falência respiratória

Teste de Respiração Espontânea

Avaliação da capacidade p/ o desmame

Extubação

Re-intubaçãoAltaAdmissão

Início do desmam

e

Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056

Não tão precoce que aumente Não tão precoce que aumente a chance de reintubaçãoa chance de reintubação

Nem tão tardio que aumente a Nem tão tardio que aumente a chance de complicações chance de complicações

relacionadas a VMrelacionadas a VM

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Reintubação e PrognósticoReintubação e Prognóstico

Epstein SK e cols. CHEST 1997, 112:186-192 Epstein SK e cols. CHEST 1997, 112:186-192

Epstein SK e cols. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:489-493 Epstein SK e cols. Am J Respir Crit Care Med 1998, 158:489-493

Reintubados X Extubados com Sucesso (Falha = Reintubação < 72 )Reintubados X Extubados com Sucesso (Falha = Reintubação < 72 )

Morte no hospitalMorte no hospital 43% x 12%43% x 12% (p< 0.0001)(p< 0.0001)

Mais tempo de UTIMais tempo de UTI 21.2 x 4.5 dias21.2 x 4.5 dias (p< 0.001)(p< 0.001)

Mais tempo no hospitalMais tempo no hospital 30.5 x 16.3 dias30.5 x 16.3 dias (p<0.001)(p<0.001)

ReabilitaçãoReabilitação 38% x 21%38% x 21% (p<0.05)(p<0.05)

Etiologia da falência e tempo p/ reintubaçãoEtiologia da falência e tempo p/ reintubação

MortalidadeMortalidade Maior em Não Obstr. (53% x 17%)Maior em Não Obstr. (53% x 17%) p<0,01p<0,01

MortalidadeMortalidade ↑↑ c/ o retardo p/ reintubação (>12h)c/ o retardo p/ reintubação (>12h) p<0,05p<0,05

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Desmame – Classificação de Desmame – Classificação de PacientesPacientes

Grupo de Grupo de desmamedesmame

TentativaTentativaTRETRE

Tempo Tempo dias dias

Pacientes Pacientes %%

Mortalidade Mortalidade UTI %UTI %

Mortalidade Mortalidade Hospitalar %Hospitalar %

SimplesSimples 11 -- 69 - 55*69 - 55* 55 1212

DifícilDifícil 2-32-3 0-70-7 15 - 39*15 - 39* 2525 --

ProlongadoProlongado >3>3 >7>7 15 - 6*15 - 6* 2525 --

Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056 *Penuelas R e cols.AJRCCM 2011; 184:430-437*Penuelas R e cols.AJRCCM 2011; 184:430-437

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Aumento da ventilação minutoAumento da ventilação minutoDor, AnsiedadeDor, Ansiedade

SepseSepseAumento do espaço mortoAumento do espaço morto

Depressão do drive respiratórioDepressão do drive respiratórioSedativosSedativos

Alcalose metabólica severaAlcalose metabólica severaLesão cerebralLesão cerebral

Transtornos MuscularesTranstornos MuscularesDesnutriçãoDesnutrição

Hiperinsuflação pulmonarHiperinsuflação pulmonarDistúrbios eletrolíticosDistúrbios eletrolíticos

Anormalidades da parede torácicaAnormalidades da parede torácicaTórax instávelTórax instável

Dor pós toracotomiaDor pós toracotomia

Doença neurológica periféricaDoença neurológica periféricaLesão de nervo frênicoLesão de nervo frênico

Disfunção diafragmáticaDisfunção diafragmática

Aumento da carga resistivaAumento da carga resistivaBroncoespasmoBroncoespasmo

Secreção em via aéreaSecreção em via aéreaObstrução de via aérea altaObstrução de via aérea alta

Aumento da carga elásticaAumento da carga elásticaBaixa Complacência TorácicaBaixa Complacência Torácica

PEEP intrínsecoPEEP intrínseco

CARGACARGA CAPACIDADECAPACIDADE

Desmame - FisiopatologiaDesmame - Fisiopatologia

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Screning Screning diário matinal:diário matinal:PaOPaO22/FiO/FiO22 > 200 > 200PEEP < ou = 5 cm HPEEP < ou = 5 cm H22OOReflexo de tosse preservadoReflexo de tosse preservadoFR/VC < ou = 105 (em “T’ ou FR/VC < ou = 105 (em “T’ ou CPAP = 5 cm HCPAP = 5 cm H22O)O)Ausência de vasopressores ou Ausência de vasopressores ou sedativos em infusãosedativos em infusão

Desmame – Avaliação DiáriaDesmame – Avaliação Diária

Intervenção - Informar Intervenção - Informar ao MA o sucesso no ao MA o sucesso no teste de ventilação teste de ventilação espontâneaespontânea

Prospectivo,Controlado,Randomizado, Prospectivo,Controlado,Randomizado, 300 pacientes, UTI clínica e cardiológica.300 pacientes, UTI clínica e cardiológica.

ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996NEJM,1996

Teste de 2 horas emTeste de 2 horas emTubo “T” Tubo “T” CPAP = 5 cm HCPAP = 5 cm H22OO

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MEDIANA DO NÚMERO DE DIAS

8

14

3

6

9

15,5

1

4,5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

TEMPO DEDESMAME

TEMPO DE VM TEMPO DE UTI TEMPO DEHOSP.

ELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation ofELY EW e col.. Effect on Duration of Mechanical Ventilation of Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996Identifying Patientes Capable of Breathing Spontaneouly. NEJM,1996

Desmame – Avaliação DiáriaDesmame – Avaliação Diária

Duração da VMDuração da VM

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FatoresFatores Condição Requerida para DESMAMECondição Requerida para DESMAME1.Evento que motivou a VM 1.Evento que motivou a VM Revertido ou controladoRevertido ou controlado2.Troca gasosa 2.Troca gasosa PaOPaO22 60 mmHg c/ FIO 60 mmHg c/ FIO22 0,40, PEEP 0,40, PEEP

5 a 8 cmH5 a 8 cmH22OO

3.Avaliação hemodinâmica3.Avaliação hemodinâmica Boa perfusão tecidual, s/ vasopressores Boa perfusão tecidual, s/ vasopressores (doses baixas e estáveis são toleráveis), (doses baixas e estáveis são toleráveis), s/ ICO ou arritmias c/ repercussão s/ ICO ou arritmias c/ repercussão hemodinâmica.hemodinâmica.

4.Capacidade de iniciar 4.Capacidade de iniciar esforço inspiratórioesforço inspiratório

SimSim

5.Nível de consciência5.Nível de consciência Desperta ao estímulo sonoro, s/ agitação Desperta ao estímulo sonoro, s/ agitação psicomotorapsicomotora

6. Tosse6. Tosse EficazEficaz7.Equilíbrio ácido-básico7.Equilíbrio ácido-básico pH pH 7,30 7,308.Balanço Hídrico8.Balanço Hídrico Correção de sobrecarga hídricaCorreção de sobrecarga hídrica9.Eletrólitos séricos9.Eletrólitos séricos Valores normais (K, Ca, Mg, P)Valores normais (K, Ca, Mg, P)10. Cirurgia próxima10. Cirurgia próxima NãoNãoMacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395SMacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S

Desmame – Avaliação clínicaDesmame – Avaliação clínica

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Índices Fisiológicos que Predizem o Fracasso do Índices Fisiológicos que Predizem o Fracasso do Desmame.Desmame.

Parâmetro Parâmetro fisiológicofisiológico Índices fisiológicosÍndices fisiológicos Predizem fracasso Predizem fracasso

do desmamedo desmame

ForçaForçaCapacidade VitalCapacidade VitalVolume CorrenteVolume Corrente

Pressão inspiratória máxima (PIPressão inspiratória máxima (PImaxmax))

< 10 a 15 mL/Kg< 10 a 15 mL/Kg< 5 mL/Kg< 5 mL/Kg

> -30 cmH> -30 cmH22OO

EndurânciaEndurânciaVentilação voluntária máximaVentilação voluntária máxima

PP0,10,1

Padrão ventilatório (fr)Padrão ventilatório (fr)

< 10 L/min< 10 L/min> 6 cmH> 6 cmH2200≥ ≥ 35 cpm35 cpm

Índices Índices combinadoscombinados

Freqüência Respiratória / Freqüência Respiratória / Volume Corrente (L) fr/VTVolume Corrente (L) fr/VT > 104 cpm/L> 104 cpm/L

Adaptado de YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991Adaptado de YANG E TOBIN N Engl J Med 324:1447 ,1991Meade M e cols. Chest 2001, 120(suppl):400S–424S.Meade M e cols. Chest 2001, 120(suppl):400S–424S.

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Desmame – Variações de poder preditivo do Desmame – Variações de poder preditivo do fr/VCfr/VC

Redução do poder preditivoRedução do poder preditivo•Pacientes ventilados por mais de 8 diasPacientes ventilados por mais de 8 dias•Pacientes idososPacientes idosos•Pacientes portadores de DPOCPacientes portadores de DPOC•Ajustes do suporte ventilatório (PSV, CPAP, “T”)Ajustes do suporte ventilatório (PSV, CPAP, “T”)

1. Epstein SK. Evaluation of the rapid shallow breathing index in the clinical setting. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:545–549.

2. Krieger BP et al. Serial measurements of the rapidshallow breathing index as a predictor of weaning outcome in elderly medical patients. Chest 1997; 112:1029–1034.

3. Alvisi R et al. Predictors of weaning outcome in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J 2000; 15:656–662.

4. Patel KN et al. Variation in the rapid shallow breathing index associated with common measurement techniques and conditions. Respir Care 2009; 54:1462–1466.

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Prospectivo, multicêntrico, randomizadoProspectivo, multicêntrico, randomizado546 pac. sob VM (7.5+/- 6.1 dias)546 pac. sob VM (7.5+/- 6.1 dias)Clinicamente considerados aptos para o desmameClinicamente considerados aptos para o desmamePelo menos, 02 dos critérios abaixo, sob ventilação Pelo menos, 02 dos critérios abaixo, sob ventilação espontânea:espontânea:

PPiiMax < -20 cm HMax < -20 cm H22OOVC > 5 ml/KgVC > 5 ml/KgFR < 35 ipmFR < 35 ipm

Teste com tubo “T” por 2 horasTeste com tubo “T” por 2 horasSucesso Sucesso ExtubaçãoExtubaçãoIntolerânciaIntolerância Desmame GradualDesmame Gradual

Desmame - TRE e Desmame GradualDesmame - TRE e Desmame Gradual

Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

A.FariasA.Farias Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From

Mechanical Ventilation NEJM, 1995.Mechanical Ventilation NEJM, 1995.

Extubação imediataExtubação imediata

Reintubado em < 48 hReintubado em < 48 h

16%16%

89%89%

Teste de Tolerância Teste de Tolerância Tubo – “T” 2hTubo – “T” 2h

Sucesso Sucesso 76%76%

Falha Falha 24%24%


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Desmame GradualDesmame GradualTubo “T” - 1 tentativa /dia Tubo “T” - 1 tentativa /dia Melhor que: Melhor que: •SIMV -2.89 vezes (p=0.006) SIMV -2.89 vezes (p=0.006) •PSV- 2.05 vezes (p=0.04)PSV- 2.05 vezes (p=0.04)PSV = SIMVPSV = SIMVOutros fatores significantes:Outros fatores significantes:•Idade (p=0.02)Idade (p=0.02)•Tempo de VM (p=0.005)Tempo de VM (p=0.005)•Tempo para a falência no 1Tempo para a falência no 1oo teste de tolerância (p=0.001) teste de tolerância (p=0.001)

Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Esteban e col.. A Comparison of Four Methods of Weaning Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.Patients From Mechanical Ventilation NEJM, 1995.


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Prospectivo, randomizado, multicêntricoProspectivo, randomizado, multicêntrico 456 pacientes sob VM >24 h456 pacientes sob VM >24 h Clinicamente aptosClinicamente aptos

(Reversão/controle da causa da IRespA, Temp < 38,5(Reversão/controle da causa da IRespA, Temp < 38,500 C, Hb > 8 C, Hb > 8 mg/dl, ICC controlada, sem sedação, eletrólitos normais)mg/dl, ICC controlada, sem sedação, eletrólitos normais)

Citérios funcionais Citérios funcionais (três dos quatro abaixo):(três dos quatro abaixo):Pimax< -25 cmHPimax< -25 cmH22O, O, FR < 35/min, FR < 35/min, CV > 10 ml / kg, CV > 10 ml / kg, SaOSaO22 >90% c/ FiO >90% c/ FiO22 =40% =40%

Teste de autonomia por 120 minTeste de autonomia por 120 min Sucesso Sucesso Extubação em 24 hExtubação em 24 hFracassoFracasso Retorno para VM e RandomizaçãoRetorno para VM e Randomização

Desmame - TRE e Desmame Desmame - TRE e Desmame GradualGradual

Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903

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Pacientes Randomizados

Tubo T; 35; 32%

PSV; 31; 28%

SIMV; 43; 40%

Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903

Resultado do Teste de Autonomia

Falha; 109; 24%

Sucesso; 347; 76%


A.FariasA.Farias Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory Brochard L et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory

support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903support during weaning from mechanical ventilation. AJRCCM 1994; 150: 896-903

Falências de desmame (21 dias) :Falências de desmame (21 dias) :

•Todas as causas: Todas as causas: PSV (23%),PSV (23%),

SIMV (42%) e Tubo T (43%), p=0,05SIMV (42%) e Tubo T (43%), p=0,05

Probabilidade de desmame:Probabilidade de desmame:

Com PSV 2,03 vezes > SIMVCom PSV 2,03 vezes > SIMV

Duração do desmame (análise Duração do desmame (análise

multivariada) :multivariada) : maior para DPOC e maior para DPOC e

menor para desmame em PSVmenor para desmame em PSV

Desmame - TER e Desmame GradualDesmame - TER e Desmame Gradual

A.FariasA.Farias

526 Pacientes que necessitaram 526 Pacientes que necessitaram Ventilação Mecânica por mais que 48 hVentilação Mecânica por mais que 48 h

270 Pacientes270 PacientesTeste Tubo “T” Teste Tubo “T” 30 min30 min..

256 Pacientes256 PacientesTeste Tubo “T” Teste Tubo “T” 120 min120 min..

216 Pacientes216 PacientesSucesso no TesteSucesso no Teste

40 Pacientes40 PacientesFracasso no TesteFracasso no Teste

237 Pacientes237 PacientesSucesso no TesteSucesso no Teste

33 Pacientes33 PacientesFracasso no TesteFracasso no Teste

Reintubação < 48h Reintubação < 48h 32 pac. (32 pac. (13.5%)13.5%)

Reintubação < 48h Reintubação < 48h 29 pac. (29 pac. (13.4%)13.4%)

Desmame – TRE 30 x 120 min.Desmame – TRE 30 x 120 min.

Esteban A. Effecct of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of Esteban A. Effecct of Spontaneous Breathing Trial Duration on Outcome of Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation AJRCCM, 1999Attempts to Discontinue Mechanical Ventilation AJRCCM, 1999

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Como fazer o teste de respiração espontânea (TRE)Como fazer o teste de respiração espontânea (TRE)

• A suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIOA suplementação de oxigênio deve ser feita com uma FIO22 até 0,4, até 0,4,

buscando SaObuscando SaO22 > 90%, não devendo ser aumentada durante o > 90%, não devendo ser aumentada durante o

processo de desconexão. processo de desconexão. • Duração do teste : trinta minutos a duas horas (reintubação em Duração do teste : trinta minutos a duas horas (reintubação em

torno de 15% a 19%).torno de 15% a 19%).

• O PSV de 7 cmHO PSV de 7 cmH22O foi considerado semelhante ao teste em tubo T O foi considerado semelhante ao teste em tubo T

ou CPAP.ou CPAP.• Outros modos utilizados: BIPAP, ATC, PAVOutros modos utilizados: BIPAP, ATC, PAV

1. Matic I et al. Comparison of pressure support and T-tube weaning from mechanical ventilation: randomized prospective study. Croat Med J 2004; 45:162–166.

2. Jones DP et al. Positive end-expiratory pressure versus T-piece. Extubation after Mechanical ventilation. Chest 1991; 100: 1655–1659.

3. Haberthur C et al. Extubation after breathing trials with automatic tube compensation, T-tube, or pressure support ventilation. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46: 973–979

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Critérios de Fracasso do TRE e do DesmameCritérios de Fracasso do TRE e do Desmame

• A avaliação contínua e próximaA avaliação contínua e próxima– Sinais de intolerância Sinais de intolerância – Mecanismos de falência respiratória.Mecanismos de falência respiratória.

• Se boa tolerância - Sucesso do TRESe boa tolerância - Sucesso do TRE– Deverão ser avaliados quanto à extubação Deverão ser avaliados quanto à extubação – Monitorizados pelo período de 48 horas, na UTIMonitorizados pelo período de 48 horas, na UTI..

• Se autonomia ventilatória após 48 horas Se autonomia ventilatória após 48 horas SUCESSO.SUCESSO.• Se neste período retornaram à VM Se neste período retornaram à VM INSUCESSO.INSUCESSO.

ParâmetrosParâmetros Sinais de intolerância ao testeSinais de intolerância ao testeFreqüência respiratóriaFreqüência respiratória > 35 com (ou > 50%)> 35 com (ou > 50%)Saturação arterial de OSaturação arterial de O22 < 90%< 90%

Freqüência cardíacaFreqüência cardíaca > 140 bpm (ou > 50%), arritmias> 140 bpm (ou > 50%), arritmiasPressão arterial sistólicaPressão arterial sistólica > 180 mmHg ou < 90 mmHg (> 20%)> 180 mmHg ou < 90 mmHg (> 20%)

Sinais e sintomasSinais e sintomas Agitação, sudorese, alteração do Agitação, sudorese, alteração do nível de consciência, dispneia, nível de consciência, dispneia,

esforço respiratórioesforço respiratórioAdaptado de Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056Adaptado de Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056

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DAILY INTERRUPTION OF SEDATIVE INFUSIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS UNDERGOING MECHANICAL VENTILATION

Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.

A.FariasA.Farias

Lancet 2008; 371: 126–34

Desmame – Interrupção de sedação e TRE (SBT)Desmame – Interrupção de sedação e TRE (SBT)

A.FariasA.Farias

BMJ 2011;342;c7237BMJ 2011;342;c7237

Componentes de um protocoloComponentes de um protocolo• Lista de critérios objetivos para avaliar se os Lista de critérios objetivos para avaliar se os

pacientes estão prontos para o desmame.pacientes estão prontos para o desmame.• Orientações para teste de verificação da Orientações para teste de verificação da

autonomia ventilatória ou redução do suporte.autonomia ventilatória ou redução do suporte.• Lista de critérios para extubação.Lista de critérios para extubação.

Fases de um ProtocoloFases de um Protocolo

1.1. FormulaçãoFormulação

2.2. Implementação Implementação

3.3. Auditoria continuaAuditoria continua

A.FariasA.Farias

Autonomia ventilatória por 48 horas? Autonomia ventilatória por 48 horas?

Desmame difícilDesmame difícil

Desmame gradual (PSV – T intermitente)Desmame gradual (PSV – T intermitente)

Sucesso do desmameSucesso do desmame

SimSim

Algoritmo Desmame ( > 24 horas de VM)Algoritmo Desmame ( > 24 horas de VM)

Retorno a VM por 24 horasRetorno a VM por 24 horasDescanso muscular, Reavaliação clínica , Correção dos distúrbios funcionaisDescanso muscular, Reavaliação clínica , Correção dos distúrbios funcionais

Avaliar extubaçãoAvaliar extubação

NãoNão

Fracasso do desmameFracasso do desmame

EE: estabilidade hemodinâmica : estabilidade hemodinâmica TT: Tobin índex (fr/VC): Tobin índex (fr/VC)SS: sedação (nível) : sedação (nível) EE: equilíbrio hidro-eletrolítico : equilíbrio hidro-eletrolítico TT: troca gasosa : troca gasosa GG: Glasgow: GlasgowRR: recuperação da causa que motivou a VM : recuperação da causa que motivou a VM II: interrupção ou liberação (sim ou não) : interrupção ou liberação (sim ou não) AA: capacidade de manter as vias aéreas: capacidade de manter as vias aéreas AA: avaliação clínica diária: avaliação clínica diária

Teste de ventilação espontânea por 30 a 120 min. Em tubo T ou PSV 7 cm H2OTeste de ventilação espontânea por 30 a 120 min. Em tubo T ou PSV 7 cm H2O

Sinais de intolerânciaSinais de intolerânciaFR FR >35 irpm>35 irpmSaO2 SaO2 <90%<90%FC FC >140 bpm>140 bpmPÁS PÁS >180 mmHg ou < 90 mmHg>180 mmHg ou < 90 mmHgAgitação, sudorese, Agitação, sudorese, do nível de consciência.do nível de consciência.

SimSim

NãoNão

Descontinuação da VMDescontinuação da VM

III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136 III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136

A.FariasA.Farias

Extubação - Proteção das vias AéreasExtubação - Proteção das vias Aéreas

Khamiees M, e cols. Chest 2001, 120:1262–1270Khamiees M, e cols. Chest 2001, 120:1262–1270

Competência Competência mm faringemm faringe

Estado MentalGlasgow < 8

Volume de Volume de SecreçãoSecreção

> 2 aspirações/h> 2 aspirações/h

Tosse eficazTosse eficazPEMaxPEMax

Teste do cartãoTeste do cartão

Proteção das Proteção das vias aéreasvias aéreas

A.FariasA.Farias

• Teste de vazamento do Teste de vazamento do CuffCuff qualitativo - subjetivo qualitativo - subjetivo

• Teste de vazamento do Teste de vazamento do CuffCuff quantitativo – Medida do escape quantitativo – Medida do escape

<110 ml, ou 12-16% do volume inspirado, prevê estridor <110 ml, ou 12-16% do volume inspirado, prevê estridor

laríngeo em pacientes com maior tempo de VM.laríngeo em pacientes com maior tempo de VM.

– Menos que 50% dos pacientes com estridor são reintubados e Menos que 50% dos pacientes com estridor são reintubados e

estes possuem um prognóstico razoável.estes possuem um prognóstico razoável.

– O uso de corticóides sistêmicos em adultos na prevenção da O uso de corticóides sistêmicos em adultos na prevenção da

reintubação por estridor, apesar de controverso, foi recomendado reintubação por estridor, apesar de controverso, foi recomendado

por Khemani e cols (Cochrane, 2009) . por Khemani e cols (Cochrane, 2009) .

Khemani RG e cols.Khemani RG e cols. Cochrane Database Syst Ver.2009 Jul 8;(3):CD001000Meade MO e cols. Chest 2001, 120(suppl):464S–468S.

Miller R e cols. Chest 1996, 110:1035–1040.Engoren M. Chest 1999, 116:1029–1031.

Extubação - Patência das vias aéreasExtubação - Patência das vias aéreas

A.FariasA.Farias

TraqueostomiaTraqueostomia

Chest 2011 Dec; 140(6):1456-65Chest 2011 Dec; 140(6):1456-65

A.FariasA.Farias

OBRIGADO OBRIGADO PELA PELA

ATENÇÃOATENÇÃO

A.FariasA.Farias

Desmame - Fatores Emocionais e PsicossociaisDesmame - Fatores Emocionais e Psicossociais

A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve

estar atenta a estar atenta a fatores emocionais e psicossociaisfatores emocionais e psicossociais

comuns aos pacientes ventilados mecanicamente, comuns aos pacientes ventilados mecanicamente,

especialmente aqueles em desmame, procurando especialmente aqueles em desmame, procurando

interagir favoravelmente para minimizá-losinteragir favoravelmente para minimizá-los

Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of Weaning From Mechanical Studies on the Patient’s Experience of Weaning From Mechanical

Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.

A.FariasA.Farias

OBRIGADO OBRIGADO PELA PELA

ATENÇÃOATENÇÃO

A.FariasA.Farias

Falta verFalta ver

Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694

MetanalisesMetanalises

ProtocolosProtocolos


Modos ventilatórios – no algoritmoModos ventilatórios – no algoritmo

A.FariasA.Farias

Desmame – Trocadores de Calor e GHDesmame – Trocadores de Calor e GH

1.1. Deve-se estar atento à possível contribuição Deve-se estar atento à possível contribuição negativa dos negativa dos trocadores de calortrocadores de calor nos pacientes nos pacientes com falência de desmame. com falência de desmame.

2.2. Não existe recomendação para o uso de Não existe recomendação para o uso de hormônio hormônio do crescimentodo crescimento como recurso para incrementar o como recurso para incrementar o desmame da ventilaçãodesmame da ventilação

1.1. Le Bourdelles G et al. Comparison of the effects of heat and moisture Le Bourdelles G et al. Comparison of the effects of heat and moisture exchangers and heated humidifiers on ventilation and gas exchange during exchangers and heated humidifiers on ventilation and gas exchange during weaning trials from mechanical ventilation. Chest 1996;110(5):1294-8.weaning trials from mechanical ventilation. Chest 1996;110(5):1294-8.

2.2. Girault CB et al. Mechanical effects of airway humidification devices in difficult Girault CB et al. Mechanical effects of airway humidification devices in difficult to wean patients. Critical Care Medicine 2003;31:1306 -11.to wean patients. Critical Care Medicine 2003;31:1306 -11.

3.3. Felbinger TW et al. Recombinant human growth hormone for reconditioning of Felbinger TW et al. Recombinant human growth hormone for reconditioning of respiratory muscle after lung volume reduction surgery. Crit Care Med respiratory muscle after lung volume reduction surgery. Crit Care Med 1999;27(8):1634-8.1999;27(8):1634-8.

4.4. Pichard C et al. Lack of effects of recombinant growth hormone on muscle Pichard C et al. Lack of effects of recombinant growth hormone on muscle function in patients requiring prolonged mechanical ventilation: a prospective, function in patients requiring prolonged mechanical ventilation: a prospective, randomized, controlled study. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.randomized, controlled study. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.

A.FariasA.Farias

Desmame – Transfusões e Dietas especiaisDesmame – Transfusões e Dietas especiais

1.1. Transfusões sangüíneasTransfusões sangüíneas não devem ser usadas não devem ser usadas rotineiramente visando a facilitar o desmame ventilatóriorotineiramente visando a facilitar o desmame ventilatório

2.2. Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratosDietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser benéficas em pacientes selecionados, com podem ser benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória, para redução do tempo de limitada reserva ventilatória, para redução do tempo de desmame. Entretanto, em virtude do pequeno número de desmame. Entretanto, em virtude do pequeno número de estudos não se recomenda o seu uso rotineiro.estudos não se recomenda o seu uso rotineiro.

1.1. Hebert PC et al. Do blood transfusions improve outcomes related to Hebert PC et al. Do blood transfusions improve outcomes related to mechanical ventilation? Chest 2001;119(6):1850-7.mechanical ventilation? Chest 2001;119(6):1850-7.

2.2. Al-Saady NMB et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding lowers Al-Saady NMB et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding lowers PaCO2 and reduces the period of ventilation in artificially ventilated PaCO2 and reduces the period of ventilation in artificially ventilated patients. Intensive Care Med 1989;15:290-5.patients. Intensive Care Med 1989;15:290-5.

3.3. Van den Berg B et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding in Van den Berg B et al. High fat, low carbohydrate, enteral feeding in patients weaning from the ventilator. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5patients weaning from the ventilator. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5

A.FariasA.Farias

• Interrupção diáriaInterrupção diária– Kress e cols. estudo randomizado, controlado, 128 pacientes Kress e cols. estudo randomizado, controlado, 128 pacientes – Testar o efeito da interrupção diária da sedação na duração da Testar o efeito da interrupção diária da sedação na duração da

VM, tempo de estadia em UTI e tempo de internação hospitalar. VM, tempo de estadia em UTI e tempo de internação hospitalar. – Redução na mediana de duração de VM em 2,4 dias(p= 0,004) e na Redução na mediana de duração de VM em 2,4 dias(p= 0,004) e na

mediana de tempo de internação na UTI (em 3,3 dias; p= 0,02).mediana de tempo de internação na UTI (em 3,3 dias; p= 0,02).• Sedação guiada por protocolo de metasSedação guiada por protocolo de metas

– Brook AD e cols. Estudo randomizado, control. , 321 pac. clínicos. Brook AD e cols. Estudo randomizado, control. , 321 pac. clínicos. – Comparar o efeito de um protocolo de sedação x sedação sem Comparar o efeito de um protocolo de sedação x sedação sem

protocolo em pacientes sob VMprotocolo em pacientes sob VM– Redução na duração da ventilação mecânica em 2 dias (p=0,008), Redução na duração da ventilação mecânica em 2 dias (p=0,008),

redução do tempo de permanência em UTI em 2 dias (p<0,0001) e redução do tempo de permanência em UTI em 2 dias (p<0,0001) e redução na incidência de traqueostomia no grupo de tratamento redução na incidência de traqueostomia no grupo de tratamento (6% x 13%, p=0,04) (6% x 13%, p=0,04)

Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.Kress JP et al. N Engl J Med 2000;342(20):1471-7.Brook AD et al. Crit Care Med 1999;27(12):2609-15.Brook AD et al. Crit Care Med 1999;27(12):2609-15.

Desmame – Protocolos de sedaçãoDesmame – Protocolos de sedação

A.FariasA.Farias

François B e col. Lancet 2007; 369: 1083–89François B e col. Lancet 2007; 369: 1083–89

•RCT, multicêntrico duplo RCT, multicêntrico duplo

cego, 721 pacientes.cego, 721 pacientes.

•Metilprednisolona (20mg) Metilprednisolona (20mg)

12 horas antes da 12 horas antes da

extubação e a cada 4h até extubação e a cada 4h até

a extubação.a extubação.

Extubação - Patência das vias aéreasExtubação - Patência das vias aéreas

A.FariasA.Farias


Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694Rumbak MJ et al. CCM 2004; 32:1689-1694

Estudo prospectivo, randomizado,controlado, 120 pacientes, com Estudo prospectivo, randomizado,controlado, 120 pacientes, com perspectiva de VM > 14 dias. Traqueostomia com 48 horas ou IOT perspectiva de VM > 14 dias. Traqueostomia com 48 horas ou IOT por 14-16 dias.por 14-16 dias.

A.FariasA.Farias


BMJ, doi:10.1136/bmj.38467.485671.E0 (2005)

A.FariasA.Farias


A.FariasA.Farias

Teste de Respiração Espontânea (TRE)Teste de Respiração Espontânea (TRE)

NAMEN et al. AJRCCM. 163 (3): 658. (2001) NAMEN et al. AJRCCM. 163 (3): 658. (2001)

A.FariasA.Farias

VNI e DesmameVNI e Desmame

Burns KEA e Col. Can J Anesth 2006 53: 3 pp 305–315Burns KEA e Col. Can J Anesth 2006 53: 3 pp 305–315

MORTALIDADE

A.FariasA.Farias Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479Agarwal R.Respir Care 2007;52(11):1472–1479

Nava s et al. Crit Care Med 2005 Nov;33(11):2465-70Nava s et al. Crit Care Med 2005 Nov;33(11):2465-70Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V 173:164–170Ferrer M e cols. Am J Respir Crit Care Med 2006 V 173:164–170

Falência da Extubação uso Preventivo da VNIFalência da Extubação uso Preventivo da VNI

A.FariasA.Farias

Base de Dados Apache IIBase de Dados Apache II12 Unidades de Terapia Intensiva (3.884 pac.)12 Unidades de Terapia Intensiva (3.884 pac.)

49% Necessitaram Ventilação Mecânica (1886 pac.)49% Necessitaram Ventilação Mecânica (1886 pac.)

Pós-operatório Pós-operatório 69% dos que 69% dos que

necessitaram VMnecessitaram VMPacientes ClínicosPacientes Clínicos

31% (571 pacientes)31% (571 pacientes)

27% (de 571)27% (de 571)desmamados desmamados << 72h 72h

Ao 7ª dia. 42% Ao 7ª dia. 42% (153/362)(153/362)

dos sobreviventesdos sobreviventesestavam sob VMestavam sob VM

85% VM 85% VM << 24h 24h 15% VM > 24h15% VM > 24h

Knaus - Am Rev Respir Dis 10(2):1:1980

DesmameDesmame

A.FariasA.Farias

Se não passou no teste de respiração espontâneaSe não passou no teste de respiração espontânea

• Repouso da musculaturaRepouso da musculatura• RecomendaçãoRecomendação: Os pacientes que falharam: Os pacientes que falharam no teste inicial no teste inicial

deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24 deverão retornar à ventilação mecânica e permanecer por 24 horas em um modo ventilatório que ofereça conforto e horas em um modo ventilatório que ofereça conforto e repouso, expresso por avaliação clínica. Neste período serão repouso, expresso por avaliação clínica. Neste período serão reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância. reavaliadas e tratadas as possíveis causas de intolerância.

• Grau de EvidênciaGrau de Evidência: A: A

• Nova tentativa após 24 horasNova tentativa após 24 horas• RecomendaçãoRecomendação: Admitindo que o paciente permaneça elegível : Admitindo que o paciente permaneça elegível

e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de e que as causas de intolerância foram revistas, novo teste de respiração espontânea deverá ser realizado após 24 horas.respiração espontânea deverá ser realizado após 24 horas.

• Grau de evidênciaGrau de evidência: A: A

MacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395SMacIntyre NR et al.CHEST 2001; 120:375S–395S

Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332(6):345-50Esteban A et al. N Engl J Med 1995;332(6):345-50

A.FariasA.Farias

DesmameDesmame

1.1. Sedação (A)Sedação (A)

2.2. Treinamento e Programas de Qualidade (A)Treinamento e Programas de Qualidade (A)

3.3. Dietas de Alto Teor de Gordura e Baixo Teor de Dietas de Alto Teor de Gordura e Baixo Teor de

Carboidratos (B)Carboidratos (B)

4.4. Trocadores de Calor (A)Trocadores de Calor (A)

5.5. Fatores Emocionais e Psicossociais (B)Fatores Emocionais e Psicossociais (B)

6.6. Hormônio do Crescimento (A)Hormônio do Crescimento (A)

7.7. Transfusão Sanguínea (A)Transfusão Sanguínea (A)

A.FariasA.Farias

AnemiaAnemia

NutriçãoNutrição

Metabólica Metabólica EndócrinaEndócrina

NeuropsicológicaNeuropsicológica

NeuromuscularNeuromuscular

CardíacaCardíaca

Aumento Aumento das necessidade das necessidade

respiratóriarespiratória

Troca gasosaTroca gasosa

Falha do Falha do desmamedesmame

Falha no DesmameFalha no Desmame

A.FariasA.Farias

Sucesso da interrupção da ventilação mecânicaSucesso da interrupção da ventilação mecânica

Sucesso da interrupção da ventilação mecânica significa um Sucesso da interrupção da ventilação mecânica significa um teste de respiração espontânea bem sucedido. teste de respiração espontânea bem sucedido.

Sucesso do desmameSucesso do desmame

Sucesso do desmame é a manutenção da ventilação Sucesso do desmame é a manutenção da ventilação espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção espontânea durante pelo menos 48 horas após a interrupção da ventilação artificial. da ventilação artificial.

Ventilação mecânica prolongadaVentilação mecânica prolongada

Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-Dependência da assistência ventilatória, invasiva ou não-invasiva, por mais de 6 h/dia por tempo superior a três invasiva, por mais de 6 h/dia por tempo superior a três semanas, apesar de reabilitação, correção de distúrbios semanas, apesar de reabilitação, correção de distúrbios funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação.funcionais e utilização de novas técnicas de ventilação.

Desmame - DefiniçõesDesmame - Definições

III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136III CBVM. J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 2):S 128-S 136Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056 Boles JM e cols. Eur Respir J 2007; 29:1033-1056

A.FariasA.Farias

Fatores de Risco para Falha da ExtubaçãoFatores de Risco para Falha da Extubação

Idade avançada > 70aIdade avançada > 70aDuração da VMDuração da VM

Anemia (Hb <10g/dl)Anemia (Hb <10g/dl)

Severidade da doençaSeveridade da doença

Posição semideitado durante a extubaçãoPosição semideitado durante a extubação

Sedação intravenosa contínuaSedação intravenosa contínua

Necessidade de transporteNecessidade de transporte

Extubação não planejadaExtubação não planejada

Relação enfermeira / leito < 1:2 (Dobra a taxa de falência)Relação enfermeira / leito < 1:2 (Dobra a taxa de falência)

Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66

A.FariasA.Farias

Sucesso da ExtubaçãoSucesso da Extubação• A chave do sucesso é a qualidade da decisão. Baseado apenas na A chave do sucesso é a qualidade da decisão. Baseado apenas na

clínica, a predição do sucesso do desmame ou da extubação é clínica, a predição do sucesso do desmame ou da extubação é limitada. limitada.

• Os índices preditivos de desmame são pouco acurados. Preferir a Os índices preditivos de desmame são pouco acurados. Preferir a FR/VCFR/VC

• O teste de respiração espontânea (TRE) pode restringir a chance de O teste de respiração espontânea (TRE) pode restringir a chance de reintubação para 5-20%. reintubação para 5-20%.

• Em neurocirúrgicos protocolo com TRE não foi capaz de alterar Em neurocirúrgicos protocolo com TRE não foi capaz de alterar mortalidade ou duração da VM. O glasgow e a PaOmortalidade ou duração da VM. O glasgow e a PaO22/FiO/FiO22 foram foram melhor associados com sucesso na extubação.melhor associados com sucesso na extubação.

• A avaliação da patência e defesa das vias aéreas (tosse eficaz, A avaliação da patência e defesa das vias aéreas (tosse eficaz, pouca secreção, estado mental) são importantes no sucesso da pouca secreção, estado mental) são importantes no sucesso da extubaçãoextubação

• A VNI preventiva é promissora, mas a hesitação e o retardo em A VNI preventiva é promissora, mas a hesitação e o retardo em reinstituir a VM podem aumentar a mortalidadereinstituir a VM podem aumentar a mortalidade

Namen AM e cols. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:658–664 Namen AM e cols. Am J Respir Crit Care Med 2001, 163:658–664 Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66 Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66

A.FariasA.Farias

Desmame - Treinamento e programas de qualidadeDesmame - Treinamento e programas de qualidade

Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em reduzir o tempo de VM e necessidade de positivo em reduzir o tempo de VM e necessidade de traqueostomia. traqueostomia.

• Redução das médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004) Redução das médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004) • Redução da percentagem de pacientes traqueostomizados Redução da percentagem de pacientes traqueostomizados

(61% x 41% p< 0,0005)(61% x 41% p< 0,0005)Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality

improvement improvement program on weaning from mechanical ventilation.program on weaning from mechanical ventilation.Crit Care Med; 30(6):1224-30, Crit Care Med; 30(6):1224-30, 2002 Jun2002 Jun

Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em Programas de qualidade e treinamento podem ter impacto positivo em melhorar o manejo do ventilador e do desmamemelhorar o manejo do ventilador e do desmame

• Melhora do manejo do ventilador (p<0,0001) Melhora do manejo do ventilador (p<0,0001) • Tendência a redução do desmame e dias de ventilação Tendência a redução do desmame e dias de ventilação

mecânica (p<0,09) mecânica (p<0,09) Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care. Results of a Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care. Results of a Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.

A.FariasA.Farias

Desmame prolongado- Desmame prolongado- ProtocoloProtocolo

Chao DC, Scheinhorn DJ. Respir Care 2007;52(2):159-165Chao DC, Scheinhorn DJ. Respir Care 2007;52(2):159-165

A.FariasA.Farias

CHEST 2007; 131:85–93CHEST 2007; 131:85–93

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - HipoxemiaFalha no Desmame - Hipoxemia

• Persistência da disfunção pulmonar Persistência da disfunção pulmonar – SARASARA– Edema pulmonarEdema pulmonar– AtelectasiaAtelectasia– PneumoniaPneumonia– PaOPaO22/FiO/FiO22 < 150-200 < 150-200

• Descompensação no curso do desmameDescompensação no curso do desmame• Ajuste na FiOAjuste na FiO22

• Adicionar CPAP Adicionar CPAP • Correção dos distúrbios de baseCorreção dos distúrbios de base

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - Necessidades VentilatóriasFalha no Desmame - Necessidades Ventilatórias

• Aumento na produção COAumento na produção CO22

– Hipermetabolismo Hipermetabolismo

– Administração excessiva de carbohidratosAdministração excessiva de carbohidratos

• Aumento do espaço mortoAumento do espaço morto

• Aumento do trabalho respiratórioAumento do trabalho respiratório

– ↑↑ Resistência dos circuitos, TOT ou de VA (edema)Resistência dos circuitos, TOT ou de VA (edema)

– Mal ajuste do respirador (disparo, fluxo, assincronia)Mal ajuste do respirador (disparo, fluxo, assincronia)

– PEEP intrínseco e extrínsecoPEEP intrínseco e extrínseco

– Redução da complacência (edema, fibrose, infiltrado, Redução da complacência (edema, fibrose, infiltrado, hemorragia)hemorragia)

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - Falência CardíacaFalha no Desmame - Falência Cardíaca

• Disfunção cardíaca prévia otimizadaDisfunção cardíaca prévia otimizada• Sobrecarga cardíaca durante desmameSobrecarga cardíaca durante desmame• A PP é benéfica na IVE pois reduz a pré e pós carga no VEA PP é benéfica na IVE pois reduz a pré e pós carga no VE• A suspensão da PP nestes casos pode levar a:A suspensão da PP nestes casos pode levar a:

– Descompensação cardíaca ( Descompensação cardíaca ( pré-carga VD e pós-carga de VE) pré-carga VD e pós-carga de VE) complacência pulmonarcomplacência pulmonar trabalho respiratóriotrabalho respiratório– Piora das trocas gasosasPiora das trocas gasosas

• O coração deve ser capaz de:O coração deve ser capaz de:– Atender Atender demanda muscular respiratória e metabólica demanda muscular respiratória e metabólica– Suportar aumentos de volumeSuportar aumentos de volume– Adaptar-se (desmame mais lento)Adaptar-se (desmame mais lento)

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - NeuromuscularFalha no Desmame - Neuromuscular

• Drive deprimidoDrive deprimido– Alcalose metabólica (diuréticos, alcalinos, asp. gástrica)Alcalose metabólica (diuréticos, alcalinos, asp. gástrica)– Depressão SNC (trauma, tóxico-metabólica, sedativos)Depressão SNC (trauma, tóxico-metabólica, sedativos)– HipotireoidismoHipotireoidismo– Privação do sonoPrivação do sono

• Drive excessivoDrive excessivo– Obstrução de VASObstrução de VAS– Desequilíbrio entre carga e cap. muscular Desequilíbrio entre carga e cap. muscular (DPOC - P 0,1)(DPOC - P 0,1)

– Fraqueza muscularFraqueza muscular

• Disfunção NeuromuscularDisfunção Neuromuscular– Periférica prévia (miastenia, Guillain-barré)Periférica prévia (miastenia, Guillain-barré)– Doença neuromuscular do paciente críticoDoença neuromuscular do paciente crítico

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - Falha no Desmame - Fatores Emocionais e PsicossociaisFatores Emocionais e Psicossociais

A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estar A equipe multidisciplinar de cuidados intensivos deve estar

atenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aos atenta a fatores emocionais e psicossociais comuns aos

pacientes ventilados mecanicamente, especialmente aqueles em pacientes ventilados mecanicamente, especialmente aqueles em

desmame, procurando interagir favoravelmente para minimizá-los.desmame, procurando interagir favoravelmente para minimizá-los.Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of Deborah J. Cook, Maureen O. Meade, and Anne G. Perry. Qualitative Studies on the Patient’s Experience of

Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.Weaning From Mechanical Ventilation. Chest, Dec 2001; 120: 469 - 473.

Delírio - Ansiedade - DepressãoDelírio - Ansiedade - Depressão

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame - Metabólicas e endócrinasFalha no Desmame - Metabólicas e endócrinas

• MetabólicasMetabólicas» HipofosfatemiaHipofosfatemia» HipomagnesemiaHipomagnesemia» HipocalemiaHipocalemia» Insuficiência renalInsuficiência renal

• EndócrinasEndócrinas» HipotireoidismoHipotireoidismo» HipoadrenalismoHipoadrenalismo» Corticóide, miopatia e hiperglicemiaCorticóide, miopatia e hiperglicemia

Não existe recomendação para o uso de Não existe recomendação para o uso de hormônio do crescimentohormônio do crescimento como recurso para incrementar o desmame da ventilação como recurso para incrementar o desmame da ventilação Felbinger TW et al. Crit Care Med 1999;27(8):1634-8. Felbinger TW et al. Crit Care Med 1999;27(8):1634-8. Pichard C et al. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.Pichard C et al. Crit Care Med 1996;24(3):403-13.

Identificação precoce de insuficiência adrenal e adequada Identificação precoce de insuficiência adrenal e adequada suplementação hormonal devem ser consideradas em pacientes de suplementação hormonal devem ser consideradas em pacientes de desmame. desmame. Huang CJ, Lin HC. Am J Respir Crit Care Med Fev 1; 173(3):276-80Huang CJ, Lin HC. Am J Respir Crit Care Med Fev 1; 173(3):276-80

A.FariasA.Farias

Falha no Desmame –Anemia e NutriçãoFalha no Desmame –Anemia e Nutrição

• AnemiaAnemia• NutriçãoNutrição

– SobrepesoSobrepeso– DesnutriçãoDesnutrição– Estresse oxidativo e disfunção diafragmáticaEstresse oxidativo e disfunção diafragmática

Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente Transfusões sangüíneas não devem ser usadas rotineiramente visando a facilitar o desmame ventilatório. visando a facilitar o desmame ventilatório. Hebert PC et al. Chest 2001;119(6):1850-7.Hebert PC et al. Chest 2001;119(6):1850-7.

Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser Dietas de alto teor de gordura e baixo teor de carboidratos podem ser benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória, benéficas em pacientes selecionados, com limitada reserva ventilatória, para redução do tempo de desmame. para redução do tempo de desmame. Al-Saady NMB et al.. Intensive Care Med 1989;15:290-5.Al-Saady NMB et al.. Intensive Care Med 1989;15:290-5.Van den Berg B et al. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5Van den Berg B et al. Intensive Care Med 1994;20(7):470-5

A.FariasA.Farias

MODOS DE DESMAME TODOS OS PAÍSES PESQUISADOS

SIMV7%

PSV22%

SIMV+PSV29%

TuboT/dia7%

Tubo T int.35%

MODOS DE DESMAME - BRASIL

SIMV+P SV50%

PSV30%

TuboT/dia3%

Tubo T int.

13%

SIMV4%

ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation ESTEBAN A e col. How is Mechanical Ventilation Employed in the Intensive Care Unit ?AJRCCM,2000Employed in the Intensive Care Unit ?AJRCCM,2000

Técnicas de DesmameTécnicas de Desmame

A.FariasA.Farias

Falha da Extubação: Falha da Extubação: EpidemiologiaEpidemiologia

• ReintubaçãoReintubação– Prevalência geral – 2% a 25%Prevalência geral – 2% a 25%– Prevalência em UTI Cardiotorácica, Cirúrgica geral e Trauma – 5%Prevalência em UTI Cardiotorácica, Cirúrgica geral e Trauma – 5%

• Custos da falência da extubaçãoCustos da falência da extubação– Aumento dos custos hospitalares em 20%Aumento dos custos hospitalares em 20%– Excedente de despesas anuais de USD$143.650, por hospital Excedente de despesas anuais de USD$143.650, por hospital

• Extubação Não PlanejadaExtubação Não Planejada56% Requerem reintubação 56% Requerem reintubação 74% imediatamente 74% imediatamente Antes do desmame Antes do desmame 76% reintubados * 76% reintubados * Durante desmame Durante desmame 30% reintubados * 30% reintubados ** Os reintubados tem maior tempo de VM, UTI, Hospital, Cuidados * Os reintubados tem maior tempo de VM, UTI, Hospital, Cuidados crônicoscrônicos

Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66 Rothaar RC e cols. Current Opinion in Critical Care 2003, 9:59-66 Epstein SK e cols. Am J Resp Crit Care Med 2000, v161 1912-1916Epstein SK e cols. Am J Resp Crit Care Med 2000, v161 1912-1916

A.FariasA.Farias

Desmame - Treinamento e programas de qualidadeDesmame - Treinamento e programas de qualidade

Smyrnios NA e cols. Programa de melhoria de qualidade em um Smyrnios NA e cols. Programa de melhoria de qualidade em um hospital universitário. Prospectivamente avaliaram pacientes antes hospital universitário. Prospectivamente avaliaram pacientes antes e após a intervenção. Médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004), e após a intervenção. Médias de dias de VM (23,9 x 17,5 p= 0,004), percentagem de pacientes que requereram traqueostomia (61% x percentagem de pacientes que requereram traqueostomia (61% x 41% p< 0,0005) foram menores quando comparados o ano pré-41% p< 0,0005) foram menores quando comparados o ano pré-intervenção e o segundo ano de intervenção. intervenção e o segundo ano de intervenção.

Hendryx e cols em um estudo randomizado envolvendo 12 Hendryx e cols em um estudo randomizado envolvendo 12 hospitais rurais americanos demonstraram melhora do manejo do hospitais rurais americanos demonstraram melhora do manejo do ventilador (p<0,0001) e tendência a redução do desmame e dias de ventilador (p<0,0001) e tendência a redução do desmame e dias de ventilação mecânica (p<0,09) após a implementação de um ventilação mecânica (p<0,09) após a implementação de um programa educacional.programa educacional.

1.1. Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide Smyrnios NA et al. Effects of a multifaceted, multidisciplinary, hospital-wide quality improvement program on weaning from mechanical ventilation. quality improvement program on weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med; 30(6):1224-30, 2002 JunCrit Care Med; 30(6):1224-30, 2002 Jun

2.2. Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care . Hendryx MS et al. Outreach Education to Improve Quality of Rural ICU Care . Results of a Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.Results of a Randomized Trial. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 158: 418-423.

A.FariasA.Farias

Desmame : Ciência ou Desmame : Ciência ou ArteArte

curso nacional de ventilação mecânica -...

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