mesa – dpoc i - bkpsbpt.org.brbkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/atz2010_d15_luispereira.pdf ·...
TRANSCRIPT
XI Curso Nacional de Atualização em PneumologiaSBPT/2010 – Rio de Janeiro
Mesa – DPOC IDISPOSITIVOS NA DPOC GRAVE
Dr Luiz Fernando Ferreira [email protected]
H. Clínicas da UFMGH. Biocor e H. Lifecenter
Dispositivos inalatóriosUma questão de conhecer,
saber escolher, ensinar e checar a técnica!
Dispositivos inalatórios
Temos de mudar a realidade absurda!
* Muitos profissionais não conhecem e não sabem usar * Redução progressiva das orientações de uso nas
nas diretrizes e livros
ASMA SBPT 2006 1 página, 1 quadro técnica de uso
ASMA BTS 2008 4 p - comentários, evidência e técnica
GINA 2008 3 parágrafos – 8 referências
GOLD 2008 2 parágrafos – 4 referências
VIA INALATÓRIA CONSIDERAÇÕES GERAIS
EFEITO DIRETO SOBRE A MUCOSA
• uso de baixas doses• poucos efeitos adversos
AEROSSOL• heterodisperso• respirável 1 a 5 µµµµ
• deposição por sedimentação
• deposição 6 a 68%
impactação
difusão
sedimentação
QUATRO TIPOS BÁSICOS DE DISPOSITIVOS
NEBULIZADORESjato e ultrassônicos
AEROSSOL DOSIMÉTRICOS (pmdi)cfc, hfa, auto-disparados, marcador dose
INALADORES DE PÓcápsula, multidose, marcador de dose
INALADOR DE NÉVOA SUAVE (Soft mist-inhaler – SMI)
respimat
1892
UM PASSADO NÃO MUITO DISTANTE!
1892
Um passado não muito distante!
1907
Um passado não muito distante!
Compressor elétrico1930
Um passado não muito distante!
Década 60 SpinhalerDécada 70Rotahaler
A ERA MODERNA DOS DISPOSITIVOS
Década de 50
1956
Décadas de 80 e 90
Década de 90
Dispositivos introduzidos no Brasil nos últimos 10 anos
2009
2HFA
Estudos: 394 controlados e 59 analisados
Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy: Evidence-Based Guidelines.
ACCP/ACAAI. Myrna B. Dolovich et al..CHEST 2005
Várias metanálises: Não há diferenças significativas entre os dispositivos
quando são usados corretamente.
Bases para seleção dos dispositivos:• disponibilidade dispositivo/medicamento• dispositivo mais adequado a idade/gravidade• habilidade para usar corretamente• custo-efetivo ou disponível no sistema saúde• mais de um medicamento – usar mesmo tipo dispositivo• durabilidade, portabilidade, uso domicílio/hospital• prefer ência de m édico e paciente
ERROS USO DISPOSITIVOS - MUNDO REAL
No mínimo um erro grave
N = 769 728 894 552 868≥ 1 erro: 54% 55% 49% 76% 54%
N = 3811. 50 ± 20 anos. > 95% asma ou dpoc.
Preparodose
Disparo/inspiração
Molimard M. J Aerosol 2003.
ERROS CRÍTICOS
Fácil de usar na crise 83%
Fácil saber N doses restantes 62%
Fácil de usar 61%
Fácil de aprender a usar 60%Higiênico 58%
Confortável na boca 53%
Fácil de transportar 40%
Certeza que dose foi inalada38%
Gosto agradável 35%
Recarregável 34%
Pequeno tamanho 20%
Serra-Batlles. 2002. J Aerossol Med. N 169
Dispositivos ideal.Vamos respeitar a opinião dos pacientes!
USO DE DISPOSITIVOS EM ASMA E DPOC
HC Ribeirão Preto. N = 60 asma e 60 DPOC. Maioria aerolizer. 94% ≥ 1 erro de técnica
Souza M. JBP 2009
Asma DPOC p
Você saber usar o dispositivo que foi prescrito?
100% 98% 1
Seu médico ensinou o uso correto?90% 75% 0,05
Seu médico já viu você usando o dispositivo?
67% 27% < 0,0001
Seu médico reavalia o uso em toda consulta?
41% 17% 0,01
Como avaliar a eficácia dos dispositivos ?
DEPOSIÇÃO AEROSSOL MARCADOimpactadores, gástrica x pulmonar, central x periféricaFARMACODINÂMICOcarvão ativado, biodisponibilidade sistêmica x pulmonarCLÍNICO-FUNCIONALsintomas, q. de vida, função pulmonar, curva de dose resposta
Pereira LFF. Anais Sítio Eletrônico SBPT 2006-08sbpt.org.br
FUNDAMENTAL• dose medicamentos -platô curva dose resposta reduz diferenças
• técnica de uso adequada• carga eletrostática de espaçadores• padrão respiratório• amostra adequada - N, grau de obstrução
MÉTODO DE AVALIAÇÃO• função pulmonar, sintomas, q. de vida, eixo adrenal
MAGNITUDE DO EFEITO• significante (estatístico) x significativo (valor clínico)
Comparação clínico-funcional
Borgstron L. AJRCCM 1996. DC, Cru, N 13. Terbutalina.
Turbuhaler deposita dobro do AD.Mellén A. AJRCCM 1999. Dc, Cru, N 20. Salbutamol.
Curva dose resposta turbuhaler = AD
Agertoft L. AJRCCM 2003. DISKUS X TURBUHALER. N 15.
Turbuhaler deposita 4 vezes mais do que diskusArvidsson P. Respir Med 2000. DISKUS X TURBUHALER. Asma. CRU.
Efeito salbutamol diskus = turbuhaler (d 1,8%)
Estudos: In vitro X In vivonem sempre maior deposição significa maior efeito!
NEBULIZADORES DE JATOeficazes mas ultrapassados!
• PRINCÍPIO – efeito Bernouille
• INDICAÇÕES DE USO DECRESCENTES• PADRONIZAÇÃO DÉBITO• FLUXO AR OU O2: 6 a 8 l/m • DILUENTE: 3 a 4 ml• PADRÃO DE RESPIRAÇÃO• USO DE MÁSCARA? • USO DE MISTURAS EM VOLUME CORRENTE • BARULHO, CUSTO, MANUTENÇÃO E LIMPEZAA nebulização não deve durar mais de 10 min
Pereira LFF. J Pneumol 1998 - revisão
DeposiçãoOrofaringe 1%Pulmões 10%Exalado 15%Copinho 75%
TEMOS DE SABER
ESCOLHER E POSICIONAR A MÁSCARA!
Dean RHRespiratory Care
2008
NEBULIZADORES DE JATO E COMPRESSORES ELÉTRICOS
VANTAGENS
. uso em volume corrente
. uso em obstrução grave
. uso de mistura de drogas
. pouca deposição orofaringe
. alta % aerossóis respiráveis
DESVANTAGENS
. tamanho
. alto custo inicial
. fonte energia ou gás
. fazem muito ruído
. débito muito variável
. demora inalar dose
AEROSSOL DOSIMETRADO
Droga, propelente, surfactante • 2 gerações: CFC e HFA
Surfactante, lubrificantes
Pressão 4 vezes a atmosférica
Após disparo aerossol• 40 µ e 30 m/s (CFC)
Dois grandes problemas• técnica de uso• número de doses restantes
Exalado 1%Aparelho 9%
Pulmões 10% (CFC)Orofaringe 80%
GASES CFC
Uma molécula cloro destrói 100.000 de ozônioMeia vida 100 anos na estratrosfera (20 a 25 km da terra)Buraco ozônio - 1985 1o relato, 1997 tamanho da Europa
(Exposição RUV: Alterações pele, lesões oculares, ecossistema ...)
Protocolo Montreal ratificado por 193 países em 2002Brasil (31/12/2010) – limite produção medicamentos CFC
HFA TÉCNICA DE USO MAIS FÁCILMenor necessidade coordenação, pausa e uso espaçador
Jato CI CFC
Maior temperatura congelamentoMenor velocidade do jatoMenor partícula - solução• beclometasona, flunisolida e ciclesonidePartícula mais homogênia Menor meia vida na estratrosferaNão lesa camada ozônio
Corticosteróide Fórmula Diâmetro Deposição
Fluticasona CFC suspensão 2,5 20%Beclometasona CFC suspensão 3,5 15%Beclometasona HFA solução 1,1 56%Ciclesonida HFA solução 1,0 52%Flunisolida HFA solução 1,2 68%
Leach CL et al. JACI 2009.
Dispositivos – Diferenças CFC e HFA
Corticosteróides extrafinos• Maior deposição• Menor dose do que CFC• Sem aumento efeitos adversos• Menor custo
Função pulmonar• FEF25-75, CVF, VR• Washout nitrogênio (volume/cap. fechamento, heterogeneidade ventilação)
• Resistência das vias aéreas (periférica por oscilometria de impulso)
Imagem• Tomografia – atenuação, aprisionamento aéreo• Ressonância – inalação de gás hiperpolarizado
Inflamação• Biópsia transbrônquica, FeNO, Escarro induzido
Pequena via aérea - Silenciosa?
Qual a definição de doença da pq via aérea (DPVA)? Qual a ligação entre a DPVA e a clínica?
Quando a DPVA passa a ser relevante na história natural?Qual o papel dos aerossóis extrafinos?
Contoli M et al. Allergy 2009.
ESPAÇADORES
VANTAGENS• facilitam uso aerossóis dosimetrados
– qualquer paciente consegue usar– permite o uso em graves e nas crises Asma/DPOC
• reduzem deposição orofaringe • aumentam deposição pulmonar
– tanto maior quanto pior a técnica de uso do AD DESVANTAGENS• dificuldade de transporte• manutenção e limpeza • deposição depende combinação AD/droga/técnica• custo de aquisição
Dean RHRespiratory Care
2008
ESPAÇADORES MAIS FÁCEIS DE USAR MAS COM TÉCNICA ADEQUADA!
Newman SP. Clin Pharmacokinet 2004
% de partículas < 5 µg que são liberadas
Detcas
DPOC grave Qual a melhor técnica de uso dos espaçadores?
N = 20. Vef1 41%, Id- 65 anosR, DC, cruzado. Terbutalina 1,5 mg (6j) + ipratrópio 120 mcg (6j)Técnica – 6 v. corrente X 2 inspirações profundas com pausa 10 s
Eiser N et al. Respir Med 2001.
Todos os pacientes preferiram a inalação em volume corrente
ESPAÇADORES - REDUÇÃO CARGA ELTROSTÁTICA AUMENTA DEPOSIÇÃO
Detcas
Piérart JH. Eur Respir J 1999
CONTAMINAÇÃO câmara máscaraSe limpeza após cada uso 23,7% 13,3%Se limpeza ≤ 1 vez/dia 54,2% 45,8%
Pseudomonas aeruginosa 21% 14,5%Stafilococos aureus 9,7% 8,1%
Cohen H et al. J Asthma 2005.
Contaminação dos espaçadores usados por 62 crianças asmáticas
54,8 % afirmaram receber orientações sobre limpeza61,8% limpavam após cada uso
Em DPOC seria maior? – faltam estudos
CRISE DE ASMA: AD + ESPAÇADOR IGUAL OU MELHOR DO QUE NEBULIZAÇÃO
Colacone A . Chest 1993. Rodrigo C. Am J Emerg Med 1998.
Leversha AM. J Pediatr 2000. Duarte M. Acta Paediatr 2002.
Newman KB. Chest 2002.
Relação
Espaçador/NebulizaçãoDuração administração 1:5
Custo 1:1,5
Efeito adverso 1:4
Dose 1:5
Efeito salbutamol: 4 a 5 j via AD/espaçador ≥ 10 g via NJ
35 PS adultos em Londres Apenas dois usam espaçadores
Mason N. Respir Med 2008
DPOC grave - Uso domiciliar de broncodilatadoresCOMPRESSOR OU AEROSSOL + ESPAÇADOR
Eiser N et al. Respir Med 2001.
N = 19. R, DC, cruzado por 2 sem. Medicação cada 6 hs.Salbutamol 2,5 mg/ipratrópio 0,5 mg – NJ ou
Salbutamol 400 mcg + ipratrópio 80 mcg - AD + espaçador
INALADORES DE PÓAerossol gerado e disparado pela inspiração
Mais de 30. Não disponíveis: rotahaler, clickhaler, airmix, fasyhaler, aifun, cyclovent,
twisthaler, spirus, maghaler ... ....
Preparo dose varia com dispositivo Técnica de uso mais simples• não requer coordenação• dependem de alto fluxo
diskus
Mais de 30 tipos
Forças interação: capilar, eletrostática, mecânica e van der Walls.Superfície – quanto mais lisa melhor
Turbuhaler Pulvinal Aerolizer Diskus Handihaler
Dose Múltipla(sem lactose)
Múltipla Única Múltipla(isoladas)
Única
Resistência alta X X X
Certeza liberou dose X X X
PIF mínimo < 30 X
PIF ideal 60 60 120 30 30
Deposição 15- 35% 12- 14% 13- 28 % 10-18% 11- 19%
Disponível ββββ2 ca X X
Marcador dose cada 20 unitário
Disponível para terbutalina formoterolbudesonidaformoterol +budesonida
salbutamolbeclometa-
sona
formoterolbudesonida
beclometasonamometasona budesonida +
formoterol
salmeterolfluticasonasalmeterol+fluticasona
tiotrópio
INALADORES DE PÓConhecer para saber escolher o dispositivo mais adequado!
TURBUHALER
Aerossol gerado de acordo com
o padrão da respiração.
Everard M. Respir Med 1997
Pico de fluxo inspiratório com o turbuhaler em pacientes graves
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100% PFI
> 27 l/m > 39 l/m > 59 l/m
Dewar MH. Respir Med 1999N = 110, Dpoc/asma. Vef1 0,7 (0,2) L
Pacientes muito graves conseguem usar turbuhaler
mas não geram fluxo> 60 l/min necessário para
deposição otimizada
Problemas com uso dispositivo após instrução!
Ideal: diskus >30 L,turbuhaler >60 L, AD 25-90 L e disparo < 0,2 sGrande melhora da técnica de uso após instrução,
exceto para AD e para pacientes com DPOC grave
81
93
29
45
0
20
40
60
80
100
120
TUR > 60 l/m DIS > 60 l/m AD < 90 l/m AD 0- < 0,2 s
Asma
DPOC Leve
DPOC Moderado
DPOC Grave
Broeders M. J Aerosol Med 2003
IPO: boa correlação do PIF com Pimáx, PFI e cap. inspiratória
DPOC: uso de dispositivos – idade e gravidade
53 DPOC selecionados ao acaso. Id: 65 a 89 anos46% pmdi, 76% prescrito espaçador (apenas 15% usand o)
Jarvis S et al. Age Ageing 2007.PFI medidos pelo In-Check Dial
Independente de gravidade
Erros de uso dos inaladores de pó aumentam com a idade e gravidade da obstrução
Wieshammer S et al. Clin Invest 2007.
224 pacientes = 22 aerolizer, 86 diskus, 32 handihaler, 109 turbuhaler% de erros essencias de técnica: A 9%, D 27%, T 35%, H 53%
Erros aumentam com idade e gravidade
Erros de uso dos inaladores de pó aumentam com a idade e a gravidade da obstrução
Wieshammer S et al. Respiration 2007.
224 pacientes = 22 aerolizer, 86 diskus, 32 handihaler, 109 turbuhaler% de erros da técnica: A 9%, D 27%, T 35%, H 53%
Erros aumentam com idade e gravidade
TurbuhalerDiskus
DPOC MUITO GRAVE CUIDADO AO INDICAR INALADOR DE PÓ
Turbuhaler < 30 l/min 17,3%Turbuhaler > 60 l/min 14,5%Diskus < 30 l/min 6,5%Handihaler < 20 l/min 25,8%
N = 163, graves 62 com Vef1 < 30%Pico de fluxo inspiratório gerado com dispositivo:
Treino reduz problemas em leves, mas não nos moderados/graves
Al –Showair. Respir Med 2007
DPOC IDOSOS USO DE INALADORES DE PÓ
Janssens W et al. Eur Respir J 2008
40 sujeitos com idade variando de 70 a 89 anos14 controles Vef1 91 ± 11% X 26 DPOC Vef1 49 ± 20%
Em idososPFI:
controles = DPOCcom
qualquer resistência do in-check dial
12% < 30 l/min25% < 60 l/min
Novos dispositivos facilitarão o uso da via inalatória em pacientes mais graves
Rau J. Respir Care 2005
SPIROS - menor dependência fluxo
SPIROS
BECHFA
RESPIMAT
SMIAD IPO
Aerossol mais lento (4-10 x), com maior duração e menor tamanho
A nova geração de dispositivo SEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE.
Dalby R. Intern J Pharm 2004
Aerossol gerado pela liberação
da força de uma mola
Aerossol mais lento (4-10 x)
A nova geração de dispositivoSEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE
Dalby R. Intern J Pharm 2004
Aerossol com e menor tamanhoDose liberada bastante homogênea e reprodutível
A nova geração de dispositivoSEM PROPELENTE, NÉVOA SUAVE
Dalby R. Intern J Pharm 2004
Tiotrópio em DPOC. Handihaler X Soft Mist-Inhaler
van Noord JA. Respir Med 2009N = 207 DPOC. R, DC, DD.
Diretrizes não valorizam o uso correto dispositivosGOLD 2009 médicos - 110 pgs, 2 parágrafos na pág. 51 e 4 ref.
• É essencial treinar e checar a técnica de uso• Bases escolha - disponibilidade, custo e habilidade para usar• DPOC mais problemas com AD. • Boas opções: auto-disparados, espaçadores • IPO mais convenientes, maior deposição – faltam estudos• Em geral deposição mais central - obstrução fixa e menor fluxo• NJ não são recomendados – mais caros e manutenção
GOLD pacientes - 20 p, nenhum texto ou figura dos dispositiyos
SBPT 2004 – duas linhas na pág. S12
• A via de administração preferencial é a inalatória, pela ação direta nas vias aéreas e menor incidência de efeitos colaterais.
Disponível várias drogas
Custo-efetivo
Proteção umidade
Fácil aprender
e usar
Doseacurada
Bases para escolha: • Conhecer cada dispositivo• Escolha individualizada, equilibrada e dinâmica
• gravidade , idade , preferência, vantagens/desvantagens• Instrução adequada da técnica• Evitar o uso de mais de um tipo de dispositivo
O melhor dispositivo para DPOC grave é aquele que o paciente usa com técnica adequada, melhora o
controle da doença e pode ser comprado regularmente.
TODOS DISPOSITIVOS SÃO BONS QUANDO USADOS CORRETAMENTE!
Contador de dose
Amigável
OPÇÕES DE INALADORES EM DPOC
Uso correto
pMDI Auto pMDIIPO
Respimat
NebulizadorEspaçador
Fácil prepararDifícil inalar
Difícil preparar Fácil inalar
Newman S. Eur Respir Rev 2005
• Faltam estudos comparando eficácia dos dispositivos• Diretrizes são omissas quanto ao uso dos dispositivos• DPOC grave
• menor Pimáx –hiperinsuflação, fraqueza muscular
• em geral idosos e com mais déficits cognitivos• co-morbidades
• Maior dificuldade - AD e uso otimizadode IPO• Melhores opções – AD+espaçadores e respimat• Treinar, checar o uso e avaliar melhora clínica em toda
consulta
ConclusõesUso de dispositivos em DPOC grave
DISPOSITIVOS DPOC GRAVE – MUNDO REAL
Turbuhaler :Trab. rural. Caminha 5 Km. Vef1 27%, PFI 60 /min.Sedentário - Não melhora a dispnéia - Vef1 40%, PFI 20 lmin.Levou o espaçador no 3 o retorno - Não melhorei! Flumax branco (falta de limpeza) e sem válvula. Técnica uso incorreta.AD – Grave sem melhora com CT/B2la. Técnica incorreta.Aerolizer – “Gostei da bombinha por quê eu consigo ver o pósumir depois de 2 ou 3 tentativas”Após a troca de handihaler por respimat – Ficou mais fácil tomar banho e andar dentro de casa.