16/04/2015

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Síndrome Asma/DPOCSíndrome Asma/DPOC

Fernando Lundgren

Declaração de conflito de interesse

• Novartis ; Boehringer-Inghelheim ; Pfizer ; GSK ; Aché; Astra Zeneca; Bayer,

1. Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio

didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica.

• Preceptor de Residência Médica em Pneumologia do HOF- PE

• Chefe do Serviço de Pneumologia do HOF-PE

• Membro do Comitê Estadual de Pneumologia

2. Sou funcionário de entidade governamental.

• Presidente Eleito da SBPT 2016-2017

• Líder do projeto GOLD para a DPOC

• Governor ACCP-Chest

3. Sou membro de organização não-governamental destinada a

defesa de interesses de profissionais de saúde.

De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 96/2008 da Agência de Vigilância Sanitária declaro que:

Caso Clínico

Paciente com 54 anos de idade com queixas de falta de ar , não consegue mais fazer caminhadas longas, tosse com

catarro claro e chiado no peito diariamente.

Paciente com 54 anos de idade com queixas de falta de ar , não consegue mais fazer caminhadas longas, tosse com

catarro claro e chiado no peito diariamente.

O quadro apareceu nos últimos 6 anos e vem se intensificando, várias crises no ultimo ano. Com melhora

parcial após atendimento nas emergências. Precisou ir a emergência > 3 vezes no último ano.

O quadro apareceu nos últimos 6 anos e vem se intensificando, várias crises no ultimo ano. Com melhora

parcial após atendimento nas emergências. Precisou ir a emergência > 3 vezes no último ano.

Tabagista de 20 anos/maçoTabagista de 20 anos/maçoAsma na infância que havia melhorado na adolescência

[ C. Clinico

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Função Pulmonar

• Obstrução reversível com tratamento agudo ou uso de corticoide.

Asma

• Obstrução parcialmente reversível com tratamentoDPOC

[ C. Clinico

Limitação ao Fluxo Aéreo - 196001 – bronquite crônica, não DPOC

02 – enfisema, não DPOC

03 – bronquite crônica, com DPOC

04 – enfisema, com DPOC

05 – bronquite crônica / enfisema com DPOC

06, 07 e 08 – asma / DPOC

09 – asma / não DPOC

11 – bronquite crônica / enfisema não DPOC

10 – obstrução do fluxo aéreo não DPOC

5

[ Racional

Caso Clínico

• Relação VEF1/CVF = 0,62

Espirometria

• VEF1 > 14% , 560 ml

Resposta ao BD

[ C. Clinico

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DPOC ? Asma ?

DPOC

• Tabagista

• Sintomas

• Espirometria padrão obstrutivo

Asma

• História de asma

• Chiado nas crises

• Resposta > 14%

• Resposta > 460 ml

[ C. Clinico

Comportamento VEF1 em Asmáticos Fumantes

Gibson Thorax 2009;64:728–735

[ Racional

Resposta do VEF1 ao BD

Calverley P,. Bronchodilator reversibility testing in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax [Internet]. 2003

Aug 1;58(8):659–64.

[ Racional

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Variação do VEF1

DPOC – “Vida Real”

-600

-400

-200

0

200

400

600

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 55 57 59 61 63 65 67 69 71 73 75 77 79 81 83 85

VE

F1

pó

s B

D

Número de Casos

Lundgren F. European Respiratory Journal 42 (Suppl 57), P1532

135 pacientes com diagnóstico de DPOC

Grau grave e muito graveAcompanhados por 3 anos

135 pacientes com diagnóstico de DPOC

Grau grave e muito graveAcompanhados por 3 anos

[ Racional

Imagem : irá diagnosticar?

Radiografia de tórax

• Sem definição

Radiografia de tórax

• Sem definição

TAC

• Espessamento parede brônquica , enfisema pulmonar discreto

TAC

• Espessamento parede brônquica , enfisema pulmonar discreto

[ C. Clinico

Obstrução fixa ao fluxo aéreo compreende um grupo de doenças caracterizadas por uma obstrução não

completamente irreversível, e com diferentes fenótipos que se sobrepõe.

Asma, bronquite crônica e enfisema são os fenótipos

mais encontrados.

Estudo em uma população de mais de 50 anos, com

obstrução pós-bd

VEF1/CVF <0,7

[ Racional

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Proportional classifications of COPD phenotypesThorax 2008;63;761-767 ;R W Beasley et al

VEF1 /CVF < 0,7 VEF1 /CVF > 0,7 Total

Asma Bronquite

Crônica (BC)

Enfisema 6 1 7

BC S/Enfisema 15 13 28

S/ BC Enfisema 9 2 11

S/BC S/Enfisema 23 40 63

S/Asma BC Enfisema 6 0 6

BC S/Enfisema 2 17 19

S/BC Enfisema 10 8 18

S/BC S/Enfisema 25 292 317

Total 96 373 469

[ Racional

Caso Clínico

DPOC

• Fumante

• Sintomas

• Espirometria

Asma

• Resposta ao BD

• Antecedentes

• Crises frequentes que melhoravam sem tratamento

[ C. Clinico

Rótulo da DPOC :

Diagnóstico único ?

DPOC Asma

Fenótipo diferente ?

DPOCComponentes

de Asma

[ C. Clinico

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Síndrome Asma / DPOC

Cosío, B. G., Fiorentino, F. & Scrimini, S. [Chronic obstructive pulmonary disease

and asthma]. Archivos de bronconeumología 46 Suppl 8, 2–7 (2010).

[ Racional

Síndrome Asma/DPOC (ACOS)

Quadro reconhecido como fenótipo da DPOC recentemente

Quadro reconhecido como fenótipo da DPOC recentemente

Estudos clínicos realizados por décadas tem excluído todos os casos com quadro

de Asma e DPOC.

Estudos clínicos realizados por décadas tem excluído todos os casos com quadro

de Asma e DPOC.

Casos de asma em estudos de DPOC

são excluídos

Casos de asma em estudos de DPOC

são excluídos

Casos de tabagismo são excluídos em estudos de Asma

Casos de tabagismo são excluídos em estudos de Asma

Não existem diretrizes

baseadas em evidência

sobre Síndrome de Sobreposição Asma/DPOC

Não existem diretrizes

baseadas em evidência

sobre Síndrome de Sobreposição Asma/DPOC

[ ACOS

SEPAR – Consenso na definicão da Síndrome Asma / DPOC

Critérios Tipo de Critério

Aumento do VEF1 > 15% pós-BD ou > 400 ml Maior

Eosinofilia no escarro Maior

História de asma antes dos 40 anos de idade Maior

IgE total elevada Menor

História de atopia: rinite, eczema Menor

Aumento do VEF1 em 200 ml em duas ocasiões Menor

Soler-Cataluña, J. J. et al. Consensus Document on the Overlap Phenotype COPD–Asthma in COPD. Archivos de bronconeumología 48, 331–337 (2012).

Dois critérios maiores, ou um critério maior e dois menores

[ ACOS

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Asma e DPOCAsma

Inicio antes dos 20 anos

Sintomas variam dia a dia

Sintomas agravam por exercício, emoções, riso, alérgenosSintomas agravam por exercício, emoções, riso, alérgenos

Fluxo aéreo variável (espiro ou p.fluxo)

Função normal entre as crises

Diagnóstico prévio de Asma

Historia familiar de asma

Sintomas não agravam ao longo do tempo

Sintomas podem melhorar espontâneo ou com uso de BD ou CI em semanasSintomas podem melhorar espontâneo ou com uso de BD ou CI em semanas

Alivio discreto com uso do BD curta

DPOC

Inicio após 40 anos

Sintomas sempre presentes apesar do tratamento

Sintomas podem reduzir porem sempre presentes

Tosse Secreção Falta de ar não relatados por disparadores

Obstrução fluxo persistente

Função pulmonar sempre anormal

Diagnóstico por médico de bronquite , enfisema ou DPOC

Exposição ao tabagismo ou biomassa por longa data

GINA GOLD. Chronic Airflow Limitation : Asthma COPD and Asthma - COPD Overlap Syndrome. 2014.

Assinalar os sintomas apresentados:

- 3 ou mais sintomas indica � Asma ou DPOC.

- 3 ou mais nas duas colunas � Síndrome de Sobreposição Asma/DPOC (ACOS)

[ C. Clinico ]

GINA GOLD. Chronic Airflow Limitation : Asthma COPD and Asthma - COPD Overlap Syndrome. 2014.

* VEF1/CVF < 0.7

* VEF1 pós-BD aumento de 12% ou 200 mlmais frequente em Asma, pode ocorrer em DPOC, pensar em ACOS

* VEF1 pós – BD aumento de 12% ou > 400 mlmais frequente em Asma, deve pensar em ACOS

ACOS -Auto Relatobaseado em diagnóstico clinico

Roberto de Marco, et al. The Coexistence of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD): Prevalenceand Risk Factors in Young, Middle-aged and Elderly People from the General Population. PLoS One. 2013;8(5):e62985.

[ ACOS

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Síndrome Asma / DPOC

Prevalência

• 13-20% - DPOC

• > 50% DPOC acima de 70 anos

Soriano. et al. The Proportional Venn Diagram of Obstructive Lung Disease. Chest 124, 474–481(2003).

[ ACOS

Sintomas relatados na DPOC e ACOS

Miravitlles et al. Characterisation of the overlap COPD-asthma phenotype. Respir Med. 2013;107;7. 1053-1060.

[ ACOS

Diagnóstico de ACOS - Idade

Gibson Thorax 2009;64:728–735

[ ACOS

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Hardin, M. et al. The clinical features of the overlap between COPD and asthma. Respiratory

research 12, 127 (2011).

Frequência de Exacerbações[ ACOS

Síndrome Asma / DPOC

O Fenótipo Asma/DPOC apresenta variabilidade da obstrução aérea com uma reversibilidade incompleta da obstrução

Relacionado ao processo inflamatório apresenta uma boa resposta clinica ao uso da associação de broncodilatador e corticoide inalatório.

Miravitlles, M., Calle, M. & Soler-Cataluña, J. J. Clinical Phenotypes of COPD: Identification,

Definition and Implications for Guidelines. Archivos de Bronconeumología 48, 86–98 (2012).

[ ACOS

Tratamento da ACOSRecomendações

Soler-Cataluña JJ et al. Consensus Document on the Overlap Phenotype COPD–Asthma in COPD Archivos de Bronconeumología (2012)Soler-Cataluña JJ et al. Consensus Document on the Overlap Phenotype COPD–Asthma in COPD Archivos de Bronconeumología (2012)

GINA GOLD. Chronic Airflow Limitation : Asthma COPD and Asthma - COPD Overlap Syndrome ( ACOS ). 2014GINA GOLD. Chronic Airflow Limitation : Asthma COPD and Asthma - COPD Overlap Syndrome ( ACOS ). 2014

Miravitlles M, et al. A new approach to grading and treating COPD based on clinical phenotypes : summary of the Spanish COPD guidelines ( GesEPOC ). Prim Care Respir. 2013 10];22(1):117–21. Miravitlles M, et al. A new approach to grading and treating COPD based on clinical phenotypes : summary of the Spanish COPD guidelines ( GesEPOC ). Prim Care Respir. 2013 10];22(1):117–21.

Gershon AS et al. Combination Long-Acting β-Agonists and Inhaled Corticosteroids Compared WithLong-Acting β-Agonists Alone in Older Adults With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA [Internet]. 2014 Sep 17 ;312(11):1114.

Gershon AS et al. Combination Long-Acting β-Agonists and Inhaled Corticosteroids Compared WithLong-Acting β-Agonists Alone in Older Adults With Chronic Obstructive Pulmonary Disease. JAMA [Internet]. 2014 Sep 17 ;312(11):1114.

[ ACOS

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Miravitlles M, José Soler-Cataluña J, Calle M, Soriano JB. Treatment of COPD by clinical phenotypes.

Putting old evidence into clinical practice. Eur Respir J . 2012 Oct 11 ;1252–6.

Miravitlles M, José Soler-Cataluña J, Calle M, Soriano JB. Treatment of COPD by clinical phenotypes.

Putting old evidence into clinical practice. Eur Respir J . 2012 Oct 11 ;1252–6.

DPOC:

LABA OU LAMA ou LABA + LAMA

Exacerbador

Acrescente CI

Asma/DPOC

Acrescente CI

[ ACOS

CONCLUSÃO

• Interesse especial na redução das exacerbações, na melhora da função pulmonar e dos sintomas do paciente.

• Interesse especial na redução das exacerbações, na melhora da função pulmonar e dos sintomas do paciente.

O tratamento deve ser

direcionado ao paciente,

• O mais comum é a existência de varias nuances de apresentação no mesmo paciente.

• O mais comum é a existência de varias nuances de apresentação no mesmo paciente.

A existência de fenótipos

“puros” não é o habitual

[ ACOS