Transtornos Respiratórios durante o sono no paciente com Obesidade Mórbida :

Fisiopatologia

Prof. Doutor Francisco Hora Fontes

Presidente da Associação Brasileira do Sono

EPIDEMIA DE OBESIDADE

Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10.

( IMC ≥≥≥≥ 30 Kg/m 2)

Sem dados 10% - 14%< 10%

1990

EUA

Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10 .

Sem dados 10% - 14%< 10% 15% - 19% ≥≥≥≥ 20%

2000

EUA (IMC ≥≥≥≥ 30 Kg/m 2)

Mokdad A H, et al. J Am Med Assoc 1999;282:16, 2001;286:10 .

Sem dados 10% - 14%< 10% 15% - 19% ≥≥≥≥ 20% ≥≥≥≥ 25%

2001

EUA

(IMC ≥≥≥≥ 30 Kg/m 2)

OBESIDADE

�Obesidade entre adultos no Brasil

�Homens: 8,9% Mulheres: 13,1%

�Homens �Mulheres

� Percentual:

Magro

Normal

Sobrepeso

Obeso

Obeso Mórbido

< 18,5 18,5 a 24,9 25 a 29,9 30 a 39,9 > 40

IMC = peso (Kgs)altura (m²)

� Obesidade coincide com aumento do peso, embora nem

todo aumento de peso signifique obesidade.

Índice Cintura-Quadril

Obesidade andróide ou “maçã”

[ICQ] ≥≥≥≥ 1,0

Obesidade ginecóide ou “pêra”

[ICQ] ≤≤≤≤ 0,8

Valores da Circunferência da cintura (cm) considerados como risco para doenças associadas

a Obesidade

RISCO ELEVADO

RISCO MUITO ELEVADO

MULHERES ≥≥≥≥80 ≥≥≥≥88

HOMENS ≥≥≥≥94 ≥≥≥≥102

Fonte: NCEP - 2001

OBESIDADE: MAGNITUDE DO PROBLEMA

♦♦♦♦ Favorece o aparecimento de todas as doenças crônicas não

infecciosas

♦♦♦♦ Alta prevalência - 10 a 35% da população adulta em países

industrializados

♦♦♦♦ A prevalência de obesidade e sobrepeso tende a duplicar nos

próximos 5 anos

♦♦♦♦ A obesidade está diretamente associada ao risco aumentado de:

diabetes, hiperlipidemias, hiperuricemia, hipertensão arterial,

doenças cardiovasculares e da vesícula biliar, alguns tipo de câncer

(cólon, reto, mama e útero) e apnéia do sono.

SAHOS OBESIDADE

• A obesidade é o fator de risco mais importante para SAHOS (70%) e o único modificável.

• O aumento de 20% do peso implica no aumento do IAH em 70%.

• Pode contribuir de diferentes formas:

– Alterando a estrutura ou função das vias aéreas;

– Influenciando o grau de dessaturação;

– Prejudicando a respiração.

• Influência do tipo de obesidade.Malhotra A,White DP. Lancet, 360: 237-45, 2002.

Koenig, Am J Med Sci, 321: 249-79, 2001.

Peppard PE, JAMA, 2000.

Rodenstein DO e cols. Thorax 45: 722-7, 1990Fogel RB e cols. Thorax 59: 159-63, 2004

SAHSO x Via Aérea Superior ALTERANDO A ESTRUTURA OU FUNÇÃO DAS VAS

• Os obesos têm uma diminuição do calibre das VAS ou pela infiltração de gordura nas paredes laterais da faringe ou devido ao acúmulo de tecido adiposo na língua, pálato e úvula.

• As VAS normalmente têm a forma de uma elipse, com maior eixo orientado transversalmente, já nos pacientes com SAOS, o maior eixo é na direção ântero-posterior.

Qual o indivíduo obeso tem maior probabilidade de desenvolver a Síndrome da Apnéia-Hipopnéia do Sono Obstrutiva ?

♦♦♦♦ Preditores antropométricos regionais

♦♦♦♦ Geometria da faringe

♦♦♦♦ Rebaixamento do osso hióide

♦♦♦♦ Anomalias crâneo-faciais

♦♦♦♦ Macroglossia

♦♦♦♦ > Gordura vs alt. musculares da faringe

Davies RJ e cols. Thorax 47:101,1992

Shelton e cols. Am Rev Respir Dis 148:462,1993Mortimore e cols. Am J Respir Crit Care Med 157:280, 1998.

NORMAL

APNEICO

NORMAL

APNEICO

NORMAL

APNEICO

Aspectos da coluna aérea: comparação entre o indivíduo normal e paciente com Síndrome de Apnéia-Hipopnéia do Sono Obstrutiva

Mortimore I e cols. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 157:280-3, 1998.Horner RL e cols. Eur. Respir. J. 2:613-32, 1989.

Shelton KE e cols. Am. Rev. Respir. Dis. 148: 462-6, 1993.

Schwab RJ e cols. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 168:522-30, 2003.

SAHSO x Via Aérea Superior

Normal SAOS

INFLUENCIANDO O GRAU DE DESSATURAÇÃO

• IMC x SaO2 mínima

r = -0,259 p = 0,054

• ICQ x SaO2 mínima

r = -0,375 p = 0,005

Hora et al., Respiration, 2007.

INFLUÊNCIA DO TIPO DE OBESIDADE

• Influência do tipo de obesidade:

IAH x IMC

( r = 0,273 p = 0,044 )

IAH x ICQ

( r = 0,475 p < 0,001 )Restabelecimento do fluxo de ar

EVENTOS

PRIMÁRIOS

Início do sono

Apnéia

↓↓↓↓ O2 ↑↑↑↑ CO2 ↓↓↓↓ pH

Despertar do sono

Volta do sono

CONSEQÜÊNCIAS

FISIOLÓGICAS

• Bradicardia vagal

Batimentos cardíacos ectópicos

• Vasoconstricção pulmonar

• Vasoconstrição sistêmica

• Estimulação de eritropoiese

• Disfunção cerebral

• Perda do sono profundo

Fragmentação do sono

• Atividade motora excessiva

CONSEQUÊNCIAS

CLÍNICAS

Morte noturna“Inexplicável”

Hipert. pulmonarInsuf. card. direita

Hipert. sistêmica

Policitemia

Sonol. diurna excessivaDeterioração intelect.Alt. da personalidadeDist. do comportamento

Sono agitado

Consequências Fisiológicas dos DRS

Aumento da pressão arterial

(↑↑↑↑ consumo de O2 miocárdio)

Diminuição da SpO2(Disfunção endotelial; ↓↓↓↓

contratilidade do miocárdio; ↑↑↑↑PAP)

oscilação na atividade do nervo simpático

(arritmias)

Oscilações negativas da pressão intratorácica

(↓↓↓↓ volume de ejeção)

ApneIa

O que são incretinas ?

• São hormônios secretados por células endócrinas intestinais em resposta a ingestão de nutrientes.

• As incretinas foram identificadas quando perceberam que a glicose administrada por VO produzia uma maior liberação de insulina do que quando um mesmo nível de glicose era alcançado por infusão intravenosa.

• Esse fenômeno é chamado “efeito incretina”.

• Esse efeito é responsável por aproximadamente 60% do total de insulina liberada após uma refeição.

ORIGEM DO NOME INCRETINAS

IN . CRE . TIN

In testine Secretion Insulin

Peptídeo YY - PYY

• Pertence a família dos polipeptídeos pancreáticos: PP, PYY e NPY.

• O PYY é produzido nas células L do tubo digestório em toda sua extensão e sua produção é estimulada pelos nutrientes intraluminais.

• Inibe o NPY diminuindo o apetite.

• Sua elevação foi observada após algumas operações bariátricas especialmente as que fazem um bypass intestinal.

DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA (DHGNA)

• A DHGNA abrange um espectro de entidades clinicopatológicas que inclui desde a esteatose hepática, esteato-hepatite não alcoólica atécirrose e carcinoma hepatocelular.

• A DHGNA está relacionada a múltiplos fatores de risco:• SÍNDROME METABÓLICA• OBESIDADE

• DIABETES MELLITUS

• DISLIPIDEMIA

McCullough, J Clin Gastroenterol, 2006.

DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA (DHGNA)

Day e James ���� um modelo ���� gênese da DHGNA:

1a etapa - Aparecimento da esteatose, ou seja, acúmulo de triglicérides nos hepatócitos.

• RI e desregulação do metabolismo dos ácidos graxos.

2a etapa- Progressão da esteatose para esteato-hepatite.

• Peroxidação de lipídios, estresse oxidativo e citocinas inflamatórias (TNF-α, IL-6, IL-8).

.

Day & James, Gastroenterology, 1998.

Dados da literatura

Parâmetros polissonográficos: IAH e dessaturação da

oxihemoglobina

Resistência insulínica

(1ª etapa da DHGNA)

Progressão da esteatose pura para

EHNA(2ª etapa da DHGNA)

FISIOPATOLOGIA DA ASSOCIAÇÃO:SAOS E DHGNA

INÍCIO DO SONO

ESTRESSE OXIDATIVO ESTEATO-HEPATITE

EPISÓDIO DE APNÉIA ↑ IL-6, TNF-α

↓↓↓↓ O2 ↑↑↑↑ CO2 ↓↓↓↓ PH HIPERATIVIDADE SIMPÁTICA EIXO HHA

↑ CATECOLAMINAS ↑ CORTISOL

DESPERTAR DO SONO

RESTABELECIMENTO

DO FLUXO AÉREO RESISTÊNCIA À INSULINA

ESTEATOSE HEPÁTICA

REINÍCIO DO SONO

SAOS E SÍNDROME METABÓLICA

14.217.523%

15.622.544%

26.532.924%

1.01.3

33%

Mundo2000 = 151 milhões2010 = 221 milhões

Aumento 46%

9.414.150%

84.5132.357%

Projeção Global para a epidemia de Diabetes: 1995-2010

Relação entre a mudança no peso e o risco relativo para DM2, HAS, DAC e colelitíase

Nurses’ Health Study. Inicialmente 30-

55 anos. Acompanhadas por 18 anos.

Health Professional Foollow-up Study.

Inicialmente 40-65 anos.

Acompanhados por 10 anos.

0

40

80

120

160

200

240

IAH < 5 IAH: 5-19 IAH: 20-39 IAH >40

jejum2 horas

Nível insulina

µU/ml

SAOS E INTOLERÂNCIA GLICOSE

Punjabi NM, AJCCM, 2002

P < 0,05

0

40

80

120

160

200

240

IAH < 5 IAH: 5-19 IAH: 20-39 IAH >40

jejum2 horas

Nível glicose

mg/ml

SAOS E INTOLERÂNCIA GLICOSE

Punjabi NM, AJCCM, 2002

P < 0,05

American Association of Clinical Endocrinologists ( march/april 2011)

• 3.Q12.1. Sleep-Related Problems

• R43. Obstructive sleep apnea is common and should be screened for in adults with T2DM, especially in men older than 50 years. Continuous positive airway pressure should be considered for treating patients with OSA. This condition can be diagnosed by history or by home monitoring, but referral to a sleep specialist should be considered in patients suspected of having OSA or restless leg syndrome

A quem interessa a Medicina do Sono?

Áreas de Atuação ( Associação Médica Brasileira ) :

� Neurologia

� Otorrinolaringologia ???� Pneumologia

� Psiquiatria

“Escolha o seu especialista e êle escolherá a sua doença”

Sir William Osler (1849-1919)

Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS):

adultos e crianças/adolescentes

�Associação Brasileira de Sono

�Academia Brasileira de Neurologia

�Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clínica

�Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

�Associação Brasileira Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial

�Sociedade Brasileira de Pediatria

2008