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Pneumopatia por metal duro e “novas” doenças pulmonares
ocupacionais
Eduardo M. De Capitani Disciplina de Pneumologia
Centro de Controle de Intoxicações Dpto de Clínica Médica
Faculdade de Ciências Médicas UNICAMP
Pneumopatia por metal duro
• Classificação / conceitos / nomenclatura
• História – epidemiologia
• Fisiopatogenia
• Aspectos clínicos
• Alterações radiológicas
• Histopatologia
• Tratamento
• Prognóstico
“Novas” doenças pulmonares ocupacionais
• Pneumopatia por flocos de nylon (Nylon flock’s lung)
• Pneumopatia por exposição a óxidos de índio-estanho
• PH por fluido de usinagem
1. Classificação / Conceitos envolvidos Nomenclatura
• Cobalto: elemento essencial; cardiotóxico em altas doses; sensibilizante (pele)
• Metal duro (widia): carbeto de tungstênio com cobalto e outros metais traço como Ta, Ti, Ni, Cr, Nb, Mo.
– “facas” , brocas, e discos de corte em metalurgia
• Ferramentas à base de diamante não são metais duros, mas contém Co como ligante.
1. Classificação / Conceitos envolvidos Nomenclatura
• Doenças respiratórias devidas à exposição a poeiras de metal duro (Verschakelen & Nemery, 2006)
– Asma (Coates & Watson, 1971; Gugell et al, 1990)
– Pneumonite por Hipersensibilidade (van Cutsem et
al, 1987; Okuno et al, 2010)
– Pneumonia intersticial
• PIG – “patognomônica” (Abraham et al, 1987; ATS/ERS, 2002; Naqvi et al, 2008)
• PID sem células gigantes
• PIU – provável progressão do quadro subagudo
1. Classificação / Conceitos envolvidos Nomenclatura
• Sinonímia
– Pneumoconiose por metal duro
– Pneumoconiose por carbeto de tungstênio
– Doença pulmonar por metal duro
– Pulmão do cobalto
– Pneumonite de células gigantes (PIG)
2. História, ocorrência, epidemiologia
• Doença basicamente ocupacional - rara – Ausência de casos com exposição ambiental como na Beriliose
• 1ª descrição em 1940 - Alemanha (Jobs & Ballhausen, 1940)
• 1959 – 1 caso na Austrália (confirmado por J.Gough [Joseph, 1968])
• 1962 – 6 casos na Inglaterra (Bech et al, 1962)
• Relação dose-resposta ??
– Tempo de exposição? – Tempo de latência ?
• Relação com asma, rinite, bronquite, dermatite de contato ??
2. História, ocorrência, epidemiologia
• 1984 – lapidação de diamantes (Demedt et al, 1984)
• 1986 – protéticos (de Vuyst et al, 1986)
• 1987 – trabalhadores na fabricação de carbeto de W (Sprince et al, 1987)
– 1039 trabalhadores expostos = 0,7% com doença intersticial
• 2002 – consenso ATS-ERS exclui PICG das doenças intersticiais idiopáticas (ATS/ERS, 2002)
• Poucos casos novos descritos nos últimos 10 anos
2. História, ocorrência, epidemiologia
• Câncer de pulmão
– Mortalidade aumentada em expostos a metal duro e cobalto
– Moulin et al, 1998: SMR= 1,30 (1,00-1,66) entre 7.459 expostos seguidos de 1968 a 1991 na França OR= 1,93 [IC95% 1,03-3,62] com relação dose-resposta
– Lasfargues et al, 1994: SMR= 2,13 com relação dose-resposta
– Wild et al, 2000: SMR= 1,70 (IC95% 1,24-2,26) com relação dose-resposta
Ocupações com exposição potencial a metal duro ou cobalto
• Produção de carbeto de tungstênio (W + Co)
• Afiação de ferramentas de widia – Usinagem de peças metálicas
– Tornos, fresas
• Lapidação de diamantes (Co)
• Indústria eletrônica / reparo de equipamentos
• Produção de pigmentos com Co (azul)
• Protéticos
• Indústria metalúrgica em geral
2. História, ocorrência, epidemiologia
• 1992 - 1º caso descrito no Brasil (De Capitani et al,
1992)
• Outros casos isolados desde então (Bezerra et al,
2009; Moreira et al, 2010)
• Ausência de estudo epidemiológico abrangente em expostos a metal duro ou a cobalto no Brasil
– população exposta ?
3. Fisiopatogenia
• Observações em humanos – Hipersensibilidade tardia (dermatite de contato) – Lesão oxidativa – Suscetibilidade individual
• Genética de estresse oxidativo ? • Genética de hipersensibilidade tardia ?
– Marcadores genéticos • Associação com allelo HLA-DP (Potolicchio et al, 1999)
• Estudos experimentais – Células gigantes pós exposição a Co (Schepers, 1955)
– Co tem propriedades pró-oxidantes – Absorção inalatória de Co é aumentada pela presença de carbeto de
W (Lasfargues et al, 1992) – Reatividade ao carbeto de W seria maior que ao Co sozinho (Lewis et al,
1991; Lison et al, 1996)
4. Aspectos clínicos
• Apresentação clínica similar à PH subaguda
• Episódios de doença subaguda relacionados à exposição com melhora após o afastamento
• Eventual evolução crônica para fibrose.
• Sintomas associados sugestivos de asma em alguns pacientes
• Tosse, chiadeira, dispneia, constrição torácica, rinite, relacionados com a exposição.
• Padrão mais restritivo à espirometria
Critérios diagnósticos
• Quadro clínico compatível
• Radiologia compatível
• Exposição ocupacional a poeiras de metal duro ou cobalto
• PICG no exame histopatológico ou CG no LBA
• Presença de tungstênio no tecido pulmonar ?
Análise de preparação de MET
de uma célula gigante, usando MEV acoplado a
EDAX
De Capitani EM, Handar AM, Metze, K. 2002
4. Aspectos clínicos
• Dosagem de Co na urina: discrimina expostos de não expostos em situação coletiva (Mosconi et
al, 1994; Apostoli et al, 1994)
• Complicações:
– Progressão rápida para fibrose com IRespC
– Pneumotórax (Ruokonen et al, 1996; Moreira et al, 2010)
5. Alterações radiológicas
• Radiografia normal no inicio dos sintomas
• TCAR (poucos casos descritos na literatura) (Verschakene & Nemery, 2006; Akira, 2008)
– Sarcoidose símile (Gotway et al, 2000)
– PINE (Kim et al, 2001; Lee et al, 2000)
– PID
– UIP (Lee et al, 2000; Tan et al, 2000
5. Alterações radiológicas
• TCAR : apresentações comuns
– Opacidades em vidro fosco panlobulares ou multilobulares
– Micornódulos centrolobulares
– Distorção do parênquima
– Bronquiectasias de tração
– Reticulação
– Faveolamento
6. Histopatologia
• Pneumonia intersticial com células gigantes multinucleadas (PICG) – Típica, característica, patognomônica da doença
por metal duro
• Células gigantes multinucleadas canibais no LBA (Ohori et al, 1989)
• Praticamente todos os pacientes de Liebow (1975) com PICG tinham exposição a metal duro (Abraham et al, 1987)
6. Histopatologia
• Apresentações inespecíficas incluem:
– Infiltração linfocitária e plasmocitária do interstício
– Hiperplasia do epitélio alveolar
– Alterações são bronquiolocêntricas com distribuição errática, multifocal, e difusa.
– Granulomas muito ocasionais
– Pneumonia Intersticial Descamativa sem células gigantes (PID) (Ohori et al, 1989; Nemery, 1990; Cugell et al,
1990; Forni et al, 1994; Lauwerys & Lison, 1994; Bezerra et al, 2009; De Capitani et al, 2010)
7. Tratamento
• Afastamento definitivo da exposição !!!
• Corticosteróide inalatório (Nureki et al, 2013)
• Imunossupressão mais agressiva e duradoura em alguns casos
– Azatioprina, ciclofosfamida (Akira, 2006; Bezerra et al 2009)
• Transplante de pulmão
– Recorrência da doença no pulmão transplantado (Frost et al, 1993)
8. Evolução e Prognóstico
• Cura
• Melhora com persistência de sintomas e do quadro radiológico
• Fibrose pulmonar
• Câncer de pulmão
“Novas” doenças pulmonares ocupacionais
• Pneumopatia por flocos de nylon (Nylon flock’s lung)
• Pneumopatia por exposição a óxidos de índio-estanho (ITO)
• PH por fluido de usinagem
Pneumopatia por flocos de nylon (Nylon flock’s lung)
• 1995 – 5 casos em industria têxtil no Canadá
• Infiltrados linfocitários difusos bronquiolocêntricos + bronquiolite linfocitária + fibrose de graus variados
• PID; PINE
• Exposição a diminutos flocos de nylon
• Melhora do quadro com o afastamento
Pneumopatia por exposição a óxidos de índio-estanho (ITO)
• 1995: 1º caso de DPI em trabalhador na produção de telas de cristal líquido (LCD) no Japão – paciente morreu em 2001 e teve relação de causa
efeito estabelecida apenas em 2003 (Honma et al, 2003)
• 2003: 2º caso (relatado em 2005) mostrando partículas de índio no pulmão e altas concentrações no sangue (Honma et al, 2005)
• Alveolite – progressão rápida para fibrose, pneumotórax e enfisema
• Proteinose alveolar (Cummings et al, 2010)
PH por fluido de usinagem
• 1os casos: Bernstein et al (1995) descrevem casos clínicos diagnosticados em 1991/92
• Usinagem de peças metálicas na indústria automobilística
• Óleos sintéticos e semi-sintéticos diluídos em água
• Contaminação do fluido de usinagem por Micobactrium imunogenum e Pseudomonas spp