INVERNO GAINVERNO GAÚÚCHOCHO - 2008- 2008

Norma TNorma Téécnica e Operacional para infeccnica e Operacional para infecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudas(IRAs) em pessoas com 60 anos e mais(IRAs) em pessoas com 60 anos e mais

GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SULSECRETARIA DA SAÚDE

PROGRAMA DE CONTROLE DAS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS DO IDOSODEPARTAMENTO DE AÇÕES EM SAÚDE

SAÚDE DO IDOSOPROGRAMA DE CONTROLE DAS INFECPROGRAMA DE CONTROLE DAS INFECÇÕÇÕES RESPIRATES RESPIRATÓÓRIAS DO IDOSORIAS DO IDOSO

Carlos TietboehlCarlos Tietboehl

Email: tietboehl@gmail.comEmail: tietboehl@gmail.com

NTO das IRAs em pessoas com 60 anos e maisNTO das IRAs em pessoas com 60 anos e mais

Setores envolvidosSetores envolvidos

Ações integradas entre:

• Pneumologia Sanitária (DVE/CEVS): consultoria técnica• Imunizações (DVE/CEVS): operacionalização da vacinação• Núcleo de Informação em Saúde (NIS/DAS): indicadores de

mortalidade• Saúde do Idoso (DAS): promoção, prevenção e atenção à

saúde• Laboratórios: unidade-sentinela, realização de exames• MS: coordenação nacional das campanhas de vacinação• OPAS/OMS: base para a normatização

InternaInternaçõções hospitalares pelo SUSes hospitalares pelo SUS10 principais causas 10 principais causas –– Brasil, 1997 Brasil, 1997

Na população em geral Em idosos (60 e mais anos)?

Causas Num. de AIHsParto normal 866826Pneumonias 514117DPOC 316840Inf. intestinais 316840Compl. trab. parto 233146Insuf. Cardíaca 203256Esquizofrenia 173365AVC 107606Hérnia inguinal 83694HAS 77715

Causas Num. de AIHsInsuf. Cardíaca 1790962DPOC 1062226Pneumonias 654628AVC 654628HAS 481707Inf. intestinais 419950Diabetes mellitus 358192Carciopatia isquêmica 222326Úlcera péptica 172920Colecistopatia 160569

Fonte: SIH/DATASUSFonte: SIH/DATASUS

05

101520253035

%

Causas de morte

Ap. circulatório

Neoplasias

Ap. respiratório

Causas externas

Ap.digestivo

Endócrinas/imunitárias

Mal definidas

Infecto-parasitárias

Perinatais

Mortalidade proporcional por principais grupos de causaMortalidade proporcional por principais grupos de causa

Rio Grande do Sul - 2000Rio Grande do Sul - 2000

Fonte: CIS/SES, 2001Fonte: CIS/SES, 2001

As infecAs infecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudas(principalmente as pneumonias) s(principalmente as pneumonias) sãão umo um

problema mundial de saproblema mundial de saúúde pde púública porque:blica porque:

• São a terceira causa mais freqüente de mortalidadeno mundo

• Entre as doenças infecciosas, as pneumonias sãoas principais causas de morte

• Surgiram novos agentes patogênicos• SIDA e outros fatores comprometeram a imunidade

individual• Aumentou a resistência anti-microbiana

Secretaria Estadual da SaSecretaria Estadual da Saúúde do Rio Grande do Sulde do Rio Grande do SulPolPolíítica de Controle da Infectica de Controle da Infecçãção Respirato Respiratóória Aguda do Adultoria Aguda do Adulto

AAçõções desenvolvidas para o controle da IRA na populaes desenvolvidas para o controle da IRA na populaçãçãooadulta do Estadoadulta do Estado

• Elaboração de uma protocolo técnico padronizando aaações de prevenção, diagnóstico e tratamento

• Vigilância epidemiológica da morbidade, internaçõeshospitalares e mortalidade

• Implantação de um sistema de notificação de casos

• Planejamento da distribuição regional de medicamentos

• Consultoria técnica e capacitação de recursos humanos

• Vacinação anti-influenza em idosos (acima de 60 anos)

InfecInfecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudas Norma TNorma Téécnica e Operacional para infeccnica e Operacional para infecçõções respirates respiratóóriasrias

agudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e maisagudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e mais

II OBJETIVOS 1. GERAIS

a) Reduzir a mortalidade por IRA , especialmente pneumonia, entre a população idosa maiores de 60 anos. b) Reduzir o número de internações por IRA. 2. ESPECÍFICOS

a). Diagnosticar e tratar precocemente os casos de IRA na demanda das Unidades de Saúde do Estado. b).Prevenir casos de IRA através de medidas educativas, imunizações, alimentação e hidratação adequadas, vestuário adequado frente as alterações climáticas e de temperatura e controle do tabagismo.

c). Reduzir o uso inadequado de antibióticos e outros medicamentos em casos de IRA. d) Detectar e encaminhar casos de IRA que necessitem de internação hospitalar.

InfecInfecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudas Norma TNorma Téécnica e Operacional para infeccnica e Operacional para infecçõções respirates respiratóóriasrias

agudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e maisagudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e mais

III. DEFINIÇÃO DE CASO Os portadores de infecções respiratórias agudas são, em princípio, os pessoas que apresentam diferentes combinações dos seguintes sintomas principais: febre, tosse, expectoração, coriza, dor de garganta, de ouvido, dor torácica, dispnéia,(dificuldade de respirar), cianose. A variedade de agentes etiológicos e o comportamento biológico dos mesmos não permitem uma definição clara do tempo de evolução, devendo-se valorizar, em princípio, a presença desses sintomas em períodos variáveis.

IV. POPULAÇÃO ALVO

Toda a população acima de 60 anos de idade .

InfecInfecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudas Norma TNorma Téécnica e Operacional para infeccnica e Operacional para infecçõções respirates respiratóóriasrias

agudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e maisagudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e maisV. PREVENÇÃO

1 . Imunizações No Estado as pessoas com 60 anos e mais devem receber a vacina anti- influenza antes do inverno.

Também os idosos institucionalizados e os portadores de doença pulmonar e cardíaca crônicas devem fazer a vacina antipneumocócica. Essas vacinas reduzem significativamente as complicações que são a mortalidade e internações por pneumonia . Existem grupos de pessoas que são mais suscetíveis a infeções respiratórias e suas complicações e independentemente de idade poderão se beneficiar com a vacinação anti-influenza e anti-pneumocócica. • Portadores de doenças pulmonares ou cardíacas crônicas • Diabéticos • Alcoolistas • Esplenectomizados • Portadores de Anemia Falciforme • Portadores de Insuficiência Renal Crônica • Portadores do vírus HIV.

2. Incentivo a alimentação e hidratação adequadas

3. Abandono do tabagismo ou orientação quanto ao tabagismo passivo

4. Uso de vestuário adequado frente às alterações climáticas e de emperatura

Fonte: http://www.rkm.com.au/VIRUS/Influenza/

Virus InfluenzaVirus Influenza

OrdemOrdemMononegaviralesMononegavirales

FamiliaFamiliaOrthomyxoviridaeOrthomyxoviridae

Fonte: http://www.rkm.com.au/VIRUS/Influenza/

Virus InfluenzaVirus Influenza

OrdemOrdemMononegaviralesMononegavirales

FamiliaFamiliaOrthomyxoviridaeOrthomyxoviridae

Ciclo de vida do vCiclo de vida do víírus influenzarus influenza

Vacina anti-influenza em idososVacina anti-influenza em idosos

• Instrumento: dose única IM de 0,5 ml de vacina comvírus inativado cultivado em ovo embrionado degalinha. A composição é renovada a cada anoconforme as cepas virais circulantes na estação

• Estratégia em saúde pública: campanha nacional doPNI nos meses de abril/maio

Vacina anti-influenza em idososVacina anti-influenza em idosos

Reações adversas:• locais• sistêmicas• alérgicas (infreqüentes)?• Síndrome de Guillain-Barré (rara)?

Contra-indicações:• Alergia a proteínas do ovo• Doenças febris agudas• História sugestiva de Síndrome de Guillain-Barré nas

últimas seis semanas

Mortalidade por Pneumonia em idosos (60 anos e mais)Mortalidade por Pneumonia em idosos (60 anos e mais)Rio Grande do Sul (1979 - 2000)Rio Grande do Sul (1979 - 2000)??

(Fonte: CIS - SES/RS)?

y = 1,2308x + 137,09

-

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

160,0

180,0

200,0

1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Anos

Taxa por 100.000

Pneumonia: mortalidade em idososPneumonia: mortalidade em idososRio Grande do Sul (1979 Rio Grande do Sul (1979 –– 1999) 1999)??

y = 3,0265x + 288,83

y = 2,2716x + 129,26

y = 0,872x + 37,626

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Ano

60 a 69 anos

Maiores de 60 anos

Maiores de 70 anos

Sazonalidade das doenSazonalidade das doençças do aparelho respiratas do aparelho respiratóório (exceto neoplasias)rio (exceto neoplasias)Mortalidade por mMortalidade por mêês de ocorrs de ocorrêênciancia

no Rio Grande do Sul em 1976, 1986, 1996 e1997no Rio Grande do Sul em 1976, 1986, 1996 e1997

0

500

1000

1500

2000

2500

JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ

Mês

Total de Óbitos

1976 1986 1996 1997

ÓÓbitos por IRA em maiores de 60 anosbitos por IRA em maiores de 60 anosno Rio Grande do Sul (1999-2001)no Rio Grande do Sul (1999-2001)??

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Semana epidemiológica

Número de óbitos

1999

2000

2001

InternaInternaçõções por IRA em maiores de 60 anos, Rioes por IRA em maiores de 60 anos, RioGrande do Sul (1999-2000)Grande do Sul (1999-2000)??

0

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100

150

200

250

300

350

400

1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51

Semana Epidemiológica

Número de internações

1999

2000

Fonte: DATASUS/SES

Mortalidade por Pneumonia acima de 60 anosMortalidade por Pneumonia acima de 60 anosRio Grande do Sul Rio Grande do Sul (1997 (1997 –– 2000) 2000)??

Fonte: CIS - SES/RS

y = -4,5725x + 150,71

-

20,0

40,0

60,0

80,0

100,0

120,0

140,0

160,0

180,0

200,0

1997 1998 1999 2000

Anos

Taxa por 100.000

InternaInternaçõções por pneumonia acima de 60 anoses por pneumonia acima de 60 anosRio Grande do Sul (1996 Rio Grande do Sul (1996 –– 2000) 2000)??

y = - 852,8x + 16163

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

1996 1997 1998 1999 2000

Anos

Num. de internações

Norma TNorma Téécnica e Operacional para infeccnica e Operacional para infecçõções respirates respiratóóriasriasagudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e maisagudas (IRAs) em pessoas com 60 anos e mais

Clínica e tratamento

Sistema respiratório

Traquéia

Brônquio

Brônquiolo terminal

Brônquiolos

Alvéolos

Brônquiolosrespiratórios

Sacosalveolares

Zona

resp

irató

riaZo

na c

ondu

tora

EpitEpitéélio respiratlio respiratóóriorio

InfecInfecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudas

Quadro 1: SQuadro 1: Sííndromes Clndromes Clíínicas e Sinais de Gravidadenicas e Sinais de Gravidade

Síndrome

Sinais e sintomas

Sinais de gravidade

Resfriado comum

Coriza, obstrução nasal, hiperemia de orofaringe. -

Amigdalite Febre, dor de garganta, dificuldade de deglutição, hiperemia e exsudato de orofaringe

Impossibilidade de deglutição (abscesso faríngeo)

Gripe Febre, dores musculares, prostração, obstrução nasal, tosse

Dispnéia, cianose, taquipnéia (insuficiência respiratória)

Sinusite Tosse, expectoração purulenta, secreção nasal purulenta anterior e posterior, obstrução nasal

Celulite facial

Laringotraqueo- bronquite Tosse, expectoração, rouquidão

Dispnéia, cianose, taquipnéia (descompensação de pneumopatia crônica)

Pneumonia Tosse, expectoração, febre, calafrios, dor torácica, estertores pulmonares fixos

Dispnéia, taquipnéia Confusão mental Tiragem e cianose

InfecInfecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudas

Quadro 2: CorrelaQuadro 2: Correlaçõções entre achado radioles entre achado radiolóógico e provgico e provááveis etiologiasveis etiologias

Observação: Em pacientes imunocomprometidos, especialmente pelo HIV, os critérios acima freqüentemente estãosubvertidos, sendo que a pneumonia aguda e grave mais incidente é a Pneumonia por Pneumocystis carinii, que podeocorrer com qualquer achado radiológico.

Tipos de lesões Agentes etiológicos Consolidações homogêneas com broncograma aéreo

Pneumococo

Focos de consolidação broncopneumônica

Pneumococo, Haemophilus

Infiltração peribrônquica unilateral e bilateral

Mycoplasma, vírus

Áreas de necrose (cavidades) Estafilococo, bacilo da tuberculose, Klebsiella, anaeróbios

InfecInfecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudas

Quadro 3: AssociaQuadro 3: Associaçãção entre achados ao exame bacteriolo entre achados ao exame bacteriolóógicogicodireto e provdireto e provááveis agentes causais:veis agentes causais:

Exame direto Cultural Predomínio de Diplococos Gram positivos Pneumococo

Predomínio de bacilos Gram-negativos pequenos:

Haemophilus

Ausência de Germes Vírus, Mycoplasma , Legionella Uso prévio de antimicrobianos.

OBS: Nos pacientes com tosse e expectoração há 3 semanas ou mais, está indicado também o exame de escarro para pesquisa de BAAR, o que pode ser obtido pelo uso da coloração de Ziehl-Nielssen na mesma amostra de escarro.

InfecInfecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudasQuadro 4: Algumas sugestQuadro 4: Algumas sugestõões etioles etiolóógicas a partir dogicas a partir do

hemogramahemograma

Quadro 4: Algumas sugestões etiológicas a partir do hemograma

Leucocitose acima de 20000 Pneumococo Leucocitose com desvio à esquerda Infecção Bacteriana Hemograma Normal Vírus, Mycoplasma, Tuberculose, Leucopenia Pneumonia Grave

SituaSituaçõções peculiares na pneumonia do idosoes peculiares na pneumonia do idoso

a) Febre: no idoso é muito freqüente a instalação de pneumonia sem febre, o que raramente ocorre no adulto mais jovem.

b) Alterações no desempenho em atividades de rotina, quedas, confusão mental, anorexia e distúrbios metabólicos: podem ser as únicas alterações detectáveis em idoso com pneumonia.

c) Taquipnéia e taquicardia: são achados freqüentes, inclusive na fase inicial de infecção. Na pneumonia em idosos raramente esses sinais estão ausentes.

d) Tosse, expectoração e dispnéia: podem eventualmente não estar presentes, mas nessa situação a maioria dos pacientes terá febre e alterações no leucograma sugestivas de infecção.

e) Piora de Outras Doenças: o surgimento de agravos, como a descompensação de diabetes mellitus ou da insuficiência cardíaca, pode ser o primeiro indício de uma pneumonia em idosos.

Quadro 5: TratamentoQuadro 5: Tratamento

Síndrome Primeira conduta

Resfriado comum Tratamento sintomático Amigdalite Penicilina G Benzatina ou Amoxicilina Gripe Tratamento sintomático Sinusite Amoxicilina e soro nasal ou

Sulfametoxazol+Trimetroprim e soro nasal Laringotraqueobronquite Amoxicilina ou Doxiciclina Pneumonia Antibiótico conforme quadro 6 (diagrama)

InfecInfecçõções respirates respiratóórias agudasrias agudasQuadro 6: Diagrama para seleQuadro 6: Diagrama para seleçãção de antibio de antibióóticos em pneumoniasticos em pneumonias

Pneumonia Típica

PNEUMOCOCO

Pneumonia Atípica

MYCOPLASMA, VÍRUS

↓ ↓ Quadro clínico Quadro clínico

• Início súbito (calafrios)

• Predomina em jovens

• Tosse com expectoração

• Sintomas sistêmicos prévios

• Dor Torácica

• Dores musculares, prostração

• Leucocitose

• Tosse seca

• Consolidação pulmonar

• Infiltração peribrônquica uni e bilateral

↓ ↓ Antibióticos Antibióticos • Amoxicilina

• Eritromicina

• Alternativa: Eritromicina

• Alternativa: Doxiciclina

57,50%82,20%980.351805.850< 60 a. 2001

69,09%98,78%679.433671.172< 65 a. 2000

-± 90%--< 65 a. 1999

25.000< 65 a.pneumopatas ecardiopatas

1998

% da popu-lação

vacinada

Coberturado PNI

Metasdo PNI*

(70% da pop.)?

DosesFauxaetáriaAnos

Fonte: CDTA/SESFonte: CDTA/SES

Cobertura da vacinaCobertura da vacinaçãção anti-influenza em idososo anti-influenza em idosos

ConclusConclusõõeses

A vacinaA vacinaçãção anti-influenza nos idosos provavelmente:o anti-influenza nos idosos provavelmente:

Diminui o risco de complicaDiminui o risco de complicaçõções e morte decorrenteses e morte decorrentesdo quadro gripal.do quadro gripal.

Apresenta uma relaApresenta uma relaçãção de custo benefo de custo benefíício favorcio favoráávelvelsob o ponto de vista da produtividade social e sasob o ponto de vista da produtividade social e saúúdedeppúública.blica.