universidade federal de ciÊncias da saÚde de … · a doença hepática gordurosa não alcoólica...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE – UFCSPA
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEPATOLOGIA
Alexandre Losekann
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA:
FATORES DE RISCO PARA ESTEATO-HEPATITE EM PACIENTES
COM OBESIDADE MÓRBIDA.
Porto Alegre
2012
Alexandre Losekann
DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA: FATORES DE
RISCO PARA ESTEATO-HEPATITE EM PACIENTES COM
OBESIDADE MÓRBIDA.
Tese submetida ao Programa de Pós-Graduação em Hepatologia da Fundação Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre como requisito para a obtenção do grau de Doutor
Orientadora: Profa Dra.Gabriela Perdomo Coral
Porto Alegre
2012
Esse trabalho, assim como todas as coisas mais importantes da minha vida, é dedicado a vocês:
Dê e Raqui,
A Razão de tudo...
.
AGRADECIMENTOS
À Professora Dra. Gabriela Perdomo Coral por reunir conhecimento e disponibilidade, características essas que, habitualmente, um bom orientador deve ter. A Dra. Gabriela reúne, além dessas virtudes, a capacidade de transmitir ao aluno, em momentos de incertezas, a confiança de que chegará ao final do trabalho!
Aos Professores do Programa de Pós Graduação em Hepatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, em especial, ao Dr. Ajácio Brandão, ao Dr. Ângelo Mattos, ao Dr. Augusto Marroni e ao Dr. Paulo Fontes pela acolhida nesse Programa.
Aos Professores da Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Dr. Ivan Antonello, Dra. Maria Helena Itaqui Lopes e Dr. Carlos Kupski que, na época do meu ingresso nesse Programa de Pós Graduacão, concederam-me a liberação para cursar as disciplinas.
À equipe do Centro de Tratamento da Obesidade do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre por disponibilizarem os dados para esse estudo.
À Professora Ceres de Oliveira, pela competência no apoio estatístico e por tornar este mistério algo divertido.
Aos colegas e amigos do Serviço de Nefrologia pelo incentivo.
Ao Ronivan Luis Dal Pra, farmacêutico responsável pelos Protocolos de Presquisa do Serviço de Nefrologia do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre, pelo inestimável auxílio no cadastramento do Projeto no site Plataforma Brasil.
À secretária Sheila Tavares do Arquivo Central do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Misericórdia Porto Alegre, pela importante auxílio na seleção dos prontuários dos pacientes estudados
À secretária Luciani Spencer, do Programa de Pós Graduação em Hepatologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre pelo fundamental auxílio na logística acadêmica.
Ao funcionário Giquitibá Moraes de Melo, pelo fundamental auxílio na formatação e artes gráficas finais desse trabalho.
À Professora Dra. Cristiane Tovo, pela presteza e qualidade da revisão do trabalho.
À Dê e à Raqui, a primeira, já doutora, pelo apoio, incentivo, cumplicidade, e por ter me dado a Raqui. O amor comporta um conjunto de sentimentos. Entre eles, talvez o mais importante, seja a admiração pela pessoa amada. Dê eu te admiro muito. A segunda é o fruto desse amor. Raqui, obrigado pelo teu carinho e pela tua alegria.
“Não há coisa mais pungente e mais emocionante, do que a banha humana... A banha lubrifica as reações, amacia os sentimentos, amortece os ódios, predispõe ao amor... Há nos barrigudos uma imensa, uma inestancável cordialidade. Eles pingam simpatia como um guardachuva encharcado. Ao passo que, por uma funesta coincidência, os canalhas são sempre magros.”
Nelson Rodrigues
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Mecanismo proposto para resistência à insulina induzida pela obesidade visceral
(teoria portal). ...........................................................................................................................18
Figura 2 - Inflamação e Metabolismo Energético ....................................................................20
Artigo 1
Figura 1 – Distribuição da amostra quanto à presença e intensidade da esteatose...................47
Figura 2 – Distribuição da amostra quanto à presença e intensidade da esteato-hepatite não
alcoólica (EHNA). ....................................................................................................................48
Figura 3 – Distribuição da amostra quanto à presença e intensidade da fibrose. .....................48
Figura 4 – Associação entre a intensidade da esteatose e EHNA medida pelo coeficiente de
correlação de Spearman (r =0,460; p < 0,001).........................................................................49 s
Figura 5 – Associação entre a intensidade da esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) e fibrose
medida pelo coeficiente de correlação de Spearman (r =0,583; p < 0,001).............................49 s
Artigo 2
Figura 1 – Grau de atividade da esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) e o percentual de
pacientes de acordo com as alterações séricas de alanina aminotransferase (ALT) em A, de
glicose em B e de triglicerídios (TG) em C..............................................................................75
Figura 2 – Grau de fibrose (Fb) e o percentual de pacientes de acordo com as dosagens de
alanina aminotransferase (ALT) A, de glicemia B e de triglicerídios (TG) C. ........................77
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Relação da idade, do sexo, do índice de massa corporal e dos exames laboratoriais
com a presença de esteato-hepatite não alcoólica. ...................................................................74
Tabela 2 – Relação da idade, do sexo, do índice de massa corporal e dos exames laboratoriais
com a presença de fibrose.........................................................................................................76
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AASLD - Associação Americana para o Estudo de Doenças do Fígado
AGL - Ácidos graxos livres
ALT - Alanina aminotrasferase
AST - Aspartato aminotransferase
C282Y - Mutação genética envolvida na gênese da hemocromatose
CB - Cirurgia bariátria
CHC - Carcinoma hepatocelular
CK18 - Citoqueratina
CYP2E1 - Enzima que catalisa a peroxidação dos lipídios
CYP3A4 - Enzima da via do citocromo p450
DCV - Doença cardiovascular
DE - Disfunção endotelial
DHA - Doença hepática alcoólica
DHGNA - Doença hepática gordurosa não alcoólica
DM - Diabete melito
DM2 - Diabete melito tipo 2
EHNA - Esteato hepatite não alcoólica
EO - Estresse oxidativo
ERO - Espécies reativas de oxigênio
ES - Esteatose simples
Fb - Fibrose
FNT-R - Receptor de fator de necrose tumoral
FNTα - Fator de necrose tumoral alfa
H63D - Mutação genética envolvida na gênese da hemocromatose
HDL-C – Lipoproteína de alta densidade
HE – Hematoxilina eosina
HOMA-IR – Homeostasis model assessment
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IGF-1 - Fator de crescimento semelhante à insulina
IGFBP3 - Proteína transportadora de insulina 3
IL-1 - Interleucina 1
IL-1β - Interleucina 1β
IL-6 - Interleucina 6
IL-8 - Interleucina 8
IMC - Índice de massa corporal
LDL-C – Lipoproteína de baixa densidade
LLP - Lipase lipoproteica
MCP-1 - Proteína 1 quimiotáxica de monócitos
NAFLD - Non alcoholic fatty liver disease
OM - Obesidade mórbida
OMS - Organização Mundial da Saúde
PA-1 - Inibidor da ativação do plasminogênio
PCR - Proteína c reativa
PENSE - Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar
RE - Retículo endoplasmático
RI - Resistência à insulina
RPU - Proteínas unfolded
SM - Síndrome metabólica
SNC - Sistema nervoso central
s-RBP-4 - Proteína ligada ao retinol sérico
TG - Triglicerídios
VCAM-1 - Molécula de adesão celular-vascular-1
VLDL-C - Lipoproteína de muito baixa densidade
RESUMO
Objetivo: descrever os achados histopatológicos e os fatores de risco (FR) para esteato
hepatite não alcoólica (EHNA) na doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA).
Método: biópsias hepáticas (250) e dados laboratoriais de obesos mórbidos (OM), submetidos
à cirurgia bariátrica (CB) foram analisadas retrospectivamente. Resultados: em 226 (90,4%)
amostras ocorreu esteatose: 76 (30,4%) de grau leve; 71 (28,4%) moderado e 79 (31,6%)
intenso. EHNA foi diagnosticada em 176 (70,4%) casos: 120 (48,4%) de grau leve; 50 (20%)
moderado e 6 (2,4%) intenso. Fibrose ocorreu em 108 (43,2%) biópsias: 95 (38%) de grau
leve, 2 (0,8%) moderado; 7 (2,8%) intenso e 4 (1,6%) apresentaram cirrose. O grau de
esteatose correlacionou-se com o nível de atividade inflamatória (rs=0,460; p < 0,001) e o
grau dessa atividade com o de fibrose (rs=0,583; p < 0,001). Apenas 13 (5,2%) amostras
apresentaram depósitos de ferro. Em 191 biópsias houve correlação de EHNA com os níveis
séricos de alanina aminotransferase (ALT) ≥ 60 U/l (RP=1,31; IC 95% = 1,22-1,41; p<
0,001), de glicose ≥ 126 mg/dl (RP = 1,16; IC 95% = 1,02 – 1,32; p = 0,022) e de
triglicerídios (TG) ≥ 150 mg/dl (RP = 1,15; IC 95% = 1,01 - 1,30; p = 0,035). A fibrose foi
associada com ALT > 60 U/l (RP=1,22; IC 95% = 1,00-1,48; p= 0,048), idade (RP = 1,01; IC
95% = 1,00 – 1,02; p = 0,006) e TGs ≥ 150 mg/dl (RP = 1,24; IC 95% = 1,07 - 1,45; p =
0,005). Conclusão: houve uma prevalência elevada de esteatose, de EHNA, uma correlação
de EHNA e fibrose, e uma baixa prevalência de depósitos de Fe nos pacientes com OM. A
ALT ≥ 60 U/l; a glicemia ≥ 126 mg/dl e os TGs ≥ 150 mg/dl indicam maior risco de EHNA
nesses pacientes. Esses parâmetros, somados à idade, são FRs para a presença de fibrose.
Palavras-chaves: Esteato-hepatite não alcoólica; obesidade mórbida; cirurgia bariátrica;
biópsia hepática, fatores de risco.
ABSTRACT
Objective: To describe the histopathologic findings and risk factors (RF) to steatohepatitis
alcoholic steatohepatitis (NASH) in nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). Methods:
Liver biopsies (250) and laboratory data of morbidly obese (MO), who underwent bariatric
surgery (BC) were analyzed retrospectively. Results: 226 (90.4%) samples showed steatosis:
76 (30.4%) mild, 71 (28.4%) moderate and 79 (31.6%) intense. NAFLD was diagnosed in
176 (70.4%) patients: 120 (48.4%) mild, 50 (20%) moderate and 6 (2.4%) intense. Fibrosis
occurred in 108 (43.2%) biopsies: 95 (38%) mild, 2 (0.8%) moderate, 7 (2.8%) intense and 4
(1.6%) had cirrhosis. The degree of steatosis was correlated with the level of inflammatory
activity (rs = 0.460, p <0.001) and the degree of this activity with fibrosis (rs = 0.583, p
<0.001). Only 13 (5.2%) samples showed iron deposits. in191 biopsies there was a correlation
of NASH with serum levels of alanine aminotransferase (ALT) ≥ 60 U / l (PR = 1.31, 95% CI
= 1.22 to 1.41, p <0.001), glucose ≥ 126 mg / dl (PR = 1.16, 95% CI = 1.02 to 1.32, p =
0.022) and triglycerides ≥ 150 mg / dl (PR = 1.15, 95% CI = 1.01 - 1.30, p = 0.035). Fibrosis
was associated with ALT > 60 U / l (PR = 1.22, 95% CI = 1.00 to 1.48, p = 0.048), age (PR =
1.01, 95% CI = 1.00 - 1.02, p = 0.006) and TGs ≥ 150 mg / dl (PR = 1.24, 95% CI = 1.07 to
1.45, p = 0.005). Conclusion: There was a high prevalence of steatosis, NASH, a correlation
of NASH and fibrosis, and a low prevalence of Fe deposits, in these samples. The ALT ≥ 60
U / l; blood glucose ≥ 126 mg / dl and TG ≥ 150 mg / dl indicates a higher risk of NASH in
these patients. These parameters, in addition to age, are RF for the presence of fibrosis.
Keywords: Nonalcoholic steatohepatitis, morbid obesity, bariatric surgery, liver biopsy, risk
factors
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 13
1.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE OBESIDADE E INFLAMAÇÃO.......................13
1.2 OS CAMINHOS DOS ÁCIDOS GRAXOS: DOS ADIPÓCITOS AOS HEPATÓCITOS
16
1.3 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO
ALCOÓLICA 21
1.4 OBESIDADE MÓRBIDA E DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO
ALCOÓLICA............................................................................................................................27
2 JUSTIFICATIVA 29
3 OBJETIVOS 30
3.1 GERAL 30
3.2 ESPECÍFICOS 30
REFERÊNCIAS 31
4 ARTIGO 1 – VERSÃO EM PORTUGUÊS 42
5 ARTIGO 1 – VERSÃO EM INGLÊS 55
6 ARTIGO 2 - VERSÃO EM PORTUGUÊS 67
7 ARTIGO 2 – VERSÃO EM INGLÊS 82
8 CONCLUSÕES GERAIS 97
ANEXO A – Parecer Consubstanciado do CEP 98
13
1 INTRODUÇÃO
A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) é, atualmente, uma das causas
mais comuns de doença hepática crônica. Essa enfermidade compreende desde a esteatose
simples (ES) até formas mais graves de hepatopatia, tais como cirrose e carcinoma
hepatocelular [1]. A esteato-hepatite não alcoólica (EHNA), que representa uma complicação
e um estágio evolutivo da DHGNA, é, frequentemente, associada à síndrome metabólica
(SM), à obesidade, à resistência à insulina (RI) e ao diabete melito tipo 2 (DM 2).
A partir dessas informações iniciais, cabe destacar que este referencial teórico aborda
alguns tópicos referentes à fisiopatologia da DHGNA, incluindo: 1) considerações gerais
sobre obesidade e inflamação; 2) os caminhos dos ácidos graxos: do adipócito ao hepatócito;
3) considerações gerais sobre DHGNA e; 4) considerações gerais sobre obesidade mórbida
(OM) e DHGNA.
1.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE OBESIDADE E INFLAMAÇÃO
A obesidade é fortemente associada à DHGNA, à RI, ao DM2, à disfunção endotelial
(DE), e à doença cardiovascular (DCV). Além disso, é uma situação crônica cuja incidência
vem aumentando de forma alarmante, afetando não só adultos, mas também crianças e
adolescentes. A prevalência de excesso de peso tem crescido ao redor do mundo, atingindo
em torno de 300 milhões de pessoas. Estudos conduzidos em países desenvolvidos têm
demonstrado uma prevalência de obesidade na ordem de 20% [2, 3]. Dados de 2007-2008
sinalizaram que 32,2% dos homens e 35,5% das mulheres americanas apresentavam excesso
de peso [4, 5]. No Brasil, em 2009, uma em cada três crianças de 5 a 9 anos estava acima do
peso recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS). A parcela da população
masculina de 10 a 19 anos de idade com sobrepeso passou de 3,7% (1974-1975) para 21,7%
(2008-2009) e, entre a população feminina dessa mesma faixa etária passou de 7,6% para
19,4%. O sobrepeso em homens adultos também saltou de 18,5% para 50,1% e ultrapassou,
em 2008-2009, o das mulheres, que subiu de 28,7% para 48%. Neste panorama, destaca-se a
Região Sul, cuja população apresenta percentuais de obesidade na ordem de 15,9% nos
homens e de 19,6% nas mulheres. Resultados da Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar
(PENSE), realizada em 2009 com 58.971 estudantes do 9.o ano (8.ª série) do ensino
fundamental em diferentes cidades do país, demonstraram que, na média das capitais, Porto
Alegre apresentou uma das maiores prevalências de obesidade (10,5%) [6].
14
O excesso de adiposidade, particularmente na região abdominal (obesidade central), é
fortemente associado com DHGNA e RI. Isso predispõe à ocorrência de hipertensão arterial
sistêmica, dislipidemia e inflamação, fatores presentes na chamada SM. A associação entre
essas situações clínicas e o excesso de tecido adiposo envolve mecanismos metabólicos e
inflamatórios [7].
Desde 1994, ano da descoberta da leptina, o tecido adiposo deixou de ser considerado
apenas um reservatório passivo de energia e assumiu o papel de órgão endócrino[8-10]. Tal
função endócrina do tecido adiposo está envolvida na patogênese das principais complicações
da obesidade, como a RI, o DM2 e a DHGNA [11, 12]. Recentemente, inúmeras citocinas e
mediadores da resposta inflamatória têm sido relacionados à presença de obesidade [9, 13].
Além da secreção de ácidos graxos livres (AGL), o tecido adiposo expressa e secreta vários
peptídios bioativos, as chamadas adipocinas, atuantes em nível tanto local (ação
parácrina/autócrina), quanto sistêmico (ação endócrina) [9]. Tais substâncias desempenham
diversas funções metabólicas, como a regulação do acúmulo e gasto energético, a regulação
do metabolismo de glicose e lipídios, além de exercerem efeitos imunológicos que inibem ou
estimulam o processo inflamatório [13-15]. Dentre as adipocinas secretadas exclusivamente
pelo tecido adiposo, a adiponectina, que está envolvida no controle da glicemia e no
catabolismo dos AGLs, apresenta níveis séricos inversamente relacionados ao percentual de
gordura corporal no indivíduo normal e, na obesidade e no diabetes, seus níveis séricos
encontram-se reduzidos[16-18].
O tecido adiposo contém, ainda, uma complexa maquinaria metabólica, capaz de
interagir com diversos órgãos e sistemas à distância, tais como o sistema nervoso central
(SNC), regulando a fome e a saciedade, e o sistema cardiovascular e renal, com o qual
interage por intermédio da secreção de proteínas do sistema renina-angiotensina [9, 11].
Outras substâncias, como os fatores do complemento e os componentes da cascata da
coagulação e fibrinólise, têm ganhado destaque como participantes desse contexto, mediando
complicações metabólicas e cardiovasculares associadas à obesidade [19]. Mais ainda, o
tecido adiposo produz também o inibidor da ativação do plasminogênio (PAI-1), a resistina, a
lipase lipoproteica (LLP), a proteína estimuladora de acilação, a proteína de transporte de
éster de colesterol, a proteína ligadora do retinol, os estrogênios, o angiotensinogênio, o fator
de crescimento semelhante à insulina (IGF-I) e a proteína transportadora de insulina 3
(IGFBP3) [20-22]. Além disso, a obesidade também se associa com níveis plasmáticos
elevados de interleucina 1 (IL-1), P- seletina e molécula de adesão celular-vascular-1
(VCAM-1), [20, 23].
15
O fator de necrose tumoral alfa (FNT-α), produzido pelos macrófagos no tecido
adiposo [23, 24], inibe a atividade da LLP e aumenta a lipólise, determinando a liberação de
AGLs na circulação sanguínea. Sabe-se que a produção do FNTα é estimulada pelo estresse
do retículo endoplasmático (RE) e pelos AGLs. Assim, após ser produzido e liberado, o FNT-
α liga-se a receptores específicos denominados receptores de FNT (FNT-R) I e II, produzindo
seu efeito biológico [24-26].
A atividade da LLP é inibida pelo FNT-α e existe um significativo aumento desta
citocina na obesidade. No estudo de Kern et al. (1995), foi demonstrada uma correlação
significativa entre os níveis de FNT-α e o percentual de gordura corporal. Além disso, houve
um significativo decréscimo do FNT-α com a perda de peso. Nesse estudo, os indivíduos
obesos que perderam até 27% do peso inicial diminuíram os níveis desta citocina em 58%
[27]. Nos obesos, a LLP é responsável pela hidrólise dos triglicerídios (TG) e da lipoproteína
de muito baixa densidade (VLDL-C). De forma semelhante, a redução da secreção dessa
enzima aumenta a produção de FNT-α pelos adipócitos e pode explicar, em parte, a
hipertrigliceridemia na obesidade [27]. Em diferentes modelos de obesidade animal, ocorre
uma superprodução de FNT-α, sendo esta considerada como uma das moléculas que faz a
ligação entre a inflamação e a obesidade. Em pacientes obesos com DM2, as concentrações de
FNT-α encontram-se elevadas e se correlacionam com a glicemia e a insulinemia de jejum
[28].
A proteína ligada ao retinol sérico (s-RBP-4), secretada pelo fígado e pelos adipócitos,
é uma proteína da família das lipocalinas, associada à adiposidade visceral e à RI. As
concentrações plasmáticas dessa proteína diminuem na vigência de infecção aguda e estresse
e aumentam em situações em que ocorrem baixos graus de inflamação crônica [29]. Em
modelos animais, a sRBP-4 tem sua secreção induzida pela RI no fígado e no músculo
esquelético e suas concentrações são associadas com a melhora da resposta glicêmica [29, 30].
A proteína-c reativa (PCR) é um marcador inflamatório produzido,
predominantemente, no fígado, em resposta à interleucina 6 (IL-6). Altas concentrações de
PCR são observadas nas infecções agudas e nos estados inflamatórios sistêmicos, embora
modestas elevações possam ocorrer cronicamente, indicando uma situação de baixo grau de
inflamação que pode durar meses ou anos. O excesso de adiposidade é associado com
aumento dos níveis séricos de IL-6 e PCR e essas altas concentrações se correlacionam com
hipertrofia dos adipócitos [31]. Além da produção hepática, um terço da IL-6 circulante é
liberada pelo tecido adiposo, e sua síntese está predominantemente associada à adiposidade
visceral do que à gordura subcutânea [26]. A associação entre adiposidade e PCR é observada
16
em adultos com SM. Este marcador é considerado um fator de risco independente para a
ocorrência de DM2 e DCV [31, 32]. Além disso, dados do estudo de Cook et al. (2000)
mostraram que a adiposidade foi o maior determinante dos níveis de PCR em crianças de 10
a 11 anos [33]. Estes dados sugerem que os indivíduos obesos se encontram em um estado de
inflamação crônica de baixo grau.
1.2 OS CAMINHOS DOS ÁCIDOS GRAXOS: DOS ADIPÓCITOS AOS HEPATÓCITOS
Vague (1956) foi o primeiro a observar que a distribuição da gordura corporal poderia
estar relacionada com a predisposição para doenças metabólicas [34]. Vários estudos
epidemiológicos demonstraram uma estreita associação entre RI e um grupo de diferentes
doenças metabólicas em indivíduos com obesidade central (também chamada de obesidade
em forma de maçã), que acumulam gordura, principalmente, na região intra-abdominal e na
região superior do tórax [34-40]. A RI está frequentemente associada à EHNA e assume um
papel importante na fisiopatologia desta enfermidade [35]. Por outro lado, os indivíduos que
acumulam mais gordura periférica (também conhecida como tipo ginoide ou obesidade com
“forma de pera”), em que os depósitos lipídicos se situam, principalmente, nas regiões
femoral e glútea – provocando acúmulo de gordura principalmente no subcutâneo –
apresentam menos complicações metabólicas da obesidade, estando até mesmo protegidos do
desenvolvimento de RI e dislipidemia[36-41]. Estimulantes debates e controvérsias têm
surgido na literatura sobre os mecanismos pelos quais a gordura visceral torna-se mais
deletéria ao organismo do que a periférica.
Análises funcionais têm identificado diferenças entre os tipos de depósitos de gordura
[42]. Por exemplo, a taxa basal de lipólise é maior nos adipócitos localizados no mesentério e
no omento do que nos adipócitos do subcutâneo [43-45]. Mais ainda, o efeito estimulatório
das catecolaminas sobre os adipócitos que incrementam a lipólise é mais intenso do que os
efeitos inibitórios (lipogênese) que a insulina exerce sobre essas mesmas células no omento e
mesentério. Outro achado interessante diz respeito à adiponectina, que, sabidamente, tem
efeitos insulino-sensibilizantes e anti-inflamatórios [46-48]. Essa substância apresenta níveis
plasmáticos diminuídos em paralelo com a progressão da obesidade e do DM 2 [49]. Mais
interessante é o fato de que a concentração plasmática de adiponectina, derivada dos
adipócitos do omento, nos indivíduos obesos, apresenta-se reduzida [50]. Portanto, pode-se
sugerir, com base nessas constatações, que o padrão de expressão e secreção de várias
adipocinas difere entre os diferentes depósitos de gordura. Assim, este fato constitui uma
17
explicação parcial do diferente impacto da obesidade central versus periférica na sensibilidade
à insulina e no metabolismo da glicose.
A gordura intra-abdominal, no indivíduo normal, constitui em torno de 10 % dos
depósitos do organismo. Ela é constituída das gorduras que circundam as vísceras internas, o
omento e o mesentério [51]. A drenagem venosa da gordura visceral varia conforme a região.
Enquanto a drenagem venosa do omento e mesentério se dá pelo sistema porta, a drenagem da
gordura perirrenal, retroperitoneal e gonadal é feita diretamente pela circulação venosa
sistêmica, isto é, pela veia cava inferior e superior. Assim, o fígado está exposto diretamente
às citocinas e a AGLs liberados pelo tecido adiposo visceral (omento e mesentério), enquanto
os mesmos metabólitos liberados sistemicamente pelo tecido adiposo de outras regiões
alcançam o fígado de forma já diluída pela circulação sistêmica (Figura 1). Na “teoria portal”
da DHGNA, há uma exagerada liberação de AGLs e de citocinas pró-inflamatórias da gordura
visceral que atingem o fígado, via sistema porta, promovendo o desenvolvimento de
resistência hepática à insulina e esteatose hepática nos indivíduos obesos[7, 45, 51-53].
Outros autores observaram que a omentectomia, realizada juntamente com a colocação de
banda gástrica no tratamento cirúrgico da obesidade, melhora significativamente o
metabolismo da glicose e a sensibilidade à insulina dos pacientes [54]. No entanto, não está
claro se esses resultados são decorrentes da perda de peso ou da omentectomia per-se. Além
dessa, duas outras publicações não relataram benefício adicional com a omentectomia no
metabolismo da glicose e na RI [55, 56].
18
Figura 1 - Mecanismo proposto para resistência à insulina induzida pela obesidade visceral
(teoria portal).
Obesidade central FígadoResistência à insulinaEsteatoseInflamação
Veia porta
Intestino
Mesentérica / tecido adiposo do omento
Adiponectina
Ácidos graxos
livres ?
Envolvimento da transcrição gênicano “turnover” e gliconeogênese
Fatores pró‐inflamatórios
Fatores bacterianosex.: endotoxinas
Fatores pró‐inflamatóriosex.: IL‐6, IL‐
Fatores anti‐inflamatórios
Indivíduos com obesidade central acumulam gordura principalmente nos depósitos intra-abdominais, isto é, no mesentério e/ou no tecido adiposo do omento. A liberação aumentada de AGLs e/ou fatores pró-inflamatórios a partir desses depósitos são drenados via sistema porta diretamente ao fígado. Além disso, a liberação aumentada de endotoxinas e fatores pró-inflamatórios derivados do intestino também podem contribuir para a teoria portal. A exposição do fígado a esses fatores resultará na resistência hepática à insulina, esteatose e inflamação. Adaptado de Item F. Konrad D. Visceral fat and metabolic inflammation. Ref 7.
Embora existam numerosos estudos demonstrando a importância da drenagem portal
da gordura visceral na fisiopatologia da DHGNA, existem também alguns argumentos que
contestam essa teoria. Estudos demonstram que a oferta de glicose mediada pela insulina está
inversamente relacionada com gordura visceral e também com a gordura subcutânea
abdominal, indicando que a drenagem sistêmica do tecido adiposo subcutâneo, e não somente
a visceral, possa ter efeitos deletérios sobre a homeostase da glicose [51, 57-59]. Além disso,
outros estudos encontraram uma quantidade relativa de AGLs na veia porta, oriunda de
gordura visceral, muito menor que a quantidade de AGLs, oriunda da gordura subcutânea. Foi
calculado que, aproximadamente, 5-30% dos AGLs drenados pelo sistema porta têm origem
na gordura visceral, tanto em indivíduos magros quanto em obesos. Esses dados sugerem que
a gordura visceral não é uma fonte tão importante de AGLs para o fígado [60-62]. No entanto,
é presumível que a composição dos AGLs presentes nos indivíduos obesos seja diferente,
19
contribuindo diretamente para os efeitos deletérios no tecido hepático. É possível também,
que os AGLs per se não sejam tão danosos ao tecido hepático. Talvez a exposição direta do
fígado a substâncias pró-inflamatórias provenientes da gordura visceral, por meio do sistema
porta, seja a principal causa do desenvolvimento de RI hepática, observada nos pacientes com
EHNA [63, 64].
Diante da indagação: quais os mecanismos intracelulares que determinam o depósito
de gordura no hepatócito e consequente dano celular que leva ao aparecimento de EHNA?, a
pesquisa fundamental tem encontrado algumas respostas. Alguns trabalhos demonstram que o
armazenamento de excesso de gordura nos adipócitos leva à hipertrofia e à hiperplasia dessas
células que, por sua vez, provocam anormalidades intracelulares, particularmente no RE e na
mitocôndria em nível celular, e aumento da circulação de AGLs, RI, acúmulo de lipídios no
músculo cardíaco, inflamação e DE, em nível sistêmico [65]. Postula-se que a instabilidade
gerada na membrana do adipócito pelo acúmulo de AGLs provoque o rompimento e a
liberação desses, que vão desencadear o processo inflamatório mediante a liberação de
adipocinas e a ativação de macrófagos, que, por sua vez, determinarão anormalidades no
tecido hepático e no tecido muscular liso (Figura 2). Uma dessas anormalidades é a ativação
da resposta de proteínas unfolded (RPU) que levam ao chamado estresse do RE, caracterizado
por uma situação em que o funcionamento normal dessa organela é perturbado, alterando a
capacidade que tem de processar proteínas e gorduras. O estresse do RE também causa
estresse oxidativo (EO) mitocondrial, com produção de espécies reativas de oxigênio (ERO)
[66]. Este mecanismo pode ser demonstrado pela ativação de RPUs em camundongos,
motivando a esteatose hepática transitória [67]. Além disso, foi observado estresse do RE em
fígados de camundongos ob/ob com deficiência de leptina, sugerindo que este mecanismo
possa estar envolvido na patogênese da RI hepática tanto em roedores quanto em humanos
[68]. Mathew et al. (2010) avaliaram o efeito dos anormalidades em algumas organelas como
o RE. As alterações ocorridas no RE determinaram liberação de AGLs em concentrações
semelhantes às encontradas em indivíduos obesos. Neste estudo, a infusão de lipídios
intercelulares aumentou a concentração plasmática de moléculas de adesão vascular,
indicando que os AGLs parecem ter um efeito direto na DE [69]. Outra evidência do
envolvimento deste mecanismo na patogênese da RI é a redução de marcadores de estresse do
RE após cirurgia para redução de peso [70]. Vários outros modelos animais têm sido
empregados para demonstrar o papel dos mecanismos intracelulares na patogênese da
DHGNA e da RI hepática [71-73].
20
Figura 2 - Inflamação e Metabolismo Energético
Fígado
Oxidação lipídica
Lipogênese Macrófago
Balanço energético
Citocinas
Ácidos graxos
Lipólise
Oxidação lipídica
Músculoesquelético
Proteólise
Tecidoadiposobranco
Jejum
Quimiocinas
Sobrecarga lipídica dadisfunção dos adipócitos
Dentro de certas condições (p.ex., disfunção de adipócitos ou jejum), a liberação de citocinas e/ou lipólise do tecido adiposo promove a ativação de macrófagos. Os macrófagos ativados sinalizam outros tecidos via liberação de várias citocinas (p.ex., TNFα, IL-6, etc.). Nos adipócitos, citocinas promovem a lipólise diminuindo a expressão de proteínas estabilizadoras da “gota” de lipídios (p.ex., perilipina ou FSP27). Nas células musculares, as citocinas podem promover um aumento na oxidação lipídica e, dentro de situações extremas podem promover a atrofia muscular através do aumento da proteólise. No fígado, as citocinas podem aumentar a lipogênese e prejudicar a oxidação lipídica. Os efeitos no balanço energético dependem, em grande parte, da ativação de citocinas específicas e, também, da dimensão dessa ativação. Adaptado de Samuel, V.T. and G.I. Shulman, Mechanisms for insulin resistance: common threads and missing links. Ref 67.
Resumindo, é plausível que o aumento da concentração dos AGLs e das adipocinas
pró-inflamatórias, provenientes da lipólise das gorduras viscerais, drenadas diretamente no
sistema porta, sejam a causa do acúmulo excessivo, intra-hepatocitário, de AGLs e TGs,
determinando esteatose (teoria portal; primeiro hit). O excesso de gordura intra-hepatocitário
ativa as RPUs, que, por sua vez, causam mais liberação de citocinas, como o FNTα, levando à
apoptose e à necrose celular (segundo hit) e, consequentemente, à EHNA.
21
1.3 CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO
ALCOÓLICA
A associação de esteatose, inflamação e cirrose, em pacientes obesos e diabéticos, foi
descrita pela primeira vez em 1958 [74], mas o termo EHNA foi aplicado, pela primeira vez,
em 1980, quando Ludwig et al. observaram esteatose, inflamação lobular e fibrose em
biópsias de indivíduos que apresentavam fatores de risco para EHNA [75].
A definição de DHGNA requer a presença de esteatose hepática, seja documentada
por exames de imagem ou pela análise histológica, não havendo outra causa para o acúmulo
secundário de gordura como o consumo excessivo de álcool, uso de medicação esteatogênica
ou de doenças hereditárias [76]. A DHGNA ainda pode ser histologicamente subclassificada
em ES e EHNA. A primeira é definida como a presença de depósitos de gordura sem dano
hepatocelular; a segunda – a EHNA – é definida pela presença de esteatose hepática associada
à lesão hepatocelular (balonização ou degeneração hidrópica dos hepatócitos) com ou sem
fibrose [76]. Dessa forma, a DHGNA engloba um espectro de alterações clínico-patológicas
incluindo desde a ES até a EHNA, podendo chegar à cirrose e até ao carcinoma hepatocelular
(CHC).
Pesquisas que relatam a incidência de DHGNA são escassas. Dois trabalhos japoneses
relataram uma incidência de 31 e 86 casos de suspeita de DHGNA por 1000 indivíduos/ano,
respectivamente [77, 78]. Um estudo inglês apresentou uma incidência mais baixa de
DHGNA (29 casos por 100.000 indivíduos/ano) [79].
A prevalência relatada de DHGNA sofre uma grande variação, dependendo da
população estudada e da definição usada. É estimada uma prevalência mundial de DHGNA
que varia de 6,3 a 33%, com uma média de 20% na população geral [76]. No Japão, a
prevalência da DHGNA é de 14% nos indivíduos não etilistas[80]. Vale lembrar que, em
estudos realizados em potenciais doadores vivos de fígado, foi relatada uma prevalência,
histologicamente definida, de 20 a 51% [81, 82]. Também tem sido demonstrada uma
prevalência de DHGNA, definida por ecografia, que varia entre 17 e 46%, dependendo da
população estudada [83]. Nos Estados Unidos, essa doença é a principal causa de aumento
dos níveis séricos das enzimas hepáticas, com taxas de prevalência que alcançam 23% nos
americanos adultos [84]. No Brasil, Leite et al. (2011) avaliaram 125 pacientes com DM2
demonstrando uma prevalência de DHGNA de 4% [85]. Em uma análise de 912 pacientes
obesos, Zamin et al. (2002) indicaram biópsia em 33 pacientes com alterações de
22
aminotransferases, encontrando uma prevalência de 3,18% de EHNA; destes, 58,6% tinham
grau leve [86].
A prevalência real da EHNA é difícil de ser conhecida, tendo em vista que a doença se
apresenta de forma indolente e assintomática. O diagnóstico definitivo é realizado apenas por
uma avaliação de achados histopatológicos. Mesmo assim, têm sido relatadas prevalências de
3 a 5% na população geral [76].
A patogênese da EHNA ainda não foi completamente elucidada, e a teoria geral mais
aceita, atualmente, é a hipótese dos two hits, proposta por Day e James, em 1998. No primeiro
hit, ocorre o acúmulo de gordura no tecido hepático, especificamente AGLs e TGs,
determinando a esteatose. Nessa situação, ocorrem adaptações celulares que permitem a
viabilidade celular, mesmo com níveis aumentados de EO. Entretanto, a célula fica mais
vulnerável ao segundo hit, possivelmente de origem ambiental ou genética, que vai
determinar apoptose e até mesmo necrose, acompanhada de inflamação[87].
Como alteração inicial, a esteatose acontece quando existe um desequilíbrio na
homeostase das gorduras. Os TGs e os AGLs chegam ao fígado por meio de duas principais
rotas metabólicas. As gorduras são transportadas ao fígado por intermédio de lipoproteínas,
após sua absorção no intestino; pela lipólise do tecido adiposo, ou, ainda, pela síntese dentro
do próprio fígado na lipogênese. Os ácidos graxos acumulados no hepatócito são esterificados
em TGs e, pela exocitose, são devolvidos à circulação na forma de VLDL-C [88]. O excesso
ou acúmulo de AGLs causa um desarranjo celular, o qual leva a uma diminuição da síntese e
secreção da VLDL-C, causando, por isso, maior acúmulo de AGLs. Os fatores que levam ao
desenvolvimento de inflamação no hepatócito, com o aparecimento de balonização, necrose e,
finalmente, fibrose ainda são matéria de intensa pesquisa e constituem o chamado segundo
hit. Existem evidências que apontam respostas no sentido do desencadeamento de uma
cascata de eventos que levam, em alguns indivíduos, a progressão da ES para a EHNA. O EO
é a alteração principal que determina o surgimento da EHNA. Os AGLs acumulados no
hepatócito produzem oxidação através da mitocôndria, dos microssomas e de peroxissomas,
gerando, dessa forma, EROs. O acúmulo de AGLs induz a um aumento da atividade de uma
enzima que catalisa a peroxidação dos lipídios (CYP2E1) [89]. Outras enzimas da via do
citocromo p450, como a CYP3A4, também têm sido implicadas no processo de peroxidação
lipídica [90]. O excesso de ferro dentro do hepatócito também aumenta o EO, determinando o
surgimento de radicais reativos hidroxilados [91].
A geração de EROs causa alterações na membrana celular, determinando a liberação
de fator de FNTα a partir dos hepatócitos, células de Kupfer e adipócitos. O FNTα é
23
sabidamente uma citocina pró-inflamatória, que dará inicio ao processo inflamatório que
culminará com fibrose, e, mais tardiamente, com desarranjo estrutural do tecido hepático [27].
Esses mecanismos fisiopatogênicos foram muito bem observados em um estudo, conduzido
por Sanyal et al. (2001), que demonstrou aumento do EO e anormalidades ultraestruturais nas
mitocôndrias em pacientes com EHNA, comparado a pacientes com apenas ES [92].
O papel da presença de ferro no tecido hepático e sua relação com EHNA tem sido
alvo de alguns estudos. A quantidade de ferro encontrada no tecido hepático, em pacientes
com fibrose e cirrose, devido à hemocromatose e à talassemia, é superior à 200-250 µmol/g,
muito acima de 35 µmol/g, que representa o limite superior usualmente encontrado em
fígados normais [93]. Na EHNA, os depósitos de ferro encontrados estão muito longe
daqueles encontrados na hemocromatose ou talassemia, no entanto, pequenas quantidades de
ferro encontradas no tecido hepático podem representar risco para toxicidade. O ferro pode
atuar como fator potenciador do EO no hepatócito determinado por gorduras, aumentando a
toxicidade e direcionando para a fibrogênese e carcinogênese [94, 95]. Mendler et al. (1999)
estabeleceram uma relação entre RI e a presença de ferro em biópsias de indivíduos obesos
[96]. É possível, também, que a presença de ferro no tecido hepático esteja associada à
hiperinsulinemia encontrada na EHNA, visto que a flebotomia melhora a resistência à RI em
pacientes com DHGNA [97]. Um argumento favorável ao não envolvimento do ferro na
fisiopatogenia da EHNA é o resultado do estudo de Zamin et al. (2006). Esses autores não
encontraram correlação entre a mutação do gene C282Y e H63D (mutação envolvida na
gênese da hemocromatose) em 20 biópsias hepáticas de pacientes com EHNA. [98].
O avanço no conhecimento da fisiopatologia da DHGNA tem motivado o
aparecimento de estudos clínicos conduzidos com o objetivo de identificar marcadores
clínico/laboratoriais não invasivos de EHNA. Nesse sentido, a idade, a obesidade, o diabete
melito (DM), a hipertensão arterial sistêmica, os marcadores de inflamação, a relação
aspartato aminotransferase (AST) / alanina aminotransferase (ALT) > 1 e os níveis de TGs >
150 mg/dl são apontados como fatores risco para a presença de EHNA[99].
A citoqueratina CK18 tem sido investigada como novo biomarcador de presença de
EHNA em pacientes com DHGNA. Recente metanálise publicada por Musso et al. (2011)
demonstra que o os níveis plasmáticos de CK18 têm uma sensibilidade de 78% e
especificidade de 87% em predizer EHNA em pacientes com DHGNA [100]. Embora esse
teste seja promissor, atualmente não está disponível comercialmente, e o último consenso da
Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) considera prematuro
recomendá-lo na prática clínica [76]. Uysal et al. (2011) sugerem que outros marcadores, tais
24
como interleucinas e óxido nítrico, estejam associados à EHNA; no entanto, os autores não
comparam seus achados sorológicos com a biópsia hepática (padrão ouro para o diagnóstico
de EHNA), o que torna os resultados muito discutíveis [101].
Como salientado, a obesidade se caracteriza por um estado inflamatório crônico, que
pode determinar alterações funcionais em diferentes tecidos do organismo humano. Muitos
fatores pró-inflamatórios como a interleucina 1β (IL-1β), IL-6, interleucina 8 (IL-8), FNT-∞ e
proteína 1 quimiotáxica de monócitos (MCP-1) são produzidos pelas células adiposas (tanto
quanto por macrófagos), contribuindo, assim, para um estado de “baixo grau” de inflamação
crônica [102]. Também já está demonstrado que diferentes tipos e localizações das gorduras
corporais causam um maior ou menor grau dessas alterações [34].
A EHNA progride desde uma forma leve (com pouca inflamação), chegando até à
fibrose avançada. As células estrelares são, primariamente, responsáveis pela fibrogênese. A
ativação dessas células e a perpetuação de sua atividade envolvem o estímulo de substâncias
denominadas de não-citocinas como o malonaldeido e 4 hidroxinonenal, produtos da
peroxidação lipídica [103]. As citocinas pró-inflamatórias derivadas das células de Kupfer
(IL-1β, IL-6, e FNTα) também são cruciais na perpetuação da atividade das células estrelares.
Esse sistema multifatorial é o responsável pelo desenvolvimento de fibrose na EHNA [104,
105].
A terminologia “não alcoólica” deve-se ao fato de que as alterações encontradas no
tecido hepático não podem ser distinguidas das alterações causadas pela hepatite alcoólica.
Embora exista uma forte associação entre obesidade, RI, DM e hipertensão arterial sistêmica
com DHGNA e EHNA, as alterações histológicas podem ocorrer também em indivíduos
magros sem essas características [99, 106, 107]. Portanto, assim como o clínico não pode
diagnosticar esteato-hepatite, o patologista não pode determinar a origem não alcoólica da
alteração, sem a informação clínica [108]. Logo, o diagnóstico de DHGNA e EHNA tem base
em uma correlação clínico-patológica.
Os exames de imagem não são capazes de distinguir entre ES e EHNA, principalmente
no que concerne à presença de inflamação, balonização e fibrose. Entretanto, a indicação de
biópsia hepática deve ser limitada. O último consenso da AASLD recomenda a biópsia nos
pacientes com DHGNA e risco aumentado de EHNA e fibrose avançada, que são aqueles com
SM e com escore Non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) alterado. Tal escore tem base em
seis variáveis clínico/laboratoriais facilmente identificadas: idade, índice de massa corporal
(IMC), hiperglicemia, contagem de plaquetas, albumina e razão AST/ALT. Além disso, é
25
recomendada a biópsia em indivíduos nos quais outras etiologias para a alteração hepática não
possam ser afastadas sem a biópsia [76].
Alguns estudos demonstram que o desfecho clínico relacionado com a histopatologia
da DHGNA varia desde benigno, esteatose de natureza não progressiva, até fibrose avançada
e cirrose em 15 a 19% dos casos, presumivelmente resultantes da EHNA [109]. A EHNA
caracteriza-se, histologicamente, pela presença de esteatose predominantemente
macrovesicular associado à balonização hepatocelular e ao infiltrado inflamatório misto
lobular (constituído basicamente por polimorfonuclares). Ocasionalmente, também, podem
ser encontrados os Corpúsculos de Mallory, a megamitocôndria e a vacuolização glicogênica
nuclear. Essas alterações se localizam, principalmente, na zona 3, onde também se deposita a
fibrose inicial da EHNA (fibrose sinusoidal e/ou pericelular)[110]. Nos pacientes pediátricos
e naqueles com OM, o infiltrado tende a se localizar preferencialmente no espaço porta [111].
Ângulo et al. (1999) avaliaram os fatores de risco para ocorrência de fibrose septal ou cirrose
em 144 pacientes com EHNA, demonstrando que, em análise multivariada, a idade avançada,
a obesidade, a presença de DM2 e a razão AST/ALT > 1 foram independentemente
associadas a esse desfecho [112].
Outra observação relevante é que os achados histológicos implicados na progressão da
doença, em alguns estudos, são a inflamação lobular, a balonização, o grau de esteatose e a
presença de ferro [113, 114].
Embora as lesões encontradas na DHGNA, EHNA e cirrose apresentem um aspecto
muito semelhante ao da doença hepática alcoólica (DHA), os patologistas reconhecem que a
DHGNA e a EHNA não são, necessariamente, idênticas àquelas da DHA. Os aspectos
similares entre as duas entidades incluem esteatose macrovesicular, balonização
hepatocelular, inflamação lobular com infiltrado de leucócitos polimorfonuclares na zona 3,
fibrose perisinusoidal e corpúsculo de Mallory [110]. No entanto, existem lesões encontradas
na DHA que não foram ainda descritas na DHGNA e EHNA, tais como: necrose esclerosante
hialina, lesão veno-oclusiva, proliferação ductal, colangiolite e colestase aguda [115, 116].
Outros autores consideram que a esteato-hepatite com numerosos Corpúsculos de Mallory é
mais comumente encontrada na DHA do que na EHNA [117].
Um estudo realizado por meio de autópsias demonstrou que pequenas quantidades de
esteatose estão presentes em fígados normais, e que esses depósitos aumentam com a idade
[118]. Considera-se normal uma quantidade de até 5% (por amostra) de depósitos de lipídios
nos hepatócitos [119]. A intensidade da esteatose é classificada, semiquantitativamente, em
grau 1 (presença de depósitos de 5-33%); grau 2 (presença de depósitos entre 33 e 66%); e
26
grau 3 (presença de depósitos > de 66%). Com relação à atividade da EHNA, Brunt et
al.(1999) propuseram uma classificação em graus (1, 2 e 3), de acordo com a intensidade do
infiltrado inflamatório e da balonização hepatocelular (leve, moderada e severa);
similarmente, para a fibrose, foi proposta uma classificação em estágios 1, 2, 3 e 4, conforme
a intensidade e a localização desta. O estágio 1 remete à fibrose pericelular/perisinusoidal em
zona 3; o estágio 2 refere-se também à fibrose pericelular/perisinusoidal, mas se associa à
fibrose periportal; o estágio 3 remete às alterações anteriores mais fibrose em ponte;
finalmente, o estágio 4 relaciona-se à cirrose [110]
Kleiner et al. (2005) apresentaram o delineamento e a validação de um sistema de
escore da DHGNA. Nessa classificação, os autores utilizaram um escore que compreendia 14
achados histológicos, observando que, em análise multivariada, somente 5 características
foram independentemente associadas ao diagnóstico de EHNA: esteatose, inflamação lobular,
balonização, fibrose e ausência de lipogranulomas. Com relação à fibrose, esses autores
propõem uma subclassificação do grau 1 proposto por Brunt et al(1999), na qual o grau 1A
refere-se à fibrose sinusoidal/celular discreta; o grau 1B, à fibrose sinusoidal/celular densa e
difusa e o 1C, à fibrose portal. [120].
No entanto, tais classificações têm base em medidas semiquantitativas que refletem
um momento da eventual progressão da doença. Por exemplo, o escore de esteatose severa,
sem a presença de inflamação, portanto sem EHNA, pode representar apenas um momento
evolutivo que não afasta um prognóstico mais grave. Este escore tem sido considerado mais
como uma escala contínua para classificar a atividade da doença, do que uma ferramenta para
um diagnóstico mais preciso [121]. Alguns autores postulam que, se excluirmos a presença de
fibrose e lesões óbvias na zona 3, poderá existir uma ampla zona “cinza”, que dificulta um
diagnóstico mais preciso, ou uma esteatose acentuada em que a EHNA poderá ou não existir.
Esse assunto permanece, ainda, como objeto de debate entre os patologistas[120, 122, 123].
Recentemente, Bedossa et al. (2012) propõem um algoritmo para a categorização das
doenças hepáticas relacionadas à obesidade. Esses autores analisaram, prospectivamente, uma
ampla série de pacientes com OM e, retrospectivamente, uma série de biópsias hepáticas
realizadas em pacientes com SM sem OM. Realizando correlações com marcadores
bioquímicos comuns (AST, ALT, γ GT, colesterol e frações, entre outros), não foram
encontradas discrepâncias entre o tradicional escore de atividade e o algoritmo proposto.
Esses autores concluem que, para o diagnóstico de EHNA, é fundamental a presença de
esteatose associada à balonização e ao infiltrado inflamatório. Portanto, as biópsias que
apresentam esteatose associada apenas à balonização ou apenas ao infiltrado são classificadas
27
como DHGNA. Com base nesse estudo, esses autores sugerem uma nova nomenclatura
semelhante à classificação metavir das hepatites crônicas, o SAF score [121].
A importância da biópsia para a confirmação de EHNA é inquestionável [124]. No
entanto, sua relevância na prática clínica é tema de alguma controvérsia, uma vez que as
opções terapêuticas para essa patologia, excetuando-se a mudança do estilo de vida, a
diminuição dos fatores de risco e o – discutível – uso de algumas drogas, não são muitas além
do fato de que ainda estejam sob investigação [125].
1.4 OBESIDADE MÓRBIDA E DHGNA
Em pacientes candidatos à cirurgia bariátrica, cujo IMC é ≥ 35 ou ≥ 40 Kg/m2, é
estimada uma prevalência de DHGNA entre 84 e 96%, e de EHNA entre 25 e 55%, estando a
fibrose demonstrada em uma frequência de 34 e 47%. Nos indivíduos com EHNA, a fibrose
em ponte ou a cirrose são observada em uma frequência entre 2 e 12% [126]. Moretto et al.
(2011) encontraram fibrose em 35 (44,8%) das biópsias realizadas no transoperatório de 78
indivíduos obesos mórbidos que realizaram cirurgia bariátrica [127].
Na última década, a cirurgia da obesidade, ou cirurgia bariátrica (CB), tem se tornado
uma importante opção terapêutica no tratamento da OM, embora ainda existam resultados
conflitantes em relação à eficácia desse tratamento na melhora da EHNA. Em uma
metanálise, publicada em 2008, sobre os efeitos da CB na DHGNA, Mummadi et al. (2008)
apresentaram uma melhora da esteatose em 92% dos pacientes, uma melhora ou resolução da
EHNA em 81% e uma melhora ou resolução da fibrose em 65% dos pacientes [128]. Outros
autores como Andrade et al. (2008) encontraram melhora em todos os parâmetros
relacionados à DHGNA em 40 pacientes submetidos à CB com um segmento de 12 e 30
meses após a perda de peso [129]. Por outro lado, Dixon et al. (2004), comparando biópsias
pareadas, durante a CB e após perda de peso, realizadas em 36 pacientes portadores de
DHGNA, demonstraram que, apesar da melhora da esteatose e da atividade necroinflamatória,
o infiltrado portal permaneceu inalterado [130]. Dados do Nonalcoholic Steatohepatitis
Clinical Research Network, em que foram analisadas biópsias de 728 adultos e 205 crianças
com DHGNA, mostram que o aumento da inflamação crônica portal está associado a aspectos
clínicos e patológicos de progressão da DHGNA nesses pacientes. Os autores sugerem que a
inflamação crônica portal seja um marcador histológico de DHGNA avançada [131]. Em um
importante estudo, no qual foram acompanhados 381 pacientes, com biópsias sucessivas
realizadas antes, em 1 ano e em 5 anos após CB, Mathurin et al. (2009), encontraram
28
esteatose severa, no pré-operatório, em 32,5% dos casos. Destes, houve uma persistência da
esteatose em apenas 8,8%, ao final de 5 anos. Também houve uma diminuição da
balonização, embora o grau de inflamação não tenha se alterado durante o período de
observação. Esse estudo também demonstrou que a RI e o IMC, foram associados com pior
prognóstico e com maior índice de fibrose. Ao final dos 5 anos de pós-operatório, houve piora
dos níveis de fibrose em 19,8% dos casos, enquanto que, em 80,2%, a fibrose regrediu ou
permaneceu estável. O único fator de risco para piora da fibrose, em análise multivariada, foi
o estágio da fibrose nas biópsias do pré-operatório [132]. Por outro lado, o estudo brasileiro
de Furuya et al. (2007), avaliando uma menor casuística, não encontrou piora da fibrose após
perda de peso maciça (mais de 60% do peso inicial)[133].
Novas técnicas cirúrgicas, como a banda gástrica ajustável e by pass gástrico com Y
em Roux, são melhor toleradas pelos pacientes com OM e apresentam menor
morbimortalidade pós-operatória [134]. Pela análise dos achados histopatológicos de 160
pacientes submetidos à CB, incluindo aqueles com marcadores sorológicos positivos para
hepatite viral (B ou C) e com ingestão alcoólica elevada (mais de 30g/dia em homens e mais
de 20g/dia em mulheres) Liew et al. (2006) encontraram uma prevalência de EHNA em
33,8% casos. Destes, 9,2% apresentavam fibrose em ponte. Nessa série, foi observado que a
glicemia e as transaminases são preditores de balonização hepatocelular; além disso, a análise
histológica demonstrou que a presença de esteatose e balonização foi fator de risco
independente para EHNA, quando comparado com pacientes com hepatite crônica B. Os
autores ressaltam que a presença de esteatose, de SM e dano hepatocelular são comuns em
pacientes obesos e sinalizam para a coexistência de EHNA com outras patologias hepáticas
[135]. Mosko et al. (2011) identificaram altas taxas de mortalidade em pacientes que foram à
CB, que já apresentavam cirrose, sugerindo que esse procedimento deve ser realizado em
centros com grande experiência em CB [136].
Os dados indicados fortalecem os argumentos favoráveis à realização de biópsia
hepática, num subgrupo de pacientes com risco aumentado de cirrose, na rotina da avaliação
pré-operatória de pacientes que vão se submeter à CB.
29
2 JUSTIFICATIVA
Tendo em vista o alarmante aumento da incidência de obesidade em diversas regiões
do mundo, incluindo o estado do Rio Grande do Sul, e também o aparecimento de novas
opções terapêuticas, dentre elas a cirurgia da obesidade, torna-se muito importante o
desenvolvimento de protocolos de estudo com o objetivo de aumentar o conhecimento sobre a
doença gordurosa do fígado.
O desenvolvimento de técnicas cirúrgicas para o tratamento da OM tem determinado
uma melhora no prognóstico dos pacientes e oferecido excelentes dados para o estudo clínico
da DHGNA e EHNA. Moretto et al. (2011), relataram uma redução da prevalência de fibrose
em biópsias realizadas durante a CB, e após a perda de peso, em 78 pacientes com OM [127].
O crescente aumento do número de cirurgias bariátricas, realizadas no Centro de
Tratamento da Obesidade do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre, fornece
uma substancial casuística para a análise das alterações hepáticas que ocorrem nestes
pacientes. A partir da análise de dados histológicos de biópsias hepáticas e sua correlação com
dados laboratoriais esse estudo procurou ampliar o conhecimento sobre as alterações
hepáticas relacionadas à OM.
30
3 OBJETIVOS
3.1 GERAL
Determinar os fatores de risco para a ocorrência de EHNA e/ou fibrose na DHGNA
em indivíduos com OM submetidos à CB.
3.2 ESPECÍFICOS
- Avaliar a severidade da esteatose nos pacientes com OM tratados com CB;
- Determinar a prevalência de EHNA nos pacientes com esteatose tratados com CB;
- Avaliar a presença de siderose hepatocitária nos pacientes com OM e DHGNA.
31
REFERÊNCIAS
[1] White DL, Kanwal F, El-Serag HB. Association Between Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Risk for Hepatocellular Cancer, Based on Systematic Review. Clin Gastroenterol Hepatol.2012 Dec;10(12):1342-59 e2.
[2] Misra A, Khurana L. Obesity and the metabolic syndrome in developing countries. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Nov;93(11 Suppl 1):S9-30.
[3] Marquezine GF, Oliveira CM, Pereira AC, Krieger JE, Mill JG. Metabolic syndrome determinants in an urban population from Brazil: social class and gender-specific interaction. International Journal of Cardiology. 2008 Sep 26;129(2):259-65.
[4] Cali AM, Caprio S. Obesity in children and adolescents. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Nov;93(11 Suppl 1):S31-6.
[5] Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2008. Jama.2010 Jan 20;303(3):235-41.
[6] Instituto Brasileiro de geografia e Estatística - IBGE. Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009 despesas recdv. http://wwwibgegovbr 2010 (cited 2012 Oct 16) [cited; Available from:
[7] Item F, Konrad D. Visceral fat and metabolic inflammation: the portal theory revisited. Obes Rev.2012 Dec;13 Suppl 2:30-9.
[8] Zhang Y, Proenca R, Maffei M, Barone M, Leopold L, Friedman JM. Positional cloning of the mouse obese gene and its human homologue. Nature. 1994 Dec 1;372(6505):425-32.
[9] Kershaw EE, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Jun;89(6):2548-56.
[10] Sbarbati A, Osculati F, Silvagni D, Benati D, Galie M, Camoglio FS, et al. Obesity and inflammation: evidence for an elementary lesion. Pediatrics. 2006 Jan;117(1):220-3.
[11] Fruhbeck G, Gomez-Ambrosi J, Muruzabal FJ, Burrell MA. The adipocyte: a model for integration of endocrine and metabolic signaling in energy metabolism regulation. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2001 Jun;280(6):E827-47.
[12] Lazar MA. How obesity causes diabetes: not a tall tale. Science. 2005 Jan 21;307(5708):373-5.
[13] Cartier A, Lemieux I, Almeras N, Tremblay A, Bergeron J, Despres JP. Visceral obesity and plasma glucose-insulin homeostasis: contributions of interleukin-6 and tumor necrosis factor-alpha in men. J Clin Endocrinol Metab. 2008 May;93(5):1931-8.
32
[14] Brook RD, Bard RL, Rubenfire M, Ridker PM, Rajagopalan S. Usefulness of visceral obesity (waist/hip ratio) in predicting vascular endothelial function in healthy overweight adults. Am J Cardiol. 2001 Dec 1;88(11):1264-9.
[15] Grundy SM, Brewer HB, Jr., Cleeman JI, Smith SC, Jr., Lenfant C. Definition of metabolic syndrome: report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association conference on scientific issues related to definition. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004 Feb;24(2):e13-8.
[16] Han SH, Quon MJ, Kim JA, Koh KK. Adiponectin and cardiovascular disease: response to therapeutic interventions. J Am Coll Cardiol. 2007 Feb 6;49(5):531-8.
[17] Ouchi N, Ohishi M, Kihara S, Funahashi T, Nakamura T, Nagaretani H, et al. Association of hypoadiponectinemia with impaired vasoreactivity. Hypertension. 2003 Sep;42(3):231-4.
[18] Wolk R, Berger P, Lennon RJ, Brilakis ES, Davison DE, Somers VK. Association between plasma adiponectin levels and unstable coronary syndromes. Eur Heart J. 2007 Feb;28(3):292-8.
[19] Ahima RS, Flier JS. Adipose tissue as an endocrine organ. Trends Endocrinol Metab. 2000 Oct;11(8):327-32.
[20] Berg AH, Scherer PE. Adipose tissue, inflammation, and cardiovascular disease. Circ Res. 2005 May 13;96(9):939-49.
[21] Aeberli I, Biebinger R, Lehmann R, L'Allemand D, Spinas GA, Zimmermann MB. Serum retinol-binding protein 4 concentration and its ratio to serum retinol are associated with obesity and metabolic syndrome components in children. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Nov;92(11):4359-65.
[22] Janke J, Engeli S, Boschmann M, Adams F, Bohnke J, Luft FC, et al. Retinol-binding protein 4 in human obesity. Diabetes. 2006 Oct;55(10):2805-10.
[23] de Ferranti S, Mozaffarian D. The perfect storm: obesity, adipocyte dysfunction, and metabolic consequences. Clin Chem. 2008 Jun;54(6):945-55.
[24] Gregor MF, Hotamisligil GS. Thematic review series: Adipocyte Biology. Adipocyte stress: the endoplasmic reticulum and metabolic disease. J Lipid Res. 2007 Sep;48(9):1905-14.
[25] Petersen KF, Befroy D, Dufour S, Dziura J, Ariyan C, Rothman DL, et al. Mitochondrial dysfunction in the elderly: possible role in insulin resistance. Science. 2003 May 16;300(5622):1140-2.
[26] Mohamed-Ali V, Goodrick S, Rawesh A, Katz DR, Miles JM, Yudkin JS, et al. Subcutaneous adipose tissue releases interleukin-6, but not tumor necrosis factor-alpha, in vivo. J Clin Endocrinol Metab. 1997 Dec;82(12):4196-200.
[27] Kern PA, Saghizadeh M, Ong JM, Bosch RJ, Deem R, Simsolo RB. The expression of tumor necrosis factor in human adipose tissue. Regulation by obesity, weight loss, and
33
relationship to lipoprotein lipase. The Journal of clinical investigation. 1995 May;95(5):2111-9.
[28] Miyazaki Y, Pipek R, Mandarino LJ, DeFronzo RA. Tumor necrosis factor alpha and insulin resistance in obese type 2 diabetic patients. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003 Jan;27(1):88-94.
[29] Yang Q, Graham TE, Mody N, Preitner F, Peroni OD, Zabolotny JM, et al. Serum retinol binding protein 4 contributes to insulin resistance in obesity and type 2 diabetes. Nature. 2005 Jul 21;436(7049):356-62.
[30] Wolf G. Serum retinol-binding protein: a link between obesity, insulin resistance, and type 2 diabetes. Nutr Rev. 2007 May;65(5):251-6.
[31] Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL, Cannon RO, 3rd, Criqui M, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation. 2003 Jan 28;107(3):499-511.
[32] Bahceci M, Gokalp D, Bahceci S, Tuzcu A, Atmaca S, Arikan S. The correlation between adiposity and adiponectin, tumor necrosis factor alpha, interleukin-6 and high sensitivity C-reactive protein levels. Is adipocyte size associated with inflammation in adults? J Endocrinol Invest. 2007 Mar;30(3):210-4.
[33] Cook DG, Mendall MA, Whincup PH, Carey IM, Ballam L, Morris JE, et al. C-reactive protein concentration in children: relationship to adiposity and other cardiovascular risk factors. Atherosclerosis. 2000 Mar;149(1):139-50.
[34] Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining predisposition to diabetes, atherosclerosis, gout, and uric calculous disease. Am J Clin Nutr. 1956 Jan-Feb;4(1):20-34.
[35] Marchesini G, Brizi M, Morselli-Labate AM, Bianchi G, Bugianesi E, McCullough AJ, et al. Association of nonalcoholic fatty liver disease with insulin resistance. Am J Med. 1999 Nov;107(5):450-5.
[36] Misra A, Garg A, Abate N, Peshock RM, Stray-Gundersen J, Grundy SM. Relationship of anterior and posterior subcutaneous abdominal fat to insulin sensitivity in nondiabetic men. Obes Res. 1997 Mar;5(2):93-9.
[37] Snijder MB, Dekker JM, Visser M, Bouter LM, Stehouwer CD, Kostense PJ, et al. Associations of hip and thigh circumferences independent of waist circumference with the incidence of type 2 diabetes: the Hoorn Study. Am J Clin Nutr. 2003 May;77(5):1192-7.
[38] Tanko LB, Bagger YZ, Alexandersen P, Larsen PJ, Christiansen C. Peripheral adiposity exhibits an independent dominant antiatherogenic effect in elderly women. Circulation. 2003 Apr 1;107(12):1626-31.
34
[39] Porter SA, Massaro JM, Hoffmann U, Vasan RS, O'Donnel CJ, Fox CS. Abdominal subcutaneous adipose tissue: a protective fat depot? Diabetes Care. 2009 Jun;32(6):1068-75.
[40] Snijder MB, Dekker JM, Visser M, Yudkin JS, Stehouwer CD, Bouter LM, et al. Larger thigh and hip circumferences are associated with better glucose tolerance: the Hoorn study. Obes Res. 2003 Jan;11(1):104-11.
[41] Bays HE, Fox KM, Grandy S. Anthropometric measurements and diabetes mellitus: clues to the "pathogenic" and "protective" potential of adipose tissue. Metab Syndr Relat Disord. Aug;8(4):307-15.
[42] Yang X, Smith U. Adipose tissue distribution and risk of metabolic disease: does thiazolidinedione-induced adipose tissue redistribution provide a clue to the answer? Diabetologia. 2007 Jun;50(6):1127-39.
[43] Arner P. Not all fat is alike. Lancet. 1998(351):1301-2.
[44] Bjorntorp P. "Portal" adipose tissue as a generator of risk factors for cardiovascular disease and diabetes. Arteriosclerosis. 1990 Jul-Aug;10(4):493-6.
[45] Ostman J, Arner P, Engfeldt P, Kager L. Regional differences in the control of lipolysis in human adipose tissue. Metabolism. 1979 Dec;28(12):1198-205.
[46] Berg AH, Combs TP, Scherer PE. ACRP30/adiponectin: an adipokine regulating glucose and lipid metabolism. Trends Endocrinol Metab. 2002 Mar;13(2):84-9.
[47] Kim JY, van de Wall E, Laplante M, Azzara A, Trujillo ME, Hofmann SM, et al. Obesity-associated improvements in metabolic profile through expansion of adipose tissue. The Journal of clinical investigation. 2007 Sep;117(9):2621-37.
[48] Yamauchi T, Kamon J, Waki H, Terauchi Y, Kubota N, Hara K, et al. The fat-derived hormone adiponectin reverses insulin resistance associated with both lipoatrophy and obesity. Nat Med. 2001 Aug;7(8):941-6.
[49] Lafontan M, Berlan M. Do regional differences in adipocyte biology provide new pathophysiological insights? Trends Pharmacol Sci. 2003 Jun;24(6):276-83.
[50] Motoshima H, Wu X, Sinha MK, Hardy VE, Rosato EL, Barbot DJ, et al. Differential regulation of adiponectin secretion from cultured human omental and subcutaneous adipocytes: effects of insulin and rosiglitazone. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Dec;87(12):5662-7.
[51] Abate N, Garg A, Peshock RM, Stray-Gundersen J, Grundy SM. Relationships of generalized and regional adiposity to insulin sensitivity in men. The Journal of clinical investigation. 1995 Jul;96(1):88-98.
[52] Bergman RN, Ader M. Free fatty acids and pathogenesis of type 2 diabetes mellitus. Trends Endocrinol Metab. 2000 Nov;11(9):351-6.
[53] Boden G. Role of fatty acids in the pathogenesis of insulin resistance and NIDDM. Diabetes. 1997 Jan;46(1):3-10.
35
[54] Thorne A, Lonnqvist F, Apelman J, Hellers G, Arner P. A pilot study of long-term effects of a novel obesity treatment: omentectomy in connection with adjustable gastric banding. Int J Obes Relat Metab Disord. 2002 Feb;26(2):193-9.
[55] Csendes A, Maluenda F, Burgos AM. A prospective randomized study comparing patients with morbid obesity submitted to laparotomic gastric bypass with or without omentectomy. Obesity surgery. 2009 Apr;19(4):490-4.
[56] Fabbrini E, Tamboli RA, Magkos F, Marks-Shulman PA, Eckhauser AW, Richards WO, et al. Surgical removal of omental fat does not improve insulin sensitivity and cardiovascular risk factors in obese adults. Gastroenterology. 2010 Aug;139(2):448-55.
[57] Abate N, Garg A, Peshock RM, Stray-Gundersen J, Adams-Huet B, Grundy SM. Relationship of generalized and regional adiposity to insulin sensitivity in men with NIDDM. Diabetes. 1996 Dec;45(12):1684-93.
[58] Banerji MA, Chaiken RL, Gordon D, Kral JG, Lebovitz HE. Does intra-abdominal adipose tissue in black men determine whether NIDDM is insulin-resistant or insulin-sensitive? Diabetes. 1995 Feb;44(2):141-6.
[59] Goodpaster BH, Thaete FL, Simoneau JA, Kelley DE. Subcutaneous abdominal fat and thigh muscle composition predict insulin sensitivity independently of visceral fat. Diabetes. 1997 Oct;46(10):1579-85.
[60] Miles JM, Jensen MD. Counterpoint: visceral adiposity is not causally related to insulin resistance. Diabetes Care. 2005 Sep;28(9):2326-8.
[61] Jensen MD. Is visceral fat involved in the pathogenesis of the metabolic syndrome? Human model. Obesity (Silver Spring). 2006 Feb;14 Suppl 1:20S-4S.
[62] Nielsen S, Guo Z, Johnson CM, Hensrud DD, Jensen MD. Splanchnic lipolysis in human obesity. The Journal of clinical investigation. 2004 Jun;113(11):1582-8.
[63] Rytka JM, Wueest S, Schoenle EJ, Konrad D. The portal theory supported by venous drainage-selective fat transplantation. Diabetes.2011 Jan;60(1):56-63.
[64] Catalano KJ, Stefanovski D, Bergman RN. Critical role of the mesenteric depot versus other intra-abdominal adipose depots in the development of insulin resistance in young rats. Diabetes. 2010. Jun;59(6):1416-23.
[65] Poirier P, Giles TD, Bray GA, Hong Y, Stern JS, Pi-Sunyer FX, et al. Obesity and cardiovascular disease: pathophysiology, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2006 Feb 14;113(6):898-918.
[66] Hosogai N, Fukuhara A, Oshima K, Miyata Y, Tanaka S, Segawa K, et al. Adipose tissue hypoxia in obesity and its impact on adipocytokine dysregulation. Diabetes. 2007 Apr;56(4):901-11.
36
[67] Samuel VT, Shulman GI. Mechanisms for insulin resistance: common threads and missing links. Cell. 2012 Mar 2;148(5):852-71.
[68] Ozcan U, Cao Q, Yilmaz E, Lee AH, Iwakoshi NN, Ozdelen E, et al. Endoplasmic reticulum stress links obesity, insulin action, and type 2 diabetes. Science. 2004 Oct 15;306(5695):457-61.
[69] Mathew M, Tay E, Cusi K. Elevated plasma free fatty acids increase cardiovascular risk by inducing plasma biomarkers of endothelial activation, myeloperoxidase and PAI-1 in healthy subjects. Cardiovasc Diabetol.2010 Feb 16; 9:9.
[70] Gregor MF, Yang L, Fabbrini E, Mohammed BS, Eagon JC, Hotamisligil GS, et al. Endoplasmic reticulum stress is reduced in tissues of obese subjects after weight loss. Diabetes. 2009 Mar;58(3):693-700.
[71] Yamamoto K, Takahara K, Oyadomari S, Okada T, Sato T, Harada A, et al. Induction of liver steatosis and lipid droplet formation in ATF6alpha-knockout mice burdened with pharmacological endoplasmic reticulum stress. Molecular Biology of the Cell.2010 Sep 1;21(17):2975-86.
[72] Zhang X, Xu A, Chung SK, Cresser JH, Sweeney G, Wong RL, et al. Selective inactivation of c-Jun NH2-terminal kinase in adipose tissue protects against diet-induced obesity and improves insulin sensitivity in both liver and skeletal muscle in mice. Diabetes. 2011 Feb;60(2):486-95.
[73] Kammoun HL, Chabanon H, Hainault I, Luquet S, Magnan C, Koike T, et al. GRP78 expression inhibits insulin and ER stress-induced SREBP-1c activation and reduces hepatic steatosis in mice. The Journal of clinical investigation. 2009 May;119(5):1201-15.
[74] Westwater JO, Fainer D. Liver impairment in the obese. Gastroenterology. 1958 Apr;34(4):686-93.
[75] Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Oh BJ. Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc. 1980 Jul;55(7):434-8.
[76] Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology 2012 Baltimore, Md. Jun;55(6):2005-23.
[77] Suzuki A, Angulo P, Lymp J, St Sauver J, Muto A, Okada T, et al. Chronological development of elevated aminotransferases in a nonalcoholic population. Hepatology (Baltimore, Md. 2005 Jan;41(1):64-71.
[78] Hamaguchi M, Kojima T, Takeda N, Nakagawa T, Taniguchi H, Fujii K, et al. The metabolic syndrome as a predictor of nonalcoholic fatty liver disease. Ann Intern Med. 2005 Nov 15;143(10):722-8.
37
[79] Whalley S, Puvanachandra P, Desai A, Kennedy H. Hepatology outpatient service provision in secondary care: a study of liver disease incidence and resource costs. Clin Med. 2007 Apr;7(2):119-24.
[80] Nomura H, Kashiwagi S, Hayashi J, Kajiyama W, Tani S, Goto M. Prevalence of fatty liver in a general population of Okinawa, Japan. Jpn J Med. 1988 May;27(2):142-9.
[81] Lee JY, Kim KM, Lee SG, Yu E, Lim YS, Lee HC, et al. Prevalence and risk factors of non-alcoholic fatty liver disease in potential living liver donors in Korea: a review of 589 consecutive liver biopsies in a single center. Journal of hepatology. 2007 Aug;47(2):239-44.
[82] Marcos A, Fisher RA, Ham JM, Olzinski AT, Shiffman ML, Sanyal AJ, et al. Selection and outcome of living donors for adult to adult right lobe transplantation. Transplantation. 2000 Jun 15;69(11):2410-5.
[83] Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. Systematic review: the epidemiology and natural history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment Pharmacol Ther 2011 Aug;34(3):274-85.
[84] Clark JM, Brancati FL, Diehl AM. Nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterology. 2002 May;122(6):1649-57.
[85] Leite NC, Villela-Nogueira CA, Pannain VL, Bottino AC, Rezende GF, Cardoso CR, et al. Histopathological stages of nonalcoholic fatty liver disease in type 2 diabetes: prevalences and correlated factors. Liver Int. 2011 May;31(5):700-6.
[86] Zamin I, Jr., de Mattos AA, Zettler CG. Nonalcoholic steatohepatitis in nondiabetic obese patients. Canadian journal of gastroenterology = Journal canadien de gastroenterologie. 2002 May;16(5):303-7.
[87] Day CP, James OF. Steatohepatitis: a tale of two "hits"? Gastroenterology. 1998 Apr;114(4):842-5.
[88] Koteish A, Diehl AM. Animal models of steatosis. Semin Liver Dis. 2001;21(1):89-104.
[89] Zangar RC, Novak RF. Effects of fatty acids and ketone bodies on cytochromes P450 2B, 4A, and 2E1 expression in primary cultured rat hepatocytes. Arch Biochem Biophys. 1997 Jan 15;337(2):217-24.
[90] Leclercq IA, Farrell GC, Field J, Bell DR, Gonzalez FJ, Robertson GR. CYP2E1 and CYP4A as microsomal catalysts of lipid peroxides in murine nonalcoholic steatohepatitis. The Journal of clinical investigation. 2000 Apr;105(8):1067-75.
[91] Bacon BR, O'Neill R, Britton RS. Hepatic mitochondrial energy production in rats with chronic iron overload. Gastroenterology. 1993 Oct;105(4):1134-40.
[92] Sanyal AJ, Campbell-Sargent C, Mirshahi F, Rizzo WB, Contos MJ, Sterling RK, et al. Nonalcoholic steatohepatitis: association of insulin resistance and mitochondrial abnormalities. Gastroenterology. 2001 Apr;120(5):1183-92.
38
[93] Angelucci E, Brittenham GM, McLaren CE, Ripalti M, Baronciani D, Giardini C, et al. Hepatic iron concentration and total body iron stores in thalassemia major. N Engl J Med. 2000 Aug 3;343(5):327-31.
[94] Sorrentino P, D'Angelo S, Ferbo U, Micheli P, Bracigliano A, Vecchione R. Liver iron excess in patients with hepatocellular carcinoma developed on non-alcoholic steato-hepatitis. Journal of hepatology. 2009 Feb;50(2):351-7.
[95] Pietrangelo A. Iron in NASH, chronic liver diseases and HCC: how much iron is too much? J Hepatol. 2009 Feb;50(2):249-51.
[96] Mendler MH, Turlin B, Moirand R, Jouanolle AM, Sapey T, Guyader D, et al. Insulin resistance-associated hepatic iron overload. Gastroenterology. 1999 Nov;117(5):1155-63.
[97] Valenti L, Fracanzani AL, Dongiovanni P, Bugianesi E, Marchesini G, Manzini P, et al. Iron depletion by phlebotomy improves insulin resistance in patients with nonalcoholic fatty liver disease and hyperferritinemia: evidence from a case-control study. Am J Gastroenterol. 2007 Jun;102(6):1251-8.
[98] Zamin I, Jr., Mattos AA, Mattos AZ, Migon E, Bica C, Alexandre CO. Prevalence of the hemochromatosis gene mutation in patients with nonalcoholic steatohepatitis and correlation with degree of liver fibrosis. Arq Gastroenterol. 2006 Jul-Sep;43(3):224-8.
[99] Harrison SA, Kadakia S, Lang KA, Schenker S. Nonalcoholic steatohepatitis: what we know in the new millennium. Am J Gastroenterol. 2002 Nov;97(11):2714-24.
[100] Musso G, Gambino R, Cassader M, Pagano G. Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Annals of Medicine 2011 Dec;43(8):617-49.
[101] Uysal S, Armutcu F, Aydogan T, Akin K, Ikizek M, Yigitoglu MR. Some inflammatory cytokine levels, iron metabolism and oxidan stress markers in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. Clin Biochem. 2011 Dec;44(17-18):1375-9.
[102] Diehl AM, Goodman Z, Ishak KG. Alcohollike liver disease in nonalcoholics. A clinical and histologic comparison with alcohol-induced liver injury. Gastroenterology. 1988 Oct;95(4):1056-62.
[103] Friedman SL. Seminars in medicine of the Beth Israel Hospital, Boston. The cellular basis of hepatic fibrosis. Mechanisms and treatment strategies. The New England journal of medicine. 1993 Jun 24;328(25):1828-35.
[104] Ikejima K, Takei Y, Honda H, Hirose M, Yoshikawa M, Zhang YJ, et al. Leptin receptor-mediated signaling regulates hepatic fibrogenesis and remodeling of extracellular matrix in the rat. Gastroenterology. 2002 May;122(5):1399-410.
[105] Saxena NK, Ikeda K, Rockey DC, Friedman SL, Anania FA. Leptin in hepatic fibrosis: evidence for increased collagen production in stellate cells and lean littermates of ob/ob mice. Hepatology (Baltimore, Md. 2002 Apr;35(4):762-71.
39
[106] Bacon BR, Farahvash MJ, Janney CG, Neuschwander-Tetri BA. Nonalcoholic steatohepatitis: an expanded clinical entity. Gastroenterology. 1994 Oct;107(4):1103-9.
[107] DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance. A multifaceted syndrome responsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care. 1991 Mar;14(3):173-94.
[108] Brunt EM. Nonalcoholic steatohepatitis. Semin Liver Dis. 2004 Feb;24(1):3-20.
[109] Falck-Ytter Y, Younossi ZM, Marchesini G, McCullough AJ. Clinical features and natural history of nonalcoholic steatosis syndromes. Semin Liver Dis. 2001;21(1):17-26.
[110] Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM, Neuschwander-Tetri BA, Bacon BR. Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. The American journal of gastroenterology. 1999 Sep;94(9):2467-74.
[111] Liu X, Lazenby AJ, Clements RH, Jhala N, Abrams GA. Resolution of nonalcoholic steatohepatits after gastric bypass surgery. Obesity surgery. 2007 Apr;17(4):486-92.
[112] Angulo P, Keach JC, Batts KP, Lindor KD. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology (Baltimore, Md. 1999 Dec;30(6):1356-62.
[113] George DK, Goldwurm S, MacDonald GA, Cowley LL, Walker NI, Ward PJ, et al. Increased hepatic iron concentration in nonalcoholic steatohepatitis is associated with increased fibrosis. Gastroenterology. 1998 Feb;114(2):311-8.
[114] Ratziu V, Giral P, Charlotte F, Bruckert E, Thibault V, Theodorou I, et al. Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology. 2000 Jun;118(6):1117-23.
[115] Brunt EM. Alcoholic and nonalcoholic steatohepatitis. Clin Liver Dis. 2002 May;6(2):399-420, vii.
[116] Brunt EM, Tiniakos DG. Pathology of steatohepatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002 Oct;16(5):691-707.
[117] Ludwig J, McGill DB, Lindor KD. Review: nonalcoholic steatohepatitis. Journal of gastroenterology and hepatology. 1997 May;12(5):398-403.
[118] Hilden M, Christoffersen P, Juhl E, Dalgaard JB. Liver histology in a 'normal' population--examinations of 503 consecutive fatal traffic casualties. Scand J Gastroenterol. 1977;12(5):593-7.
[119] Burt AD, Mutton A, Day CP. Diagnosis and interpretation of steatosis and steatohepatitis. Semin Diagn Pathol. 1998 Nov;15(4):246-58.
[120] Kleiner DE, Brunt EM, Van Natta M, Behling C, Contos MJ, Cummings OW, et al. Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology (Baltimore, Md. 2005 Jun;41(6):1313-21.
40
[121] Bedossa P, Poitou C, Veyrie N, Bouillot JL, Basdevant A, Paradis V, et al. Histopathological algorithm and scoring system for evaluation of liver lesions in morbidly obese patients. Hepatology 2012 Baltimore, Md. Nov;56(5):1751-9.
[122] Brunt EM, Kleiner DE, Wilson LA, Belt P, Neuschwander-Tetri BA. Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) activity score and the histopathologic diagnosis in NAFLD: distinct clinicopathologic meanings. Hepatology 2011 Baltimore, Md. Mar;53(3):810-20.
[123] Brunt EM, Kleiner DE, Behling C, Contos MJ, Cummings OW, Ferrell LD, et al. Misuse of scoring systems. Hepatology 2011 Baltimore, Md. Jul;54(1):369-70; author reply 70-1.
[124] Angulo P. Nonalcoholic fatty liver disease. The New England journal of medicine. 2002 Apr 18;346(16):1221-31.
[125] Cotrim HP, Daltro C. Liver: Does bariatric surgery reduce the severity of NAFLD? Nat Rev Gastroenterol Hepatol.2010 Jan;7(1):11-3.
[126] Clark JM. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in adults. J Clin Gastroenterol. 2006 Mar;40 Suppl 1:S5-10.
[127] Moretto M, Kupski C, da Silva VD, Padoin AV, Mottin CC. Effect of Bariatric Surgery on Liver Fibrosis. Obes Surg. 2011 Nov 23.
[128] Mummadi RR, Kasturi KS, Chennareddygari S, Sood GK. Effect of bariatric surgery on nonalcoholic fatty liver disease: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Dec;6(12):1396-402.
[129] de Andrade AR, Cotrim HP, Alves E, Soares D, Rocha R, Almeida A, et al. Nonalcoholic fatty liver disease in severely obese individuals: the influence of bariatric surgery. Ann Hepatol. 2008 Oct-Dec;7(4):364-8.
[130] Dixon JB, Bhathal PS, Hughes NR, O'Brien PE. Nonalcoholic fatty liver disease: Improvement in liver histological analysis with weight loss. Hepatology (Baltimore, Md. 2004 Jun;39(6):1647-54.
[131] Brunt EM, Kleiner DE, Wilson LA, Unalp A, Behling CE, Lavine JE, et al. Portal chronic inflammation in nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD): a histologic marker of advanced NAFLD-Clinicopathologic correlations from the nonalcoholic steatohepatitis clinical research network. Hepatology (Baltimore, Md. 2009 Mar;49(3):809-20.
[132] Mathurin P, Hollebecque A, Arnalsteen L, Buob D, Leteurtre E, Caiazzo R, et al. Prospective study of the long-term effects of bariatric surgery on liver injury in patients without advanced disease. Gastroenterology. 2009 Aug;137(2):532-40.
[133] Furuya CK, Jr., de Oliveira CP, de Mello ES, Faintuch J, Raskovski A, Matsuda M, et al. Effects of bariatric surgery on nonalcoholic fatty liver disease: preliminary findings after 2 years. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2007 Apr;22(4):510-4.
41
[134] Colquitt JL, Picot J, Loveman E, Clegg AJ. Surgery for obesity. Cochrane Database Syst Rev. 2009(2):CD003641.
[135] Liew PL, Lee WJ, Lee YC, Wang HH, Wang W, Lin YC. Hepatic histopathology of morbid obesity: concurrence of other forms of chronic liver disease. Obesity Surgery. 2006 Dec;16(12):1584-93.
[136] Mosko JD, Nguyen GC. Increased perioperative mortality following bariatric surgery among patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Oct;9(10):897-901.
42
4 ARTIGO 1 – VERSÃO EM PORTUGUÊS
ACHADOS ANATOMOPATOLÓGICOS EM FÍGADO DE PACIENTES OBESOS
MÓRBIDOS, SUBMETIDOS À CIRURGIA BARIÁTRICA, EM UM CENTRO DE
REFERÊNCIA.
Losekann A., Coral GP.
43
RESUMO
Introdução: a doença hepática gordurosa não alcoólica engloba um espectro de alterações
histopatológicas que abrangem desde a esteatose simples (ES) até a esteato-hepatite não
alcoólica (EHNA). Trabalhos sugerem que depósitos de ferro (Fe) no fígado estão envolvidos
na fisiopatologia da EHNA. Objetivo: determinar a prevalência de ES e de EHNA nos
pacientes com obesidade mórbida, submetidos à cirurgia bariátrica e estabelecer uma
correlação dos achados anatomopatológicos com a presença de fibrose hepática. Método:
foram analisadas 250 biópsias hepáticas realizadas no transoperatório das cirurgias.
Resultados: a esteatose esteve presente em 226 (90,4%) das amostras, sendo, 76 (30,4%)
classificadas como leves; 71 (28,4%), como moderadas e 79 (31,6%) como intensas. A EHNA
foi diagnosticada em 176 (70,4%) casos, nos quais, 120 (48,4%) eram de grau leve; 50 (20%)
moderado, e 6 (2,4%) intenso. A fibrose foi referida em 108 (43,2%) biópsias, das quais 95
(38%) eram leves; 2 (0,8%), moderadas; 7 intensas (2,8%) e, em 4 (1,6%) casos, foi
diagnosticado cirrose. Observou-se uma correlação entre o grau de esteatose e o nível de
atividade inflamatória (rs=0,460; p < 0,001) e entre o grau dessa atividade com o de fibrose
(rs=0,583; p < 0,001). Apenas 13 (5,2%) amostras apresentaram depósitos de Fe. Conclusão:
existe uma prevalência elevada de EHNA nesses pacientes e uma correlação positiva dos
graus de EHNA com a intensidade da fibrose. A baixa prevalência de depósitos de Fe
encontrada torna questionável que a presença deste íon tenha alguma participação na
fisiopatogenia da DHGNA.
Palavras-chave: esteato-hepatite não alcoólica; histopatologia hepática; obesidade mórbida;
cirurgia bariátrica.
44
INTRODUÇÃO
A obesidade está aumentando sua prevalência de forma alarmante, atingindo,
aproximadamente, 300 milhões de pessoas no mundo. Estima-se tal prevalência em 20% [1,
2]. Entre as maiores complicações da obesidade, encontra-se a doença hepática gordurosa não
alcoólica (DHGNA). A DHGNA engloba um amplo espectro de alterações histopatológicas
que abrangem desde a esteatose simples (ES) até a esteato-hepatite não alcoólica (EHNA),
podendo evoluir para cirrose e carcinoma hepatocelular [3]. A ES é definida como a presença
de depósitos de gordura sem dano hepatocelular, enquanto a EHNA é definida pela presença
de esteatose associada à lesão hepatocelular com ou sem fibrose [4, 5] . Alguns fatores de
risco têm sido associados ao desenvolvimento de EHNA, tais como síndrome metabólica,
idade, obesidade e diabete melito (DM) [6, 7]. O papel da presença de Fe no tecido hepático e
sua relação com EHNA tem sido alvo de inúmeros estudos. Pequenas quantidades de Fe,
encontradas no tecido hepático, podem atuar como fator potenciador do estresse oxidativo no
hepatócito determinado por gorduras, vírus e álcool, aumentando a toxicidade e direcionando
para a fibrogênese e carcinogênese [8] . Mendler et al. (1999) estabeleceram uma relação
entre a resistência à insulina e a presença de Fe em biópsias de fígado de indivíduos obesos
[9].
Pacientes com obesidade mórbida (OM) submetidos à CB têm sido uma população na
qual a DHGNA vem sendo muito estudada, graças à possibilidade de realização de biópsia
hepática transoperatória com baixa morbidade. Os resultados dessa cirurgia têm determinado
uma melhora na histopatologia hepática desses pacientes [10, 11]. Por outro lado, tem sido
objeto de discussão a necessidade de biópsia hepática na avaliação pré-operatória, em alguns
casos selecionados, tendo em vista que pacientes com fibrose avançada no pré-operatório
apresentam maior chance de descompensar no pós operatório, aumentando a
morbimortalidade dessa modalidade cirúrgica [4, 12, 13]
O objetivo desse estudo foi determinar a prevalência de ES e de EHNA nos pacientes
com OM, submetidos à CB no Centro de Tratamento da Obesidade do Complexo Hospitalar
da Santa Casa de Porto Alegre, e estabelecer uma correlação dos achados anatomopatológicos
(esteatose, atividade inflamatória e depósitos de Fe) com a presença de fibrose hepática
45
METODOLOGIA
Nesse estudo retrospectivo foram analisadas 250 biópsias hepáticas realizadas no
transoperatório de pacientes submetidos à CB de 2007 a 2012, no Centro de Tratamento da
Obesidade do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre. Excluíram-se pacientes
menores de 18 anos, aqueles que apresentaram marcadores sorológicos para hepatite viral e
aqueles que com ingestão alcoólica > 20g/dia.
As biópsias hepáticas foram avaliadas pelo mesmo patologista. As técnicas
histoquímicas utilizadas para análise do espécime foram hematoxilina/eosina (HE), tricrômico
de Masson (para avaliação da fibrose) e Perls (para avaliação dos depósitos de Fe). A
esteatose foi considerada como presente quando atingiu mais de 5% da amostra estudada. A
presença percentual de 5 a 33% foi considerada esteatose de grau leve (G1); de 33 a 66%,
grau moderado (G2) e maior que 66%, grau acentuado (G3) [5].
Para o diagnóstico de EHNA, foi considerada necessária a presença de esteatose
associada à balonização hepatocitária e/ou ao infiltrado inflamatório. A atividade da EHNA
foi classificada como leve (A1), moderada (A2) e severa (A3), conforme o que descreve o
Pathology Committee of the NASH Clinical Research Network. O grau de fibrose foi
classificado como estágio 1A, quando identificada fibrose sinusoidal/celular discreta; grau
1B, se reconhecida fibrose sinusoidal/celular densa e difusa; 1C, caso identificada fibrose
portal. No estágio 2, considerou-se fibrose pericelular/perisinusoidal associada à fibrose
periportal; no estágio 3, alterações anteriores associadas à fibrose em ponte e no estágio 4,
diagnosticou-se cirrose [14]. Para análise estatística, o grau de fibrose foi classificado como
leve (estágio 1A, 1B, 1C), moderado (estágio 2), acentuado (estágio 3) e cirrose (estágio 4).
Uma análise semiquantitativa dos depósitos de Fe nos hepatócitos e nas células de
Kupffer foi realizada, de acordo com a classificação utilizada por Sebastiani et al. (2006) em
que o grau 0 corresponde à ausência total de Fe; o grau 1, à mínima quantidade; o grau 2, à
leve quantidade; o grau 3, à moderada quantidade e o grau 4, a muita quantidade de Fe [15].
46
ANÁLISE ESTATÍSTICA
A análise dos dados foi realizada mediante utilização do software SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences) versão 18.0. Esse tamanho de amostra suporta uma diferença
mínima entre grupos de 20%, com poder de 85% e nível de significância de 5%. As variáveis
contínuas foram descritas com utilização de média e desvio-padrão e as variáveis categóricas,
por meio de frequências absolutas e relativas.
Para avaliar a associação entre as variáveis categóricas, foi aplicado o teste qui-
quadrado de Pearson. Para as variáveis contínuas ou ordinais, empregou-se o teste da
correlação de Spearman.
O nível de significância estatística considerado foi de 5% (p ≤ 0,05).
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre - ISCMPA, com o número 70375.
47
RESULTADOS
Das 250 biópsias analisadas, 200 (80%) eram de mulheres, e 50 (20%) de homens,
com uma média de idade de 36,8 ± 10,2 anos. O índice de massa corporal (IMC) médio foi de
43,6 ± 5,2 Kg/m2.
A esteatose esteve presente em 226 (90,4%) amostras. Com relação à intensidade
desta, foi observado que 76 (30,4%) se classificaram como leve; 71 (28,4%), moderada e 79
(31,6%), intensa (Figura 1).
Ausente Leve Moderada Intensa
Figura 1 – Distribuição da amostra quanto à presença e intensidade da esteatose.
Em 176 (70,4%) casos, foi diagnosticado EHNA. O grau leve foi encontrado em 120
(48,4%) casos; o moderado, em 50 (20%) dos casos e, o acentuado em 6 (2,4%) casos (Figura
2).
48
Ausente Leve Moderada Intensa
Figura 2 – Distribuição da amostra quanto à presença e intensidade da esteato-hepatite não
alcoólica (EHNA).
A presença de fibrose foi referida em 108 (43,2%) biópsias, das quais 95 (38%) eram
leve; 2 (0,8%), moderada; 7, intensa (2,8%) e, em 4 (1,6%) casos, foi feito o diagnóstico de
cirrose (Figura 3).
Ausente Leve Moderada Intensa Cirrose
Figura 3 – Distribuição da amostra quanto à presença e intensidade da fibrose.
49
Observou-se tanto uma correlação moderada entre o grau de esteatose com o nível de
atividade necroinflamatória/balonização (rs=0,460; p < 0,001), como também uma correlação
regular entre o grau de atividade e o grau de fibrose (rs=0,583; p < 0,001) (Figuras 4 e 5).
Figura 4 – Associação entre a intensidade da esteatose e EHNA medida pelo coeficiente de
correlação de Spearman (rs=0,460; p < 0,001).
Figura 5 – Associação entre a intensidade da esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) e fibrose
medida pelo coeficiente de correlação de Spearman (rs=0,583; p < 0,001).
50
Em 13 (5,2%) amostras foram encontrados depósitos de Fe de forma leve, sendo que,
em 9 o Fe se localizava nas células de Kupffer e em 7 nos hepatócitos.
51
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo mostram uma prevalência de 90,4% de DHGNA nos
pacientes com OM que realizaram CB. Tal resultado está em consonância com a literatura que
relata uma prevalência de 84 e 96% de DHGNA, nesses pacientes [16].
A DHGNA apresenta um amplo espectro de alterações que vão desde a ES até a
fibrose com desarranjo estrutural da histologia hepática. Dentro dessas alterações, esta análise
demonstra que o grau de esteatose foi distribuído quase que uniformemente nas amostras
(30,4%, 28,4% e 31,6%), para grau leve, moderado e severo, respectivamente. Concomitante,
encontrou-se EHNA em, aproximadamente, 70% da amostra, havendo uma correlação
moderada com o grau de esteatose. Este achado vai ao encontro da fisiopatologia da DHGNA,
em que o excesso de gordura no hepatócito desencadeia o processo inflamatório, levando à
EHNA, que pode culminar em fibrose [17]. Entretanto, tal correlação não foi forte, já que
alguns casos apresentaram intenso grau de esteatose com leve ou nenhuma inflamação, fato
que demonstra que a biópsia hepática, antes de fornecer um diagnóstico definitivo, reflete,
principalmente, um estágio evolutivo da DHGNA.
Ao se analisar o grau de fibrose das amostras desta investigação, observou-se que, em
48,3% delas, já havia fibrose; destas, 38% eram de grau leve e apenas 4,4% (11 casos) foram
considerados de grau intenso. Nos últimos anos, a CB tornou-se uma importante opção
terapêutica para a OM. Alguns estudos documentam uma redução significativa da fibrose em
biópsias hepáticas realizadas durante a cirurgia e após a perda de peso nesses pacientes [10,
11, 18, 19]. Entretanto, os mesmos trabalhos relatam que, se o grau de fibrose é avançado, as
chances de regressão diminuem, mais ainda, existe um aumento da morbimortalidade pós CB
em pacientes com fibrose avançada.
Até o presente momento não existe um marcador laboratorial de diagnóstico e
gravidade da EHNA. Neste sentido, a biópsia hepática talvez deva ser indicada, em casos
selecionados, na avaliação pré-operatória de pacientes com OM e indicação de CB. Embora
no último consenso da American Association for Study of Liver Diseases essa indicação já
esteja descrita, para pacientes com DHGNA e com fatores de risco para EHNA, é importante
que protocolos com delineamentos específicos, visando elucidar tal controvérsia, sejam
desenvolvidos [4].
Alguns autores sustentam que a presença de Fe no tecido hepático é um possível fator
envolvido na gênese da inflamação [8]. O excesso de Fe não ligado à transferrina é retirado da
circulação pelo hepatócito mediante atuação de um peptídeo chamado hepcidina, que regula a
52
homeostase do Fe [20]. As células de Kupffer (CK) também exercem um importante papel na
depuração do Fe, visto que acumulam esse íon, quando os hepatócitos se encontram
saturados. É possível que as CK, quando também saturadas de Fe, percam o controle sobre
outras agressões sofridas pelo fígado (vírus, álcool etc...), o que favorece a progressão da
fibrose [8]. Na casuística deste estudo, foram encontrados leves depósitos de Fe em apenas 10
casos (4%), sem predomínio em hepatócitos ou em CK. Não parece, portanto, que o Fe tenha
um papel importante na fisiopatogenia da EHNA. Corroborando nossos resultados, o estudo
de Zamin et al. (2006), não estabeleceu correlação entre a mutação do gene C282Y e H63D
(mutação envolvida na gênese da hemocromatose), em 20 pacientes com EHNA. Isso reforça
a não participação dos depósitos de Fe na fisiopatologia da EHNA [21].
Em conclusão, os achados da presente investigação confirmam uma prevalência
elevada de ES e de EHNA nos pacientes com OM. A correlação de EHNA e fibrose reforçam
a indicação da CB no tratamento da OM e a importância da biópsia hepática na avaliação pré-
operatória de alguns pacientes. Mais ainda, a baixa prevalência de depósitos de Fe nas
amostras aqui analisadas torna muito questionável a participação do Fe na fisiopatogenia da
DHGNA.
53
REFERÊNCIAS
[1] Marquezine GF, Oliveira CM, Pereira AC, Krieger JE, Mill JG. Metabolic syndrome determinants in an urban population from Brazil: social class and gender-specific interaction. Int J Cardiol. 2008 Sep 26;129(2):259-65.
[2] Misra A, Khurana L. Obesity and the metabolic syndrome in developing countries. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Nov;93(11 Suppl 1):S9-30.
[3] White DL, Kanwal F, El-Serag HB. Association Between Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Risk for Hepatocellular Cancer, Based on Systematic Review. Clin Gastroenterol Hepatol 2012 Dec;10(12):1342-59 e2.
[4] Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology 2012 Baltimore, Md. Jun;55(6):2005-23.
[5] Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM, Neuschwander-Tetri BA, Bacon BR. Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. The American Journal of Gastroenterology. 1999 Sep;94(9):2467-74.
[6] Harrison SA, Kadakia S, Lang KA, Schenker S. Nonalcoholic steatohepatitis: what we know in the new millennium. The American Journal of Gastroenterology. 2002 Nov;97(11):2714-24.
[7] Yamauchi T, Kamon J, Waki H, Terauchi Y, Kubota N, Hara K, et al. The fat-derived hormone adiponectin reverses insulin resistance associated with both lipoatrophy and obesity. Nat Med. 2001 Aug;7(8):941-6.
[8] Pietrangelo A. Iron in NASH, chronic liver diseases and HCC: how much iron is too much? Journal of Hepatology. 2009 Feb;50(2):249-51.
[9] Mendler MH, Turlin B, Moirand R, Jouanolle AM, Sapey T, Guyader D, et al. Insulin resistance-associated hepatic iron overload. Gastroenterology. 1999 Nov;117(5):1155-63.
[10] Mathurin P, Hollebecque A, Arnalsteen L, Buob D, Leteurtre E, Caiazzo R, et al. Prospective study of the long-term effects of bariatric surgery on liver injury in patients without advanced disease. Gastroenterology. 2009 Aug;137(2):532-40.
[11] Moretto M, Kupski C, da Silva VD, Padoin AV, Mottin CC. Effect of bariatric surgery on liver fibrosis. Obesity Surgery 2012.Jul;22(7):1044-9.
[12] Vyberg M, Ravn V, Andersen B. Pattern of progression in liver injury following jejunoileal bypass for morbid obesity. Liver. 1987 Oct;7(5):271-6.
[13] Mosko JD, Nguyen GC. Increased perioperative mortality following bariatric surgery among patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011.Oct;9(10):897-901.
54
[14] Brunt EM. Nonalcoholic steatohepatitis. Semin Liver Dis. 2004 Feb;24(1):3-20.
[15] Sebastiani G, Vario A, Ferrari A, Pistis R, Noventa F, Alberti A. Hepatic iron, liver steatosis and viral genotypes in patients with chronic hepatitis C. Journal of Viral Hepatitis. 2006 Mar;13(3):199-205.
[16] Clark JM. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in adults. Journal of Clinical Gastroenterology. 2006 Mar;40 Suppl 1:S5-10.
[17] Zangar RC, Novak RF. Effects of fatty acids and ketone bodies on cytochromes P450 2B, 4A, and 2E1 expression in primary cultured rat hepatocytes. Arch Biochem Biophys. 1997 Jan 15;337(2):217-24.
[18] de Andrade AR, Cotrim HP, Alves E, Soares D, Rocha R, Almeida A, et al. Nonalcoholic fatty liver disease in severely obese individuals: the influence of bariatric surgery. Ann Hepatol. 2008 Oct-Dec;7(4):364-8.
[19] Mummadi RR, Kasturi KS, Chennareddygari S, Sood GK. Effect of bariatric surgery on nonalcoholic fatty liver disease: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Dec;6(12):1396-402.
[20] Fleming RE, Ponka P. Iron overload in human disease. The New England Journal of Medicine 2012 Jan 26;366(4):348-59.
[21] Zamin I, Jr., Mattos AA, Mattos AZ, Migon E, Bica C, Alexandre CO. Prevalence of the hemochromatosis gene mutation in patients with nonalcoholic steatohepatitis and correlation with degree of liver fibrosis. Arquivos de Gastroenterologia. 2006 Jul-Sep;43(3):224-8.
55
5 ARTIGO 1 – VERSÃO EM INGLÊS
TITLE
ANATOMOPATHOLOGICAL FINDINGS IN THE LIVER OF MORBID OBESE
PATIENTS, SUBJECTED TO BARIATRIC SURGERY, IN A REFERENCE SITE
Losekann A., Coral GP.
56
ABSTRACT
Nonalcoholic fatty liver disease encompasses a spectrum of histopathological changes that
range from simple steatosis (SS) to nonalcoholic steatohepatitis (NASH). Works suggest that
iron (Fe) deposits in the liver are involved in the physiopathology of NASH. The aim of this
study was to determine the prevalence of SS and NASH in patients with morbid obesity,
subjected to bariatric surgery and to establish a correlation of the anatomopathological
findings with the presence of liver fibrosis. A total of 250 liver biopsies were conducted in the
transoperation of the surgeries. Steatosis was present in 226 (90.4%) of the samples, 76
(30.4%) being classified as mild; 71 (28.4%) as moderate and 79 (31.6%) as intense. NASH
was diagnosed in 176 (70.4%) cases, where 120 (48.4%) were mild; 50 (20%) were moderate,
and 6 (2.4%) cases were intense. Fibrosis was referred to in 108 (43.2%) biopsies, 95 of
which (38%) were mild; 2 (0.8%) were moderate; 7 were intense (2.8%), and cirrhosis was
diagnosed in 4 (1.6%) cases. There was a correlation between the degree of steatosis and the
level of inflammatory activity (rs=0.460; p < 0.001) and between the degree of this activity
and the degree of fibrosis (rs=0.583; p < 0.001). Only 13 (5.2%) samples showed Fe deposits.
In conclusion, there is a high prevalence of NASH in these patients and a positive correlation
of the degrees of NASH with the intensity of fibrosis. The low prevalence of Fe deposits
found makes it questionable that the presence of this ion has any participation in the
physiopathogeny of NAFLD.
Keywords: Nonalcoholic steatohepatitis, hepatic histopathology, morbid obesity, bariatric
surgery.
57
INTRODUCTION
Obesity is increasing its prevalence at an alarming rate, reaching approximately 300
million people worldwide. Said prevalence is estimated at 20% [1, 2]. Nonalcoholic fatty liver
disease (NAFLD) is among the biggest complications of obesity. NAFLD encompasses a
wide spectrum of histopatological changes ranging from simple steatosis (SS) to nonalcoholic
steatohepatitis (NASH), which can evolve to cirrhosis and hepatocellular carcinoma [3]. SS is
defined as the presence of fatty deposits without hepatocellular damage, while NASH is
defined as the presence of steatosis associated with hepatocellular lesion with or without
fibrosis [4, 5] . Some risk factors have been associated with the development of NASH, such
as metabolic syndrome, age, obesity and diabetes mellitus (DM) [6, 7]. The role of the
presence of Fe in liver tissue and its relation with NASH has been the target of countless
studies. Small quantities of Fe, found in liver tissue, can act as factor enhancing oxidative
stress in the hepatocyte determined by fats, virus and alcohol, increasing toxicity and leading
to fibrogenesis and carcinogenesis [8] . Mendler et al. (1999) established a relationship
between the resistance to insulin and the presence of Fe in liver biopsies of obese individuals
[9].
Patients with morbid obesity (MO) subjected to bariatric surgery have been a
population in which NAFLD has been much studied, thanks to the possibility of conducting
transoperative liver biopsy with low morbidity. The results of this surgery have determined an
improvement in the hepatic histopathology of these patients [10, 11]. On the other hand, the
need for liver biopsy in pre-operative evaluation has been the object of discussion, in some
selected cases, considering that patients with advanced fibrosis in pre-operation have greater
chance of decompensation in the post-operation, increasing morbimortability of this surgical
modality [4, 12, 13]
The aim of this study was to determine the prevalence of SS and NASH in patients
with MO, subjected to Bariatric Surgery in the Obesity Treatment Center of the Santa Casa de
Porto Alegre Hospital Complex, and to establish a correlation of the anatomopathological
findings (steatosis, inflammatory activity and iron deposits) with the presence of liver fibrosis
58
METHODOLOGY
In this retrospective study, a total of 250 liver biopsies were analyzed, conducted in
the transoperation of patients subjected to Bariatric Surgery from 2007 to 2012, in the Obesity
Treatment Center of the Santa Casa de Porto Alegre Hospital Complex. Patients aged less
than 18 years were excluded, as well as those who presented serological markers for viral
hepatitis and those with alcohol intake > 20g/day.
The liver biopsies were evaluated by the same pathologist. The histochemical
techniques used to analyze the specimen were hematoxylin/eosin (HE), Masson’s trichrome
(to evaluate fibrosis) and Perls (to evaluate iron deposits). Steatosis was considered to be
present on reaching over 5% of the sample studied. The percentage presence of 5 to 33% was
considered to be mild steatosis (G1); of 33 to 66% as moderate steatosis (G2) and greater than
66% as severe steatosis (G3) [5].
To diagnose NASH, the presence of steatosis associated with hepatocyte ballooning
and/or inflammatory infiltrate was deemed necessary. The activity of NASH was classified as
mild (A1), moderate (A2) and severe (A3), as described by the Pathology Committee of the
NASH Clinical Research Network. The degree of fibrosis was classified as stage 1A, when
sinusoidal/discrete cellular fibrosis was identified; degree 1B if sinusoidal/dense and diffuse
cellular fibrosis; and 1C in case portal fibrosis was identified. In stage 2,
pericellular/perisinusoidal fibrosis was considered, associated with periportal fibrosis; in stage
3, the anterior changes associated with bridging fibrosis and in stage 4, cirrhosis was
diagnosed [14]. For statistical analysis, the degree of fibrosis was classified as mild (stage 1A,
1B, 1C), moderate (stage 2), severe (stage 3) and cirrhosis (stage 4).
A semi-quantitative analysis of the iron deposits in the hepatocytes and in the Kupffer
cells was conducted, according to the classification used by Sebastiani et al. (year) in which
degree 0 corresponds to the total absence of Fe; degree 1 to the minimum quantity; degree 2
to mild quantity; degree 3 to moderate quantity and degree 4 to great quantity of Fe [15].
59
STATISTICAL ANALYSIS
The data analysis was conducted using the SPSS (Statistical Package for the Social
Sciences) software, version 18.0. This sample size supports a minimum difference between
groups of 20%, with power of 85% and significance level of 5%. The continuous variables
were described with use of mean and standard deviation and the categorical variables by
means of absolute and relative frequencies.
To evaluate the association between the categorical variables, the Pearson chi-square
test was applied. For the continuous or ordinal variables, the Spearman correlation test was
used.
The statistical significance level considered was 5% (p ≤ 0.05).
This study was approved by the Institutional Review Board of Irmandade da Santa
Casa de Misericórdia de Porto Alegre - ISCMPA, with number 70375.
60
RESULTS
Out of the 250 biopsies analyzed, 200 (80%) were of women, and 50 (20%) of men,
with an average age of 36.8 ± 10.2 years. The average body mass index (BMI) was 43.6 ± 5.2
Kg/m2.
Steatosis was present in 226 (90.4%) samples. With regard to its intensity, it was
observed that 76 (30.4%) were classified as mild; 71 (28.4%) as moderate and 79 (31.6%) as
intense (Fig. 1)
No. o
f Patients
None Mild Moderate Severe
Intensity Steatosis
Figure 1 – Sample distribution with regard to the presence and intensity of steatosis.
NASH was diagnosed in 176 (70.4%) cases. Mild degree was found in 120 (48.4%)
cases; moderate in 50 (20%) cases, and severe in 6 (2.4%) cases (Fig. 2).
61
No. o
f Patients
None Mild Moderate Severe
NASH Intensity
Figure 2 – Sample distribution with regard to the presence and intensity of
nonalcoholic steatohepatitis (NASH).
Fibrosis was referred to in 108 (43.2%) biopsies, 95 of which (38%) were mild; 2
(0.8%) were moderate; 7 were intense (2.8%), and cirrhosis was diagnosed in 4 (1.6%) cases
(Fig. 3).
No. o
f Patients
None Mild Moderate Severe Cirrhosis
Fibrosis Intensity
Figure 3 – Sample distribution with regard to the presence and intensity of fibrosis.
There was a moderate correlation between the degree of steatosis and the level of
inflammatory activity/ballooning (rs=0.460; p < 0.001) and also a regular correlation between
the degree of activity and the degree of fibrosis (rs=0.583; p < 0.001) (Fig. 4 and 5).
62
NASH
Intensity
Steatosis Intensity
Figure 4 – Association between steatosis intensity and NASH intensity measured by the
Spearman correlation coefficient (rs=0.460; p < 0.001).
Fibrosis Intensity
NASH Intensity
Figure 5 – Association between nonalcoholic steatohepatitis (NASH) intensity and fibrosis
intensity measured by the Spearman correlation coefficient (rs=0.583; p < 0.001).
Iron deposits were found in mild concentration in 13 (5.2%) samples, being that in 9
the iron was located in the Kupffer cells and in 7 in the hepatocytes.
63
DISCUSSION
The results of this study show a prevalence of 90.4% of NAFLD in patients with MO
who underwent bariatric surgery. This result is consistent with the literature that reports a
prevalence of 84 and 96% of NAFLD in these patients [16].
NAFLD has a wide spectrum of alterations that range from SS to fibrosis and
eventually to cirrhosis. Within these alterations, this analysis shows that the degree of
steatosis was distributed almost uniformly in the samples (30.4%, 28.4% and 31.6%), for
mild, moderate and severe degree respectively. Concomitantly, NASH was found in
approximately 70% of the sample, there being a moderate correlation with the degree of
steatosis. This finding is consistent with the physiopathology of NAFLD, in which excess fat
in the hepatocyte triggers the inflammation process, leading to NASH, which can result in
fibrosis [17]. However, this correlation was not strong, since some cases showed intense
degree of steatosis with mild or no inflammation, a fact that shows that the liver biopsy,
before providing a definitive diagnosis, mainly reflects a stage of evolution of NAFLD.
On analyzing the degree of fibrosis of the samples of this investigation, it was noticed
that fibrosis was already present in 48.3% of them; out of these, 38% were mild and only
4.4.% (11 cases) were considered of intense degree. In recent years, bariatric surgery has
become an important therapeutic option for MO. Some studies document a significant
reduction of fibrosis in liver biopsies conducted during the surgery and after weight loss in
these patients [10, 11, 18, 19]. However, the same works report that, if the degree of fibrosis
is advanced, the chances of regression reduce, moreover, there is an increase in
morbimortality after bariatric surgery in patients with advanced fibrosis.
To date, there is no lab marker for diagnosis and gravity of NASH. In this wise, liver
biopsy should perhaps be indicated, in select cases, in the pre-operative evaluation of patients
with MO and indication of bariatric surgery. Although this indication is already described, to
patients with NAFLD and with risk factors to NASH, in the last consensus of the American
Association for Study of Liver Diseases, it is important to develop protocols with specific
outlining, aiming at shedding light on this controversy [4].
Some authors support that the presence of Fe in the liver tissue is a possible factor
involved in the genesis of the inflammation [8]. The excess Fe not linked to transferrin is
removed from circulation by the hepatocyte by operation of a peptide called hepcidin, which
regulates the homeostasis of Fe [20]. The Kupffer cells (KC) also play an important role in the
elimination of iron, since they accumulate this ion when the hepatocytes are saturated. It is
64
possible that the KC, when saturated with Fe, lose control over other aggressions suffered by
the liver (virus, alcohol, etc.), favoring the progression of fibrosis [8]. In the casuistic of this
study, mild deposits of Fe were found in only 10 cases (4%), without predominance in
hepatocytes or in KC. It does not seem, however, that Fe has an important role in the
physiopathogeny of NASH. Corroborating our results, the study by Zamin et al. (2006) did
not establish correlation between mutation of the C282Y and H63D gene (mutation involved
in the genesis of hemochromatosis), in 20 patients with NASH. This reinforces the
nonparticipation of Fe deposits in the physiopathology of NASH [21].
In conclusion, the findings of this investigation confirm a high prevalence of SS and
NASH in patients with MO. The correlation between NASH and fibrosis reinforce the
indication of Bariatric Surgery in the treatment of MO and the importance of liver biopsy in
the pre-operative evaluation of some patients. Moreover, the low prevalence of iron deposits
in the samples analyzed herein makes the participation of Fe in the physiopathogeny of
NAFLD questionable.
65
REFERENCES
[1] Marquezine GF, Oliveira CM, Pereira AC, Krieger JE, Mill JG. Metabolic syndrome determinants in an urban population from Brazil: social class and gender-specific interaction. Int J Cardiol. 2008 Sep 26;129(2):259-65.
[2] Misra A, Khurana L. Obesity and the metabolic syndrome in developing countries. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Nov;93(11 Suppl 1):S9-30.
[3] White DL, Kanwal F, El-Serag HB. Association Between Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Risk for Hepatocellular Cancer, Based on Systematic Review. Clin Gastroenterol Hepatol, 2012. Dec;10(12):1342-59 e2.
[4] Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Diehl AM, Brunt EM, Cusi K, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology, 2012 (Baltimore, Md. Jun;55(6):2005-23.
[5] Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM, Neuschwander-Tetri BA, Bacon BR. Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. The American journal of gastroenterology. 1999 Sep;94(9):2467-74.
[6] Harrison SA, Kadakia S, Lang KA, Schenker S. Nonalcoholic steatohepatitis: what we know in the new millennium. The American journal of gastroenterology. 2002 Nov;97(11):2714-24.
[7] Yamauchi T, Kamon J, Waki H, Terauchi Y, Kubota N, Hara K, et al. The fat-derived hormone adiponectin reverses insulin resistance associated with both lipoatrophy and obesity. Nat Med. 2001 Aug;7(8):941-6.
[8] Pietrangelo A. Iron in NASH, chronic liver diseases and HCC: how much iron is too much? Journal of hepatology. 2009 Feb;50(2):249-51.
[9] Mendler MH, Turlin B, Moirand R, Jouanolle AM, Sapey T, Guyader D, et al. Insulin resistance-associated hepatic iron overload. Gastroenterology. 1999 Nov;117(5):1155-63.
[10] Mathurin P, Hollebecque A, Arnalsteen L, Buob D, Leteurtre E, Caiazzo R, et al. Prospective study of the long-term effects of bariatric surgery on liver injury in patients without advanced disease. Gastroenterology. 2009 Aug;137(2):532-40.
[11] Moretto M, Kupski C, da Silva VD, Padoin AV, Mottin CC. Effect of bariatric surgery on liver fibrosis. Obesity surgery, 2012. Jul;22(7):1044-9.
[12] Vyberg M, Ravn V, Andersen B. Pattern of progression in liver injury following jejunoileal bypass for morbid obesity. Liver. 1987 Oct;7(5):271-6.
[13] Mosko JD, Nguyen GC. Increased perioperative mortality following bariatric surgery among patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011. Oct;9(10):897-901.
66
[14] Brunt EM. Nonalcoholic steatohepatitis. Semin Liver Dis. 2004 Feb;24(1):3-20.
[15] Sebastiani G, Vario A, Ferrari A, Pistis R, Noventa F, Alberti A. Hepatic iron, liver steatosis and viral genotypes in patients with chronic hepatitis C. Journal of viral hepatitis. 2006 Mar;13(3):199-205.
[16] Clark JM. The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in adults. Journal of clinical gastroenterology. 2006 Mar;40 Suppl 1:S5-10.
[17] Zangar RC, Novak RF. Effects of fatty acids and ketone bodies on cytochromes P450 2B, 4A, and 2E1 expression in primary cultured rat hepatocytes. Arch Biochem Biophys. 1997 Jan 15;337(2):217-24.
[18] de Andrade AR, Cotrim HP, Alves E, Soares D, Rocha R, Almeida A, et al. Nonalcoholic fatty liver disease in severely obese individuals: the influence of bariatric surgery. Ann Hepatol. 2008 Oct-Dec;7(4):364-8.
[19] Mummadi RR, Kasturi KS, Chennareddygari S, Sood GK. Effect of bariatric surgery on nonalcoholic fatty liver disease: systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 Dec;6(12):1396-402.
[20] Fleming RE, Ponka P. Iron overload in human disease. The New England journal of Medicine, 2012. Jan 26;366(4):348-59.
[21] Zamin I, Jr., Mattos AA, Mattos AZ, Migon E, Bica C, Alexandre CO. Prevalence of the hemochromatosis gene mutation in patients with nonalcoholic steatohepatitis and correlation with degree of liver fibrosis. Arquivos de Gastroenterologia. 2006 Jul-Sep;43(3):224-8.
67
6 ARTIGO 2 - VERSÃO EM PORTUGUÊS
FATORES DE RISCO PARA A PRESENÇA DE ESTEATO-HEPATITE NÃO
ALCOÓLICA EM PACIENTES OBESOS MÓRBIDOS SUBMETIDOS À CIRURGIA
BARIÁTRICA.
Losekann A., Coral GP.
68
RESUMO
Introdução: a esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) caracteriza-se histologicamente pela
presença de esteatose, predominantemente macrovesicular, associada a infiltrado
inflamatório/balonização hepatocelular. Alguns estudos têm sido conduzidos com o objetivo
de identificar marcadores não invasivos de EHNA, no entanto, apresentam resultados
diversos. Objetivo: descrever os fatores de risco (FR) para a ocorrência de EHNA. Método:
os achados histopatológicos de 191 biópsias hepáticas foram analisados e correlacionados
com parâmetros laboratoriais (dosagem de ferro, de ferritina, de aminotransferases - AST -
ALT, de glicose, de plaquetas, de triglicerídios, de colesterol total e frações), coletados no
pré-operatório de pacientes obesos mórbidos submetidos à cirurgia bariátrica. Resultados:
houve uma correlação significativa dos níveis séricos de alanina aminotransferase (ALT) ≥ 60
U/l (RP=1,31; IC 95% = 1,22-1,41; p< 0,001), de glicose ≥ 126 mg/dl (RP = 1,16; IC 95% =
1,02 – 1,32; p = 0,022) e de triglicerídios ≥ 150 mg/dl (RP = 1,15; IC 95% = 1,01 - 1,30; p =
0,035) com EHNA. A fibrose esteve significativamente mais associada com ALT > 60 U/l
(RP=1,22; IC 95% = 1,00-1,48; p= 0,048), idade (RP = 1,01; IC 95% = 1,00 – 1,02; p =
0,006) e TGs ≥ 150 mg/dl (RP = 1,24; IC 95% = 1,07 - 1,45; p = 0,005). Conclusão: a ALT ≥
60 U/l; a glicemia ≥ 126 mg/dl e os TGs ≥ 150 mg/dl indicam maior risco de EHNA nesses
pacientes. Além disso, ALT ≥ 60 U/l e TGs ≥ 150 mg/dl, somados à idade, são FR para a
presença de fibrose.
Palavras chave: Esteato-hepatite não alcoólica; obesidade mórbida; cirurgia bariátrica; biópsia
hepática; fatores de risco
69
INTRODUÇÃO
A doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) engloba um espectro de
alterações clínico patológicas, incluindo desde a esteatose simples (ES) até a esteato-hepatite,
podendo chegar à cirrose e carcinoma hepatocelular. A esteato-hepatite não alcoólica (EHNA)
caracteriza-se, histologicamente, pela infiltração difusa de gordura e pela presença de
balonização hepatocelular e inflamação. A inflamação e a balonização hepatocelular se
localizam, especialmente, na zona 3, podendo ser também encontrado, ocasionalmente,
Corpúsculo de Mallory [1]. Estudos de prognóstico relatam achados histológicos, tais como
inflamação lobular com leucócitos polimorfonucleares, grau de esteatose e presença de Fe
como fatores preditivos de fibrose (Fb) avançada [2, 3].
A verdadeira prevalência da EHNA é difícil de ser conhecida, tendo em vista que a
doença se apresenta de forma indolente e assintomática e o diagnóstico definitivo pode ser
feito apenas por uma avaliação de achados histopatológicos[3]. Pacientes com obesidade
mórbida (OM), isto é, que se apresentam com um índice de massa corporal (IMC) ≥ 35 ou ≥
40 Kg/m2 e submetidos à cirurgia bariátrica (CB) têm sido uma população na qual a DHGNA
vem sendo bastante estudada, graças à possibilidade de realização de biópsia hepática
transoperatória com baixa morbidade. Nesses pacientes, é estimada uma prevalência de
DHGNA entre 84 e 96% e de EHNA entre 25 e 55%, destacando-se que estes pacientes
apresentam Fb numa frequência de 34 e 47%. Ainda cabe salientar que, nos pacientes com
EHNA, encontra-se Fb em ponte ou cirrose em uma frequência entre 2 e 12% [4].
Alguns estudos têm sido conduzidos no sentido de avaliar parâmetros clínico
laboratoriais com achados histopatológicos. Liew et al. (2006) apresentaram resultados
retrospectivos de 152 pacientes submetidos à CB laparoscópica, nos quais a resistência à
insulina (RI), avaliada pelo índice Homeostasis model assessment (HOMA-IR), foi
correlacionada com o diagnóstico de EHNA [5]. Em um estudo prospectivo, com biópsias
sequenciais, Mathurin et al. (2009) observaram os efeitos da CB sobre a DHGNA e EHNA.
Estes autores demonstraram uma melhora de todos os parâmetros histológicos e laboratoriais
na DHGNA em cinco anos. Interessante ressaltar que a melhora da RI, que acontece no
primeiro ano de pós-operatório, é um fator preditivo de regressão dos parâmetros histológicos
e laboratoriais da DHGNA [6].
Até o momento, a lesão e a Fb hepática não podem ser detectadas por exames de
imagem ou por testes laboratoriais. Alguns trabalhos têm procurado identificar marcadores
clínico/laboratoriais de EHNA, como idade, obesidade, diabetes melito (DM), hipertensão
70
arterial sistêmica, marcadores de inflamação, relação aspartato aminotransferase (AST) /
alanina aminotransferase (ALT) > 1 e níveis de triglicerídios (TG) > 150 mg/dl. Os estudos
que tentam correlacionar marcadores inflamatórios, como algumas citocinas e outros de
estresse oxidativo, apresentam resultados diversos [2, 3, 7]
O objetivo desse estudo foi examinar se os parâmetros clínicos e laboratoriais
avaliados de rotina no pré-operatório de pacientes submetidos à CB podem predizer o grau de
alterações histológicas encontradas nas biópsias hepáticas realizadas no transoperatório desses
pacientes.
71
METODOLOGIA
Neste estudo retrospectivo foram analisados os parâmetros clínico laboratoriais, pré-
operatórios, realizados de rotina em pacientes portadores de OM submetidos à CB no Centro
de Tratamento da Obesidade do Complexo Hospitalar da Santa Casa de Porto Alegre, no
período de janeiro de 2007 a julho de 2012. Os dados analisados foram IMC, dosagem de
ferro (Fe), ferritina, AST e ALT, glicemia de jejum, plaquetas, colesterol total,TGs,
lipoproteína de alta densidade (HDL-C) e lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), coletados
até 90 dias antes da cirurgia. Esses parâmetros foram comparados com os achados
histológicos de biópsias hepáticas realizadas no transoperatório da CB (bypass gástrico en Y
de Roux). Foram excluídos pacientes menores de 18 anos, os que apresentaram marcadores
sorológicos para hepatite viral e/ou com ingestão alcoólica maior do que 20g/dia.
As biópsias hepáticas foram realizadas no transoperatório da cirurgia e avaliadas pelo
mesmo patologista. As técnicas histoquímicas utilizadas para a análise do espécime foram
hematoxilina/eosina (HE), tricrômico de Masson (para avaliação da Fb) e Perls (para
avaliação dos depósitos de Fe). A esteatose foi considerada presente quando atingiu mais de
5% da amostra estudada. A presença de 5 a 33% foi considerada esteatose de grau leve (G1);
de 33 a 66% foi identificada como grau moderado (G2) e, quando presente em mais de 66%,
foi considerada como grau acentuado (G3)[1].
Para o diagnóstico de EHNA, era necessária a presença de esteatose associada à
balonização hepatocitária e/ou infiltrado inflamatório. A atividade da EHNA foi classificada
em leve (A1), moderada (A2) e severa (A3), conforme a classificação descrita pelo Pathology
Committee of the NASH Clinical Research Network. O grau de Fb foi classificado como
estágio 1A, na presença de Fb sinusoidal/celular discreta; grau 1B, quando identificada Fb
sinusoidal/celular densa e difusa; 1C, para Fb portal. O estágio 2, foi diagnosticado quando
havia pericelular/perisinusoidal associada à Fb periportal e o estágio 3 na presença das
alterações anteriores associadas à Fb em ponte. Finalmente, o estágio 4, correspondeu à
cirrose. Para análise estatística, o grau de Fb foi classificado como leve 1A, 1B, 1C; moderado
(estágio 2); acentuado (estágio 3) e cirrose (estágio 4) [8].
72
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Mediante a utilização do software SPSS (Statistical Package for Social Sciences)
versão 17.0, realizou-se a análise dos dados. As variáveis contínuas foram descritas por meio
de média e desvio-padrão ou mediana e amplitude interquartílica. As variáveis categóricas
foram descritas por intermédio de frequências absolutas e relativas.
Para comparar as variáveis contínuas entre os grupos, foi utilizado o teste t-student.
Em caso de assimetria, o teste de Mann-Whitney foi aplicado.
Para comparar as variáveis categóricas, foi aplicado o teste qui-quadrado de Pearson.
Para controlar fatores de confusão e analisar variáveis independentemente associadas
com a EHNA e Fb, a análise de Regressão de Poisson foi aplicada. A medida de associação
utilizada foi a Razão de Prevalências, com o intervalo de 95% de confiança para estimativa de
risco na população. Para controlar o efeito da multicolinearidade, foram realizados dois
modelos de regressão, um deles inserindo a variável glicemia e o outro, a variável
triglicerídios. O critério para a entrada da variável no modelo multivariado foi de que
apresentasse um valor p < 0,20 na análise bivariada. O nível de significância estatístico
considerado foi de 5% (p ≤ 0,05).
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre - ISCMPA.
73
RESULTADOS
Dos 191 pacientes analisados, 153 (80,1%) eram mulheres e 38 (19,9%) homens, com
uma média de idade de 37,2 ± 10,6 anos. O IMC médio foi de 43,7 ± 5,2 Kg/m2.
A esteatose esteve presente em 179 (93,7%) amostras. Em relação à sua intensidade
foi observado que 62 (32,5%) amostras foram classificadas como esteatose leve, 54 (28,3%)
como moderada e 63 (33,0%) como intensa. Em 143 (74,9%) casos foi diagnosticado EHNA,
sendo que o grau leve foi encontrado em 95 (49,7%), o moderado em 43 (22,5%) e o
acentuado em 5 (2,6%).
A presença de Fb foi encontrada em 84 (44%) biópsias, das quais 73 (38,2%) eram de
grau leve, 1 (0,5%) de grau moderado, 6 de grau intenso (3,1%) e, em 4 (2,1%) casos foi
diagnosticado cirrose.
Apenas 10 biópsias (5,2%) apresentaram depósitos de Fe de forma leve. Destas, 6
continham Fe nas células de Kupffer e 6 nos hepatócitos.
A Tabela 1 apresenta as varáveis estudadas de acordo com a presença ou ausência de
EHNA. Não foram observadas diferenças significativas entre a idade (p = 0,208), o sexo (p =
0,661) e o IMC (p = 0,535). Em relação às variáveis bioquímicas, igualmente não foram
encontradas diferenças significativas entre os níveis séricos de ferritina (p = 0,120), de Fe (p =
0,587), de glicose ≥ 126 mg/dl (p = 0,086), de plaquetas (p = 0,086), de colesterol total (p =
0,52), de LDL-C (p = 0,438) e de HDL-C (p = 0,427). Entretanto, a análise bivariada
demonstrou que os pacientes com EHNA apresentaram níveis significativamente mais
elevados de AST (p = 0,007), de ALT (p < 0,001), de ALT ≥ 60 U/l (p = 0,002), de TGs (p =
0,004), de TGs ≥ 150 mg/dl (p = 0,007) e de glicose (p = 0,036). Ressalta-se que todos os
pacientes com ALT ≥ 60 U/l tiveram o diagnóstico de EHNA.
74
Tabela 1 - Relação da idade, do sexo, do índice de massa corporal e dos exames laboratoriais com a presença de esteato-hepatite não alcoólica.
Variáveis Amostra total Com EHNA Sem EHNA p
Idade (anos)* 37,2±10,6 (n=183)
37,6±11,0 (n=141)
35,5±9,0 (n=42)
0,208
Sexo feminino° 153(80,1) (n=191)
113(79) (n=143)
40(83,3) (n=48)
0,661
IMC (Kg/m2) * 43,7±5,2 (n=191)
43,5±5,0 (n=143)
44,1±5,7 (n=48)
0,535
Ferritina (µ/l)# 119(67-208) (n=169)
123(75-239) (n=128)
97(58,5-173) (n=41)
0,120
Ferro (µ/l) * 76,4±25,2 (n=163)
75,8±24,1 (n=125)
78,4±29,1 (n=38)
0,587
**AST (U/l) # 24(19-31) (n=183)
25(20-34) (n=139)
21,5(16,3-26,8) (n=44)
0,007
**ALT (U/l) # 29 (21-47,8)
(n=183) 32(23-51) (n=139)
25(17-29,5) (n=44)
<0,001
ALT > 60 U/l° 28(15,2) (n=183)
28(20,1) (n=139)
0(0,0) (n=44)
0,002
Glicose (mg/dl) * 103,7±34,3
(n=188) 106,7±37,7
(n=142) 94,5±17,9
(n=46) 0,036
Glicose > 126 mg/dl° 24(12,8) (n=188)
22(15,5) (n=142)
2(4,3) (n=46)
0,086
Plaquetas (mil/mm3) * 278,5±68,6
(n=172) 283,3±64,8
(n=131) 269 ±68,8
(n =41) 0,233
Colesterol total (mg/dl) * 193±42 (n=186)
196,6±42,8 (n=138)
182,9±38,3 (n=48)
0,052
LDL-C (mg/dl) * 116±41 (n=186)
117,4±41,1 (n=138)
112±41,1 (n=48)
0,438
HDL-C (mg/dl) * 48,9±13,7 (n=186)
48,4±13,5 (n=138)
50,2±14,3 (n=48)
0,427
TG (mg/dl) # 122(91-193)
(n=186) 134(96-198)
(n=138) 105(72-135)
(n=48) 0,004
TG > 150 mg/dl° 68 (36,3) (n=186)
58 (42,0) (n=138)
9 (18,8) (n=48)
0,007
* Variáveis descritas por média ± desvio-padrão, #° mediana (percentis 25-75) ou °n (%). **Valores normais para ALT: 14-42 U/l e para AST: 10-42 U/l. EHNA = esteato-hepatite não alcoólica; IMC = índice de massa corporal; AST = aspartato aminotransferase; ALT = alanina aminotransferase; LDL-C = lipoproteína de baixa densidade; HDL-C = lipoproteína de alta densidade; TG = triglicerídios.
A Figura 1 apresenta as variáveis que permaneceram associadas com EHNA após o
ajuste pelo modelo multivariado (ALT > 60, glicemia ≥ 126 mg/dl e TGs ≥ 150 mg/dl).
75
Pacientes com ALT > de 60 U/l apresentaram uma prevalência de EHNA 31% maior, quando
comparados aos com ALT < 60 U/l (RP=1,31; IC 95% = 1,22-1,41; p< 0,001). Os pacientes
com glicemia > que 126 mg/dl apresentaram uma prevalência da doença 16% maior do que
aqueles com glicemia abaixo desse valor (RP = 1,16; IC 95% = 1,02 – 1,32; p = 0,022). Os
pacientes com TGs ≥ que 150 mg/dl tiveram uma prevalência de EHNA 15% maior do que
aqueles com valores abaixo deste ponto de corte (RP = 1,15; IC 95% = 1,01 - 1,30; p =
0,035). Percebe-se que os parâmetros que ficaram associados, após o ajuste multivariado,
estão predominantemente alterados nos graus moderado e severo da EHNA.
0
35,7
53,6
10,7
28,2
53,2
17,3
1,3
0
10
20
30
40
50
60
Sem EHNA EHNA leve EHNA moderada EHNA severa
% de pacientes
ALT>60
ALT<60
8,3
45,8
37,5
8,3
26,2
51,8
20,1
1,8
0
10
20
30
40
50
60
Sem EHNA EHNA leve EHNA moderada EHNA severa
% de pacientes
Glicemia>126mg/dl
Glicemia<126mg/dl
13,6
50
33,3
3
31
50
16,4
2,6
0
10
20
30
40
50
60
Sem EHNA EHNA leve EHNA moderada EHNA severa
% de pacientes
TG>150mg/dl
TG<150mg/dl
A B
C
Figura 1 – Grau de atividade da esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) e o percentual de
pacientes de acordo com as alterações séricas de alanina aminotransferase (ALT) em A, de
glicose em B e de triglicerídios (TG) em C.
A Tabela 2 apresenta as varáveis relacionadas a presença ou ausência de Fb. Não
foram observadas diferenças significativas entre o sexo (p = 1,000) e o IMC (p = 0,479). Em
relação às variáveis bioquímicas, também não foram encontradas diferenças significativas
entre os níveis séricos de ferritina (p = 0,080), de Fe (p = 0,790), de plaquetas (p = 0,261), de
colesterol total (p = 0,102), de LDL-C (p = 0,934) e de HDL-C (p = 0,776). Entretanto, a
76
análise bivariada demonstrou que os pacientes com fibrose apresentaram níveis
significativamente mais elevados de AST (p = 0,040), de ALT (p < 0,008), de ALT ≥ 60 U/l
(p = 0,015), de TGs (p = 0,005), de TGs ≥ 150 mg/dl (p = 0,008), de glicose (p = 0,014) e de
glicose ≥ 126 mg/dl (p = 0,009).
Tabela 2 – Relação da idade, do sexo, do índice de massa corporal e dos exames laboratoriais com a presença de fibrose.
Variáveis Com Fb Sem Fb p
Idade (anos)* 40,0±11,4 (n=83)
34,8±9,3 (n=100)
0,001
Sexo feminino° 67(79,8) (n=84)
86(80,4) (n=107)
1,000
IMC (Kg/m2)* 43,4±5,4 (n=84)
43,9±5,0 (n=107)
0,479
Ferritina (µ/l)# 127(81-293) (n=73)
109(56-97) (n=96)
0,080
Ferro (µ/l)* 75,8±22,5 (n=73)
76,9±27,4 (n=90)
0,790
**AST (U/l)# 25(19-43) (n=83)
24 (18-28) (n=100)
0,040
**ALT (U/l) # 30(24-54)
(n=83) 26(19-39) (n=100)
0,008
ALT > 60 U/l° 19(22,9) (n=83)
9(8,9) (n=100)
0,015
Glicemia (mg/dl)* 110,9±40 (n=83)
98,0±27,9 (n=105)
0,014
Glicemia > 126 mg/dl° 17(20,5) (n=83)
7(6,7) (n=105)
0,009
Plaquetas (mil/mm3)* 273,6±59,3 (n=77)
285 ±70,6 (n =95)
0,261
Colesterol total (mg/dl)* 198,9±42,3 (n=80)
188,7±41,4 (n=106)
0,102
LDL-C (mg/dl)* 116,3±38,4 (n=80)
115,8±43,1 (n=106)
0,934
HDL-C (mg/dl)* 49,2±14,2 (n=80)
48,6±13,3 (n=106)
0,776
TG (mg/dl) # 148,5(100-199)
(n=80) 112,5(83,8-158)
(n=106) 0,005
TG ≥ 150 mg/dl° 40(50%) (n=80)
27(25,5) (n=106)
0,001
* Variáveis descritas por média ± desvio-padrão,# mediana (percentis 25-75) ou ° n (%). **Valores normais para ALT: 14-42 U/l e para AST: 10-42 U/l. Fb = fibrose; IMC = índice de massa corporal; AST = aspartato aminotransferase; ALT = alanina aminotransferase; LDL-C = lipoproteína de baixa densidade; HDL-C = lipoproteína de alta densidade; TG = triglicerídios.
77
A Figura 2 apresenta as variáveis que permaneceram associadas com Fb após o ajuste
pelo modelo multivariado (ALT > 60 U/l, idade e TGs ≥ 150 mg/dl). Pacientes com ALT > de
60 U/l apresentaram uma prevalência de Fb 22% maior, quando comparados aos com ALT <
60 U/l (RP=1,22; IC 95% = 1,00-1,48; p= 0,048). Em relação à idade, para um ano de
acréscimo, ocorreu um aumento de 1% na prevalência de Fb (RP = 1,01; IC 95% = 1,00 –
1,02; p = 0,006). Além disso, os pacientes com TGs ≥ que 150 mg/dl tiveram uma prevalência
24% maior do que aqueles com valores abaixo deste ponto de corte (RP = 1,24; IC 95% =
1,07 - 1,45; p = 0,005). Ainda, os pacientes com glicemia maior que 126 mg/dl tenderam a
apresentar uma prevalência de fibrose 22% maior do que os com glicemia abaixo deste valor
(RP = 1,22; IC 95% = 0,99 – 1,50; p = 0,058. Nota-se que, em relação à Fb, níveis elevados
de ALT, de TGs e de glicemia já são encontrados, mais prevalentemente, desde o grau leve.
A B
C
32,1
50
0
10,77,1
59
37,8
0,6 1,3 1,3
0
10
20
30
40
50
60
70
Sem Fb Fb leve Fb moderada Fb severa Cirrose
% de pacientes
ALT>60
ALT<6029,2
50
0
12,5
8,3
59,8
37,2
0,6 1,2 1,2
0
10
20
30
40
50
60
70
Sem Fb Fb leve Fb moderada Fb severa Cirrose
% de pacientes
Glicemia>126mg/dl
Glicemia<126mg/dl
39,4
54,5
03 3
65,5
29,3
0,92,6 1,7
0
10
20
30
40
50
60
70
Sem Fb Fb leve Fb moderada Fb severa Cirrose
% de pacientes
TG>150mg/dl
TG<150mg/dl
Figura 2 – Grau de fibrose (Fb) e o percentual de pacientes de acordo com as dosagens de
alanina aminotransferase (ALT) A, de glicemia B e de triglicerídios (TG) C.
78
DISCUSSÃO
O avanço no conhecimento da fisiopatologia da DHGNA tem motivado o
desenvolvimento de estudos clínicos conduzidos com o objetivo de identificar marcadores
clínicos e laboratoriais, não invasivos, de EHNA [9-12]. Nesse sentido, a idade, a obesidade,
o DM, a hipertensão arterial sistêmica, alguns marcadores de inflamação, a relação ALT /
AST > 1 e os níveis de TGs > 150 mg/dl são apontados como fatores risco para a presença de
EHNA[1]. Os resultados deste estudo mostraram que todos os pacientes cujos valores de ALT
foram maiores que 60 U/l (15% da amostra) apresentaram EHNA. Destaca-se que a ALT
maior que 60 U/l também esteve fortemente associada à Fb nesses pacientes. Este dado
ressalta a importância deste ponto de corte, até então não sinalizado na literatura, na avaliação
dos pacientes com OM que serão submetidos à CB. Além disso, aqueles pacientes cuja
mediana das aminotransferases foi mais alta, mesmo dentro dos valores de referência, já
apresentaram-se com maior prevalência de EHNA e Fb. Tal resultado não difere do que já é
preconizado no NAFLD fibrosis score [7].
Os níveis séricos de TGs e de glicose também se apresentaram associados com EHNA
e Fb no nosso estudo. Tal resultado está em conformidade do que se conhece em relação aos
fatores de risco desta doença[13]. Além dessas constatações, verificou-se que a idade também
esteve associada com a presença de Fb. Para um aumento de um ano na idade, existe um
aumento de 1% na prevalência de Fb. Esses dados são similares aos encontrados por outros
autores [14, 15].
É importante ressaltar que nesse estudo a EHNA leve não se correlacionou com as
variáveis ALT > 60 U/l, glicemia e TGs. Esse resultado pode ser explicado pelo fato de que o
critério diagnóstico de EHNA adotado foi o utilizado por Kleiner et al.(2005)[8]. No entanto,
recentemente Bedossa et al. (2012) propuseram um escore e algoritmo para a definição
histopatológica de EHNA nos pacientes com OM. Nesse estudo, os autores não classificam
como EHNA os pacientes que não apresentavam inequívoca balonização hepatocitária,
levando em consideração critérios adicionais para este diagnóstico, tais como, o tamanho e a
forma do hepatócito [16]. De acordo com esses critérios os autores encontraram uma
prevalência de EHNA em 34% nos pacientes com OM, que é um valor bem inferior aos do
nosso estudo. Portanto, é possível que nos nossos resultados exista uma supervalorização dos
critérios utilizados para o diagnóstico de EHNA. Outros autores descrevem uma prevalência
de EHNA entre 55 e 60%, porém os critérios de diagnóstico histopatológico não são
homogêneos, o que torna a real prevalência de EHNA difícil de ser estabelecida [17, 18].
79
A CB tem sido um tratamento importante da OM e se mostra efetiva no controle das
alterações histopatológicas encontradas na DHGNA. Estudos que compararam biópsias
hepáticas, antes e depois da perda de peso ocasionada pela cirurgia, demonstraram que este
tratamento determina uma melhora ou uma estabilização da ES, da EHNA e da Fb [6, 18]. No
entanto, em casos nos quais existe Fb avançada e até mesmo cirrose, a CB pode não alterar o
curso da EHNA e, além disso, pode aumentar a morbidade pós-operatória [19]. Com base nos
resultados desse estudo e considerando que a CB apresenta complicações inerentes ao
procedimento per-se, a realização de biópsia hepática na avaliação pré-operatória poderia ser
indicada, em casos selecionados (aqueles com ALT ≥ 60 U/l; glicemia ≥ 126 mg/dl e TGs ≥
150 mg/dl). É importante salientar que o último Consenso Americano para o Diagnóstico e
Manejo da Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (2012) recomenda a realização de
biópsia hepática em indivíduos com risco aumentado para EHNA e Fb [20].
Ao contrário de outros estudos, os resultados desse trabalho não mostraram uma
correlação positiva do IMC com o grau de esteatose, EHNA e Fb [6, 10]. Isto se deve, muito
provavelmente, ao fato de que o IMC não correspondeu, temporalmente, à realização da
biópsia, podendo ter ocorrido alguma dispersão de dados. Além disso, o IMC não traduz o
grau de adiposidade visceral, sabidamente a mais envolvida na fisiopatologia da DHGNA. É
possível que a medida da circunferência abdominal tenha uma correlação mais estreita com as
alterações hepáticas observadas nas biópsias, porém, infelizmente, este dado não foi avaliado
no presente estudo.
Em conclusão, os nossos resultados indicam que a ALT ≥ 60 U/l; a glicemia ≥ 126
mg/dl e os TGs ≥ 150 mg/dl são indicadores para um maior risco de EHNA em pacientes com
OM que foram submetidos à CB. Além disso, tais parâmetros, somados à idade, são fatores de
risco para a presença de fibrose hepática nesses pacientes.
80
REFERÊNCIAS
1. Brunt, E.M., et al., Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. Am J Gastroenterol, 1999. 94(9): p. 2467-74.
2. Uysal, S., et al., Some inflammatory cytokine levels, iron metabolism and oxidan stress markers in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. Clin Biochem 2011 44(17-18): p. 1375-9.
3. Harrison, S.A., et al., Nonalcoholic steatohepatitis: what we know in the new millennium. Am J Gastroenterol, 2002. 97(11): p. 2714-24.
4. Clark, J.M., The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in adults. J Clin Gastroenterol, 2006. 40 Suppl 1: p. S5-10.
5. Liew, P.L., et al., Hepatic histopathology of morbid obesity: concurrence of other forms of chronic liver disease. Obes Surg, 2006. 16(12): p. 1584-93.
6. Mathurin, P., et al., Prospective study of the long-term effects of bariatric surgery on liver injury in patients without advanced disease. Gastroenterology, 2009. 137(2): p. 532-40.
7. Musso, G., et al., Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann Med 2011 43(8): p. 617-49.
8. Kleiner, D.E., et al., Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology, 2005. 41(6): p. 1313-21.
9. Marchesini, G., et al., Association of nonalcoholic fatty liver disease with insulin resistance. Am J Med, 1999. 107(5): p. 450-5.
10. Sanyal, A.J., et al., Nonalcoholic steatohepatitis: association of insulin resistance and mitochondrial abnormalities. Gastroenterology, 2001. 120(5): p. 1183-92.
11. Pagano, G., et al., Nonalcoholic steatohepatitis, insulin resistance, and metabolic syndrome: further evidence for an etiologic association. Hepatology, 2002. 35(2): p. 367-72.
12. Chitturi, S., et al., NASH and insulin resistance: Insulin hypersecretion and specific association with the insulin resistance syndrome. Hepatology, 2002. 35(2): p. 373-9.
13. Ratziu, V., et al., Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology, 2000. 118(6): p. 1117-23.
14. Guidorizzi de Siqueira, A.C., et al., Non-alcoholic fatty liver disease and insulin resistance: importance of risk factors and histological spectrum. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2005. 17(8): p. 837-41.
15. Rocha, R., et al., Body mass index and waist circumference in non-alcoholic fatty liver disease. J Hum Nutr Diet, 2005. 18(5): p. 365-70.
81
16. Bedossa, P., et al., Histopathological algorithm and scoring system for evaluation of liver lesions in morbidly obese patients. Hepatology 2012. 56(5): p. 1751-9.
17. Zamin, I., Jr., A.A. de Mattos, and C.G. Zettler, Nonalcoholic steatohepatitis in nondiabetic obese patients. Can J Gastroenterol, 2002. 16(5): p. 303-7.
18. Moretto, M., et al., Effect of bariatric surgery on liver fibrosis. Obes Surg 2012. 22(7): p. 1044-9.
19. Mosko, J.D. and G.C. Nguyen, Increased perioperative mortality following bariatric surgery among patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011 9(10): p. 897-901.
20. Chalasani, N., et al., The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology.2012 55(6): p. 2005-23.
82
7 ARTIGO 2 – VERSÃO EM INGLÊS
TITLE
RISK FACTORS FOR THE PRESENCE OF NONALCOHOLIC
STEATOHEPATITIS IN MORBID OBESE PATIENTS SUBJECTED TO
BARIATRIC SURGERY
Losekann A., Coral GP.
83
ABSTRACT
Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) historically characterized by the presence of
predominantly macrovesicular steatosis, associated with inflammatory infiltrate/hepatocellular
ballooning. Some studies have been conducted with the aim of identifying noninvasive
markers of NASH, however, presenting various results. The aim of this study was to correlate
the body mass index, dosage of iron, ferritin, aminotransferases (AST - ALT), fasting
glycemia, platelets, triglycerides, total cholesterol and fractions, collected in the pre-operation
of morbid obese patients subjected to bariatric surgery, with the histological changes found in
liver biopsies, conducted in the trans-operation. The serum levels of AST (p = 0.007), of ALT
(p < 0.001) and of glucose (p = 0.036), as well as the dosages of ALT ≥ 60 U/l (p = 0.002)
and of triglycerides ≥ 150 mg/dl (p = 0.007) correlate significantly with the presence of
NASH. In addition, triglyceridemia ≥ 150 mg/dl (p = 0.008), glycemia ≥ 126 mg/dl (p =
0.009) and age (p = 0.006) showed a higher prevalence in individuals with fibrosis in the
biopsy. In conclusion, these results indicate that ALT ≥ 60 U/l; glucose ≥ 126 mg/dl and
triglycerides ≥ 150 mg/dl are parameters that increase the risk for presence of NASH in
patients with morbid obesity who were subjected to bariatric surgery. In addition, age, added
to these indicators, is a risk factor for the presence of liver fibrosis in these patients.
Keywords: Nonalcoholic steatohepatitis, morbid obesity, bariatric surgery, liver biopsy, risk
factors
84
INTRODUCTION
Nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) encompasses a spectrum of pathological
clinical changes, ranging from simple steatosis (SS) to steatohepatitis, being able to reach
cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Nonalcoholic steatohepatitis (NASH) is histologically
characterized by the diffuse infiltration of fat and by the presence of hepatocellular ballooning
and inflammation. The inflammation and hepatocellular ballooning are located mainly in zone
3; Mallory Body and can also be found occasionally [1]. Prognostic studies report histological
findings, such as lobular inflammation with polymorphonuclear leukocytes, degree of
steatosis and presence of Fe as predictive factors of advanced fibrosis (Fb) [2, 3].
The real prevalence of NASH is not easily known, considering that the disease is
presented in indolent and asymptomatic form and that the definitive diagnosis can only be
done by an evaluation of histopathological findings [3]. Patients with morbid obesity (MO),
that is, who have body mass index (BMI) ≥ 35 or ≥ 40 Kg/m2 and subjected to bariatric
surgery (BS) have been a population in which NAFLD has been widely studied, thanks to the
possibility of conducting transoperation liver biopsy with low morbidity. In these patients, a
prevalence of NAFLD is estimated between 84 and 96% and of NASH between 25 and 55%,
pointing out that these patients present Fb at a rate of 34 and 47%. Also note that, in the
patients with NASH, there is bridging fibrosis or cirrhosis at a rate of 2 and 12% [4].
Some studies have been conducted to evaluate clinical lab parameters with
histopathological findings. Liew et al. (2006) presented retrospective results of 152 patients
subjected to laparoscopic Bariatric Surgery, in which the insulin resistance (IR), evaluated by
the HOMA-IR index, was correlated with the diagnosis of NASH [5]. In a prospective study,
with sequential biopsies, Mathurin et al. (2009) observed the effects of Bariatric Surgery on
NAFLD and NASH. These authors showed an improvement in all histological and lab
parameters IN NAFLD in five years. It is interesting to note that the improvement in IR,
which occurs in the first year after surgery, is a predictive factor of regression of the
histological and lab parameters of NAFLD [6].
To date, hepatic lesion and Fb cannot be detected by image or lab tests. Some works
have sought to identify clinical/lab markers of NASH, like age, obesity, diabetes mellitus
(DM), systemic arterial hypertension, inflammation markers, aspartate aminotransferase
(AST)/alanine aminotransferase (ALT) ratio > 1 and triglyceride (TG) levels > 150 mg/dl.
The studies that try to correlate inflammatory markers, like some cytokines and others of
oxidative stress present various results [2, 3, 7]
85
The aim of this study was to examine if the routinely evaluated clinical and lab
parameters in the pre-surgery of patients subjected to Bariatric Surgery can predict the degree
of histological changes found in the liver biopsies conducted in the transoperation of these
patients.
86
METHODOLOGY
In this retrospective study, the pre-surgical, clinical lab parameters were analyzed,
conducted routinely in patients with MO subjected to BS in the Obesity Treatment Center of
Santa Casa de Porto Alegre Hospital Complex, in the period from January 2007 to July 2012.
The data analyzed were BMI, iron dosage (Fe), ferritin, AST and ALT, fasting glycemia,
platelets, total cholesterol, TGs, high density lipoprotein (HDL-C) low density lipoprotein
(LDL-C), collected up to 90 days before the surgery. These parameters were compared with
the histological findings of liver biopsies conducted in the transoperation of the Bariatric
Surgery (Roux-en-Y gastric bypass). Patients aged less than 18 years were excluded, as well
as those who presented serological markers for viral hepatitis and/or those with alcohol intake
> 20g/day.
The liver biopsies were conducted in the surgery’s transoperation and evaluated by the
same pathologist. The histochemical techniques used to analyze the specimen were
hematoxylin/eosin (HE), Masson’s trichrome (to evaluate Fb) and Perls (to evaluate iron
deposits). Steatosis was considered to be present on reaching over 5% of the sample studied.
The presence of 5 to 33% was considered to be mild steatosis (G1); of 33 to 66% as moderate
steatosis (G2) and greater than 66% as severe steatosis (G3) [1].
To diagnose NASH, the presence of steatosis associated with hepatocyte ballooning
and/or inflammatory infiltrate was deemed necessary. The activity of NASH was classified as
mild (A1), moderate (A2) and severe (A3), according to classification described by the
Pathology Committee of the NASH Clinical Research Network. The degree of Fb was
classified as stage A1, in the presence of sinusoidal/discrete cellular Fb; degree 1B, when
sinusoidal/dense and diffuse Fb is identified; 1c for portal Fb. Stage 2 was diagnosed when
there was pericellular/perisinusoidal associated with periportal Fb and stage 3 in the presence
of the anterior changes associated with bridging Fb. Finally, stage 4 corresponds to cirrhosis.
For statistical analysis, the degree of Fb was classified as mild stage 1A, 1B, 1C; moderate
(stage 2); severe (stage 3) and cirrhosis (stage 4) [8].
87
STATISTICAL ANALYSIS
The data was analyzed using the SPSS (Statistical Package for Social Sciences)
software, version 17.0. The continuous variables were described by means of mean and
standard deviation or median and interquartile range. The categorical variables were described
by means of absolute and relative frequencies.
To compare the continuous variables among the groups, the t-student test was used. In
case of asymmetry, the Mann-Whitney test was applied.
To compare the categorical variables, the Pearson chi-square test was applied.
To control factors of confusion and analyze variables independently associated with
NASH and Fb, the Poisson Regression analysis was applied. The measure of association used
was the Prevalence Ratio, with the confidence interval of 95% to estimate the risk in the
population. To control the effect of multicollinearity, two regression models were made, one
of them inserting the glycemia variable and the other the triglycerides variable. The criterion
for entering the variable in the multivariate model was that it have a value of p < 0.20 in the
bivariate analysis. The statistical significance level considered was 5% (p ≤ 0.05).
This study was approved by the Institutional Review Board of Irmandade da Santa
Casa de Misericórdia de Porto Alegre - ISCMPA.
88
RESULTS
Out of the 191 patients analyzed, 153 (80.1%) were of women and 38 (19.9%) men,
with an average age of 37.2 ± 10.6 years. The mean BMI was 43.7 ± 5.2 Kg/m2.
Steatosis was present in 179 (93.7%) samples. With regard to its intensity, it was
noticed that 62 (32.5%) samples were classified as mild steatosis, 54 (28.3%) as moderate and
63 (33.0%) as severe. NASH was diagnosed in 143 (74.9%) cases, being that the mild degree
was found in 95 (49.7%), the moderate in 43 (22.5%) and the severe in 5 (2.6%).
Fb was present in 84 (44%) biopsies, 73 (38.2%) of which were mild, 1 (0,5%)
moderate, 6 severe (3.1%), and cirrhosis was diagnosed in 4 (2.1%) cases.
Only 10 biopsies (5.2%) showed deposits of Fe mildly. Out of these, 6 contained Fe in
the Kupffer cells and 6 in the hepatocytes.
Table 1 presents the variables studied according to the presence or absence of NASH.
No significant differences were found among age (p = 0.208), gender (p = 0.661) and BMI (p
= 0.535). With regard to the biochemical variables, there were also no significant differences
among the serum levels of ferritin (p = 0.120), Fe (p = 0.587), glucose ≥ 126 mg/dl (p =
0.086), platelets (p = 0.086), total cholesterol (p = 0.52), LDL-C (p = 0.438) and HDL-C (p =
0.427). However, the bivariate analysis showed that the patients with NASH had significantly
higher levels of AST (p = 0.007), ALT (p < 0.001), ALT ≥ 60 U/l (p = 0.002), TGs (p =
0.004), TGs ≥ 150 mg/dl (p = 0.007) and glucose (p = 0.036). Note that all the patients with
ALT ≥ 60 U/l had the diagnosis of NASH.
89
Table 1 – Ratio of age, gender, body mass index and lab tests with the presence of
nonalcoholic steatohepatitis.
Variable* Total sample With NASH Without NASH p
Age (years) 37.2±10.6 (n=183)
37.6±11.0 (n=141)
35.5±9.0 (n=42)
0.208
Female 153(80.1) (n=191)
113(79) (n=143)
40(83.3) (n=48)
0.661
BMI (Kg/m2) 43.7±5.2 (n=191)
43.5±5.0 (n=143)
44.1±5.7 (n=48)
0.535
Ferritin (µ/l) 119(67-208) (n=169)
123(75-239) (n=128)
97(58.5-173) (n=41)
0.120
Iron (µ/l) 76.4±25.2 (n=163)
75.8±24.1 (n=125)
78.4±29.1 (n=38)
0.587
**AST (U/l) 24(19-31) (n=183)
25(20-34) (n=139)
21.5(16.3-26.8) (n=44)
0.007
**ALT (U/l) 29 (21-47.8) (n=183)
32(23-51) (n=139)
25(17-29.5) (n=44)
<0.001
ALT > 60 U/l 28(15.2) (n=183)
28(20.1) (n=139)
0(0.0) (n=44)
0.002
Glucose (mg/dl) 103.7±34.3 (n=188)
106.7±37.7 (n=142)
94.5±17.9 (n=46)
0.036
Glucose > 126 mg/dl
24(12.8) (n=188)
22(15.5) (n=142)
2(4.3) (n=46)
0.086
Platelets (thou/mm3)
278.5±68.6 (n=172)
283.3±64.8 (n=131)
269 ±68.8 (n =41)
0.233
Total cholesterol (mg/dl)
193±42 (n=186)
196.6±42.8 (n=138)
182.9±38.3 (n=48)
0.052
LDL-C (mg/dl) 116±41 (n=186)
117.4±41.1 (n=138)
112±41.1 (n=48)
0.438
HDL-C (mg/dl) 48.9±13.7 (n=186)
48.4±13.5 (n=138)
50.2±14.3 (n=48)
0.427
TG (mg/dl) 122(91-193) (n=186)
134(96-198) (n=138)
105(72-135) (n=48)
0.004
TG > 150 mg/dl 68 (36.3) (n=186)
58 (42.0) (n=138)
9 (18.8) (n=48)
0.007
* Variables described by mean ± standard deviation, median (percentiles 25-75) or n (%). **Normal values for ALT: 14-42 U/l and for AST: 10-42 U/l. NASH = nonalcoholic steatohepatitis; BMI = body mass index; AST = aspartate aminotransferase; ALT = alanine aminotransferase; LDL-C = low density lipoprotein; HDL-C = high density lipoprotein; TG = triglycerides.
Figure 1 shows the variables that remain associated with NASH after the adjustment
by the multivariate model (ALT > 60, glycemia ≥ 126 mg/dl and TGs ≥ 150 mg/dl). Patients
90
with ALT > 60 U/l showed a prevalence of NASH 31% greater, compared to those with ALT
< 60 U/l (RP=1.31; CI 95% = 1.22-1.41; p< 0.001). Patients with glycemia > 126 mg/dl
showed a prevalence of the disease 16% greater than those with glycemia below this value
(RP = 1.16; CI 95% = 1.02 – 1.32; p = 0.022). Patients with TGs ≥ 150 mg/dl showed a
prevalence of NASH 15% greater than those with values below this cutoff (RP = 1.15; CI
95% = 1.01 – 1.30; p = 0.035). Note that the parameters that were associated, after the
multivariate adjustment, are predominantly altered in the moderate and severe degrees of
NASH.
60
Figure 1 – Degree of activity of nonalcoholic steatohepatitis (NASH) and the percentage of patients
according serum alterations of alanine aminotransferase (ALT) in A, glucose in B and triglycerides
(TG) in C.
Table 2 presents the variables related to the presence or absence of Fb. No significant
differences were found between age (p = 1.000) and BMI (p = 0.479). With regard to the
biochemical variables, there were also no significant differences among the serum levels of
ferritin (p = 0.080), Fe (p = 0.790), platelets (p = 0.261), total cholesterol (p = 0.102), LDL-C
(p = 0.934) and HDL-C (p = 0.776). However, the bivariate analysis showed that the patients
0
35.7
53.6
10.7
28.2
53.2
17.3
1.3
0
10
20 % de pacientes 30
40
50 A 60 B
51.8
5045.8
37.5 40
ALT>60
W/o NASH Mild NASH Moderate NA H S
Severe NASH
ALT<60
8.3 8.3
26.2
20.1
1.8
0
10
20
30 Glycemia>126mg/dl
Glycemia<126mg/dl
% de pacientes
Moderate NASH W/o NASH Mild NASH Severe NASH
60
50 C
50 50
40 33.3
31
30 TG>150mg/dl
13.6
3
16.4
2.6
0
10
20% de pacientes
TG<150mg/dl
W/o NASH Mild NASH Severe NASHModerate NASH
91
with fibrosis had significantly higher levels of AST (p = 0.040), ALT (p < 0.008), ALT ≥ 60
U/l (p = 0.015), TGs (p = 0.005), TGs ≥ 150 mg/dl (p = 0.008), glucose (p = 0.014) and
glucose ≥ 126 mg/dl (p = 0.009).
Table 2 – Ratio of age, gender, body mass index and lab tests with the presence of fibrosis.
Variable* With Fb Without Fb p Age (years) 40.0±11.4
(n=83) 34.8±9.3 (n=100)
0.001
Female 67(79.8) (n=84)
86(80.4) (n=107)
1.000
BMI (Kg/m2) 43.4±5.4 (n=84)
43.9±5.0 (n=107)
0.479
Ferritin (µ/l) 127(81-293) (n=73)
109(56-97) (n=96)
0.080
Iron (µ/l) 75.8±22.5 (n=73)
76.9±27.4 (n=90)
0.790
AST (U/l) 25(19-43) (n=83)
24 (18-28) (n=100)
0.040
ALT (U/l) 30(24-54) (n=83)
26(19-39) (n=100)
0.008
ALT > 60 U/l 19(22.9) (n=83)
9(8.9) (n=100)
0.015
Glycemia (mg/dl) 110.9±40 (n=83)
98.0±27.9 (n=105)
0.014
Glycemia > 126 mg/dl 17(20.5) (n=83)
7(6.7) (n=105)
0.009
Platelets (thou/mm3) 273.6±59.3 (n=77)
285 ±70.6 (n =95)
0.261
Total cholesterol (mg/dl) 198.9±42.3 (n=80)
188.7±41.4 (n=106)
0.102
LDL-C (mg/dl) 116.3±38.4 (n=80)
115.8±43.1 (n=106)
0.934
HDL-C (mg/dl) 49.2±14.2 (n=80)
48.6±13.3 (n=106)
0.776
TG (mg/dl) 148.5(100-199) (n=80)
112.5(83.8-158) (n=106)
0.005
TG ≥ 150 mg/dl 40(50%) (n=80)
27(25.5) (n=106)
0.001
* Variables described by mean ± standard deviation, median (percentiles 25-75) or n (%). **Normal values for ALT: 14-42 U/l and for AST: 10-42 U/l. Fb = fibrosis; BMI = body mass index; AST = aspartate aminotransferase; ALT = alanine aminotransferase; LDL-C = low density lipoprotein; HDL-C = high density lipoprotein; TG = triglycerides.
Figure 2 shows the variables that remain associated with Fb after the adjustment by the
multivariate model (ALT > 60 U/l, age and TGs ≥ 150 mg/dl). Patients with ALT > 60 U/l
showed a prevalence of Fb 22% greater, compared to those with ALT < 60 U/l (RP=1.22; CI
95% = 1.00-1.48; p< 0.048). In relation to age, for a year of addition, there was an increase of
1% in the prevalence of Fb (RP = 1.01; CI 95% = 1.00 – 1.02; p = 0.006). In addition, patients
with TGs ≥ 150 mg/dl showed a prevalence 24% greater than those with values below this
92
cutoff (RP = 1.24; CI 95% = 1.07 – 1.45; p = 0.005). Also, the patients with glycemia greater
than 126 mg/dl tended to show a prevalence of fibrosis 22% higher than those with glycemia
below this value (RP = 1.22; CI 95% = 0.99 – 1.50; p = 0.058. Note that, with regard to Fb,
higher levels of ALT, TGs and of glycemia are already found, more prevalently, from the
mild degree.
A B
C
32.1
50.0
0
10.77.1
59.0
37.8
0.6 1.3 1.3
0
10
20
30
40
50
60
70
% of patients
ALT>60
ALT<6029.2
50.0
0
12.58.3
59.8
37.2
0.6 1.2 1.2
0
10
20
30
40
50
60
70
% of patients
Glycemia>126mg/dl
Glycemia<126mg/dl
39.4
54.5
03.0 3.0
65.5
29.3
0.92.6 1.7
0
10
20
30
40
50
60
70
W/o Fb Mild Fb Moderate Fb Severe Fb Cirrhosis
% of patients
TG>150mg/dl
TG<150mg/dl
W/o Fb Mild Fb Moderate Fb Severe Fb Cirrhosis W/o Fb Mild Fb Moderate Fb Severe Fb Cirrhosis
Figure 2 – Degree of fibrosis (Fb) and the percentage of patients according to the dosages of alanine
aminotransferase (ALT) A, of glycemia B and of triglycerides (TG) C.
93
DISCUSSION
Advance in the knowledge of the physiopathology of NAFLD has motivated the
development of clinical studies conducted with the aim of identifying noninvasive clinical and
lab markers of NASH [9-12]. In this wise, age, obesity, DM, systemic arterial hypertension,
some inflammation markers, the ALT / AST > 1 ratio and the levels of TGs > 150 mg/dl are
pointed out as risk factors for the presence of NASH [1]. This study’s results show that all
patients whose ALT values were greater than 60 U/l (15% of the sample) presented NASH.
Note that the ALT higher than 60 U/l is also strongly associated with Fb in these patients.
This data stresses the importance of this cutoff, until then not signalized in literature, in the
evaluation of patients with MO that will be subjected to Bariatric Surgery. In addition, those
patients whose median of aminotransferases was higher, eve if within the reference values,
already showed greater prevalence of NASH and Fb. This result does not differ from what is
already established in NAFLD fibrosis score [7].
The serum levels of TGs and of glucose were also associated with NASH and Fb in
our study. This result is consistent with that is known regarding the risk factors of this disease
[13]. In addition to these findings, it was verified that age was also associated wit the presence
of Fb. For a year of age increase, there is an increase of 1% in the prevalence of Fb. This data
is similar to that found by other authors [14, 15].
Note that in this study, mild NASH did not correlate with the variables ALT > 60 U/l,
glycemia and TGs. This result can be explained by the fact that the diagnostic criterion of
NASH adopted was used by Kleiner et al.(2005)[8]. However, recently Bedossa et al. (2012)
proposed a score and algorithm for the histopathological definition of NASH in patients with
MO. In this study, the authors did not classify as NASH the patients that did not show
unequivocal hepatocyte ballooning, taking into account the additional criteria for this
diagnosis, such as the size and form of the hepatocyte [16]. According to these criteria, the
authors found a prevalence of NASH in 34% in patients with MO, which is a value much
lower than that of our study. It is therefore possible that our results have an overvaluing of the
criteria used for the diagnosis of NASH. Other authors describe a prevalence of NASH
between 55 and 60%, however, the histopathological diagnostic criteria are not homogeneous,
which makes the actual prevalence of NASH difficult to be established [17, 18].
Bariatric surgery has been an important treatment of MO and has proven effective in
the control of the histopathological changes found in NAFLD. Studies that compared liver
biopsies, before and after the weight loss caused by the surgery, showed that this treatment
94
determines an improvement or stabilization of SS, of NASH and of Fb [6, 18]. However, in
cases where there is advanced Fb and even cirrhosis, Bariatric Surgery did not change the
course of NASH and, in addition, can increase post-surgical morbidity [19]. Based on the
results of this study and considering that Bariatric Surgery has complications inherent to the
procedure per se, conduction of liver biopsy in pre-surgical evaluation could be indicated in
select cases (those with ALT ≥ 60 U/l; glycemia ≥ 126 mg/dl and TGs ≥ 150 mg/dl). It is
important to note that the last American Consensus for the Diagnostic and Management of
Nonalcoholic Fatty Liver Disease (2012) recommends the conduction of liver biopsy in
individuals with increased risk of NASH and Fb [20].
Contrary to other studies, the results of this work did not show a positive correlation of
BMI with the degree of steatosis, NASH and Fb [6, 10]. This is much likely due to the fact
that the BMI did not temporarily correspond to the conduction of biopsy, and a dispersion of
data may have occurred. In addition, the BMI does not translate the degree of visceral
adiposity, knowingly more involved in the physiopathology of NAFLD. It is possible that the
measure of abdominal circumference has a closer correlation with the hepatic changes
observed in the biopsies, however, unfortunately, this data was not evaluated in this study.
In conclusion, our results show that ALT ≥ 60 U/l; glycemia ≥ 126 mg/dl and TGs ≥
150 mg/dl are indicators of a higher risk of NASH in patients with MO who were subjected to
Bariatric Surgery. In addition, such parameters, added to age, are risk factors for the presence
of liver fibrosis in these patients.
95
REFERENCES
1. Brunt, E.M., et al., Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. Am J Gastroenterol, 1999. 94(9): p. 2467-74.
2. Uysal, S., et al., Some inflammatory cytokine levels, iron metabolism and oxidan stress markers in subjects with nonalcoholic steatohepatitis. Clin Biochem, 2011. 44(17-18): p. 1375-9.
3. Harrison, S.A., et al., Nonalcoholic steatohepatitis: what we know in the new millennium. Am J Gastroenterol, 2002. 97(11): p. 2714-24.
4. Clark, J.M., The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in adults. J Clin Gastroenterol, 2006. 40 Suppl 1: p. S5-10.
5. Liew, P.L., et al., Hepatic histopathology of morbid obesity: concurrence of other forms of chronic liver disease. Obes Surg, 2006. 16(12): p. 1584-93.
6. Mathurin, P., et al., Prospective study of the long-term effects of bariatric surgery on liver injury in patients without advanced disease. Gastroenterology, 2009. 137(2): p. 532-40.
7. Musso, G., et al., Meta-analysis: natural history of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease severity. Ann Med, 2011. 43(8): p. 617-49.
8. Kleiner, D.E., et al., Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology, 2005. 41(6): p. 1313-21.
9. Marchesini, G., et al., Association of nonalcoholic fatty liver disease with insulin resistance. Am J Med, 1999. 107(5): p. 450-5.
10. Sanyal, A.J., et al., Nonalcoholic steatohepatitis: association of insulin resistance and mitochondrial abnormalities. Gastroenterology, 2001. 120(5): p. 1183-92.
11. Pagano, G., et al., Nonalcoholic steatohepatitis, insulin resistance, and metabolic syndrome: further evidence for an etiologic association. Hepatology, 2002. 35(2): p. 367-72.
12. Chitturi, S., et al., NASH and insulin resistance: Insulin hypersecretion and specific association with the insulin resistance syndrome. Hepatology, 2002. 35(2): p. 373-9.
13. Ratziu, V., et al., Liver fibrosis in overweight patients. Gastroenterology, 2000. 118(6): p. 1117-23.
14. Guidorizzi de Siqueira, A.C., et al., Non-alcoholic fatty liver disease and insulin resistance: importance of risk factors and histological spectrum. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2005. 17(8): p. 837-41.
15. Rocha, R., et al., Body mass index and waist circumference in non-alcoholic fatty liver disease. J Hum Nutr Diet, 2005. 18(5): p. 365-70.
96
16. Bedossa, P., et al., Histopathological algorithm and scoring system for evaluation of liver lesions in morbidly obese patients. Hepatology, 2012. 56(5): p. 1751-9.
17. Zamin, I., Jr., A.A. de Mattos, and C.G. Zettler, Nonalcoholic steatohepatitis in nondiabetic obese patients. Can J Gastroenterol, 2002. 16(5): p. 303-7.
18. Moretto, M., et al., Effect of bariatric surgery on liver fibrosis. Obes Surg, 2012. 22(7): p. 1044-9.
19. Mosko, J.D. and G.C. Nguyen, Increased perioperative mortality following bariatric surgery among patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011. 9(10): p. 897-901.
20. Chalasani, N., et al., The diagnosis and management of non-alcoholic fatty liver disease: practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological Association. Hepatology, 2012 55(6): p. 2005-23.
97
8 CONCLUSÕES GERAIS
1) A análise dos resultados
desse trabalho permite concluir que a ALT ≥ 60 U/l, a glicemia ≥ 126 mg/dl e os TGs
≥ 150 mg/dl foram associados com a presença de EHNA em pacientes com OM que
foram submetidos à CB. Além disso, a ALT ≥ 60 U/l e os TGs ≥ 150 mg/dl,
juntamente com a idade, foram associados com o aparecimento de fibrose nas biópsias
hepáticas.
2) A severidade da
esteatose foi de 30,4% para o grau leve, 28,4% para o moderado e 31,6% para o
intenso.
3) A prevalência de EHNA
nos pacientes com OM submetidos à CB foi de 70,4%.
4) Em apenas 5,2% dos
casos foram encontrados leves depósitos de Fe.
98
ANEXO A – Parecer Consubstanciado do CEP
99
ANEXO A – Parecer Consubstanciado do CEP (cont.)