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Daniele Costa Bocheko
MANIFESTAC;:OES CLiNICAS E RADIOGRAFICAS DA ARTRITE
REUMATOIDE NA ATM
Monografia apresentada ao Curso deEspecializagao em Disfung8.o Temporomandibulare Dar Orofacial,da Faculdade de CienciasBiot6gicas e da Sauda da Universidade Tuiuti doParana, como requisito parcial para obtengao dograu de especialisla.
Orientador: Professor Doutor Eduardo Carrilho
f3-c" , .\"..J J ,\
/
Curitiba
2005
SUMARIO
1INTRODU!;AO 11
2 REVISAO DE LlTERATURA ...
2.1 ARTRITE REUMATOIDE (AR) .
. 13
. 13
2.2 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO ... . 16
2.3 ETILOGIA E EPIDEMIOLOGIA 18
2.4 EXAMES COMPLEMENT ARES .... . 19
2.4.1 Velocidade de hemossedimenla,ao (VHS) 20
2.4.2 Falor reumal6ide (FR) 20
2.5 MANIFESTAC;;OES CLiNICAS.. . 20
2.6 MANIFESTAC;;OES RADIOGRAFICAS .. . 27
2.7TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATOIDE 32
3. CONCLUSAO 34
REFERENCIAS. ..........................................•............ 35
RESUMO
A Artrite Reumat6ide (AR) e uma doenya cronica e sistemica de etiologiadesconhecida, cuja caracterfstica principal e uma sinovlte inflamatoria, que podeenvolver todas as articula90es sinoviais, entre as quais a ArticulayaoTemporomandibular (ATM). As manifesta90es cllnica e radiografica maisencontradas sao, respectivamente, a crepitay80 e a erosao. A participag8.o da ATMem pacientes com AR e severa e autoriza uma examinagao inicial completa.
Pafavras-chaves: Artrite Reumat6ide, Articula9ao Temporomandibular,crepita9ao e erasao.
ABSTRACT
Rheumatoid Arthritis (RA) is a disease chronic and systemic of etiology unknown,whose main characteristic is an inflammatory synovitis, that can involve all thesynovials jOints, between which Temporomandibular Joint (TMJ). The manifestationsclinical and radiographic more found are, respectively, the crepitus and the erosion.The participation of the TMJ in patients with RA is severe and authorizes a completeinitial examination.
Word-keys: Rheumatoid Arthritis, Temporomandibular JOint, crepitus and erosion.
II
1.INTRODUr;;Ao
De acordo com a Arthritis Foundation (2000), quando nao tratados, os
reumatismos podem levar a incapacidade precoce, provocando alto impacto fisico,psicol6gicQ, emocional e economico nos pacientes e em suas famllias - urn prejufzo
de US$ 100 bilhoes/ano nos EUA.
A preOCupa98.0com as conseqGencias dessas doenr;as fOi, reeentemente,demonstrada pela Organiza,ao Mundial de Salide (OMS) e pela ONU, que elegeram
o decenio 2000/2010 como a "Decada dos Ossos e das Articulal'oes". Essa iniciativa
envolve 51 parses, inclusive 0 Brasil, e visa aumentar a conscientiza9ao popular
sobre a crescents importancia das doen9as musculo-esqueleticas na sociedade
mundia1. As doen9as consideradas prioritarias foram: 4 da area de reumatologia(artrose, doen,as da coluna vertebral, osteoporose e Artrite Reumatoide) e os
traumas em geral da area de ortopedia.
Embora nao exista nenhum dado especifico sobre 0 impacto social das
DTMs (Disfun,oes Temporomandibulares), estima·se que durante um ano perde-se
em produtividade 30 bilhoes de dolares. Os americanos perdem 550 milhoes a cada
ano devido aos sintomas de DTM ( dor facial e dor de cabe,a sao as queixas mais
comuns).Conforme noHcias as analgesicos dirigidos a estes sintomas estao entre osmedicamentos mais vendidos na sociedade.
A Artrite Reumatoide (AR) e reconhecidamente uma das principais doenl'as
reumaticas por afetar crian,as e adultos de qualquer idade e perdurar por longo
periodo. Evolui com fases de alivio e de intensificayao, podendo acarrelar atrofias edefeitos variados nas articula96es, museu los, tend6es e ossos, interierindo nacapacidade de trabalho e causando redu9ao da qualidade de vida. Ela (AR) pode
acometer quaisquer articula90es sinoviais, dentre estas a ArticulayaoTemporomandibular (ATM).
Durando, Pereyra e Chaves (2002) e Bayar et al. (2002) afirmaram que 0
primeiro a descrever a patologia artritica na ATM foi Garrod em 1874, que disse que
a AR teria uma particular tendencia de afetar as ATMs. Em 1898 Bannatyne
descreveu que a frequemciada AR nas ATMs era de 68%.
Em estudos atuais, aproximadamente 50% dos pacientes com Artrite
Reumatoide (AR) tem queixas na ATM e 2/3 dos pacientes com AR mostram
mudanyas erosivas na ATM em exames radiograficos. No en tanto os profissionais,
12
na maioria das vezes, nao estao orientados ao conhecimento da patologia, nem a
visualiza,ao de tais manifesta,oes na radiografia. Isto porque , desde tempos
antigos, a Odontologia e a Medicina sao vistas como disciplinas paralelas com
pouca interayao profissional. E assim os pacientes acometidos par estes problemas
percorrem neurologistas, psiquiatras, reumatologistas, dentistas, ortopedistas,
psic6logos, entre Quiros.
Celiker, Gbk,e-Kutsal e Eryilmaz (t 994) relatam que a incidencia de
envolvimento da ATM nos pacientes com AA varia extensamente na literatura e esla
varia,ao pode ser devido aos diferentes tipos de exames, da sele,ao de pacientes,
do usa de tecnicas diagn6sticas diferentes e dos criterios de envolvimento.
As mudanc;as artriticas sao as circunstancias patol6gicas mais frequentes
que afetam a ATM, mas sao as mais assintomaticas. Todos aS tipos ocorrem, mas a
artrite degenerativae a artrite reumat6ide(AR) sao as mais comuns.
De acordo com Pelaez et at (1999) a Articula,ao Temporomandibular
(ATM) tem side motivo de investiga,ao cientifica durante muitos anos, e e sem
duvida, uma das estruturas faciais mais complexas.
Segundo Bathi, Neeraj e Parveen (2004) a participa,ao da ATM em
diversas doenyas sistemicas e urn fato bern estabelecido e quando tais doenyas
manifestam-se de maneira atfpica, 0 diagnostico e urn dilema.
o prop6sito desta monografia e revisar a literatura com rela980 a definilfao
da doen9a Artrite Reumat6ide, e suas manifesta90es clfnicas e radiograficas maisimportantes com que 0 cirurgiao-dentista possa confrontar-S8.
2. REVISAo DE LlTERATURA
2.1 ARTRITE REUMATOIDE (AR)
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A Artrite Reumat6ide (AR), embora encontrada em esqueletos americanos
(3000 a 5000 anos), apos cruzar 0 Atlantica foi descrita sem muita convic~aoem
muitas publica,oes e surge citada por Landre-Beauvais, em 1800, como "gota
astenica primitiva".Aparece claramente na descri,ao de Benjamim Brodie em 1819,
argumentancto com comprometimento de articula90es (salientando a sinovite),
boisas e tendoes, para finalmente receber a denomina,ao de Artrite Reumat6ide por
A. B. Garrod em 1859, embora englobando outras entidades, como a osteoartrite
poliarticular.
Os cistos popliteos, frequentes na Artrite Reumat6ide, osteoartrite e outras
condil'oes, loram descritos porW.M. Baker, em 1877.
Goldthwait, em 1904, sob 0 aspecto c!inico, e Nichols e Richardson, em
1909, do ponto de vista patol6gico, expuseram-na com clareza e distinguiram entaoa Artrite Reumat6ide, artrite tuberculosa e artropatia degenerativa. Em 1922, a
enfermidade pas sou a S8r considerada como poliartrite inflamatoria, muitos anos
depois da conceitual'ao de Garrod.
Importante e reconhecer que a Artrite Reumat6ide pode ser chamada de
doen,a reumat6ide a partir da quarta decada do seculo XX, pelo fato de representar
mais adequadamente 0 carater sistemico da afecctao, representado par n6dulos,comprometimento pulmonar, cardlacQ, ocular, hematologico, hepatica, muscular,
renal, presenc;:ade vasculite e amil6ide.A doenl'a articular tipica consiste em uma poliartrite de padrao simetrico e
aditivo. 0 envolvimento articular e cfclico e caracterizado por perfodos de
exacerbayoes e remissoes; podendo se tarnar cronico e destrutivo. Embora todas as
articula,oes possam estar envolvidas, diz-se que e comum, segundo Skare (1999), 0
envolvimento das articulal'oes do esqueleto periIerico.
Nas formas bem estabelecidas da doen,a, as articulal'oes estao envolvidas
bilateralmente e em espelho.
As principais queixas que podem proceder a instala,ao da Artrite
Reumat6ide sao: dares vagas e incaracterfsticas nas maos e pernas, dormencias OU
formigamentos, sensayao de fadiga, desfmimo ou cansayo desproporcionais aos
14
esfor90s cotidianos, sensibilidade as mudan9as de temperatura ou de umidade, dor
ao aperto de mao para um gesto de cumprimento.
E os principais sintomas do inicio da artrite reumatoide (AR) sao: febricula
ou ate febre atta, com transpiraya.o noturna e, conseqOentemente, emagrecimentode poucos quilos, redu9ii.o da capacidade de trabalho por prostra9ii.o ou fadiga e,
principalmente, dares articulares e rigidez ao acordar au depois de repouso
prolongado.
Segundo Samara e Marques (1985) a Artrite Reumat6ide (AR) e uma
doen98 inflamat6ria cr6nica nao supurativa do tecido conjuntivo, acometendo
difusamente as celulas sinoviais, superficies e demais aneXQS articulares. Embora 0
envolvimento seja eminentemente articular, ocorrem manifesta90es gerais como
astenia, anorexia, perda de peso, alem de altera90es extra-articulares, como
tenossinovites, nodulos subcutaneos, higromas, linfonodopatia, alterayoes
oftalmicas, serosites, miosites, parotidite, pneumofibrose intersticial, vasculite
cutaneo-visceral e anemia. Em razao desse acometimento difuso, observado em
aproximadamente 20% dos pacientes, propos-se como melhor designa<;ao 0 termo
doen<;a reumat6ide.
Zide, Carlton e Kent (1986) relatam ainda que a Artrite Reumat6ide (AR) euma doen<;a sistemica de origem desconhecida, caracterizada por uma rea<;ao
proliferativa e inflamat6ria cronica nas celulas sinoviais. Esta rea<;ao resulta
eventualmente na erosao e na destrui<;ao da cartilagem articular e das estruturas de
superte, causando a destrui<;ao 6ssea e deformidades radiol6gicas caracterlsticas.
As anormalidades relacionadas, tais como reabsor9ao condilar idiopatica e a en tao
chamada seronegativa espondiloartrite podem produzir artropatias similares a AR.
Embora estas anormalidades possam ser histologicamente e quimicamente
diferentes da AR, os achados cHnicos e as possibilidades de tratamento sao
frequentemente simi lares.
o reumatismo e definido no dicionario medico de Dorland (1988) como uma
varieclade de desordens caracterizadas por inflama,ii.o, degenera9ii.o, altera90es
metab61icas das estruturas dos tecidos conjuntivos do corpo, especialmente as
articula<;5es e estruturas relacionadas, incluindo musculos, cavidades, tend5es e
tecidos fibrosos.
De acordo com Chenitz (1992) 0 reumatismo confinado as articula90es eclassificado como artrite.E ainda de acordo com 0 mesmo autor, a AR e uma
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desordem inflamat6ria cronica, sistemica, caracterizada primariamente pelo padrao
de envolvimento das articulac;5es sinoviais. E geralmente poliarticular, marcada pelo
envolvimento inflamat6rio da membrana sinovial, dos tecidos macios lais como as
lendees, as fascias dos ligamentos e dos museu los, assim como as extens6es nos
05S0S. Enquanto a inflamary8.o S8 espalha os tecidos conectivQs vizinhos nas
superficies articulares tornem-se sensfveis. Uma vez que a forc;a e aplicada assuperficies articulares, as celulas sinoviais Hberam as enzimas que danificam os
tecidos articulares, especial mente a cartilagem.
Koh (1999) relata que a Artrite Reumat6ide (AR) e uma condiyao inflamatoria
auto-imune em que as celulas sinoviais tornam-se inUamadas e hipertroficas e
crescem nas superficies articulares. Eo caracterizada pela dor, pelo edema e pela
limitayao intermitente dos movimentos, 0 que e progressiv~. A ATM pode ser
envolvida nos pacientes com AR e e ocasionalmente a articula9ao sintomatica inicial
no corpo.
Robert Snider (2000) descreve que a Artrite Reumatoide (AR) e uma
poliartrite sistemica com etiologia multifatorial e um amplo espectro de
apresenta90es clfnicas. Na pior das situa90es, a AR e uma molestia debilitante e
incapacitante, com envolvimento multissistemico desastroso. Nao existe um
marcadar biologico especffico que caracterize a molestia, e assim seu diagnostico
frequentemente e firmado pela observat;:ao do paciente ao longo de determinado
perfodo. 0 disturbio articular primario envolve uma sinovite cronica acompanhada de
forma9ao de um pano erosive nas margens articulares.
Durando, Pereyra e Chaves (2002) e Sayar et al. (2002) afirmaram que 0
primeiro a descrever a patologia artritica na ATM foi Garrod em 1874, que disse que
a AR teria uma particular tendencia de afetar as ATMs. Em 1898 Sannatyne
descreveu que a frequencia da AR nas ATMs era de 68%.
Muitos estudos indicam que mais de 50% dos pacientes com AR exibem
comprometimento clfnico das ATMs.
Segundo Farias, Venancio e Camparis (2002) a doenya pode comeyar com
uma dar muscular esqueletica de localizayao imprecisa. Os sinais de inflama9ao
estao presentes pr6ximos a articula9ao envolvida e em 25 % dos pacientes,
observa-se na pele pequenas massas palpaveis duras, arredondadas e indolores.
16
As principals altera90es anatomicas sao observadas nas articula90es dasmaos, pes, cotovelos, tornozelos e joelhos, embora as primeiros sintomas clfnicos
possam ser encontrados nas ATMs bilateral mente.
Interessante salientar que segundo Yamakawa (2002) as sintomas precoces
da AR sao rigidez pela manha nas maos, seguidas pela dar e pelo incha90
persistentes nas articula90es da maos e pes. A febre e 0 mal estar as vezesacompanham. Segundo esle mesma autor, a AR pode ser complicada pel a
Sind rome de Sjogren caracterizada pela diminui980 da saliva. A saliva tern urn efeilo
de limpeza em superficies do dente, a redU9aOaumenta a risco de carie dental. A
AR pode tambern interferir devido adores nas maos para a escova9aO.
De acordo com Laurindo et a/ (2003) a Artrite Reumat6ide (AR) e uma
doenya auto-imune de eliologia desconhecida, caracterizada par poliartrite periferica,
simetrica, que leva a deformidade e a destruiyao das articula90es em virtude daerosao 6ssea e da cartilagem.
Os autores Bathi, Neeraj e Parveen (2004) descrevem que a Artrite
Reumat6ide (AR) e uma sindrome crbnica caracterizada pela inflama9aO nao-
especffica, geralmente simetrica das articula90es perifericas, particularmente tendopar resultado a destrui98.0 progressiva de estruturas articulares e periarticulares,com ou sem manifesta90es generalizadas.
A genetica, problemas end6crinos e fatores imunes, assim como harmonios
sexuais, podem participar da patogenese, fazendo a AR a mais comum das doen9as
inflamat6rias do tecido conectivo.
2.2 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Segundo Samara e Marques (1985) a "American Rheumatism Association-
ARA" a Artrile Reumat6ide (AR) deve ter seu diagn6stico baseado em 11 criterios.
o primeiro sinal (I criterio da ARA) e subjetivo e refere-se a rigidez matinal
melhor observada nas extremidades superiores.o carater da dar que acompanha rigidez na AR e produto de lumefa9ao
local, diferentemente do que ocorre com patologias nervosas, de dar irradiada e
referida nas eXlremidades afetadas. Pelo contrario, na AR a dor e despertada pelos
movimentos articulares (II criterio da ARA).
17
A procura de pequenos derrames, melhor observados lateralmente nas
pequenas articulal(oes das maos (quando semifletidas). au medias e grandes
articulal'oes ; constituindo este 0 III criterio da ARA.
o IV criteria diz respeito a esta mesma sintomatologia em Dutra articula9ao,desde que 0 perfodo de uma e Dutra articulayao acometida nao exceda tres meses.
A tumefa9ao com simetria absoluta, isla e, simultaneamente direita e
esquerda (V criterio da ARA), constitui no entender do Comite de Nomenclatura da
ARA urn excelente marcador clfnico da enfermidade.Os nodulos subcutaneos (VI criterio da ARA), usualmente encontrados na
AR seropositiva, isto e positiva para fator reumatoide (FR) segundo testes
disponiveis e em usc (Latex e Waaler-Rose).
o exame radiologico (VII criterio da ARA), e a partir do qual os criterios
passam a ser laboratoriais e histopatol6gicos. Embora nao especfficas, as imagens
radiologicas observadas S8 resumem essencialmente na tumefa9ao de partes moles,osteoporose, reduyao da fenda articular e lesoes erosivas.
o VIII criterio diz respeito ao FR, comumente investigado pelo teste do Latex
e Waaler-Rose, 0 primeiro com 82% e 0 segundo com 63% de positivi dade, sendo
este menos sensfvel.
o exame liquido sinovial (IX criterio da ARA) considera a presenl'a de
coagulo de mucina debil como elemento mais segura na caracteriza9ao da AR.as dais ultimos criterios da ARA ,oX e XI, fornecem subsidios
histopatologicos, 0 X da membrana sinovial, 0 XI dos nodulos subcutaneos.
o ACR (1996) -American College of Rheumatology publicou, em 1987, os
criterios revisados para diagnostico da AR que sao os seguintes:1. artrite de tres ou mais articula90es (vistas pelo medico e com
envolvimento simultaneo)
2. artrite das articulal'oes da mao (punho e/ou metacarpofalangianas)
3. art rite simetrica4. rigidez matinal
5. presenl'a do fator reumatoide
6. nodulos reumatoides
7. altera<;:oesradiol6gicas sugestivas de AR.
as criterios de 1 a 4 devem ter uma durayao minima de seis semanas.
18
Diz·se que urn paciente tern Artrite Reumat6ide quando satisfaz quatro dossete criterios. Pacientes com dais ou Ires criterios nao sao exclufdos. Contudo, nao
sao considerados para inclusao nesle protocolo.
o estudo de Bathi, Neeraj e Parveen (2004) cita algumas doen,as
associadas com 0 fator reumat6ide positive: art rite reumat6ide, Sfndrome deSjogren's, lupus eritematoso sistemico, esclerose sistemica progressiva,mononucleose, hepatite infecciosa, endocardite bacteriana, tuberculose, 51fili5,
lepra...O diagnostico e feito em urn retrata eHnicototal, e nao em urn unieD teste.
2.3 ETILOGIA E EPIDEMIOLOGIA
Zide, Carlton e Kent (1986) relatam que esta doen,a (a AR) tern uma
predile9ao para mulheres principalmente pas-menopausa, mas pode acerrar dainfancia a velhice.
Segundo Chenitz (1992) a etiologia da AR e desconhecida, assim como as
causas da exacerba98.0 e da remissao.
De acordo com Skare (1999) existe uma predisposi,ao genetica para a
doen,a e isso parece estar relacionado com 0 antigeno HLA classe 2, 0 DR4, 0 qual
esla definilivamente aumentado em pacientes com AR de raya japonesa, negros elatino-americanos. Em judeus e indianos nao existe a correlayao com 0 HLA DR4 esim, com 0 HLA DR1. Isso e f<lcilde entender visto que 0 HLA DR4 nao e urn unico
antigeno. Compoe-se na realidade de uma familia de antigenos na qual se inclui 0
HLA Dw4, Dwl0, Dw13, Dw14 e Dw15. Sugere-se que uma sequencia particular de
aminmicidos da 3' por,ao hipervariavel da cadeia beta desses HLAs seja 0 maior
fator genetico predisponente para uma susceptibilidade a AR, a despeito de ser HLA
DR4 ou DR1. Esta sequencia de aminoacidos e cham ada de epitopo comum oureceptaculo reumat6ide.
Como e essa a regiao da molecula envoivida na liga,ao com peptideos
estranhos para facilitar sua apresentayao aos Iinf6citos T, e possivel que aassocia,ao entre HLA DR e a AR possa ser explicada pela capacidade do individuo,
que tem esle HLA reconhecer um antigeno que inicia 0 processo da doenya.
Skare (1999) salienta que em individuos adultos a predominancia e bern
discreta, na razao de quatro casos em mulheres para tres em homens. Em crianyas
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e idosos, essa rela9ao e urn paueD diferente. A maioria dos casas inicia-se entre 40e 50 anos de idade. Chega a afetar entre 1% e 2% da populacrao mundial, sendo
que em algumas regi6es pode atingir ate 4,5%.
De acordo com Helenius et al (2004) os fatores geneticos contribuem
enormemente no desenvolvimento de doenc;:asreumaticas. Em pacientes com AR, 0
antigeno HLA-B27 foi encontrado na mesma frequencia do que na popula,ao
normal. A associa,ao da AR com HLA-DR4, e em algumas popula,oes, com HLA-
DR1 e bem estabelecida.
Os antigenos HLA estao associados significativamente comodesenvolvimento de lesoes destrutivas na ATM, assim como a composi9ao da saliva
nos pacientes com varias doen9as reumaticas.
2.4 EXAMES COMPLEMENTARES
Segundo Rachid (1977) as doen,as reumaticas estao frequentemente
associadas a presen9a de anticorpos que reagem com antfgenos teciduais, inclusivecontra imunoglobulinas (fatores reumat6ides). E frequente tambem a associa,ao
com deficiencias irnunologicas. Niveis elevados de imunoglobulinas sao encontradosna artrite reumat6ide juveniJ, lupus eritematoso sistemico, febre reumatica,dermatomiosite, esclerose sistemica progressiva, purpura de Schbnlein-Henoch eoutras doen9as reume.ticas. Anticorpos antinucleares sao achados em lodos ascasos de lupus eritematoso sistemico em atividade e com menor frequencia na ARjuvenil e esclerodermia. Na AR he. resposta an6mala em cultura mista de linf6citos.
Estes e outros sinais de envolvimento do sistema imunitario nao sao
especificos das doen,as reumaticas e seu significado patogenico como indutores da
lesao reumatica nao esta estabelecido ainda, visto que nao se consegue provocarAR nas articula,oes de individuos sadios pela inje,ao do fator reumat6ide (FR) par
via sistemica.Os exames complementares, isoladamente, raras vezes conduzem ao
diagn6stico, mas sim uma perteita anamnese somada ao cuidadoso exame ffsico.
Dentro da reumatologia isto tambem nao foge a regra, eles apenas corrobaram a
ideia diagn6stico previamente aventada.
20
2.4.1 Velocidade de hemossedimentac;:8.o (VHS)
Trata·se de urn fenomeno fisiol6gico que e observado no sangue naocoagulado, e a inflamayao intertere na sua aceleral'ao como consequencia de
alteral'oes proteicas.
As duas tecnicas mais comumente utilizadas para sua determinayao sao: a
de Wintrobe e a de Westergren. Do ponto de vista pratico, costuma-se considerar asvalores maximos como de 1De 20 mm para 0 homem e a mulher respectivamente.
A VHS esta sempre elevada nos sustos agudos de doenya reumatica e
lases mais ativas de AR.
2.4.2 Fator reumat6ide (FR)
o FR pode ser delinido como sendo uma gamaglobulina antigamaglobulina,
pertencente a classe da imunoglobulina M, mas pode tambem ser IgG e IgA. 0 FR
pareee originar-se das celulas plasmaticas da sinovial reumat6ide, dos nodulos
reumat6ides e de linlonodos de pacientes com AR e parece ser produzido como
funyao de anticorpos a urn complexo antigeno-anticorpo.Existem varias tecnicas para detecc;ao de FR, dentre elas as mais usadas
sao a Prova do Latex e a de Waaler-Rose.
2.5 MANIFESTA<;:OES CLiNICAS
Os sintomas da ATM que ocorrem nos pacientes com AR dependem da
severidade e da dural'ao da doenl'a sistemica.Muitos pacientes de AR podem ser
inconscientes dos sintomas que S8 originam na propria ATM. Eles queixam-se a um
medico de um problema na orelha au a outro profissional de dar, par exemplo, na
regiao temporal.
21
Ericson e Lundberg (1967) relataram a limita,8.o do movimento como um
achado tardio nos pacientes portadores de AR na ATM. Entretanto, determinaram
que 45% do seu grupo de estudo tiveram uma abertura menor do que 40 mm, 23%
tinham uma abertura menor do que 35 mm.
A limitay8.o do movimento mandibular pode sar tambem secundaria a
sensibilidade muscular (Figura 1) au a proteyao muscular.
FIGURA 1: Desordem articular inflamat6ria, com
sensibilidade muscular a palpayao.
FONTE: OKESON, 2000.
Helkimo (1974) relatau que ao menos que 0 movimento fosse associ ado
com a dar, a maioria dos indivfduos nao S8 sentiram incomodados pela reduyao da
mobilidade ate que ela tornou~se severa.
Laskin (1980) relatou que um dos sinais mais precoces do envolvimento da
ATM na AR e a mordida aberta anterior. Este fen6meno e devido a perda da altura
do ramo mandibular, secunda rio a destruiyao 6ssea das superficies condilares. Esta
erosao do c6ndilo mandibular e da eminencia articular do osso temporal pode
conduzir a hipermobilidade da mandfbula. Alem a esta alterayao, as contrayoes dos
musculos mastigatorios acentuam 0 processo.
No trabalho de Syrjanen (1985) a dor e a sensibilidade na area de ATM
foram os sinais clinicos mais relatados freqOentemente pelos pacientes (AR- 27% e
pacientes controles- 15%).14% dos pacientes com AR tinham notado uma reduyao
na mobilidade articular comparado com os 3% dos controles. A diferenya era quase
significativa. No exame cllnico, entretanto as queixas estavam comuns em ambas as
areas.
De acordo com Syrjanen (1985) ainda, a maioria dos pacientes am bas as
series mostrava uma abertura satisfatoria de boca (> 40mm). Somente 4 pacientes
22
do grupo AR tinham abertura severamente restringida « 40mm). Uma posi980
anterior anormal da cabe9a condilar ocorreu em 34% dos pacientes com AR, visto
que estava somente em alguns pacientes do grupo controle. A mobilidade reduzida
da cab8ya condilar (na maior parte bilateral) fo; detectada ma;s frequentemente nos
pacientes com AR (30 - 35%) do que nos pacientes controles.
A dor capsular, inciuindo sintomas de capsulite - sinovite, e um dos
sintomas reconhecidos para S8r encontrado no paciente com AR. 0 espasmo
muscular, devido a dor profunda, pode tambem ser encentrado.
Enquanto as celulas do pannus destroem 0 OS so condBar, algumas S8
convertem em fibroblastos e tendem causar a anquilose fibrosa da articulayao. Com
o desenvolvimento da anquilose fibrosa, que e 0 resultado de ades5esamadurecidas, a dor aparecera com os movimentos. Os sintomas exatos dependem
da fase da rea980 inflamatoria, assim como da localiza980.
Larheim e Floystrand (t 985) propuseram que a fun980 danificada da
mandibula nos pacientes com AR pade ser resultado de ades6es fibrosas denlro dasarticulayoes au de atrofia muscular.
Larheim e Floystrand (t 985), ainda escreveram em uma publica980 que a
limita980 da transla980 da cabe9a condilar esteve anotada quase que rotineiramente
nas radiografias. Dos 24 pacientes com AR neste trabalho, varios graus de mordida
aberta, com perda de contato incisivo Imam encontrados. Estas altera.;:oes oclusais
resultam em mudanyas na lona((ao e na mastigayao.
Dos t28 pacientes com AR no estudo de Tegelberg e Kopp (1987), 58%
tinham desvio na abertura, 53% tin ham abertura diminuida, 76% tinha crepita((ao,
18% estalidos, 40% sensibilidade lateral da ATM e 81% sensibilidade nos musculos
mastigat6rios.
Tegelberg e Kopp (1987) propuseram que a causa da mobilidade articular
rest rita pode ser por travamento, por discos perfurados e/ou deslocados, pm
adesoes fibrosas, por dor ou por uma combina980 destes fatores. Neste estudo,
entretanto, a dor pareceu ser um tator importante de mobilidade mandibular rest rita
no grupo de AR, quando crepita980 e travamento pareciam importantes no grupo de
osteoartrite (OA).
Tegelberg e Kopp (1988) observaram que a infiama,80 intraarticular produz
reduyao da mobilidade mandibular. Isto e presente nao somente durante as fases
23
agudas mas na fase cr6nica tambem. A hipomobilidade mandibular cronica pode ser
r8sultado das ades6es fibrosas.
Tegelberg e Kopp (1988) rela1amque alem de mobilidade restrita do ATM e
a sensibilidade muscular (au a combinag8.o de ambos) sao os achados clfnicos mais
comuns nos pacientes com AR.
Tegelberg e Kopp (1988) escreveram ainda que 0 carater e a distribui,ao
dos sinais clfnicos da AR na ATM nao sao inteiramente sabidos. A sensibilidade apalpayao e a crepitac;8.o foram considerados os sinais clfnicos mais caracterfsticos
da AR na ATM. A dor confinada a ATM durante os movimentos mandibulares foi
considerada tambem urn sintoma valioso, embora fosse dependente do julgamento
subjetivo dos pacientes.De acordo com Chenitz (1992) 0 ruido e 0 desconforto articular, a
sensibilidade muscular, limita<;ao dos movimentos mandibulares sao similares na AR
e na osteoartrite; porem na AR a dar e tipicamente pior pela manha e diminui
durante 0 dia.
Gynther et al (1997) relataram que nao havia nenhum sintoma ou sinal que
fossem especificos para a AR na ATM. A crepita,ao articular foi 0 sinal mais
freqOentemente encontrado em seu grupo de pacientes.
Yoshida (1998) escreveu que a mobilidade mandibular reduzida pode ser um
sinal precoce ou tardio da AR. Isto depende se a mobilidade esta sendo causada
pela dor nas ATMs enos musculos circunvizinhos ou por mudanyas intra-articulares
estruturais, tais como adesoes fibrosas entre as superifcies articulares.
Prater e Bailey (1998) afirmam que a AR e vista geralmente em outras
articulayoes antes de envolver a ATM. Com a progressao, sinais como a
sensibilidade lateral e 0 inchayo na ATM sao vistos. No estagio extremo da AR
oblitera-se 0 espayo articular, resultando na mordida aberta anterior.
Inversamente, nos pacientes com destruiyao completa da cabeya condilar e
a limitayao quase completa do movimento de translayao, causada provavelmente
por ades6es fibrosas dentro da articulayao, havia uma evidencia da rotayao condilar.
Nestes pacientes, a habilidade de abrir inteiramente a boca, pode dar a falsa
impressao do movimento.
Segundo Koh et al (1999) a severidade das desordens de ATM mostram-se
correlacionadas com a atividade e a severidade da AR. as fatores correlacionados
sao: idade mais velha, dura,ao prolongada da doen,a, numero mais elevado de
24
articula(foes envolvidas e inchadas, alto ESR, tator reumat6ide positivQ, numero mais
elevado de DMARDs usados e escores radiologicos das maDS e espinha cervical.Um achado comum na AR de acordo com Skare (1999) e a rigidez matinal.
Ate paueD tempo aWls, acreditava-se que a rigidez matinal era promovida pelo
acumulo de Hquido na articulac;ao durante urn perfodo de repouso. Hoje em dia,
acredita-se que 0 fato do paciente ter uma menor secre,ao de cortisol endogeno (e
uma maior secre,ao de prolactina que tem efeito pro-inflamatorio) a noite ajude a
explicar asia situac;ao.Tanto que Skare (1999) salienta que fica facil entender que as deformidades
associadas a diminuic;ao de fon;a muscular, ocasionadas pela dor e por atrofia
muscular, em muito contribuem para a perda da func;ao articular.
De acordo com Koh et al (1999) 0 sintoma apresentado mais
frequentemente e a dor localizada geralmente na ATM e/ou nos musculos
mastigatorias. As func;oes mandibulares, talar, mastigar, geralmente agravam asia
dor. As dares de cabe9a e zumbidos nao sao sintomas especfficos mas podem estar
presentes.
No trabalho desenvolvido por Koh et al (1999) sons da ATM na abertura
(35%) e sons articulares nos movimentos mandibulares (27,5%) foram os sintomas
especificos de DTM (Disfun,ao Temporomandibular) mais prevalentes, e a dor de
cabe9a e dor no pesco90 foram as dois mais prevalentes em seguida. Sons
articulares na ausculta98.o e dos movimentos de ATM forma mais relatados do que a
sensibilidade muscular no momenta do exame. A crepita98.0 grasseira era a
anormalidade mais comum dos sons.
Okeson (2000) relata que a AR normalmente causa uma significante e
rapida destrui,ao do osso articular de ambos os c6ndilos. Com esta perda de
suporte posterior para a mandfbula, as dentes posteriores come9am a tocar
pesadamente. Estes dentes agem como fulcra atraves do qual a mandfbula
rotaciona, provocando colapso posterior e abertura anteriormente. 0 resultado e a
mordida aberta anterior.
25
FIGURA 2: Mordida aberta
FONTE: OKESON, 2000.
A mordida aberta (Figura 2) anterior foi relatada como um sinal clinico na AR
e na OA. Este sinal cHnico evidenciou-se em consequencia da perda progressiva da
altura do ramo mandibular secundariamente a destruigao das superficies condilares
e da inabilidade de trazer os incisivos na oclusao.
Interessante salientar que segundo Yamakawa (2002) os sintomas precoces
da AR sao rigidez pela manhii nas maos, seguidas pela dor e pelo incha,o
persistentes nas articulagoes da maos e pes. A febre e 0 mal estar as vezes
acompanham. A AR pode ser complicada pela Sindrome de Sjogren caracterizada
pela diminui,ao da saliva. A saliva tem um efeito de limpeza em superficies do
dente, a redugao aumenta 0 risco de carie dental. A AR pode tam bern interferir
devido adores nas maos para a escovagao.
No passado, urn numero de relat6rios sugeria que 0 tratamento ortod6ntico
produzia mudangas na ATM, incluindo erosoes condilares. Quiros autores afirmam
que nao existe relacionamento entre tratamento ortodontico e DTM (BAYAR,2002).
Segundo 0 trabalho de Jank et a/ (2003) nenhuma correla,ao significativa foi
encontrada entre 0 grau da doen9a reumatica e a DTM, ja que urn numero elevado
de articulagoes perifericas afetadas nao conduz a um aumento significativ~ de DTM.
Porem uma correla,ao significativa entre a dura,ao da doen,a reumatica e a DTM
pode ser detectada.
Segundo uma pesquisa feita por Puchner e Krennmair (2004) os pacientes
de AR com sintomas na ATM diferiram significativamente daqueles sem sintomas na
ATM na dura,ao e no estado de atividade da doen,a basica. Quase 70% dos
26
pacientes relatau sintomas ocasionais, 22,5% sintomas freqOentes e 10,6% sintomas
permanentes.
Os sintamas mais frequentes da AR que pertencem a ATM saa dar durante
o movimento, durante a oclusao, sensibilidade a palpay8.o, rigidez e crepitayao.
Ainda de acarda com Bathi, Neeraj e Parveen (2004) cita-se ainda dar unitaterat
diretamente sabre 0 condil0, abertura limitada da boca e rigidez da articulayao ap6s
urn perfodo de inatividade.
Bathi,Neeraj e Parveen (2004) salientam que em casas avan,adas de AR na
ATM, a mordida aberta (figura 3) anterior pade fasullar das mudanyas erosivas
brutas, da perda da altura e da forma condilar.
FIGURA 3: Mordida aberta anterior, devido arapida destrui<;ao do osso articular de ambosc6ndilos.
FONTE: OKESON, 2000.
Nenhum sinal au sintoma cHnico foi encontrado para sar especifico do
envolvimento da AR, embora a crepitayao articular fosse 0 mais frequentemente
encontrado.
A incidencia de les6es da ATM aumenta com a durac;ao da AR. Pode-s9
dizer que ha uma correlac;ao positiva entre a severidade da AR e a severidade do
envalvimenta da ATM.
2.6 MANIFESTA<;;OES RADIOGRAFICAS
27
o exame radiografico e parte basica do exame de pacientes com disfun9ao
de ATM, tendo principal valor no estadiamento da doen,a.
Oberg (1980) reconhece que os estagios iniciais da AR nao sao detectados
prontamente em exames radiograficos rotineiros.
Larheim, Storhang e Tveito (1983) relatou que as mudan,as radiograficas
mais comuns em seus pacientes eram as altera<;:oes degenerativas, tomando 0 OS so
com aparencia oca. Conclui que a erosao 6ssea (Figura 4) e a manifesta,ao
radiogrc\fica de maior confiany8 para avaliar a severidade da artrite reumat6ide.
FIGURA 4: Erosao da superffcie articular do candilo
(seta).
FONTE; OKESON, 2000.
Syrjanem (1985) investigou a posi,ao condilar nos pacientes com AR com
radiografias panoramicas e notou que a posi9ao condilar era principal mente anterior.
Entretanto as limita90es da radiografia panoramica com respeito as anormalidades
da ATM sao 6bvias e fcram indicadas pelo autor. As tomografias sagitais sao mais
de confian9a para esta avaliayao.
o mesmo autor Syrjanem (1985) relata que nenhuma anormalidade
radiografica e caracterfstica da AR na ATM. As caracterfsticas radiograficas mais
28
comuns nos pacientes com AR foram as mudan<;:as na morfologia do c6ndil0 e da
eminencia articular, as irregularidades marginais, mobilidade reduzida e posiyao
anteriorizada da cabe,a condilar. Cita ainda que os achados radiograficos usuais na
ATM atribuidos a AR sao erosao e aplainamento da cabe,a condilar.
As superficies anteriores e mediais dos c6ndilos que sao envolvidos
precocemente nas ATMs, sao mal documentadas pela panoramica. A vantagem
deste metoda e que as ATMs e as maxilas podem ser demonstradas em uma unica
exposi9ao.
Radiograficamente as ATMs most ram as mudanyas degenerativas causadas
pela AR, mesmo que a mandibula (ATM) nao apresentem severos desconfortos
como Qutras articula90es. Usaf cortes tomograficos ravela que as primeiras
mudan<;:as radiograficas aparecem como areas radiolucidas na paryao anterior do
c6ndilo.
Akerman et a/ (1991) relata que a radiografia e um metodo frequentemente
usado para avaliar a severidade e a resposta da doen<;:a ao tratamento nos
pacientes com AR.
A frequencia dos achados radiograficos na ATM e relatada entre 19% e 84%
nos pacientes com AR. A natureza dos achados radiograficos varia mas eprincipal mente erosiva, nas articulac;oes perifericas, porque a anatomia da ATM e
diferente dos pes e das maos. Nao havia nenhuma diferenc;:a significativa entre as
classes da mesma articulac;:ao direita e esquerda.
Goupille et al (1993) relataram que a maiaria das lesiSesespecificas da AR
na ATM eram erosoes e cistos na ATM, e a intensidade das les6es destrutivas em
ATM na tomografia foi correlacionada a severidade da doen,a. Os sinais patologicos
mais frequentes eram a forma9ao de oste6fitas, erosao do c6ndilo mandibular,
espac;o articular diminufdo. Concluiram que 0 envolvimento da ATM pode ser
detectado mesmo em pacientes assintomaticos cam AR.
Segundo Celiker, G6kce-Kutsal e Eryilmaz (1994) 0 exame radiografico da
ATM e dificil devido a posic;ao e a relac;:ao com outras estruturas cranianas. Os
achados radiograficos usuais na articulac;:ao sao eros6es e aplainamento da
eminencia articular; mas estas anormalidades nao sao caracterfsticas para a AR.
No primeiro estudo concernido com as caracteristicas radiograiicas nos
pacientes com asteoartrite e artrite reumat6ide, feito par Gynther, Tronje e Holmlund
(1996), osteofitos, aplainamento do condilo e espa,o articular reduzido faram
29
observados mais frequentemente nas ATMs com osteoartrite, vista que as eros6es
do c6ndilo fcram mais comuns nas ATMs com AR.
Goran, Gunilla e Anders (1996) estudaram as mudan9as radiograficas em
AR e encontraram que as caracterfsticas radiograficas predominantes eram:
transla9aOreduzida (30%); osteofitos (55%); aplainamento do c6ndilo (40%); espa90
articular reduzido em todas as dire96es (35%) e esclerose da eminencia articular
(35%). Anotaram tambem eros6es condilares em 11 articula96es (52%) no grupo da
AR.
Segundo Okeson (2000), varias tecnicas de imagens podem ser usadas
para obter informa90es adicionais da condiyao e funyao das ATMs. Quando os
sintomas doloridos surgem das articulayoes e ha razoes para acreditar que existe
uma condi9aOpatologica, deve-se tirar radiografias das ATMs.
Radiografias das ATMs sao complicadas par diversas circunstanciasanatomicas e tecnicas que impedem a visualizay3.o clara e desobstrufda da
articula9ao.
A radiografia panoramica tornou-se amplamente utilizada com pequenas
varia\=oes da tecnica comum ele fomece uma imagem dos c6ndilos.
Em certos casos, porem, as radiografias nao fornecem inferma90es
suficientes, per isso sao necessarias tecnicas mais sofisticadas. A tomografia
fornece uma visa mais precisa das ATMs.Ela usa movimentos controlados do tubo
de Raios-X e do filme para obter uma radiografia das estruturas desejadas. Sao
tomadas laterais obtidas em varios intelValos sagitais precisos, para que partes das
articula~6es sejam vistas. Mudanc;:as 6sseas e rela~6es funcionais podem ser vistas
facilmente. A vantagem da tomografia e que ela e mais precisa que a panoramica
para identificar anermalidades 6sseas ou mudany:as.
Outra tecnica e a tomografia computadorizada (Te). Os tomografos
fornecem inferma96es digitais, que sao transformadas em uma escala de densidade
e usadas para gerar uma imagem visual. A maior vantagem da TC e que ela fornece
imagens de tecidos moles e duros.
Em determinadas situa~oescHnicas e util saber se existe algum processo
inflamat6rio ativo nas ATMs ou nao. Radiografias padr6es podem revelar se ha
mudan9as osseas, mas nao sao uteis em determinar se 0 processo esta ativo ou
latente. Quando isso for importante deve-se obter uma imagem especifica: imagens
6sseas per contraste onde se injeta um material de contraste na corrente sangufnea,
30
o qual S8 concentrara em areas 6sseas de turn-over celular rapido. Usa-s8 umatecnica semelhante da Te.
E interessante salientar Dutro metoda de diagn6stico par imagem a
Ressonancia Magnetica.
Imagem por Ressonimcia Magn"tica (IRM), de acordo com Okeson (2000), "
uma tecnica relativamente nova e promissora para avaliar ATM. Usa urn campo
magnetico muito forte para criar mudan<;asno nfvel de energia das moleculas dostecidos moles (principalmente agua). Estas mudan<;as criam uma imagem nocomputador. A vantagem e que nao introduz radiayao.
A IRM da ATM foi relatada como sendo extremamente eficaz no diagnostico
das mudan<;as iniciais nos pacientes com AR. Demonstra a prolifera<;B.osinovial, 0
envolvimento condilar, mudanya posicional de disco, porem as patologias 6sseassao melhores observadas por HRCT(High Resolution Computerized Tomography) do
que IRM.
Cohen ef a/ (?) relata que as indica,oes da IRM sao obter uma vista
altamente definida dos tecidos duros e macios e verificar a extensao dasdegenerayoes e periurayoes dos tecidos macios.
Morais, Oliveira e Oliveira (2001) relatam que os componentes osseos e de
tecidos moles apresentam caracterfsticas que, pelas dimensoes da ATM, requeremalta sensibilidade, visto que os exames clfnicos e anamnesicos tem limita96es naavaliayao com pieta das estruturas. As pequenas dimensoes em relayao a outrasarticula90es e a multiplicidade de tecidos nela presentes requerem ferramentasdiagnosticas precisas.
as sinais radiograficos podem ser observados mais freqOentemente do quesinais clfnicos e subjetivos.
Com freqOencia as radiografias revelam osteopenia periarticular e erosao
ossea na margem da articula,ao (correlacionada a forma,ao do pannus). Incidencias
laterais em flexao e extensao do pescoyo podem demonstrar uma instabilidade emnfvel de C1-C2 secundaria a erosao dos ligamentos que mantem no lugar 0
processo odontoide.Bayar ef a/ (2002) observa que a avalia,ao radiogn,fica " diffcil Rorcausa da
posi9ao da articulayao e sua relayao com as outras estruturas cranianas. Nosestagios iniciais, pode nao haver nenhuma mudan9a radiografica, mas enquanto a
31
doenya progride, a supertfcie articular do condilo e destruida e 0 espa90 articularobliterado tendo por resultado a mordida aberta anterior.
Num estudo feito por Bayar et al (2002) a frequencia da participa,ao da ATM
na AR era de 40% na avalia<;:ao clinica, mas 86,6% com avalia9ao por HRCT. Os
achados mais comuns de HRCT eram diminui<;:oes no espayo articular, cistos
subcondral mandibular e temporal, degenera,ao da forma e da altura do condilo,
reabsoryao da cabeya condilar, erosao do c6ndilo e desmineralizac;:clo.Em alguns estudos precedentes a erosao em ATM nos pacientes com AR
fai observada em 22% dos pacientes. Em Qutros, as mudanc;:as erosivas forma
encontradas em 65% quando vistos por tomografia (BAYAR et ai, 2002).
Durando, Pereyra e Chaves (2002) relatam que radiograficamente as
eros6es osseas, assim como a proliferac;:aonas margens da cabe9a condilar saocaracteristicas tipicas. A erosao irregular come9a na superficie anterior e medial do
condilo, progredindo para completar a erosao e 0 aplainamento de toda cabel'a do
c6ndilo. Isto tambem S8 observa na eminencia articular e na cavidade glenoide doosso temporal. Em ocasi6es, 0 condilo apresenta um aspecto acuminado (em pico),
em casos avanc;:adosse reduz a altura condilea vertical, 0 espac;:oarticular fica maisestreito, perde-se 0 padrao trabecular e apresentam-se osteofitos.
Muitas tecnicas radiograficas de diagnostico foram comparadas na literatura.A TC e relatada como sendo muito sensfvel em demonstrar estruturas do osso,especialmente eros6es osseas do condilo mandibular. Alguns estudos indicaram que
a exploral'ao axial da TC e eficiente para descrever as anormalidades osseas devido
a AR em diferentes regioes da ATM. Os sinais radiograficos mais caracterfsticos daAR na ATM sao espac;:oarticular reduzido e erosoes da cortical ossea. Umadestruic;:aoclstica subcondilar e a destruic;:aosevera do 0550 subcortical podem
conduzir para a perda do condilo. 0 espal'o articular reduzido e causado pela
destruic;:aados tecidos articulares macias.
Segundo um estudo feito por Voog et al (2003) 0 sinal radiografico mais
aceito da doenl'a articular inflamatoria atual na ATM, tal como AR, e a erosao.
Em um trabalho feito por Puchner e Krennmair (2004), onde 64 pacientes
com AR foram examinados, obteve-se 0 seguinte resultado: 61,8% dos pacientes
nao mostraram nenhuma mudanc;:aradiografica na forma do condilo da ATM, visto
que 11,8% demonstraram uma mudanc;:aem um lado e 26,4% mudany:a em ambos
os lados.
32
o significado das alterayoes degenerativas com vistas ao prognostico elimitado, pois nao tern sido verificada relac;:ao significante entre a evolUl;ao damelhora no tratamento da disfunc;:8.o e urn achado radiografico especffico.
2.7 TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATOIDE
Ate 0 momento nao foi encontrada a cura para a artrite reumat6ide (AR).
Fica difieil eliminar esta doenc;:a completamente enquanto sua causa nao for
identificada. No entanto, tratamentos com drogas muito eficientes existem, e ecrucial comec;:ar0 tratamento logo no infcio da doenc;:a.as objetivos dos atuaismetodos de tratamento sao os de aliviar a dar, reduzir a inflamac;:ao, evitar au reduzir
as danos nas articula<;:oese melhorar a func;:ao e 0 bern estar do paciente. Ostratamentos modernos para AR tern significativamente aumentado a qualidade devida das pessoas com essa doen((a.
De acordo com Zide, Carlton e Kent (1986), sobre terapia cirurgica, uma
revisao breve de literatura sobre experiencias ortopedicas encontradas e benefica aocirurgiao maxilofacial que deva tratar a ATM com AR visto que envolve umaincidencia mais elevada de infec((ao do que a cirurgia em outros pacientes. A terapia
operativa e dependente da articula9ao envolvida, da dura9ao da doen9a, da
quantidade de destrui9ao 6ssea, da estabilidade da articula9ao, do grau de
deformidade e do comprometimento funcional. A gerencia cirurgica envolve
basicamente procedimentos preventivos ou reconstrutivos.De acordo com a Arthritis Foundation (2000) os medicamentos usados no
tratamento da AR podem ser divididos em dois grupos : aqueles que tem potencial
para ajudar a aliviar seus sintomas (antiinflamatorios nao hormonais - AINHs eacido acetilsalicflico, analgesicos, glicocorticoides) e aqueles que tem potencial paramodificar 0 curso da doen9a -DMARDS, em ingles Disease Modifying Antirheumatic
Orugs- ( metotrexato hidroxicloroquina e outros antimalaricos, sulfasalazina,leflunomida, terapia com sais de ouro, O-penicilina, azatioprina, ciclosporina eminociclina).
Durando, Pereyra e Chaves (2002) relatam que na ATM com AR, 0
descanso e a chave para redu9ao da dor. A aplica9ao de um dispositivo interoctusal
33
de cobertura completa pode aumentar a longitude do musculo e reduzir a carga
intracapsular.
Deve-S8 citar ainda a possibilidade de tazer artrocentese, ende sao
colocadas duas agulhas na articulac;:ao e uma soluc;:ao salina esteril e injetada,
lavando a articulac;:8.o. Embora esse procedimento seja relativamente novo, pareee
ser util na reduc;:ao dos sintomas articulares.
34
3. CONCLUsAo
A Artrite Reumatoide (AR) e uma doen,a cronica. sistemica de etiologia
desconhecida, cuja caracteristica principal e uma sinovite inflamat6ria persistente. A
AR tende a persistir per muitos anos, tipicamente afeta varias articular;oes ao 10ngo
do corpo e pode causar danos nas cartilagens, OSSOS, tend6es e ligamentos das
articula,oes.
Quanto mais tempo 0 individuo tem Artrite Reumatoide (AR) e quanto mais
afetadas estao as articula90es perifericas (como as maos, par exemplo) mais esse
tera possibilidade de comprometimento das ATMs serem de maior gravidade.
o estudo cHnico das articula90es nem sempre nos mostra a realidade que
ocorre na profundidade dos teeidos, ja que as potentes drogas utilizadas nestes
pacientes mascaram as respostas. Ja os estudos radiognificos (embora no inicio da
doen,a estes exames possam pareeer dentro da normalidade) par si so nao
determinam 0 diagn6stico, mas podem ajudar a confirma·lo.
A crepitaryao e 0 sinal certo de contato patologico entre as superficies
articulares e e 0 sinal cHnico mais encontrado, enquanto que a erosao e 0 sinal
radiografico mais encontrado.
Pode-se concluir que os sinais clfnicos na DTM sao mais frequentes e mais
severos entre individuos com AR do que em indivfduos sem esta doen9a articular.
Ha uma correla9ao posit iva entre a severidade da AR e a severidade das
desordens do sistema estomatognatico; lembrando que ha necessidade do cirurgiao
dentista estar preparado para a correta interpretac;ao da dor e em continua
reciclagem de conhecimentos, visto que nem sempre a dor orofacial e acompanhada
por sinais de traumas ou doenyas.
Conclui·se que a participa,ao da ATM em pacientes com AR e severa e
autoriza uma examina9ao inicial completa. Tal estrategia facilitara 0 diagnostico e 0
tratamento da ATM, visto que esta muda nos estagios adiantados da doenc;a.
o diagnostico de uma doen9a potencialmente deformante como a AR e
sempre causa de muita preocupa9ao para 0 paciente e seus familiares, por isso 0
cirurgiao dentista deve informar ao paciente sobre sua doen9a com 0 intuito de
esciarec€Hosobre suas possibilidades de tratamento
35
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