Prevenção de PAV: O que há de novo ?

Arthur Vianna

CTI – Clínica São Vicente

Cenário -O paciente na UTI

• 178 intervenções por dia• 1,7 eventos adversos por dia• 80,5 eventos adversos /1000 pacientes dia

PRONOVOST, 2005

Medidas de suporte CTI I ano 2011

Taxa de utilização VM CTI I 2011

� Pneumonia que se desenvolve em paciente sob ventilação mecânica por mais de 48 horas após entubação

Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica

Pneumonia Associada a VM

Pneumonia Associada a VM

� PRINCIPAL CAUSA DE ÓBITO POR INFECÇÃO NOSOCOMIAL�50% dos antibióticos prescritos na UTI� EPIC – 21% infecção nosocomial (47% PN)� Incidência – 8 a 28% � Aumento do risco de mortalidade 1.7 a 4.4

Epidemiologia

FERRES M. ICM UPTODATE 2008

Radiografia de tórax

PAV em paciente transplantado de fígado

Fisiopatologia

CHEST 2009; 135:521–528)

• VAP is usually associated with increased lung tissue damage, increased oxygenation demands and a greater risk for complications such as empyema,lung abscess, secondary bacteremia, shock, anddeath.

• Therefore, the concept of halting the infectious progression to VAP at an earlier stage before tissue damage appears is an appealingstrategy.

• Based on our current understanding of pathogenesis, appropriate treatment of VAT could represent such an opportunity.

Hospitais - PAV ZERO

Baughman, J Int Care Med, 2003

Bactéria real

Bactéria baseada em critério clínico

Aspirado Traqueal

LBA

VAP:The Gorilla in the ICU

� PAV – notificação compulsória

� 2 médicos intensivistas� CCIAH com a equipe da UTI� Concordância entre estas equipes

� Banco de dados� Evitar o diagnóstico retrospectivo

� Avaliação dos resultados no relatório mensal

Diagnóstico de PAV – Como nós fazemos

“If you can’t measure it, you can’t manage it.”

David Norton e Robert Kaplan

TAXA DE PAV

Taxa de PAV – UTI I ano 2011

8,6 pac/1000 pac vent dia

Taxa de PAV 2005/6 UTI I

Pneumonia associada a ventilação (PAV)UTI 1 CSV 2005-2006

24,19

17,24

24,1921,05

18 ,69

24,39

17,05

13 ,4211,76

8 ,89

17,86

6,13

12,12

18 ,78

10,10

24 ,39

12 ,66

25,13

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

pav

em 1

000

resp

irado

res-

dia taxa mensal de

PAV

taxa acumuladaestudo HELICS

taxa acumuladaEstudo NISS

taxa acumulada2005

Linear (taxamensal de PAV )

O pacote de PAV

….um conjunto de intervenções baseadas em evidência que, quando implementadas em conjunto para todos os pacientes em VM, resulta em redução da incidência de PAV.

Medida Baseline Ano 1 Ano 2

Elevação da cabeceira 88 90 99

Desmame não avaliado 86 98

Sedação apropriada 45 70 96

Profilaxia de úlcera péptica 91 97 99

Profilaxia de TVP 92 96 100

Porcentagem de ventilação-dia na qual pacientes de 23 hospitais receberam pacote de cuidados associados a VM

Pronovost, Crit Care Clin, 2005

Nosso pacote de PAV

• Cabeceira elevada• Profilaxia de TVP• Profilaxia de LAMG• Sedação criteriosa *• Higiene oral com Clorexidina• TOT com aspiração subglótica**

Aja Planeje

PDCA

PlanejeImplementeAvalieAja

Desenhe e revise processos para melhorar os resultadosImplemente o plano e meça sua performanceAvalie as mensurações e relate os resultados para quem toma decisãoDecida quais mudanças são necessárias para melhorar os processos

ImplementeAvalie

Model for Improvement

FADO PROJECT -•Estratégias para redução de PAV1.Interpretação cautelosa da radiografia de tórax2.Envolvimento de 2 intensivistas no diagnóstico3.Utilizar LBA com cultura quantitativa4.Tranferência de pacientes em VM prolongada

Lisboa T, ESCIM, 2011

� Trabalho prospectivo e multicentrico

� Março de 2007 a Dezembro de 2008

� Variáveis do bundle foram implementadas simultaneamente

� Técnica PIAA

Ranking das medidas:

1.Não trocar circuitos de VM rotineiramente

2. Lavagem de mãos com álcool gel

3.Treinamento de pessoal

4.Cuidado oral com Clorexidina 0,12% a cada 4 horas

5.Pressão no balonete mensurada a cada 24 horas

MEDIDASHigiene das mãos

Interrupção da sedação – protocolo de desmame

Cuidado oral com Clorexidina 0,12% a cada 4 horas

Controle da pressão do balonete 3 x por dia

Não trocar os circuitos do ventilador rotineiramente

Valles Ann Intern Med 1995Dezfulian Am J Med 2005

Diagram of continuous aspiration of subglottic secr etions

• Aspiração contínua / interm• Monitorizar Pressãodo balonete• Checar permeabilidade• Metaanálise 896 pac – reduçãodo risco de PAV

Recomendações paradrenagem contínua de secreção subglótica

7 µm

Mucus shaver

Silver-coated endotracheal tubes and incidence of ventilator-associated pneumonia: the

NASCENT randomized trial.

Among patients intubated for 24 hours or VAP were 4.8% using the silver-coated tube and 7.5% in the uncoated tube

The silver-coated endotracheal tube was associated with delayed occurrence of VAP (P = .005).

No statistically significant between-group differences were observed in durations of intubation, intensive care unit stay, and hospital stay; mortality; and frequency and severity of adverse events

Kollef JAMA. 2008

o PAV – diagnóstico difícil em 2012o Conheça suas taxas de PAVo Implemente medidas de acordo com sua realidade

o Avalie seus resultados e divulgue para a equipe

o Atenção com os novos dispositivoso “errors should be considered a failed system rather than a people failure”

o Mudança cultural *

Considerações finais