farmaco uti

8/9/2019 farmaco uti

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Cuidados com a farmacoterapia na UTI

Marcelo Alcantara HolandaProf Adjunto de Medicina Clnica Terpia Intensiva, UFC

Hospital Universitrio Walter Cantdio - HUWCUTI respiratria do Hospital de Messejana, Fortaleza, CE


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O uso racional de medicamentos consiste em oferecer aopaciente a medicao adequada a suas necessidadesclnicas, nas doses correspondentes, por tempo adequado e

ao menor custo possvel para si e para a comunidade.

Organizao Mundial da Sade, Nairobi, 1985


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Cerca de 50% de todos os medicamentos so:

- Prescritos- Dispensados- Vendidos

O problema do uso Irracional de medicamentos

1/3 da populao mundial no tem acesso amedicamentos essenciais.OMS, 2003


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Como selecionar a melhor droga para uma situao clnicaespecfica?

1 - Eficcia - evidncias cientficas2 - Segurana - efeitos adversos

-4 - Custo - efetividade

5 - Acessibilidade


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UTI e reaes adversas a medicamentos

Prescrio de mltiplas drogas Gravidade dos pacientes

Disfun o de m ltiplos rg os Idosos

So much to do, so little time


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UTI e reaes adversas a medicamentos

9900 pacientes 83.200 exposies a drogas

3600 eventos adversos 234 (6,5%) problemas de interao

Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999


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Interaes medicamentosas em pacientes de terapia

intensiva

De um modo geral Cirrgicos: 17%

PACIENTEDROGAS

Cl nicos: 22%Na UTI*:

44,3%

*Sierra et al. Potential and real drug interactions in criticalcare patients. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999


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O paciente de UTI


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Fatores potencializadores de interaes

medicamentosas

Idade avanada Nmero de drogas prescritas

Gravidade da doena Tempo de internao

*Sierra et al. Potential and real drug interactions in criticalcare patients. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999


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Alteraes na absoro de medicamentos por via

enteral em pacientes crticos Nutrio enteral

Dismotilidade

- (opiides)

- (metoclopramida, cisaprida, macroldeos) -

. Mudanas no fenmeno de primeira passagem

Mudanas na flora intestinal (ATB)

- ao do coumadinMudanas do pH mucoso

Profilaxia de lcera de estresse (ranitidina)



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Interao medicamentosa

Alterao nos efeitos faramacolgicos de uma droga

devido a admisnitrao concomitante de outra.

Farmacocinticas: absoro, distribuio, metabolismo

Farmacodinmicas: efeitos agonistas ou antagonistas



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Comparao dos padres de prescrio mdica de pacientes

internados em duas UTIs (pblica x privada) de Fortaleza, Brasil

200 pacientes

HGF e So Mateus

Menor nmero de drogas UTI pblica

ATB > vasoativas > sedativos/analgsicos

Fco Albano Menezes, Helena Serra Azul MonteiroRev Bras Ter Int, 2000


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Incompatibilidade entre drogas de administrao IV

Heparina + amiglicosdeos

Dopamina + anfotericina B Hidantona + SG

Clcio + fosfato



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Problemas de distribuio das drogas

Combinao com protenas:

- varfarina, hidantal- cido valprico: hidantal

-Bicarbonatos diminuem a toxicidade cardaca de

antidepressivos tricclicos

Efeito da hipoalbuminemia?



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Relaes entre a Farmacocintica e a Farmacodinmica: dosRelaes entre a Farmacocintica e a Farmacodinmica: dosRelaes entre a Farmacocintica e a Farmacodinmica: dosRelaes entre a Farmacocintica e a Farmacodinmica: dos

ATBATBATBATB

Cmx = Concentrao sricamxima

ASC = rea sob a curvaao(mg/l)

CIM = Concentraoinibitria mnimaT>CIM

Concen

t

Tempo (h)

-lactmicos, glicopeptdeos e macroldeos, mltiplas doses

am nog cos eos, qu no onas, x

Craig. Clin Infect Dis 1998;26:1-12.Drusano et al. J Chemother1997;9(Suppl 3):S38-S44.


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ValoresValoresValoresValores----Alvo Farmacocinticos e Farmacodinmicos dasAlvo Farmacocinticos e Farmacodinmicos dasAlvo Farmacocinticos e Farmacodinmicos dasAlvo Farmacocinticos e Farmacodinmicos dasQuinolonasQuinolonasQuinolonasQuinolonas

Relao Cmax:CIM

De 51 a 122

Relao ASC:CIM De 1001 a 1253

1 Thomas et al.Antimicrob Agents Chemother1998 42(3):521-7.2 Preston et al. JAMA 1998; 279(2):125-9.3 Forrest et al.Antimicrob Agents Chemother1993;37(5):1073-81.


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Para um antibitico ter uma boa ao nas pneumonias:Para um antibitico ter uma boa ao nas pneumonias:Para um antibitico ter uma boa ao nas pneumonias:Para um antibitico ter uma boa ao nas pneumonias:

Altas concentraes teciduaisAltas concentraes teciduaisAltas concentraes teciduaisAltas concentraes teciduais

Boa penetrao, lipossolveis:Boa penetrao, lipossolveis:Boa penetrao, lipossolveis:Boa penetrao, lipossolveis:

QuinolonasNovos macroldeos: azitromicina, claritromicina

Tetraciclina

ClindamicinaSulfametoxazol-Trimetropim

Pouca penetrao, menos lipossolveis. Dependente dePouca penetrao, menos lipossolveis. Dependente dePouca penetrao, menos lipossolveis. Dependente dePouca penetrao, menos lipossolveis. Dependente de

processo inflamatrio subjacente:processo inflamatrio subjacente:processo inflamatrio subjacente:processo inflamatrio subjacente:Aminoglicosdeos

B-lactmicos: penicilinas, cefalosporinas,

monobactmicos e carbapenmicos


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Aquecimento e humidificao

Podem reduzir a deposio em at 40%. Lange. AJRCCM2000;161:1614.

Tamanho do tubo traqueal

Fatores que afetam a deposio pulmonar do aerosol

Impactao do aerosol no tubo reduz sua deposio pulmonar

Presena de cateter para aspirao contnua

Pode reduzir a deposio pulmonar. Manthous. Chest 2000;118:884.

Densidade do ar inspirado

Heliox melhora a deposio pulmonar. Goode. AJRCCM

2001;163:109.


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Administrao de BD em pacientes ventiladosEstudos in vivo

Dhand, Tobin. AJRCCM 1997; 156:3-10.


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Terapia broncodilatadora em VM

Marik P. Chest 1999;115:1653. 30 pacientes em ventilao mecnica

Administrao de salbutamol

Nebulizao 2,5mg/3ml, a 30 cm do Y, com fluxo de 6-8l/min

MDI 450 mcg, com espaador no ramo inspiratrio do circuito

MDI 450 mcg, adaptado ao trachcare

Recuperao do salbutamol na urina

Nebulizao 409+515 mcg (16%)

MDI (espaador) 169+219 mcg (38%)

MDI (trachcare) 41+61 mcg (9%) indetectvel em 4


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Terapia broncodilatadora em VM

Errado Certo


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Parmetros do ventilador

Volume corrente acima de 500 ml em adultos

Tem o ins iratrio rolon ado fluxo ins iratrio

Fatores que afetam a deposio pulmonar do aerosol

reduzido

Sincronizar a oferta com o incio da inspirao

Pausa inspiratria (?)


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Dose-reposta da broncodilatao

5 (0,5)15 (1,5)30 (3,0)

9/109/94/9

No jatos Resposta

Dhand. Chest 1995; 107:210-213.


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Ajustar VT > 500 ml (em adultos)

Prolongar o Ti (> 0,3 do tempo total excludo o tempo depausa)

Utilizar espaador conectado ao ramo inspiratrio do circuito

Administrao do BD com nebulmetro

Suspender a humidificao minutos antes

Administrar a dose no incio da inspirao

Ajustar pausa de 3-5 s (sem comprovao)

Repetir aps 30 s

Retornar a ventilao para os parmetros habituais

Modificado de Dhand, Tobin. AJRCCM 1997; 156:3.


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Diluies adequadas para o nebulizador (2-6 ml)

Conectar ao ramo inspiratrio, a 30 cm do Y do circuito

Fluxo para nebulizao de 6-8 l/min

Administrao do BD por nebulizao

Ajustar VT > 500 ml compensar o volume adicional dofluxo para nebulizao

Prolongar o Ti (> 0,3 do tempo total excludo o tempo de

pausa)


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Administrao do BD com nebulmetro na VNI


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6 a 8 L/min

Administrao do BD por nebulizao na VNI


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Anlise das curvas fluxo x volume e volume x presso


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Toxicidade

Taquicardia

Extra-sstole

Hipopotassemia

Tremores

Hipotenso

Dhand, Tobin. AJRCCM 1997; 156:3.

Leatherman. Physiological Basis of Ventilatory Support, 1998

Acidose lctica


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Verificar a gerao de aerossol

Manter a nebulizao at que todo o volume tenha sido

Administrao do BD por nebulizao

No manter o nebulizador conectado ao circuito entre as

nebulizaes

Retornar a ventilao para os parmetros habituais

Modificado de Dhand, Tobin. AJRCCM 1997; 156:3.


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Nem sempre preciso intubar o paciente!

UTIrespiratria - Hospital de Messejana


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Em torno de 42% dos pacientesinternados em UTI referem como as piores

recordaes a dor, o medo e a ansiedade.

( Rev. Bras. Anestesiol. 2003;53: 680-693)


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BradicardiaBradicardiaBradicardiaBradicardia HipotensoHipotensoHipotensoHipotenso Liberao deLiberao deLiberao deLiberao dehistaminahistaminahistaminahistamina

AgonistasAgonistasAgonistasAgonistas

MorfinaMorfinaMorfinaMorfina

+/- +/- ++++MeperidinaMeperidinaMeperidinaMeperidina +/- ou FC +++ ++++FentanilFentanilFentanilFentanil +++ +++ +

Opiides- Efeitos cardio-vasculares

SufentanilSufentanilSufentanilSufentanil+++ +++ +AlfentanilAlfentanilAlfentanilAlfentanil +++ +++ -

Agonistas parciaisAgonistas parciaisAgonistas parciaisAgonistas parciais

BuprenorfinaBuprenorfinaBuprenorfinaBuprenorfina +/- +/- ?AgonistaAgonistaAgonistaAgonista----antagonistaantagonistaantagonistaantagonista

NalbufinaNalbufinaNalbufinaNalbufina - - ?

Buck, ML, Blumer JL, Clin Ter Intensiva, 1991

O iid G l ti d f it SNC


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SedaoSedaoSedaoSedao Distrbios doDistrbios doDistrbios doDistrbios dosensriosensriosensriosensrio Nuseas e vmitosNuseas e vmitosNuseas e vmitosNuseas e vmitos


MorfinaMorfinaMorfinaMorfina +++ + +++

MeperidinaMeperidinaMeperidinaMeperidina ++ ++ ++

FentanilFentanilFentanilFentanil +++ + ++++

Opiides - Graus relativos de efeitos no SNC

AlfentanilAlfentanilAlfentanilAlfentanil +++ + ++++


BuprenorfinaBuprenorfinaBuprenorfinaBuprenorfina +++ +/- +++

AgonistaAgonistaAgonistaAgonista----antagonistaantagonistaantagonistaantagonista

NalbufinaNalbufinaNalbufinaNalbufina +++ +/- ++



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Dispositivos: cateteres,

sondas, drenos, TOT, VM...Cuidados: aspirao traqueal,

Fatores relacionados Ao sofrimento na UTI

, ,

sangue...

Ambiente: rudos , frio,

imobilizao prolongada,luminosidade...

79 ti i f t d h di t 50k


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79 anos, asmtica em crise grave, fratura de mero h um dia, osteoporose, peso:50kg

SCD:IOT-D2,SNE, SVD, ICVSCVD

Neurol: Ramsay 3, pupilas OKSedao: midazolam

Analgesia: morfina IV S/NSem deficits neurol

Cardiovasc:Estvel, FC:90 bpmSem drogas vasoativas

AC:Normal

Resp: Em VM, A/C, VCV,

FIO2:40%, IO2:VC:500mL Fluxo:40L/minF:15 (total 15 irpm)P. de presso:50cmH2OP pausa: 25cmH

2

OpH: 7,40PaCO2:41PaO2: 100SaO : 98%

Rx:Hiperinsuflao

Renal-metablico:

Diurese: 1ml/kg/hCr: 0,8Ur: 40K+: 3,0mEq/LNa+:140mEq/LCa++:10mEq/LMg++:1,8mEq/LGlicemia:200mg/dl

Albumina:3 0 dL: mm g

PVC: 10cmH2OECG: Normal

AP: Sibilos expiratriosSem secreoMetilprednisolona: 60mg IV 6/6hInalao: Fenoterol 4 gts +Ipratrpio 20 gts cada 4h

Confortvel na VM

Sem edemaTGI:Dieta por SNERHA+

Abdome flcido

Hemato-infeccioso:Temp.:37o C

Hb:10g/dLLeu: 15000 sem desviosPlaquetas: 150.000/mm3

TAP: NormalTPTA: Normal

Heparina profiltica

Problema: Sbita piora respiratria apsanalgesia devido a dor no brao, com aumento

do p. de presso de v area. Causa?


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BradicardiaBradicardiaBradicardiaBradicardia HipotensoHipotensoHipotensoHipotenso Liberao deLiberao deLiberao deLiberao dehistaminahistaminahistaminahistamina


MorfinaMorfinaMorfinaMorfina +/- +/- ++++MeperidinaMeperidinaMeperidinaMeperidina +/- ou FC +++ ++++FentanilFentanilFentanilFentanil +++ +++ +

Opiides- Efeitos cardio-vasculares

SufentanilSufentanilSufentanilSufentanil+++ +++ +AlfentanilAlfentanilAlfentanilAlfentanil +++ +++ -


BuprenorfinaBuprenorfinaBuprenorfinaBuprenorfina +/- +/- ?AgonistaAgonistaAgonistaAgonista----antagonistaantagonistaantagonistaantagonista

NalbufinaNalbufinaNalbufinaNalbufina - - ?


70 anos pneumonia hospitalar grave DPOC Etilista HAS Peso:70kg D4 UTI


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70 anos, pneumonia hospitalar grave, DPOC. Etilista. HAS. Peso:70kg, D4 UTI


Neurol: Ramsay 6, pupilasmiticasFentanilSem deficits neurol


AC:Normal

Resp: Em VM, A/C, VCV,

FIO2:30%, IO2:VC:500mL Fluxo:40L/minF:15 (total 15 irpm)P. de presso:50cmH2OP pausa: 25cmH2OPEEP:5cmH2OpH: 7,32PaCO2:60PaO : 70

Rx: Infiltrado em

Renal-metablico:

Diurese: 1ml/kg/hCr: 1,7Ur: 90K+: 5,0mEq/LNa+:140mEq/LCa++:8 mEq/LMg++:0,8 mEq/LGlicemia:150mg/dl


PVC: 16 cmH2OECG: Normal

SaO2: 98%AP: NormalSem secreoMetilprednisolona: 30mg IV 6/6h

Aminofilina: 0,8 mg/kg/h

Inalao: Fenoterol 8 gts +Ipratrpio 40 gts cada 6hConfortvel na VM

Sem edemaTGI:Dieta por SNERHA diminudos

Abdome distendido

Hemato-infeccioso:Atb: Cipro + Imipenem IV

Temp.:36o

CHb:12g/dLLeu: 15000 sem desviosPlaquetas: 150.000/mm3

TAP: Prolongado

TPTA: NormalHeparina profiltica

Problema: Crise convulsiva generalizada de

difcil controle

40 anos miastenia gravis pneumonia aspirativa e insuficincia respiratria D8


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40 anos, miastenia gravis, pneumonia aspirativa e insuficincia respiratria, D8


Neurol: Ramsay 2, pupilas OKSem deficits neurolFez uso de pancurnio

Anti-colinestersico


AC:Normal

Resp: Em VM, CPAP + PS

FIO2:30%, IO2:PS;18cmH2O VC:600mLF:15 (total 15 irpm)P. de presso:25cmH2OP pausa: 17cmH2OPEEP:7cmH2OpH: 7,43PaCO2: 35PaO : 90

Rx:Infiltrado

Renal-metablico:

Diurese: 1ml/kg/hCr: 1,0Ur: 40K+: 4,0mEq/LNa+:140mEq/LCa++:8 mEq/LMg++:1,0 mEq/LGlicemia:120mg/dl


PVC: 16 cmH2OECG: Normal

SaO

2: 98%

AP: NormalSecreo abundanteMetilprednisolona: 30mg IV 6/6hConfortvel na VM

Sem edema

TGI:Dieta por SNERHA normais

Abdome flcido

Hemato-infeccioso:Atb: Amicacina + Ceftriaxona IV

Temp.:37o CHb:10g/dLLeu: 15000 sem desviosPlaquetas: 150.000/mm3

TAP: Prolongado

TPTA: Normal

Problema: Fraqueza muscular generalizada

Difcil desmame


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Interveno: Participao do farmacutico nas visitas e

acesso disponvel todas as manhs ou por telefone

Pharmacists participation on Physician rounds and adversedrug events in the ICU.

99% das recomendaes (366) do farmacutico foram

aceitas

Leape et al. JAMA, 1999


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Abordagem da complexidade do doente grave

Pensar em frmacos como pensar em fisiopatologia

Farmacoterapia na UTI - Desafios

,

Informatizao inteligente

Vigilncia permanente

farmaco uti

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