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Câncer de PulmãoEstadiamento: o que mudou?

Ilka Lopes Santoro

EPM - Unifesp

Conflito de Interesse

For myself I am an optimist – it does not seem to be much use being anything else.

Sir Winston Churchill

Nada a declarar

POR QUÊ ESTADIAR?

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Importância de Estadiar

Extensão do tumor

Local

Distância

Melhor preditor de prognóstico

Escolha da melhor estratégia terapêutica

Evolução dos resultados de tratamento

Uniformiza nomenclatura de dados

Pesquisa

Em base individual – estadiar no diagnóstico

Melhorar a seleção do tratamento

Preditor de sobrevivência

Racional para novo estadiamento

Incorporação no

estadiamento

Mudança TH

EBUS

Resposta tumoral

Avanços TC

PET/TC

História...

1943-1952

TNM

1968

1ª ed. TNM

1974

2ª ed.

2155 pacientes

1997

5ª ed.

5319 pacientes

2007

- Aprovada 2009

- 81.495 pacientes

- Análise cuidadosa de sobrevida

- Validação interna

- Validação externa (SEER)

Alteração nas opções de tratamento e predição de

prognóstico

1996IASLC

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TIPOS DE ESTADIAMENTO

Clínico e Patológico: concordância 35 a 55%

Tipos de estadiamento

•Clínico (cTcNcM)

•Patológico (pTpNpM)

Descrição da ressecção de margens: R

Tecido sadio

Tumor

R0

R1

R2

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APLICAÇÃO

7ª do Estadiamento TNM

Carcinomas de pulmão

Carcinoma de células não pequenas

Carcinoma de células pequenas

Tumores carcinoides

MUDANÇAS NO DESCRITOR

T , nódulos adicionais, doença pleural e pericárdica

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TAMANHO DO T

Mudanças no descritor:

Como estimar o tamanho?

Implicação clínica: Nova Classificação de adenocarcinoma

≤2cm

Adenocarcinoma in situAdenocarcinoma minimamente

invasivoAdenocarcinoma invasivo com

predomínio lepidico

100% sobrevida em 5 anos

Proposta:

Medir o tamanho total do nódulo e tamanho do componente sólido.O componente sólido corresponde a invasão vista na histologia.

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Implicação clínica: Nova Classificação de adenocarcinoma

Tamanho do tumor primário

Até 3 cm1

Tamanho do tumor primário

Até 2 cm

2 a 3 cm

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Implicação clínica: tamanho T

Qual é a intervenção cirúrgica ideal para pequenos tumores (<2cm)?

T1aN0M0; cEIA = ressecção sub lobar?

Dois RCT em andamento: CALGB 140503 e JCOG0802/WJOG4607L:Lobectomia x Segmentectomia

Consenso IASLC 2011:Lesão ≤ 2cm

1/3 periféricoN0 confirmado

Padrão vidro fosco

SegmentectomiaBiópsia de congelação para

confirmar ressecção R0

Tamanho do tumor primário

> 3 cm e < 7 cm

Tamanho do tumor primário

3 a 5 cm

5 a 7 cm

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Tamanho do tumor primárioMaior que 7 cm

intraparenquimatoso

Grandes tumores N0 devem se considerados para

quimioterapia adjuvante pós ressecção completa?

NÓDULOS ADICIONAIS

Mudanças no descritor:

Nódulos adicionaisNódulo adicional no

mesmo lobo

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Nódulos adicionaisNódulo adicional em outro lobo ipsilateralDiagnóstico diferencialMetástase x benigno x sincrônicos

Sincrônico caso:TH ‡TH = e subtipos diferentesTH = e N0

Descritor- é a maior lesão

LINFONODOS - N

Mudanças no descritor:

Classificação N

N1 – hilar ou interlobar ipsilateral

N2 – mediastinal ipsilateral, subcarinal ou janela aorto-

pulmonar

N3 – hilar, mediastinal contralateral ou supraclaviculares

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Zonas linfonodais

Referencias anatômicas na TC

Divisão se moveu da linha média para a borda esquerda da traqueia

Número ou Localização?Zonas envolvidas Sobrevida em 5 anos (%)

1 zona N1 48

Múltiplas zonas N1 35

1 Zona N2 34

Múltiplas zonas N2 20

Conceito que a sobrecarga total da doença é mais importante que

a localização anatômica do linfonodo

Ressecção de ≥ 10 linfonodos refle melhor a sobrevida globalComprometimento de 4 ou mais LN é fator independente de prognóstico

Sagi H et al. J Thoracic Oncol, 2011;6(11):1865-1871

Novo N0 - pN0

Novo N1 - pN1 (1 a 3 +)

Novo N2 a - pN2(1 a 3 +) ou pN1 (4 ou +)

Novo N2 b – pN2 (4 ou +)

Chest/ 143 / 6 / June 2014

J Thor Oncol. 2008;3(12):1421-6

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METÁSTASE - M

Mudanças no descritor:

Nódulos adicionais

Nódulo adicional em outro lobo contralateral

Metástase intratorácica

Derrame pericárdico maligno

Derrame pleural maligno

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Derrame pleural mínimo

JCO 2014; 32:960-967

MIGRAÇÃO DE ESTÁDIO

7ª ediçãoT/M 6ª ed. T/M 7ª ed. N0 N1 N2 N3

T1 <2cm T1a IA IIA IIIA IIIB

T1 >2-3cm T1b IA IIA IIIA IIIB

T2 >3<5cm T2a IB IIBIIA IIIA IIIB

T2 >5-7cm T2b IBIIA IIB IIIA IIIB

T2 >7cm IBIIB IIBIIIA IIIA IIIB

T3 invasão IIB IIIA IIIA IIIB

T4 nódulo mesmo lobo

T3

IIIBIIB IIIBIIIA IIIBIIIA IIIB

T4 extensão IIIBIIIA IIIBIIIA IIIB IIIB

M1 nódulo pulmão ipsilateral T4

IVIIIA IVIIIA IVIIIB IVIIIB

T4 derrame pleural IIIBIV IIIBIV IIIBIV IIIBIV

M1 nódulo pulmão contralateral M1a

IV IV IV IV

M1 metástase à distância M1b IV IV IV IV

Estádios em negrito indicam mudança da 6ª edição para outra categoria TNM na 7ª

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Migração de estádio da 6ª para 7ª ed.

PROPOSTAS PARA 8ª EDIÇÃO

Estadiamento prospectivo

Propostas

Geolocalização

Novos exames: PET - CT: medidas da

SUVmax do tumor primário, linfonodos

e metástases

Novos descritores:

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Novos descritores

Classificação R – revisar a categoria R0

Invasão de pleura visceral (IPV)

Profundidade da invasão de parede:

Linfangite carcinomatosa (cL)

Infiltração linfática extra tumoral

R1(is): carcinoma in sito na margem de ressecção brônquica R1(ci+): citológico + da lavagem pleural intra-operatóriaR0(in)- não foi coletado o número mínimo de linfonodos ou linfonodo mediastinal alto+

pT3a: invasão limitada pela pleura parietalpT3b: Invasão da fáscia endotorácicapT3c: invasão de costelacLi0: ausência de evidencia radiológicacLi1: linfangite próxima ao tumor primáriocLi2: linfangite no mesmo lobo do tumor primáriocLi3: linfangite no mesmo hemitórax do tumor primáriocLi4: linfangite difusa

Invasão da fissura

Journal of Thoracic Oncology;9(1): January 2014

Resumindo... Novos pontos de corte T, nódulos adicionais e doença pleural

RadioGraphics 2011; 31:215

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isantoro@unifesp.br