ventilação mecânica avançada

Ft. Rafaela PyramoEspecialista em Fisioterapia Cardiorrespiratória - INCOR / USP

Ventilação Mecânica AvançadaModos Ventilatórios Avançados

UTI - Hospital Santa RitaUTI - IPSEMG

quarta-feira, 27 de fevereiro de 13

O que são ?


O que são ?

Para que servem ?


O que são ?

Para que servem ?

Quando devem ser utilizados ??


Ventilação Mecânica

“ Suporte ventilatório que consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica

agudizada. ”

Ventilação Mecânica Básica

( Ventilação Mecânica – Vol II, Carlos R. R. Carvalho, 2000. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )


Ventilação Mecânica

Objetivos:

- Manutenção da troca gasosa;

- Alívio do trabalho respiratório;

- Reverter ou evitar a fadiga muscular;

- Diminuir o consumo de oxigênio;

- Permitir aplicação de terapêuticas específicas.




Relembrando...

Volume

“É a quantidade de espaço ocupada por um determinado corpo.”

Fluxo

“É o deslocamento de um volume de gás por um determinado período de tempo.”




Pressão

“É o efeito que ocorre quando uma força é aplicada sobre uma superfície.”




Modalidades Ventilatórias Convencionais


1. Ventilação Mandatória Contínua

- VCV/A/C ou PCV/A/C




2. Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada

- PCV/SIMV ou VCV/SIMV




3. Ventilação Espontânea Contínua

- CPAP ou PSV




Modalidades Ventilatórias Avançadas


1. Ventilação de Duplo Controle em Único Ciclo

- VAPS

2. Ventilação de Duplo Controle Ciclo a ciclo

- PRVC

- VS

3. Adaptative Suport Ventilation ( ASV )

4. Ventilação Proporcional Assistida ( PAV )

5. Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas ( APRV )

6. Non-invasive Positive Pressure ( NPPV )

Ventilação Mecânica Avançada



Ventilação de Duplo Controle em Único Ciclo

VAPS



Ventilação Volumétrica Assistida com Pressão de Suporte (VAPS)

Utiliza PS nos ciclos volumétricos, possibilitando variação do fluxo inspiratório pelo paciente e, ao mesmo tempo, garante o VC.






>> Modo ventilatório a volume

! Ciclagem a volume

! Pausa inspiratória + ciclagem a volume + tempo

Aumento do VC






Disparo a tempo / paciente ! Fluxo inspiratório deflagrado

Fluxo máximo no início da inspiração ! PI constante + desaceleração fluxo

VC programado atingido antes que o fluxo se desacelere até o

mínimo

Fluxo desacelera ao mínimo até atingir VC programado





>> Duplo controle

! PC ou PS + VCV

>> Ajustes obrigatórios

! Função VAPS + modo SIMV ou A/C

! VC mínimo para ciclagem

! Nível PS intermediário para garantia de fluxo






>> Ajustes obrigatórios

! Fluxo mínimo constante

! Pausa inspiratória






O que sabemos ?

! Possibilita maior sincronia de fluxo entre oferta do ventilador e demanda do paciente

! Garantia de VC durante desmame com PS.

! Eficaz em termos de trabalho respiratório e mecânica pulmonar.

( Amato e cols, 1992 )





O que sabemos ?

! Principal aplicação: alternativa para suporte ventilatório total ou parcial.

! Redução da PS na VAPS não acompanharia redução de VC.



Ventilação de Duplo Controle Ciclo a Ciclo

PRVC / VS


2. Ventilação de Duplo Controle Ciclo a Ciclo

Ventilação Pressão Regulada com Volume Controlado (PRVC)

O ventilador ajusta a pressão da via aérea em função do volume corrente ofertado ao paciente.

! VC continuamente monitorizado servindo como feed-back para auto-ajuste da PI.






1° ciclo respiratório

! “Ciclo teste” : cálculo de mecânica respiratória

2°, 3° e 4° ciclo respiratório

! Ajuste da PI para 75% da pressão que seria necessária para ofertar o VC mínimo programado

VC programado atingido >> PI se mantém constante




( Vela Ventilator Systems – chap 3 )

2. Ventilação de Duplo Controle Ciclo a Ciclo Ventilação Pressão Regulada com Volume Controlado (PRVC)





!VC variável >> PI reajustada em 3 cmH2O

( Variação dentro dos limites de PEEP a 5 cmH2O abaixo do limite de pressão )

! Ciclagem: fluxo inspiratório atinge 5% do fluxo máximo ou tins atinge 80% do Ttotal.






Vantagens:

- Vmin e VC constantes;- Redução automática de PI;- Cpulm ! Maior/ Menor esforço inspiratório

Desvantagens:

- VC define pressão alcançada;- pressão ! Pmédia ! Oxigenação






! Possibilita uso mais seguro da PCV

! PRVC e SDRA ??

- melhor Cpulm ! níveis pressóricos e VC constante

- melhora da oxigenação + Ppico com VC constante

- VC constante x Sincronia paciente-ventilador

- Novos trabalhos





Ventilação com Volume de Suporte (VS) ! !

Modo espontâneo das técnicas de duplo controle.

! Ciclagem: fluxo

! Disparo: Pressão

VC usado como feed-back para ajuste do limiar pressórico.





Ventilação com Volume de Suporte (VS) ! !

! 1° ciclo respiratório

“Respiração teste” ! Ppico limitada + medida de VC + cálculo de Cpulm

! 2°, 3° e 4° ciclos respiratórios

PS alcança 75% do pico de pressão calculado para liberar o VCmínimo.





Ventilação com Volume de Suporte (VS)

Vantagem:

Desmame gradual conforme esforço do paciente e mecânica

respiratória

Desvantagem:

Em hiperventilação e aumento da demanda ventilatória >> PS




Adaptative Suport VentilationASV


3. Ventilação de Suporte Adaptativo (ASV)

! Sistema fechado de controle paciente-ventilador

! Assegura atingir uma meta de ventilação selecionada:

>> Otimização da configuração ventilatória ( f e VC )

>> Mínima PI possível.

( III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007 )




! Princípio de Otis

VC e f que minimizem as cargas elásticas e resistivas mantendo oxigenação e equilíbrio ácido-básico.

f alvo




! Normograma de Rardford

Determina teoricamente o volume de espaço morto anatômico do paciente.

Peso Corpóreo Ideal = Altura - 100





!Parâmetros a regular

- Peso ideal

- PI máx

- PEEP

- FiO2

- Tipo de disparo

- Sensibilidade

- Ciclagem





! 1° ciclo respiratório

Cálculo de Cpulm + Resistência + PEEPi

! Próximos ciclos respiratórios

Mecânica respiratória calculada ! Seleciona f, I:E e Pmáx para respirações mandatórias e assistidas + menor Wresp.

Adapta automaticamente às demandas do paciente





0 10 20 30 40 50 60

2000

1500

1000

500

0

VM = f x VC

PI

f simv

PI

f simv

PI

f simv

PI

f simv



Vantagem:

Realiza mudanças automáticas nos parâmetros ventilatórios baseado

na mudança do esforço respiratório e mecânica respiratória.

Desvantagens:

- Possibilidade de hipoxemia- Inabilidade de recalcular o EM.

Assiste qualquer ventilação do paciente, indo do suporte total (PCV-VCV) ao espontâneo (CPAP/PSV).





Ventilação Proporcional AssistidaPAV


4. Ventilação Assistida Proporcional (PAV)

! Princípios

Inspiração normal: mudanças no fluxo inspiratório e VC

Esforço muscular >> Sistema Respiratório

NOVO CONCEITO EM VENTILAÇÃO

( Graduação do suporte ventilatório em proporção ao esforço muscular do paciente )





! Princípios

Ventilador Mecânico ! “Sentir e Medir” variação de fluxo e VC resultante do esforço muscular

Reajuste Pva

Oferta de fluxo e VC

Pva + Fluxo + VC ! variáveis e proporcionais ao esforço




! Princípios

Ventilador estima a magnitude do esforço muscular

Ajuste da Pva

Movimento livre do gás no começo da inspiração em resposta ao esforço do paciente.





! Princípios

Ventilador ! Sistema de oferta de gás através de pistão móvel

Esforço inspiratório ! Fluxo ! Pneumotacógrafo

Sinal ! Ativação de motor que age sobre o pistão

Modificação da Pva em resposta ao sinal

( Mecanismo de feedback positivo )




! Princípios

- Pva = Pres + Pel – Pmus

Quando:

Pva = Pres + Pel ! Menor a Pmus ou esforço do paciente





! Princípios

Graduado por “controles de ganhos”

Fluxo ( FA ) e Volume ( VA )

Aumenta Pva para compensar Pel.

Controla Pva para compensar Pel.

Ajuste com base na elastância e resistência do sistema





! Proporciona grande autonomia sobre o padrão ventilatório

Ventilador >> Músculo acessório sem fluxo, volume ou pressão fixo

! Maior sincronia e conforto para o paciente

! Depende da capacidade do paciente gerar esforço respiratório >> comando neural PRESERVADO.




Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas

APRV


5. Ventilação por Liberação de Pressão nas Vias Aéreas (APRV)

! Base no sistema utilizado durante o CPAP;

! Reduções periódicas do nível CPAP para níveis inferiores

Ventilação Alveolar

! Ventilador trabalha em dois níveis pressóricos

- low press

- high press





Longos períodos onde Pva é mantida em nível pré-estabelecido

Respiração espontânea

Periodicamente, pressão diminui para nível pré-determinado (abertura da válvula de exalação)

Redução do volume pulmonar (Expiração)





! Ajustes:

- Nível de CPAP

- Nível de pressão durante a expiração

- Tins e Texp

- PEEP

Volume corrente dependerá de Cpulm e resistência, além da diferença das pressões estabelecidas.




Non-invasive Positive PressureNPPV


6. Non-invasive Positive Pressure (NPPV)

! Ferramenta para ventilação não-invasiva;

! Ajuste de sensibilidade >>> melhor adaptação;

! Ativação de compensação >>> reduz vazamento e otimiza sensibilidade ventilatória

Pva é mantida diante de perda de até 40 L/m + Bias Flow




6. Non-invasive Positive Pressure (NPPV) ! NPPV/A/C

Modo PCV >> Esforço inspiratório dispara o ventilador





! NPPV/SIMV

Modo PCV/SIMV >> sincroniza f mandatória com PI e f espontânea





! NPPV CPAP/PSV

Modo CPAP/PSV




O que há de novo ?


Ft. Rafaela [email protected]


Obrigada !Ft. Rafaela Pyramo

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