Prof. Karina Maxeniuc Silva

UNIVERSIDADE DE SANTO AMAROUNIVERSIDADE DE SANTO AMAROFACULDADE DE ENFERMAGEMFACULDADE DE ENFERMAGEMSAU - IISAU - II

VENTILAÇÃO VENTILAÇÃO MECÂNICA: MECÂNICA:

princípios básicosprincípios básicos

“Aplicação, por modo invasivo ou não, de uma máquina que substitui, total ou parcialmente, a atividade ventilatória do

paciente”.

Suporte ventilatório

Classifica-se o em dois grandes grupos:

Ventilação mecânica invasiva Ventilação não invasiva

a ventilação artificial é conseguida com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas

prótese introduzida na via aérea

máscara como interface

Porque o enfermeiro deve compreender os princípios básicos

da VM? Detectar precocemente as

alterações; Prevenir complicações; Participar das discussões

relacionadas ao suporte técnico; Ter conhecimento para esclarecer

dúvidas dos paciente e familiares; Orientar equipe de enfermagem. Avaliar a evolução geral do

paciente (estado nutricional, condição respiratória);

Monitorar de forma sistemática o paciente e o respirador;

Acompanhar e participar do processo de desmame;

Estabelecer meios de comunicação.

“Máquinas capazes de bombear os gases (pressão positiva) para dentro do pulmão de forma cíclica, permitindo

intervalos para que o volume de ar inspirado seja exalado

passivamente”

Evolução dos ventiladores

Em 1927 Pulmão de aço ou "Iron Lung". Projetado no laboratório de Havard.

entrada do paciente em câmara a qual gerava pressão negativa.

Em 1950 Epidemias de pólio. Ventiladores de pressão positiva

“Iron chest”.

Em 1957 o engenheiro aeronauta e médico Forrest Bird, cria o Bird Mark-7.

Primeiro Ventilador Mecânico Invasivo à Pressão fabricado em larga escala.

AnatomiaAnatomia Faringe serve para: resp /

digestivo. Laringe revestida de mucosa,

conecta a laringofaringe com a traquéia.

- protege a entrada de partículas estranhas na traquéia;

- apresenta esqueleto 9 cartilagens: 3 ímpares e 3 pares (parte superior da cartilagem cricóide pregas vocais).

Traquéia formada por uma série de anéis em forma de “C”.

- traqueostomia: entre o 2° e 3° anel.

Cartilagem Epiglote

Brônquios, bronquiolos e alvéolos após o arco da aorta – brônquios principais E∕D – br. Lobares – segmentares bronquíolos terminais – respiratórios – ductos alveolares – saco alveolar.

Anatomia Os pulmões tem forma semelhante a um cone ápice

pontiagudo e base larga e côncava. Cada pulmão se prende ao mediastino pelo hilo não há

um ponto de fixação entre a caixa torácica e o pulmão. Cada pulmão é envolvido por um saco de paredes dupla

(pleura) formada por membrana serosa.

FLUÍDO PLEURAL: SECRETADO PELA PLEURA LUBRIFICA + DIMINUI O

ATRITO.

Anatomia

Quanto menor o alvéolo maior é a pressão da tensão superficial.

Surfactante: agente tensoativo. Mantém os alvéolos secos menor

gasto energético Alvéolos: pneumócitos tipo I

(epitélio alveolar) e II (surfactante a partir do 6° ∕ 7° mês de gestação).

Tensão superficial: nos pulmões a superfície da água está tentando se contrair força o ar para fora dos alvéolos

colapso.

As trocas gasosas ocorrem através de membranas de todas as porções terminais dos pulmões.

Membrana formada por: camada de surfactante epitélio alveolar membrana basal epitelial espaço intersticial membrana basal do capilar membrana endotelial do capilar.

Efeito Bohr

ACIDO ALCALINO

[OH -]

[H+]

Neutralidade

0 147

Acidose Alcalose7.4

Controle químico da Controle químico da respiraçãorespiração

Mecanismo Respiratório: Mecanismo Respiratório: ventilação espontâneaventilação espontânea

• Alterações de pressão na cavidade torácica < pulmões;

• “Drive” respiratório íntegro;

• Pressão intratorácica negativa (subatmosférica);

• Gradientes de pressão elevados ar penetra nos pulmões pressão negativa.• Músculos insp: intercostais externos,

esternocleidomastóideo, serrátil anterior, escaleno.

• Processo passivo;

• Relaxamento das fibras de elastina e colágeno;

• Durante a expiração forçada: intercostais, transverso do tórax, quadrado lombar e o serrátil póstero-inferior.

Região do tronco encefálico medula oblonga neurônios do centro respiratório.

Medidas de função pulmonar

Δ jovem: 5.900 mL

1.200 mL

500 mL

1.200 mL

3000 mL

Ventilação

Definição: renovação contínua de ar alveolar.Depende: FR, volume corrente (VC) e Espaço morto.

Espaço morto:

Anatômico: volume de ar que não participa das trocas (boca, nariz, laringe) 150mL

Alveolar: volume de ar que não participa das trocas gasosas em razão da diminuição da perfusão

VENTILAÇÃO ALVEOLAR = CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL

Facilidade com que é inflado. Grau de expansão dos pulmões que ocorre para cada unidade de

aumento da pressão transpulmonar. Variação de volume por unidade de pressão aplicada (ml∕cmH2O). NL = 80 a 100 ml∕cmH2O 200 mililitros de ar por centrímetro

de água por pressão transpulmonar.

Mecanismo Respiratório: Mecanismo Respiratório: ventilação espontâneaventilação espontânea

Complacência pulmonar = elasticidade pulmonar

• Pulmões tendência ao colabamento (pressão alveolar).

• Parede torácica tendência a expansão (pressão pleural).

Gradiente pressórico Pressão negativa Ar penetra nos pulmões

Complacência pulmonar

Pulmão “rígido”: Resistente a insuflação; Necessita de maiores

pressões para atingir igual vol.;

Menor vol. pulmonar total;

Ex.: atelectasias, edema alveolar, Síndrome do Desconforto respiratório, pneumonias graves (inflamação e edema).

PULMÃO

Pulmão “flácido”: Alteração dos tec.

elásticos (trama elástica);

Menor capacidade de recolhimento expiratório;

Maior volume residual. Ex.: idosos e

enfisematosos (aumento dos calibres dos alvéolos).

Resistência das vias aéreas

A força motriz do sistema respiratório (pressão) precisa vencer, além do componente elástico, também o componente resistivo.

Δ normal: resistência mínima 2- 4 cm H2O L∕s2

R =PRESSÃO

FLUXO

Fluxo: fluxo de ar dentro dos pulmões. Pressão: movimento do parênquima pulmonar e parede torácica. Quanto menor a resistência áreas melhor ventiladas. Resistência das VA aumentadas: estreitamento da luz de

passagem de ar. Ex.: edema, broncoespasmo, extensão de ventilador longa, água dentro do circuito, via aérea artificial muito fina.

- maior pressão negativa para empurrar o ar para o interior do pulmão + maior esforço inspiratório;

- Diminuição do volume corrente + ventilação alveolar prejuízo na distribuição da ventilação.

Trabalho respiratório

Energia necessária para movimentar, na inspiração, determinado volume de gás através das VA e expandir

os pulmões, permitindo troca gasosas.

Trabalho dos músculos respiratórios – superar:

Forças elásticas (complacência);

Forças não elásticas (resistência).

Se a complacência a resistência:

força para movimentar o ar

trabalho respiratório

Indicações para ventilação mecânica

1. Hipoxemia grave;2. Hipercapnia;3. Drive respiratório

instável;4. Alteração da

mecânica respiratória;5. Trabalho respiratório

aumentado + fadiga.

manter trocas gasosas em níveis adequados

Reverter a insuficiência respiratória impedir

PCR

Diminuir gasto de energia

Parâmetros

Normais Indicação para VM

VC: 5 – 8 ml∕kg VC: < 5 ml∕kg

FR: 12 – 20 rpm FR: > 35 rpm

Vol min: 5 – 6 L∕min Vol min:> 10 L∕min

PaO2: 75 – 100 mmHg

PaO2: < 50 – 55 mmHg

PaCO2: 35 – 45 mmHg

PaCO2: > 50 mmHg

PaO2∕FiO2: 350 – 450 PaO2∕FiO2: < 200

* Sinais de fadiga respiratória

* Nível de consciência

Ventilador mecânico: microprocessado

Componentes básicos:

Válvula de fluxo; Válvula de

exalação; Transdutores de

pressão e fluxo; Painel de controle,

monitorização e alarmes;

Vias condutoras de ar: ramo ins e ramo ex.

Ciclo ventilatório

1. Fase inspiratória: insuflação pulmonar. Válvula inspiratória aberta;

2. Mudança de fase (ciclagem): Transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória;

3. Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula ins e abertura da válvula ex, permitindo que a pressão do sistema respiratório equilibre-se com a pressão expiratória final determinada no ventilador;

4. Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): Fase em que termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da válvula ins) do ventilador, iniciando nova fase inspiratória.

Modo de controle sobre o modo de ciclagem

Volume controlada: VC e Fluxo são pré-definidos cicla quando atinge um volume corrente pré-definido.

Risco de barotrauma

Pressão controlada: Pressão das VA pré-ajustada cicla quando atinge a pressão determinada em um tempo pré-definido.

VM: pressão positivaconsequências...

chegada de sangue no VE

Resistência vascular pulmonar

Ventilação mecânica

As modalidades ventilatórias disponíveis são:

1. Modo Assisto-controlado,2. Modo controlado, 3. Ventilação Mandatória

intermitente Sicronizada (SIMV),

4. Pressão Positiva Contínua nas vias aéreas (CPAP).

Possibilidade de ciclos ventilatórios:

1. Ciclo controlado: início, controle e finalização – ventilador.

2. Ciclo assistido: início deflagrado pelo pac =“trigger”.

3. Ciclo espontâneo: inicio, controle e finalização – pac.

Modalidades ventilatórias

VENTILAÇÃO CONTROLADA (VMC) Só ciclos controlados: FR pré-determinada (janela de tempo fixa). O disparo ocorre exclusivamente por tempo, ficando o comando

sensibilidade desativado. Indicação: pacientes apnéicos. Modalidade pode gerar atrofia.

Ex.: FR: 15 – quanto é o tempo de cada ciclo?

Modalidades ventilatórias

VENTILAÇÃO ASSISTIDA (VA) Ciclos assistidos. Paciente apresenta “drive” respiratório estável. Controlar “sensibilidade” do aparelho para detectar

estímulo respiratório “trigger”. FR definida pelo paciente janela de tempo variável,

reiniciada sempre após um estímulo do paciente. No gráfico, ele é caracterizado por uma discreta redução na

linha de pressão expiratória, logo no início da inspiração. Modalidade não utilizada sozinha.

Modalidades ventilatórias

VENTILAÇÃO ASSISTIDA/CONTROLADA (VAC) Combinação de VMC + VA. FR definida pelo paciente janela de tempo variável. Ventilador apresenta temporizador que dispara o fluxo ins após

o disparo anterior, independente de ter sido assistido ou controlado.

Se o paciente gerar um esforço inspiratório antes deste tempo, ele acionará a sensibilidade primeiro, e receberá o fluxo inspiratório antes da liberação por tempo.

Quem está disparando os ciclos?Qual é a modalidade?

Quem está disparando os ciclos?Qual é a modalidade?

1° ciclo2° ciclo

Modalidades ventilatórias

VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA (SIMV)

Combinação de ciclos controlados, assistidos e espontâneos. Indicação: pacientes com “drive” respiratório relativamente

estável. Controlar “sensibilidade” do aparelho para detectar estímulo

respiratório (trigger). FR mínima pré-definida pelo ventilador, (janela de tempo fixa) mas

permite que o paciente realize um ciclo assistido e o x de ciclos espontâneos – tantos quanto forem possíveis – dentro da mesma janela de tempo.

Modalidades ventilatórias

PRESSÃO POSITIVA NAS VIAS AÉREAS (CPAP)

INDICAÇÃO: ventilação preservada mas existe déficit de oxigenação;

Variação do SIMV com FR em ZERO somente ciclos espontâneos;

FR do paciente; Não existe janela de tempo; Mantém pressão positiva contínua

mantém os alvéolos abertos, melhora a oxigenação.

PRESSÃO DE SUPORTE (PSV) Pressão positiva contínua aplicada somente na fase

inspiratória dos ciclos espontâneos, na modalidade SIMV ou pode ser utilizada associada a PEEP.

INDICAÇÃO: desmame. Proporciona maior conforto diminui a assincronia. Complementa o “esforço” inspiratório diminui o

trabalho respiratório resistência do tubo e circuito.

Modalidades ventilatórias

VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI)

BIPAP = IPAP + EPAP

• IPAP: pressão positiva na inspiração = pressão de suporte;

•EPAP: pressão positiva na expiração = PEEP

BIPAP (bilevel positive airway pressure) – variação do CPAP = ciclos espontâneos Alívio de pressão na inalação e na exalação, mais parecida com a respiração natural.

Pressão positiva na expiraçãoPEEP

Manutenção da pressão positiva constante na expiração;

Procedida por ciclo mecânico não é uma modalidade isolada;

Impede que a pressão na VA reforme ao nível da pressão atmosférica (= zero);

O seu efeito fisiológico é = CPAP = mantém os alvéolos abertos melhora a oxigenação = recrutamento alveolar;

Indicado em hipoxemia severa; Melhora a capacidade funcional residual; Aumenta a complacência pulmonar. Pacientes com DPOC apresentam um PEEP

intrínseco (patológico). PEEP diminuição do retorno venoso DC

PA.

PEEP na SDRA

MELHORA A TROCA GASOSA

Parâmetros ventilatórios ajustáveis

Alarme de alta pressão inspiratória (PPI): diminuição da complacência ou aumento da resistência da via aérea = secreção, dobra no circuito, tosse.

Alarme de baixa PPI: desconexão do ventilador ou parte do circuito, vazamento do sistema.

Alarme de apnéia: paciente faz tempo de apnéia maior que o tempo de limite ajustado.

Alarme de baixo VC: VC ou vol. Mínimo caiu abaixo do limite pré-ajustado.

ALARMES NÃO SÃO ENFEITES!!!

Complicações gerais da VM

Barotrauma; Desequilibrio ácido básico; Falha mecânica do ventilador; Toxicidade pelo oxigênio; Distensão gástrica vazamento

ao redor da cânula; Complicações relacionadas a VA

artificial ( necrose, extubação, deslocamento)

Desmame ventilatório

INDICAÇÃO: estabilidade = cardiocirculatória, da mecânica respiratória, das trocas gasosas e hidroeletrolíticas e do centro respiratório.

Método de desmame

Retirada abrupta – pac cirúrgicos (sacar em 6hs);

Tubo “T” no máximo 2h – aumenta resistência;

Uso de SIMV+CPAP com PSV ou somente PSV.

SUCESSO: autonomia ventilatória por 48h após retirada, sem sinais de desconforto respiratório, clínicos ou alterações gasométricas.

Ações do enfermeiro

Paciente: avaliar e registrar: Sinais de desconforto

respiratório; Alteração no padrão

respiratório ou nível de consciência ou cardiocirculatório;

Condições de VA posição e fixação do tubo, pressão do cuff, permeabilidade;

Ausculta pulmonar; Febre; Higiene oral; Sinais vitais e saturação.

Ações do enfermeiro

Ventilador: avaliar e registrar: TODOS os parâmetros

ventilatórios determinados pelo médico ou alterações realizadas: modo de controle, modalidade, FiO2, VC, FR, PEEP, PPI, alarmes.

Registrar os valores mostrados no painel;

Checar condições de circuito;

Checar condições do circuito e umidificador: temperatura e água.

Muito obrigada!