curso nacional de ventilação mecânica mecânica -- sbpt...

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Curso Nacional de Ventilação Curso Nacional de Ventilação

Mecânica Mecânica -- SBPT 2012 SBPT 2012

Suporte ventilatório invasivo em pacientes Suporte ventilatório invasivo em pacientes

com limitação de fluxo aéreo: Asma e DPOCcom limitação de fluxo aéreo: Asma e DPOC

Augusto M. C. FariasAugusto M. C. Farias

•• ViceVice--coordenador da UTI Geral Hospital Português coordenador da UTI Geral Hospital Português –– BABA

•• ExEx--Presidente da Sociedade de Pneumologia da Bah iaPresidente da Sociedade de Pneumologia da Bahia

•• Presidente do II Consenso Brasileiro de Ventilação Presidente do II Consenso Brasileiro de Ventilação

Mecânica Mecânica –– 20002000

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IntroduçãoIntrodução

•• MenosMenos dede 55%% dosdos pacientespacientes comcom AsmaAsma AgudaAguda GraveGrave

necessitamnecessitam dede intubaçãointubação ee ventilaçãoventilação mecânicamecânica (VM)(VM)..

•• AA crisecrise dede asmaasma éé responsávelresponsável porpor 22%% dasdas admissõesadmissões emem UTIUTI..

MetadeMetade destesdestes requerrequer VMVM invasivainvasiva nasnas primeirasprimeiras 2424hh ee aa

mortalidademortalidade éé dede 1010%% ((00--3838%%))..

•• SãoSão pacientespacientes predominantementepredominantemente jovensjovens (média(média dede 4040 anos)anos)..

•• ParadaParada cardiorespiratóriacardiorespiratória antesantes dada admissãoadmissão hospitalarhospitalar éé oo

principalprincipal fatorfator associadoassociado aa mortalidademortalidade..

•• OsOs pacientespacientes asmáticosasmáticos queque sobreviveramsobreviveram àà VMVM apresentaramapresentaram::

taxataxa dede mortalidademortalidade dede 1010%% nono primeiroprimeiro ano,ano, 1414%% emem 33 anosanos ee

2323%% emem 66 anosanos..

Farias AMC, Dalcin PTR, Menna Barreto SS. Tratament o intensivo na asma. Editora Atheneu, 2004, S. Paul oFarias AMC, Dalcin PTR, Menna Barreto SS. Tratament o intensivo na asma. Editora Atheneu, 2004, S. Paul oIII Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J B ras Pneumol, 2007;33(supl):S 106III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J B ras Pneumol, 2007;33(supl):S 106--s 110s 110

Rodrigo GJ e cols J Bras Pneumol. 2008 34(8): 546Rodrigo GJ e cols J Bras Pneumol. 2008 34(8): 546-- 551551

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IntroduçãoIntrodução

•• DPOCDPOC éé umum dosdos maioresmaiores problemasproblemas dede saúdesaúde dodo mundomundo comcom

gravesgraves repercussõesrepercussões econômicaseconômicas.. SãoSão 22,,77 milhõesmilhões dodo óbitosóbitos

relacionadosrelacionados aa patologiapatologia ((20002000)).. EsperaEspera--sese queque emem 20202020

representerepresente aa terceiraterceira causacausa dede mortemorte nono mundomundo..

•• NoNo BrasilBrasil estimaestima--sese queque existamexistam 55,,55 milhõesmilhões dede pacientes,pacientes,

ocupandoocupando entreentre aa 44ªª ee 77ªª causacausa dede mortemorte.. EstasEstas taxastaxas sãosão

crescentescrescentes..

•• AA mortalidademortalidade nana internaçãointernação éé dede 33--44%%,, elevandoelevando--sese aa 1111--2424%%

sese tratamentotratamento intensivointensivo éé necessário,necessário, chegandochegando aa 4343--4646%% dede

óbitosóbitos emem 11 anoano..

•• ¾¾ dosdos pacientespacientes intubadosintubados sobreviveramsobreviveram aa internaçãointernação ee

metademetade destesdestes continuavamcontinuavam vivosvivos doisdois anosanos apósapós..

Farias AMC, Dalcin PTR, Menna Barreto SS. Tratament o intensivo na asma. Editora Atheneu, 2004, S. Paul oFarias AMC, Dalcin PTR, Menna Barreto SS. Tratament o intensivo na asma. Editora Atheneu, 2004, S. Paul oIII Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J B ras Pneumol, 2007;33(supl):S 106III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J B ras Pneumol, 2007;33(supl):S 106--s 110s 110


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Risco de Falência RespiratóriaRisco de Falência Respiratória

DPOCDPOC AsmaAsma

HistóriaHistóriaclínicaclínica

CoCo--morbidadesmorbidades

Grau de disfunção Grau de disfunção

respiratória basalrespiratória basal

AdmissãoAdmissão préviaprévia emem UTIUTIVentilaçãoVentilação mecânicamecânicaPioraPiora emem tratamentotratamento ótimoótimoAumentoAumento dodo BB 22 nosnos últimosúltimos diasdias

SinaisSinaisclínicosclínicos

SeveridadeSeveridade dada dispnéiadispnéia

FreqüênciaFreqüência respiratóriarespiratória

UsoUso dede MMMM acessóriaacessória

PeekPeek flowflow inútilinútil

AcrescentarAcrescentar::SilêncioSilêncio aa auscultaauscultaAlteraçõesAlterações hemodinâmicashemodinâmicasSudoreseSudoreseAnsiedade,Ansiedade, estuporestupor ouou comacomaSemSem melhoramelhora 11--22hh apósapós inícioinício TToTToPeekPeek flowflow ÚtilÚtil

GasesGasesarteriaisarteriais

AcidoseAcidose respiratóriarespiratóriaAusência de melhora Ausência de melhora com TTocom TTo

NormoNormo ouou hipercapniahipercapniaHipoxemiaHipoxemiaSemSem reduçãoredução dede PCOPCO22 ouou correçãocorreçãodada hipoxemiahipoxemia

García Vicente E, et al. Med Intensiva. 2011;35:288García Vicente E, et al. Med Intensiva. 2011;35:288 --9898

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Evidências para uso de VNI em EAEvidências para uso de VNI em EA--DPOCDPOC

Quon BS e col. Chest 2008;133;756Quon BS e col. Chest 2008;133;756--766766

RISCO DE INTUBAÇÃO MORTALIDADE HOSPITALAR

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Asma e VNIAsma e VNI

Authors' conclusions

The application of NPPV in patients suffering from

status asthmaticus, despite some interesting and

very promising preliminary results, still remains

controversial. Large, prospective, randomised

controlled trials are therefore needed to determine

the role of NPPV in status asthmaticus.

Ram FS et al. Non-invasive positive pressure ventilat ion for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbatio ns of asthma.

Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD004360

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DPOC DPOC –– Indicações para VM InvasivaIndicações para VM Invasiva

Global Strategy for the Diagnosis, Management and P revention of COPDGlobal Strategy for the Diagnosis, Management and P revention of COPD , (GOLD) 2011., (GOLD) 2011.

•• IncapazIncapaz dede tolerartolerar VNI,VNI, ouou falênciafalência dede VNIVNI

•• ParadaParada cardíacacardíaca

•• PausasPausas respiratóriasrespiratórias comcom perdaperda dede consciência,consciência, ouou respiraçãorespiraçãoarquejantearquejante

•• ReduçãoRedução dodo nívelnível dede consciência,consciência, agitaçãoagitação psicomotorapsicomotora nãonãocontroladacontrolada porpor sedaçãosedação

•• AspiraçãoAspiração maciçamaciça

•• IncapacidadeIncapacidade parapara expectorarexpectorar

•• FreqüênciaFreqüência cardíacacardíaca << 5050/min,/min, comcom perdaperda dada lucidezlucidez

•• InstabilidadeInstabilidade hemodinâmicahemodinâmica severa,severa, semsem respostaresposta aa fluidosfluidos ououdrogasdrogas vasoativasvasoativas

•• ArritmiasArritmias ventricularesventriculares severasseveras

•• HipoxemiaHipoxemia ameaçadoraameaçadora emem pacientespacientes incapazesincapazes dede tolerartolerar VNIVNI

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Indicações de Intubação Traqueal e Indicações de Intubação Traqueal e Ventilação Mecânica na Asma AgudaVentilação Mecânica na Asma Aguda

Tipo de Tipo de IndicaçãoIndicação

Situação ClínicaSituação Clínica

AbsolutaAbsoluta

Parada cardíacaParada cardíaca

Parada respiratóriaParada respiratória

Hipoxemia não corrigida em uso de OHipoxemia não corrigida em uso de O 22 sob máscarasob máscara

Significante alteração no estado mentalSignificante alteração no estado mental

RelativaRelativa

Progressiva exaustão durante o curso do tratamentoProgressiva exaustão durante o curso do tratamento

Arritmias gravesArritmias graves

Isquemia miocárdicaIsquemia miocárdica

Acidose láctica não resolvidaAcidose láctica não resolvida

1.1.NãoNão--reversão ou piora da acidose respiratória (pH < 7,20reversão ou piora da acidose respiratória (pH < 7,2 0--7,25), após tratamento pleno 7,25), após tratamento pleno

Dalcin PDR, Menna Barreto SS. Asma Grave no Adulto. Dalcin PDR, Menna Barreto SS. Asma Grave no Adulto. Rotinas em Terapia Intensiva 3ª ed Porto Alegre: A rtmed Editora, 2001: 128Rotinas em Terapia Intensiva 3ª ed Porto Alegre: A rtmed Editora, 2001: 128--38. 53. 38. 53.

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J B ras Pneumol, 2007;33(supl):S 106III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J B ras Pneumol, 2007;33(supl):S 106--s 110.s 110.

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Intubação em Seqüência Rápida (Asmáticos)Intubação em Seqüência Rápida (Asmáticos)

11.. PreparaçãoPreparação ee checagemchecagem dede materiaismateriais ee equipamentosequipamentos

22.. PréPré--oxigeneoxigene ouou hiperventilehiperventile comcom 100100%% dede oxigêniooxigênio

33.. AdministreAdministre 11,,55 mg/Kgmg/Kg dede lidocaína,lidocaína, IVIV

44.. AdministreAdministre 33 mcg/Kgmcg/Kg dede fentanilfentanil

55.. ManobraManobra dede SellickSellick atéaté insuflaçãoinsuflação dodo balonetebalonete

66.. ApósApós 0101 minmin.. KetaminaKetamina 11 aa 22 mg/Kgmg/Kg (não(não liberalibera histaminahistamina ee produzproduzbroncodilatação)broncodilatação).. OO propofolpropofol éé umauma alternativaalternativa dede usouso crescentecrescente ((22 aa22,,55 mg/Kg)mg/Kg)

77.. ImediatamenteImediatamente apósapós oo agenteagente indutorindutor administreadministre oo bloqueadorbloqueadorneuromuscularneuromuscular (rocurônio(rocurônio 00,,99 mg/kg,mg/kg, ouou vecurôniovecurônio 00,,33 mg/Kg)mg/Kg)

88.. ApósApós 5050 aa 6060 ss.. dodo agenteagente paralizanteparalizante realizerealize aa laringoscopialaringoscopia

99.. PosicionePosicione suavementesuavemente oo tubotubo nana traquéiatraquéia sobsob visãovisão diretadireta.. Após,Após,realizerealize aa fixaçãofixação dodo mesmo,mesmo, atentoatento aa suasua profundidadeprofundidade

Farias AMC e cols. .Manejo das Vias Aéreas. In Tei xeira PJZ, Silva LCC, eds. Doenças Farias AMC e cols. .Manejo das Vias Aéreas. In Tei xeira PJZ, Silva LCC, eds. Doenças Respiratórias Graves: Manejo Clínico. Série Pneumol ogia Brasileira 2003; 3: 62Respiratórias Graves: Manejo Clínico. Série Pneumol ogia Brasileira 2003; 3: 62--89.89.

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Fisiopatologia da AsmaFisiopatologia da Asma

HeterogeneidadeHeterogeneidade dasdas alteraçõesalterações

•• AA-- NormalNormal

•• BB-- OcluidoOcluido

•• CC-- GrandeGrande alçaponamentoalçaponamento dede arar

•• DD-- PequenoPequeno alçaponamentoalçaponamento dede arar

Ventilação MecânicaVentilação Mecânica

•• DirecionamentoDirecionamento dada pressãopressãopositivapositiva parapara áreasáreas semsemobstruçãoobstrução ee conseqüentesconseqüentes::

�� DistensãoDistensão�� AlteraçõesAlterações hemodinâmicashemodinâmicas

�� BarotraumaBarotrauma..

Oddo M e cols. Intensive Care Med 2006, 32:501Oddo M e cols. Intensive Care Med 2006, 32:501 --510510

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Hiperinsuflação e PEEP intrínsecoHiperinsuflação e PEEP intrínseco

Hiperinsuflação Hiperinsuflação dinâmica secundária ao dinâmica secundária ao

aprisionamento do ar aprisionamento do ar decorrente de decorrente de consecutivas consecutivas

expirações incompletasexpirações incompletas

Medição da PEEPi em Medição da PEEPi em

paciente ventilado. paciente ventilado.

Necessária oclusão da Necessária oclusão da

válvula expiratória para válvula expiratória para

medição.medição.

Levy BD, Kitch B, Fanta CH: Medical and ventilatory managementLevy BD, Kitch B, Fanta CH: Medical and ventilatory managementof status asthmaticus. of status asthmaticus. Intensive Care Med Intensive Care Med 1998, 24:1051998, 24:105--117.117.

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Asma Asma –– AutoAuto--PEEP (PEEP intrínseco)PEEP (PEEP intrínseco)

OO novonovo ciclociclo inspiratórioinspiratório ééativadoativado antesantes queque oo fluxofluxo cheguechegueaa zerozero..

EstaEsta ativaçãoativação éé feitafeita comcom esforçoesforçoadicionaladicional dodo paciente,paciente, realizadorealizadoparapara negativarnegativar oo autoauto--PEEP,PEEP, ememcondiçãocondição desvantajosadesvantajosa dadamusculaturamusculatura ee comcom maiormaiortrabalhotrabalho elásticoelástico..

García Vicente E, et al. Med Intensiva. 2011;35:288García Vicente E, et al. Med Intensiva. 2011;35:288 ------9898

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Ventilação Mecânica na Asma Ventilação Mecânica na Asma -- FluxoFluxo

Oddo M e cols. Intensive Care Med 2006, 32:501Oddo M e cols. Intensive Care Med 2006, 32:501--510 510 McFadden ER Jr, e cols. N Engl J Med 1973 288:221McFadden ER Jr, e cols. N Engl J Med 1973 288:221–– 225225Tuxen DV, Lane S. Am Ver Respir Dis 1987 136:872Tuxen DV, Lane S. Am Ver Respir Dis 1987 136:872––8 79879

AA medidamedida queque oo fluxofluxo éé

reduzido,reduzido, observaobserva--sese

reduçãoredução dada pressãopressão dede

picopico ee aumentoaumento dada pressãopressão

dede platôplatô ee dodo volumevolume aoao

finalfinal dada inspiraçãoinspiração..

AA variaçãovariação dodo volumevolume éé

menosmenos significativasignificativa comcom TeTe

>> 44ss ee VMVM << 1010l/minl/min..

OO maiormaior volumevolume aoao finalfinal dada

inspiraçãoinspiração éé correlacionadocorrelacionado

comcom barotraumabarotrauma

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Ventilação Mecânica na Asma Ventilação Mecânica na Asma –– Freqüência Resp. e Tempo expiratórioFreqüência Resp. e Tempo expiratório

ParaPara umum dadodado VMVM (VE)(VE) oo

volumevolume aoao finalfinal dada expiraçãoexpiração éé

minimizadominimizado pelapela combinaçãocombinação

dede reduçãoredução dede VCVC (Vt)(Vt) ee FrFr

(RR)(RR) altaalta..

ParaPara umum valorvalor dede VCVC (Vt)(Vt) aa

hiperinsuflaçãohiperinsuflação éé minimizadaminimizada

pelopelo aumentoaumento dodo tempotempo

expiratórioexpiratório (Te)(Te) –– reduçãoredução dada

FRFR (RR)(RR) ee consequentementeconsequentemente

dodo VEVE..

Fluxo - 100l/min.

Oddo M e cols. Intensive Care Med 2006, 32:501Oddo M e cols. Intensive Care Med 2006, 32:501--510 510 McFadden ER Jr, e cols. N Engl J Med 1973 288:221McFadden ER Jr, e cols. N Engl J Med 1973 288:221–– 225225

Tuxen DV, Lane S. Am Ver Respir Dis 1987 136:872–879

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Objetivos da Ventilação Mecânica na Asma e DPOCObjetivos da Ventilação Mecânica na Asma e DPOC

AsmaAsma DPOCDPOC

ReduzirReduzir oo trabalhotrabalho respiratóriorespiratório PromoverPromover oo repousorepouso muscularmuscularrespiratóriorespiratório

EvitarEvitar barotraumabarotraumaMinimizarMinimizar aa hiperinsuflaçãohiperinsuflaçãopulmonarpulmonar

EstabilizarEstabilizar oo pacientepacienteenquantoenquanto oo tratamentotratamentomedicamentosomedicamentoso revertereverte aacrisecrise

MelhorarMelhorar aa trocatroca gasosagasosa eeventilaçãoventilação alveolaralveolar

PossibilitarPossibilitar aa resoluçãoresolução dada causacausa

básicabásica // otimizaçãootimização dodo tratamentotratamento

PossibilitarPossibilitar aspiraçãoaspiração dedesecreçõessecreções

PossibilitarPossibilitar oo sonosono

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J B ras Pneumol, 2007;33(supl):S 106III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J B ras Pneumol, 2007;33(supl):S 106--s 110.s 110.

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Ventilação Mecânica na Asma Ventilação Mecânica na Asma -- BasesBases

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Ventilação Mecânica na Asma Ventilação Mecânica na Asma -- BasesBases

Asmáticos em VM Asmáticos em VM SEMSEM HipercapniaHipercapnia Asmáticos em VM Asmáticos em VM COMCOM HipercapniaHipercapnia

Am J Respir Crit Care Med Vol 150. pp 1722Am J Respir Crit Care Med Vol 150. pp 1722--1737, 1 9941737, 1994

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Ventilação Mecânica na Asma/DPOC Ventilação Mecânica na Asma/DPOC –– Estratégia Venti latóriaEstratégia Ventilatória

•• ParaPara minimizarminimizar aa hiperinsuflaçãohiperinsuflação pulmonarpulmonar reduzreduz--sese oo VolumeVolume MinutoMinuto ee

prolongaprolonga--sese oo TempoTempo ExpiratórioExpiratório..

•• OsOs volumesvolumes correntecorrente ee minutominuto devemdevem serser baixos,baixos, comcom altosaltos fluxosfluxos

ventilatóriosventilatórios ee comcom maiormaior tempotempo expiratórioexpiratório.. RecomendaRecomenda--sese VolumeVolume

MinutoMinuto abaixoabaixo dede 1010l/minl/min..

•• PriorizaPrioriza--sese aa oxigenaçãooxigenação ee nãonão aa normalizaçãonormalização dodo VolumeVolume Minuto,Minuto,

evitandoevitando--sese aa hipoxemia,hipoxemia, oo barotraumabarotrauma ee asas repercussõesrepercussões hemodinâmicashemodinâmicas..

•• AA elevaçãoelevação dada PaCOPaCO22 ee reduçãoredução dodo pHpH devemdevem serser aceitosaceitos comocomo umauma

conseqüênciaconseqüência impostaimposta pelapela ventilaçãoventilação (hipercapnia(hipercapnia permissiva)permissiva).. EmEm algunsalguns

casoscasos advogaadvoga--sese oo usouso dede solsol.. dede bicarbonatobicarbonato parapara correçãocorreção dodo pHpH..

•• OO usouso dada PEEPPEEP nana ASMAASMA éé controversocontroverso ee podepode levarlevar aa piorapiora dada

hiperinsuflaçãohiperinsuflação.. EmEm casoscasos especiais,especiais, podepode--sese testartestar oo usouso dede PEEPPEEP

externo,externo, monitorizandomonitorizando oo impactoimpacto nana hiperinsuflaçãohiperinsuflação..

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J B ras Pneumol, 2007;33(supl):S 106III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J B ras Pneumol, 2007;33(supl):S 106--s 110. s 110. Oddo M e cols. Intensive Care Med 2006, 32:501Oddo M e cols. Intensive Care Med 2006, 32:501--510510

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Ventilação Mecânica na Asma Ventilação Mecânica na Asma –– Estratégia Ventilatór iaEstratégia Ventilatória

ParâmetroParâmetro III ConsensoIII Consenso Oddo e colsOddo e cols

Modo ventilatórioModo ventilatório Controlados a pressão (D)Controlados a pressão (D) Volume controladoVolume controlado

Volume minutoVolume minuto Reduzido (C)Reduzido (C) < 10l/min< 10l/min

Volume correnteVolume corrente 55--7 mL/kg (B)7 mL/kg (B) 66--10 ml/Kg peso ideal10 ml/Kg peso ideal

Freqüência resp.Freqüência resp. 77--11/min (B)11/min (B) 1010--14/min.14/min.

Tempo expiratórioTempo expiratório 44--5 s (B)5 s (B) 44--5 s5 s

Fluxo inspiratórioFluxo inspiratório > 60 L/min. se VC (B)> 60 L/min. se VC (B) 6060--80l/min.80l/min.

Forma do ondaForma do onda Desacelerada (D)Desacelerada (D) DesaceleradaDesacelerada

Pico de pressãoPico de pressão < 50 cmH< 50 cmH22O (D)O (D)

Pressão de platôPressão de platô < 35 cmH< 35 cmH22O (D)O (D) < 30 cmH< 30 cmH22OO

Peep externoPeep externo Casos especiais (C)Casos especiais (C) 0 cmH0 cmH22OO

AutoAuto--peeppeep < 15 cmH< 15 cmH22O (D)O (D)

PaCOPaCO22 < 90mmHg (B)< 90mmHg (B)

pHpH > 7,0 (B)> 7,0 (B)

OxigenaçãoOxigenação SaOSaO22 > 95% (D)> 95% (D) SaOSaO22 > 90%> 90%


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Ventilação Mecânica na DPOC Ventilação Mecânica na DPOC –– Estratégia Ventilatór iaEstratégia Ventilatória

ParâmetroParâmetro III ConsensoIII Consenso

Modo ventilatórioModo ventilatório Controlados a Pressão ou Volume(D)Controlados a Pressão ou Volume(D)

Volume minutoVolume minuto Reduzido (D)Reduzido (D)

Volume correnteVolume corrente 66--8 mL/kg (D)8 mL/kg (D)

Freqüência resp.Freqüência resp. 1010--12/min (D)12/min (D)

Tempo expiratórioTempo expiratório Reduzido para I:E < 1:3 (D)Reduzido para I:E < 1:3 (D)

Fluxo inspiratórioFluxo inspiratório > 40> 40--80 L/min. se VC (D)80 L/min. se VC (D)

Forma do ondaForma do onda Quadrado se VC (D) Quadrado se VC (D)

Pico de pressãoPico de pressão < 45 cmH< 45 cmH22O (D)O (D)

Pressão de platôPressão de platô < 30 cmH< 30 cmH22O (D)O (D)

PEEP ExternoPEEP Externo 85% PEEPi (D)85% PEEPi (D)

AutoAuto--peeppeep < 15 cmH< 15 cmH22OO

PaCOPaCO22 Atenção para não induzir alcaloseAtenção para não induzir alcalose

pHpH > 7,2> 7,2--7,4 (D)7,4 (D)

OxigenaçãoOxigenação SaOSaO22 > 90% , PaO> 90% , PaO22 6060--80 mmHg (D)80 mmHg (D)

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J B ras Pneumol, 2007;33(supl):S 111III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J B ras Pneumol, 2007;33(supl):S 111--s 118 s 118

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Ventilação Mecânica Asma/ DPOC Ventilação Mecânica Asma/ DPOC –– Estratégia Ventila tóriaEstratégia Ventilatória

•• OO modomodo PressãoPressão ControladaControlada estabilizaestabiliza melhormelhor asas pressões,pressões, porémporém sofresofrecomcom aa variabilidadevariabilidade dede volumevolume queque necessitanecessita monitorizaçãomonitorização rigorosarigorosaparapara evitarevitar hipohipo ouou hiperventilaçãohiperventilação..

•• NoNo modomodo VolumeVolume ControladoControlado sãosão asas pressõespressões queque carecemcarecem dede limitação,limitação,podempodem levarlevar aa reduçãoredução dodo VMVM.. OO usouso dede fluxofluxo desaceleradodesacelerado podepodeminimizarminimizar osos freqüentesfreqüentes abortamentosabortamentos dodo ciclociclo aoao reduzirreduzir aa pressãopressão dedepicopico..

•• OO VolumeVolume PulmonarPulmonar aoao FinalFinal dada InspiraçãoInspiração estáestá melhormelhor correlacionadocorrelacionadocomcom hiperinsuflaçãohiperinsuflação ee barotrauma,barotrauma, porémporém éé dede difícildifícil mensuraçãomensuraçãoclínicaclínica..

•• AA pressãopressão dede platôplatô ee aa PEEPiPEEPi sãosão recomendadosrecomendados parapara monitorizarmonitorizar aahiperinsuflaçãohiperinsuflação.. DevemDevem serser correlacionadoscorrelacionados clinicamenteclinicamente..

•• AA pressãopressão dede picopico éé afetadaafetada pelapela resistênciaresistência dede viasvias aéreas,aéreas, sendosendomenosmenos importanteimportante nana monitorizaçãomonitorização.. EstáEstá aumentadaaumentada emem funçãofunção dosdosfluxosfluxos altosaltos ee resistênciaresistência dede viavia aéreaaérea elevadoselevados..


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Liberação de Aerossol em VMLiberação de Aerossol em VM

TécnicaTécnica dede UsoUso dodo SpraySpray DosimetradoDosimetrado1.1. AcopleAcople oo SpraySpray DosimetradoDosimetrado emem orifícioorifício específicoespecífico dodo espaçadorespaçador ((3030cmcm dodo

pacpac..,, entreentre esteeste ee oo umidificadorumidificador /trocador/trocador dede calor)calor)2.2. SeSe oo pacientepaciente colaborativocolaborativo solicitesolicite inspiraçãoinspiração profundaprofunda ee comcom pausapausa aoao finalfinal dada

inspiraçãoinspiração porpor 33--55 segundossegundos;;3.3. SeSe nãonão colaborativocolaborativo observeobserve oo ciclociclo dodo respiradorrespirador parapara aplicaçãoaplicação nono inícioinício dada

inspiraçãoinspiração (Ideal(Ideal VCVC >>500500ml,ml, FRFR baixa)baixa)4.4. ApliqueAplique oo SpraySpray DosimetradoDosimetrado nono inícioinício dada InspiraçãoInspiração5.5. RepitaRepita aa OperaçãoOperação aa cadacada 1515 segundossegundos conformeconforme prescriçãoprescrição6.6. ApósApós términotérmino dodo usouso retraiaretraia ee travetrave aa câmaracâmara dodo espaçadorespaçador

Dhand R, Tobin MJ. Dhand R, Tobin MJ. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:3Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:3––1010Dhand R, Guntur VP. Clin Chest Med Dhand R, Guntur VP. Clin Chest Med 2008;29(2):2772008;29(2):277--96, VI96, VI

Marick P, Hogan J. Marick P, Hogan J. Chest Chest 1999;115;16531999;115;1653--16571657Dhand R, Dhand R, Curr Opin Crit Care 2007;13:27Curr Opin Crit Care 2007;13:27––3838

MedicaçãoMedicação ConcentraçãoConcentração Dose em VMDose em VM IntervaloIntervalo

FenoterolFenoterol 100 mcg/dose100 mcg/dose 44--6 puffs6 puffs 33--4 horas4 horas

SalbutamolSalbutamol 100 mcg/dose100 mcg/dose 44--6 puffs6 puffs 33--4 horas4 horas

Brometo de Brometo de IpratrópioIpratrópio

16 mcg/dose16 mcg/dose 44--6 puffs 6 puffs 44--6 horas6 horas

Se nebulização:Se nebulização: fluxo 6fluxo 6--8L/min. Ajustar alarmes e volumes, se flux o externo8L/min. Ajustar alarmes e volumes, se fluxo externo

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Desmame da Ventilação MecânicaDesmame da Ventilação Mecânica

Critérios para o DesmameCritérios para o Desmame

FiOFiO22 menor ou igual a 40%menor ou igual a 40%

PEEP < ou = a 5 cmHPEEP < ou = a 5 cmH 22OO

PH > 7,3 e < 7,6PH > 7,3 e < 7,6

Broncoespasmo controladoBroncoespasmo controlado

Resistência das vias aéreas (RVA) < 20 cmHResistência das vias aéreas (RVA) < 20 cmH 22O/ l/sO/ l/s

Retirar a sedaçãoRetirar a sedação

Desmame em PSV ou tubo TDesmame em PSV ou tubo T

Manter com máscara de Venturi, inalação com beta2Manter com máscara de Venturi, inalação com beta2-- agonista e agonista e corticosteróide endovenoso póscorticosteróide endovenoso pós--extubaçãoextubação

SBPT. II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica . Jornal de Pneumologia. 2000; 26(2).SBPT. II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica . Jornal de Pneumologia. 2000; 26(2).

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Ventilação Mecânica na Asma/DPOC Ventilação Mecânica na Asma/DPOC –– Aspectos Aspectos RelacionadosRelacionados

•• AnalgésicosAnalgésicos ee sedativossedativos

–– EvitarEvitar liberadoresliberadores ee histaminahistamina (( ExEx.. MorfinaMorfina ee meperidinameperidina )) (B)(B)

•• BloqueadoresBloqueadores neuromuscularesneuromusculares

–– DevemDevem serser evitadosevitados sese possivelpossivel (B)(B)

•• PodemPodem serser usadausada emem situaçõessituações especiaisespeciais

–– AgentesAgentes anestésicosanestésicos

–– CirculaçãoCirculação extracorpóreaextracorpórea

–– MisturaMistura héliohélio--oxigêniooxigênio (Heliox)(Heliox)

–– LavadoLavado brônquicobrônquico

Rodrigo C. Chest 2004;125;1081Rodrigo C. Chest 2004;125;1081--11021102III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J B ras Pneumol, 2007;33(supl):S 106III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J B ras Pneumol, 2007;33(supl):S 106--s 118s 118

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Ventilação Mecânica Ventilação Mecânica -- ComplicaçõesComplicações

•• BarotraumaBarotrauma•• HipotensãoHipotensão•• PneumoniaPneumonia•• ArritmiaArritmia•• ComaComa reversívelreversível•• AtelectasiasAtelectasias•• EstenoseEstenose traquealtraqueal•• SangramentoSangramento DigestivoDigestivo•• MiopatiaMiopatia•• EncefalopatiaEncefalopatia anóxicaanóxica

Am J Respir Crit Care Med Vol 150. pp 1722Am J Respir Crit Care Med Vol 150. pp 1722--1737, 1 9941737, 1994

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Asma Asma -- Critérios de Transferência para UTICritérios de Transferência para UTI

1.1. DeterioraçãoDeterioração progressiva,progressiva, aa despeitodespeito dede tratamentotratamento plenopleno(PEF(PEF << 100100 l/minl/min ouou nãonão mensurávelmensurável ouou VEFVEF11 menormenor queque 11 l)l);;

2.2. HipoxemiaHipoxemia gravegrave (PaO(PaO22 << 6060 mmHgmmHg // SaOSaO22 << 9090%% c/c/ FiOFiO 22 >> 00,,55));;

3.3. HipercapniaHipercapnia (PaCO(PaCO22 >> 4545 mmmm Hg)Hg);;

4.4. FreqüênciaFreqüência respiratóriarespiratória >> 4040 incursõesincursões porpor minutominuto;;

5.5. SensaçãoSensação dede exaustãoexaustão ouou incapacidadeincapacidade parapara falarfalar;;

6.6. PulsoPulso paradoxalparadoxal ascendenteascendente ouou emem quedaqueda;;

7.7. SinaisSinais dede fadigafadiga dada musculaturamusculatura respiratóriarespiratória

8.8. Inconsciência,Inconsciência, confusãoconfusão mentalmental ouou sonolênciasonolência;;

9.9. PresençaPresença dede comorbidadescomorbidades

10.10.PresençaPresença dede complicaçõescomplicações

11.11.ParadaParada respiratóriarespiratória ouou cardiorrespiratóriacardiorrespiratória;;

12.12.VentilaçãoVentilação mecânicamecânica

Barbas CSV e cols. Ventilação Mecânica nas Doenças Obstrutivas: Barbas CSV e cols. Ventilação Mecânica nas Doenças Obstrutivas: Asma e DPOC. In Carvalho CRR, ed. Ventilação Mecâni ca, vol. II, Avançado. Asma e DPOC. In Carvalho CRR, ed. Ventilação Mecâni ca, vol. II, Avançado.

Série Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva. S ão Paulo: Editora Atheneu, 2000. Série Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva. S ão Paulo: Editora Atheneu, 2000.

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DPOC DPOC -- Critérios de Transferência para UTICritérios de Transferência para UTI

Global Strategy for the Diagnosis, Management and P revention of COPDGlobal Strategy for the Diagnosis, Management and P revention of COPD , (GOLD) 2011., (GOLD) 2011.

•• DispnéiaDispnéia severasevera queque responderesponde inadequadamenteinadequadamente aoao tratamentotratamento

nana emergênciaemergência

•• MudançaMudança nono StatusStatus mentalmental (confusão(confusão ,, letargia,letargia, coma)coma)

•• HipoxemiaHipoxemia persistentepersistente ouou pioradapiorada (PaO(PaO22<<4040 mmHg)mmHg) ee ouou severasevera

acidoseacidose (pH(pH << 77,,2525)) ouou piorapiora destadesta aa despeitodespeito dede oxigêniooxigênio ee VNIVNI

•• NecessidadeNecessidade dede VentilaçãoVentilação invasivainvasiva

•• InstabilidadeInstabilidade hemodinâmicahemodinâmica –– necessidadenecessidade dede vasopressoresvasopressores

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Liberação de Aerossol em VMLiberação de Aerossol em VM

•• MDIMDI -- JETJET

–– EspaçadorEspaçador

–– MontagemMontagem nono ramoramo inspiratórioinspiratório aa 3030--4040 cmcm dodo YY dodo circuitocircuito

–– DescontinueDescontinue humidificaçãohumidificação /trocadores/trocadores dede calorcalor

–– ApliqueAplique durantedurante inspiraçãoinspiração assistidaassistida

–– TuboTubo endotraquealendotraqueal calibrosocalibroso

–– VolumeVolume correntecorrente >> 500500mlml

–– AumenteAumente TI,TI, reduzareduza aa FR,FR, considereconsidere pausapausa inspinsp.. ((33--55s)s)

–– AjusteAjuste oo fluxofluxo p/p/ gerargerar aerossolaerossol ((66--88l/min)l/min).. AjusteAjuste alarmesalarmes ee

volumesvolumes emem funçãofunção dodo fluxofluxo externoexterno.. JETJET

–– ConsidereConsidere nebulizaçãonebulização contínuacontínua.. JETJET

Adaptado de Phipps et al.Adaptado de Phipps et al. Thorax Thorax 2003;58;812003;58;81--8888

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Critérios de seleção da VNI na IRespACritérios de seleção da VNI na IRespA

Liesching T. Chest 2003Liesching T. Chest 2003

Ausência de Ausência de

contracontra--indicaçõesindicações

••PCRPCR

••InstabilidadeInstabilidade hemodinâmicahemodinâmica ouou elétricaelétrica(arritmias)(arritmias)

••IncapacidadeIncapacidade dede protegerproteger viasvias aéreasaéreas

••IncapacidadeIncapacidade dede ajustarajustar aa máscaramáscara(trauma(trauma facial,facial, queimaduras)queimaduras)

••ObstruçãoObstrução dede viavia aéreaaérea (VA)(VA) altaalta

••PneumotóraxPneumotórax nãonão drenadodrenado

••SecreçãoSecreção abundanteabundante

••NãoNão cooperaçãocooperação

••CirurgiaCirurgia recenterecente emem VAVA ouou ApAp..digestivodigestivoaltoalto

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Definições e PrognósticoDefinições e Prognóstico

•• AAGAAG refratáriarefratária ouou estadoestado dede malmal asmáticoasmático refratáriorefratário ––

DeterioraçãoDeterioração clínicaclínica aa despeitodespeito dada intervençãointervenção farmacológicafarmacológica

agressiva,agressiva, evoluindoevoluindo parapara IRespAIRespA comcom riscorisco dede vidavida..

•• MenosMenos dede 55%% dosdos pacientespacientes comcom AAGAAG necessitamnecessitam dede intubaçãointubação

ee ventilaçãoventilação mecânicamecânica (VM),(VM), aa mortalidademortalidade nestesnestes casoscasos variavaria

dede 00 aa 3838%%..

•• RodrigoRodrigo ee colscols encontraramencontraram mortalidademortalidade dede 00,,88%% dosdos pacientespacientes

hospitalizadoshospitalizados (Latino(Latino--AméricaAmérica ee Espanha)Espanha)..

•• OsOs pacientespacientes queque sobreviveramsobreviveram àà VMVM apresentaramapresentaram:: taxataxa dede

mortalidademortalidade dede 1010%% nono primeiroprimeiro ano,ano, 1414%% emem 33 anosanos ee 2323%% emem

66 anosanos..

Farias AMC, Dalcin PTR, Menna Barreto SS. Tratament o intensivo na asma. Farias AMC, Dalcin PTR, Menna Barreto SS. Tratament o intensivo na asma. Asma um grande desafio. Cruz AA ed. Editora Atheneu , 2004, S. Paulo Asma um grande desafio. Cruz AA ed. Editora Atheneu , 2004, S. Paulo


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Tratamento da Asma na UTITratamento da Asma na UTI

•• OxigênioOxigênio

–– BaixosBaixos fluxosfluxos (V/Q)(V/Q)

–– MonitorizaçãoMonitorização contínuacontínua dada SaOSaO22(>(>9090--9292%%))

–– RelatoRelato dede altosaltos fluxosfluxos comprometeremcomprometerem aa ventilaçãoventilação emem

pacientespacientes hipercápnicoshipercápnicos

•• BroncodilatadoresBroncodilatadores BetaBeta 22 agonistasagonistas

–– InaladosInalados ouou sistêmicosistêmico

–– InaladorInalador –– MDIMDI (com(com espaçador)espaçador) xx nebulizadornebulizador -- JETJET

–– ContínuoContínuo ouou intermitenteintermitente

Rodrigo C. Chest 2004;125;1081Rodrigo C. Chest 2004;125;1081--11021102

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•• VMIVMI

–– IntubaçãoIntubação

–– EstratégiaEstratégia dede ventilaçãoventilação

•• NãoNão convencionalconvencional

–– KetaminaKetamina ,, halotano,halotano, isofluranoisoflurano

–– LavadoLavado brônquicobrônquico

–– HelioxHeliox emem VMVM

–– ECMOECMO


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Fenótipos em Asma Quase FatalFenótipos em Asma Quase Fatal

VariávelVariável Asma aguda graveAsma aguda grave Asma aguda asfixianteAsma aguda asfixiante

SexoSexo Feminino > MasculinoFeminino > Masculino Masculino > FemininoMasculino > Feminino

CursoCurso DiasDias HorasHoras

IncidênciaIncidência 8080--85%85% 1515--20%20%

Função pulm. Função pulm. basalbasal

Obstrução moderada a Obstrução moderada a gravegrave

Função normal ou Função normal ou pouco diminuídapouco diminuída

PatologiaPatologia ••Edema da Edema da parede brônquicaparede brônquica••Hipertrofia das glândulas Hipertrofia das glândulas mucosasmucosas••Secreção espessadaSecreção espessada••Infiltrado eosinofílicoInfiltrado eosinofílico

••Broncoespasmo Broncoespasmo agudoagudo••Infiltrado neutrofílicoInfiltrado neutrofílico

Resposta ao Resposta ao tratamentotratamento

LentaLenta RápidaRápida

PrevençãoPrevenção PossívelPossível IndeterminadaIndeterminada

Teixeira PJZ e cols. Manejo do Paciente com Asma Ag uda Grave.Teixeira PJZ e cols. Manejo do Paciente com Asma Ag uda Grave.Série pneumologia Brasileira 2003; 3: 165Série pneumologia Brasileira 2003; 3: 165--172.172.

Restrepo RD e cols. Current Opinion in Pulmonary Me dicine 2008, 14:13Restrepo RD e cols. Current Opinion in Pulmonary Me dicine 2008, 14:13--2323

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Complicações da Asma Aguda GraveComplicações da Asma Aguda Grave

ComplicaçãoComplicação Método diagnósticoMétodo diagnóstico

Pneumotórax, Pneumotórax, pneumomediastino, pneumomediastino, enfisema subcutâneo, pneumoperiárdio, enfisema subcutâneo, pneumoperiárdio, tampão mucoso, atelectasiatampão mucoso, atelectasia

Rx de tóraxRx de tórax

Toxicidade da teofilinaToxicidade da teofilina Dosagem sérica da teofilinaDosagem sérica da teofilina

Distúrbio eletrolítico (hipocalemia, Distúrbio eletrolítico (hipocalemia, hipofosfatemia, hipomagnesemia)hipofosfatemia, hipomagnesemia)

Dosagem sérica de eletrólitosDosagem sérica de eletrólitos

ArritmiaArritmia ECG, monitorização cardíacaECG, monitorização cardíaca

MiopatiaMiopatia CPK, ENMG, biópsia muscularCPK, ENMG, biópsia muscular

Acidose láticaAcidose lática AG e lactato séricoAG e lactato sérico

HipotensãoHipotensão Monitorização PAM e Monitorização PAM e hemodinâmicahemodinâmica

Injúria cerebral anóxicaInjúria cerebral anóxica Ex. neurológico, EEG, TC cr ânioEx. neurológico, EEG, TC crânio

Dalcin PDR, Menna Barreto SS. Asma Grave no Adulto. In Menna Barreto SS e col. Dalcin PDR, Menna Barreto SS. Asma Grave no Adulto. In Menna Barreto SS e col. Rotinas em Terapia Intensiva 3ª ed . Porto Alegre: Artmed Editora, 2001: 128Rotinas em Terapia Intensiva 3ª ed . Porto Alegre: Artmed Editora, 2001: 128--38.38.

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Tratamento da Asma na UTI: MetasTratamento da Asma na UTI: Metas

•• ImpedirImpedir aa mortemorte iminenteiminente..

•• TratarTratar aa obstruçãoobstrução dodo fluxofluxo aéreo,aéreo, dede formaforma aa

impedirimpedir aa insuficiênciainsuficiência respiratóriarespiratória agudaaguda..

•• ObterObter aa melhormelhor funçãofunção pulmonarpulmonar possívelpossível..

•• PrevenirPrevenir complicaçõescomplicações

•• EvitarEvitar aa recidivarecidiva dada crisecrise

Farias AMC, Dalcin PTR, Menna Barreto SS. Tratament o intensivo na asma. Farias AMC, Dalcin PTR, Menna Barreto SS. Tratament o intensivo na asma. Asma um grande desafio. Cruz AA ed. Editora Atheneu , 2004, S. PauloAsma um grande desafio. Cruz AA ed. Editora Atheneu , 2004, S. Paulo

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ManserManser R,R, ReidReid D,D, AbramsonAbramson MM.. CorticosteroidsCorticosteroids forfor acuteacute severesevere

asthmaasthma inin hospitalisedhospitalised patientspatients (Cochrane(Cochrane Review)Review).. InIn:: TheThe

CochraneCochrane Library,Library, IssueIssue 11,, 20072007.. OxfordOxford:: UpdateUpdate SoftwareSoftware..

Reviewers'Reviewers' conclusionsconclusions

NoNo differencesdifferences werewere identifiedidentified amongamong thethe differentdifferent dosesdoses ofof

corticosteroidscorticosteroids inin acuteacute asthmaasthma requiringrequiring hospitalhospital admissionadmission.. LowLow

dosedose corticosteroidscorticosteroids (<(< oror == 8080 mg/daymg/day ofof methylprednisolonemethylprednisolone oror <<

oror == 400400 mg/daymg/day ofof hydrocortisone)hydrocortisone) appearappear toto bebe adequateadequate inin thethe

initialinitial managementmanagement ofof thesethese adultadult patientspatients.. HigherHigher dosesdoses dodo notnot

appearappear toto offeroffer aa therapeutictherapeutic advantageadvantage..

CorticosteróidesCorticosteróides

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EpidemiologiaEpidemiologia

•• AsmaAsma éé aa doençadoença crônicacrônica maismais comumcomum nono mundomundo.. RepresentaRepresenta

>> 11,,55 milhõesmilhões dede atendimentosatendimentos dede emergência,emergência, 500500..000000

hospitalizaçõeshospitalizações ee 55..000000 mortes/mortes/ ano,ano, sósó nosnos EUAEUA..

•• NoNo Brasil,Brasil, sãosão estimadasestimadas 22..000000 mortesmortes // anoano porpor asma,asma, 7070%%

durantedurante aa hospitalizaçãohospitalização ee aa maioriamaioria semsem receberreceber cuidadoscuidados

intensivosintensivos..

•• NoNo RS,RS, emem 19951995,, ocorreramocorreram 1919..085085 internaçõesinternações porpor asmaasma pelopelo

SUSSUS.. AsAs UTIsUTIs receberamreceberam 22,,3535%% dessasdessas internaçõesinternações.. AA

mortalidademortalidade foifoi dede 11 // 347347 internaçõesinternações hospitalares,hospitalares, 4040%% destasdestas

nana UTIUTI..



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EpidemiologiaEpidemiologia

•• EmEm recenterecente estudoestudo RodrigoRodrigo ee colscols ((20082008)) encontraramencontraram

mortalidademortalidade dede 00,,88%% dosdos pacientespacientes hospitalizadoshospitalizados (Latino(Latino--

AméricaAmérica ee Espanha)Espanha)..

•• MenosMenos ee 55%% dosdos pacientespacientes comcom AAGAAG necessitamnecessitam dede intubaçãointubação

ee ventilaçãoventilação mecânicamecânica (VM),(VM), aa mortalidademortalidade nestesnestes casoscasos variavaria

dede 00 aa 3838%%..

•• OsOs pacientespacientes queque sobreviveramsobreviveram àà VMVM apresentaramapresentaram:: taxataxa dede

mortalidademortalidade dede 1010%% nono primeiroprimeiro ano,ano, 1414%% emem 33 anosanos ee 2323%% emem

66 anosanos..



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Estágios Clínicos da Asma Aguda de Acordo Estágios Clínicos da Asma Aguda de Acordo com a Gasometria Arterialcom a Gasometria Arterial

Estágio Estágio clínicoclínico Estado VentilatórioEstado Ventilatório

PaOPaO2 2 (mm Hg)(mm Hg)

PaCOPaCO22(mm Hg)(mm Hg) SaOSaO2 2 (%)(%) pHpH

11 Hiperventilação Hiperventilação precoceprecoce > 80> 80 < 35< 35 > 94> 94 > 7,45> 7,45

22 Hiperventilação Hiperventilação tardiatardia 6060--8080 < 35< 35 8585--9494 > 7,45> 7,45

33 NormoventilaçãoNormoventilação < 60< 60 3535--4040 < 85< 85 < 7,35< 7,35

44 HipoventilaçãoHipoventilação < 60< 60 > 45> 45 < 85< 85 < 7,35< 7,35


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Diagnóstico Diferencial de Asma AgudaDiagnóstico Diferencial de Asma Aguda

Vias aéreas Vias aéreas superioressuperiores

Vias aéreas inferioresVias aéreas inferiores OutrasOutras

EdemaEdema dede laringelaringe AspiraçãoAspiração ICCICC esquerdaesquerda

CorpoCorpo estranhoestranho CorpoCorpo estranhoestranho CarcinóideCarcinóide

NeoplasiaNeoplasia NeoplasiaNeoplasia EmboliaEmbolia pulmonarpulmonar

EstenoseEstenose traquealtraqueal EstenoseEstenose brônquicabrônquica PneumoniasPneumoniaseosinofílicaseosinofílicas

ParalisiaParalisia dede cordascordasvocaisvocais

ExacerbaçãoExacerbação dada DPOCDPOC ReaçõesReações alérgicasalérgicasouou anafiláticasanafiláticas

DisfunçãoDisfunção dedecordascordas vocaisvocais

ExposiçãoExposição aa fumaçafumaçaouou vaporesvapores tóxicostóxicos

EnvenenamentoEnvenenamento porpororganofosforadoorganofosforado

RefluxoRefluxogastroesofágicogastroesofágico


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CatesCates CJ,CJ, CrillyCrilly JA,JA, RoweRowe BHBH.. HoldingHolding chamberschambers (spacers)(spacers)

versusversus nebulisersnebulisers forfor betabeta--agonistagonist treatmenttreatment ofof acuteacute asthmaasthma

(Cochrane(Cochrane Review)Review).. InIn:: TheThe CochraneCochrane Library,Library, IssueIssue 11,, 20072007..

OxfordOxford:: UpdateUpdate SoftwareSoftware.. AA substantivesubstantive amendmentamendment toto thisthis

systematicsystematic reviewreview waswas lastlast mademade onon 0404 JanuaryJanuary 20062006..

Reviewers'Reviewers' conclusionsconclusions

MeteredMetered--dosedose inhalersinhalers withwith spacerspacer producedproduced outcomesoutcomes thatthat werewere

atat leastleast equivalentequivalent toto nebulisernebuliser deliverydelivery.. SpacersSpacers maymay havehave somesome

advantagesadvantages comparedcompared toto nebulisersnebulisers forfor childrenchildren withwith acuteacute

asthmaasthma..

Beta 2 AgonistasBeta 2 Agonistas

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CamargoCamargo CA,CA, SpoonerSpooner CH,CH, RoweRowe BHBH.. ContinuousContinuous versusversus intermittentintermittent betabeta--agonistsagonists forfor acuteacute asthmaasthma (Cochrane(Cochrane Review)Review).. InIn:: TheThe CochraneCochrane Library,Library, IssueIssue 11,,20072007.. OxfordOxford:: UpdateUpdate SoftwareSoftware..AA substantivesubstantive amendmentamendment toto thisthis systematicsystematic reviewreview waswas lastlast mademade onon0101 AugustAugust 20032003..

Continuous"Continuous" nebulisationnebulisation waswas defineddefined asas trulytruly continuouscontinuous aerosolaerosol deliverydelivery ofofbetabeta--agonistagonist medicationmedication (e(e..gg..,, usingusing aa commerciallycommercially availableavailable largelarge--volumevolumenebuliser,nebuliser, oror aa smallsmall--volumevolume nebulisernebuliser withwith infusioninfusion pump)pump) oror sufficientlysufficiently frequentfrequentnebulisationsnebulisations thatthat medicationmedication deliverydelivery waswas effectivelyeffectively continuouscontinuous (i(i..ee..,, 11nebulisationnebulisation everyevery 1515 minutesminutes oror >> 44 nebulisationsnebulisations perper hour)hour)..

Reviewers'Reviewers' conclusionsconclusionsCurrentCurrent evidenceevidence supportssupports thethe useuse ofof CBACBA inin patientspatients withwith severesevere acuteacute asthmaasthmawhowho presentpresent toto thethe emergencyemergency departmentdepartment toto increaseincrease theirtheir pulmonarypulmonary functionsfunctionsandand reducereduce hospitalisationhospitalisation.. Moreover,Moreover, CBACBA treatmenttreatment appearsappears toto bebe safesafe andand wellwelltoleratedtolerated inin patientspatients whowho receivereceive itit..

Beta 2 Agonistas Beta 2 Agonistas –– Contínuo x IntermitenteContínuo x Intermitente

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Rodrigo GJ, Rodrigo C. Rodrigo GJ, Rodrigo C. The Role of Anticholinergics in AcuteThe Role of Anticholinergics in Acute

Asthma Treatment*:An EvidenceAsthma Treatment*:An Evidence--Based EvaluationBased Evaluation

(CHEST 2002; 121:1977(CHEST 2002; 121:1977––1987)1987)

ConclusionConclusion

“(1) The use of multiple doses of ipratropium bromi de are “(1) The use of multiple doses of ipratropium bromi de are

indicated in the ED treatment of children and adult s with severe indicated in the ED treatment of children and adult s with severe

acute asthma. acute asthma. The studies reported a substantial re duction in The studies reported a substantial reduction in

hospital admissions (30 to 60%; number needed to tr eat, 5 to 11) hospital admissions (30 to 60%; number needed to tr eat, 5 to 11)

and significant differences in lung function favori ng the and significant differences in lung function favori ng the

combined treatmentcombined treatment. No apparent increase in the occ urrence of . No apparent increase in the occurrence of

side effects was observed...”side effects was observed...”

Anticolinérgicos Anticolinérgicos

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PlotnickPlotnick LH,LH, DucharmeDucharme FMFM.. CombinedCombined inhaledinhaled anticholinergicsanticholinergicsandand betabeta22--agonistsagonists forfor initialinitial treatmenttreatment ofof acuteacute asthmaasthma ininchildrenchildren (Cochrane(Cochrane Review)Review).. InIn:: TheThe CochraneCochrane Library,Library, IssueIssue 11,,20072007.. OxfordOxford:: UpdateUpdate SoftwareSoftware..AA substantivesubstantive amendmentamendment toto thisthis systematicsystematic reviewreview waswas lastlastmademade onon 2525 AprilApril 20002000..

Reviewers'Reviewers' conclusionsconclusionsAA singlesingle dosedose ofof anan anticholinergicanticholinergic agentagent isis notnot effectiveeffective forfor thethetreatmenttreatment ofof mildmild andand moderatemoderate exacerbationsexacerbations andand isis insufficientinsufficientforfor thethe treatmenttreatment ofof severesevere exacerbationsexacerbations.. AddingAdding multiplemultiple dosesdosesofof anticholinergicsanticholinergics toto betabeta22 agonistsagonists appearsappears safe,safe, improvesimproves lunglungfunctionfunction andand wouldwould avoidavoid hospitalhospital admissionadmission inin 11 ofof 1212 suchsuchtreatedtreated patientspatients.. AlthoughAlthough multiplemultiple dosesdoses shouldshould bebe preferredpreferred totosinglesingle dosesdoses ofof anticholinergics,anticholinergics, thethe availableavailable evidenceevidence onlyonlysupportssupports theirtheir useuse inin schoolschool--agedaged childrenchildren withwith severesevere asthmaasthmaexacerbationexacerbation.. ThereThere isis nono conclusiveconclusive evidenceevidence forfor usingusing multiplemultipledosesdoses ofof anticholinergicsanticholinergics inin childrenchildren withwith mildmild oror moderatemoderateexacerbationsexacerbations..

AnticolinérgicosAnticolinérgicos

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Critérios de Gravidade e Risco FatalCritérios de Gravidade e Risco Fatal

IdentificaçãoIdentificação dada GravidadeGravidade dada CriseCrise AtualAtualDuraçãoDuração prolongadaprolongada dosdos sintomassintomasFadigaFadiga extremaextremaAlteraçãoAlteração dodo estadoestado mentalmentalPrivaçãoPrivação dodo sonosonoRetardoRetardo nono auxílioauxílio médicomédicoExacerbaçãoExacerbação ouou recidivarecidiva emem vigênciavigência dede tratamentotratamento adequadoadequadoIdadeIdade >> 5555 anosanosComorbidadesComorbidadesIncapacidadeIncapacidade dede assumirassumir aa posiçãoposição supinasupinaFCFC >> 120120 bpm,bpm, FRFR >> 3030 ipm,ipm, pulsopulso paradoxalparadoxal >> 1212 mmmm HgHgIncapacidadeIncapacidade dede falarfalar ouou falafala monossilábicamonossilábicaUsoUso dada musculaturamusculatura acessóriaacessória dada respiraçãorespiraçãoSudorese,Sudorese, tóraxtórax silencioso,silencioso, cianose,cianose, alteraçãoalteração dodo sensóriosensórioSinaisSinais dede pneumotóraxpneumotórax ouou pneumomediastinopneumomediastino -- EnfisemaEnfisema subcutâneo,subcutâneo,desviodesvio dada traquéia,traquéia, assimetriaassimetria dodo tóraxtórax

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Critérios de Gravidade e Risco FatalCritérios de Gravidade e Risco Fatal

HistóriaHistória ClínicaClínica PregressaPregressa

1.1. IntubaçãoIntubação ee ventilaçãoventilação mecânicamecânica prévia,prévia,

2.2. AcidoseAcidose respiratória,respiratória,

3.3. TrêsTrês ouou maismais visitasvisitas aa emergênciaemergência ouou 22 ouou maismais hospitalizaçõeshospitalizações porpor

asmaasma nono últimoúltimo ano,ano,

4.4. HospitalizaçãoHospitalização nono últimoúltimo mês,mês,

5.5. TratamentoTratamento crônicocrônico comcom corticóidecorticóide nono últimoúltimo ano,ano,

6.6. SuspensãoSuspensão recenterecente dada corticoterapia,corticoterapia,

7.7. TratamentoTratamento médicomédico inadequado,inadequado,

8.8. MáMá aderênciaaderência aoao tratamento,tratamento,

9.9. ProblemasProblemas psicológicospsicológicos ouou psicossociaispsicossociais..

AFariasAFarias

Doses dos Beta2Doses dos Beta2--Adrenérgicos na Asma AgudaAdrenérgicos na Asma Aguda

ApresentaçãoApresentação DosesDoses ee intervalosintervalos ViaVia ObservaçãoObservação

Salbutamol solução Salbutamol solução (5mg/ml)(5mg/ml)

2,5 2,5 –– 5 mg a cada 20 min por 3 5 mg a cada 20 min por 3 doses; após, até h/h.doses; após, até h/h.

InalatóriaInalatória Diluir com SFDiluir com SF

1010--15 mg /h contínuo.15 mg /h contínuo. InalatóriaInalatória Diluir com SFDiluir com SF

Salbutamol spray Salbutamol spray (100 mcg/jato)(100 mcg/jato)

44--8 jatos a cada 20 min por 3 8 jatos a cada 20 min por 3 doses; após até h/h.doses; após até h/h.

InalatóriaInalatória Com Com espaçadorespaçador

Salbutamol Salbutamol injetávelinjetável0,5mg/ml0,5mg/ml

200 mcg em 10 min, seguido da 200 mcg em 10 min, seguido da infusão de 3infusão de 3--12 mcg/min.12 mcg/min.

IntravenosaIntravenosa ControversoControverso

Fenoterol gotas Fenoterol gotas (5g/ml)(5g/ml)

2,5 2,5 –– 5 mg a cada 20 min por 3 5 mg a cada 20 min por 3 doses; após, até h/h.doses; após, até h/h.

InalatóriaInalatória Diluir com SFDiluir com SF

Terbutalina Terbutalina injetável injetável (0,5 mg/ml)(0,5 mg/ml)

0,25 mg a cada 20 min por 3 0,25 mg a cada 20 min por 3 doses; e, após, até 2/2 hs.doses; e, após, até 2/2 hs.

SubcutâneaSubcutânea Preferir via INPreferir via IN

250 mcg em 10 min, seguido da 250 mcg em 10 min, seguido da infusão de 3infusão de 3--12 mcg/min.12 mcg/min.


Adrenalina 1:1000 Adrenalina 1:1000 (1 mg/ml)(1 mg/ml)

0,3 a 0,5 mg a cada 20 min por 3 0,3 a 0,5 mg a cada 20 min por 3 doses.doses.

SubcutâneaSubcutânea Preferir via INPreferir via IN

0,2 mg dose de ataque em 5 min, 0,2 mg dose de ataque em 5 min, seguido de 1seguido de 1--20 mcg/min.20 mcg/min.



AFariasAFarias


•• CorticóidesCorticóides

–– 66--2424hh parapara inícioinício dede açãoação (ação(ação dependentedependente dede síntesesínteseprotéica)protéica)

–– DoseDose –– controversacontroversa ““ HigherHigher dosesdoses (>(>8080 mg/diamg/dia MP)MP) dodo notnot

appearappear toto offeroffer aa therapeutictherapeutic advantage”advantage” CochraneCochrane Review,Review, 20072007

–– SistêmicosSistêmicos xx InaladosInalados

–– InaladosInalados –– açãoação << 33hh (efeito(efeito tópico)tópico).. VasoconstricçãoVasoconstricção dadamucosa,mucosa, potenciaçãopotenciação dede efeitosefeitos adrenérgicosadrenérgicos aa nívelnível dedereceptoresreceptores póspós --sinápticossinápticos.. BenefícioBenefício xx placeboplacebo

•• AnticolinérgicosAnticolinérgicos

–– AumentoAumento dodo tonotono vagalvagal emem viavia aéreaaérea

–– IncrementoIncremento dada funçãofunção ee reduçãoredução dasdas hospitalizaçõeshospitalizações (doses(dosesaltas,altas, múltiplas)múltiplas)


18

AFariasAFarias

Doses dos Anticolinérgicos e Corticosteróides na Doses dos Anticolinérgicos e Corticosteróides na Asma AgudaAsma Aguda

ApresentaçãoApresentação Doses e intervalosDoses e intervalos ViaVia

PrednisonaPrednisona 60 mg 6/6 hs60 mg 6/6 hs OralOral

MetilprednisolonaMetilprednisolona 60 60 –– 125 mg 6/6 hs.125 mg 6/6 hs. IntravenosaIntravenosa

HidrocortisonaHidrocortisona 2 2 –– 3 mg/kg 4/4 hs3 mg/kg 4/4 hs IntravenosaIntravenosa

ApresentaçãoApresentação Doses e intervalosDoses e intervalos ViaVia

BrometoBrometo dede ipratrópioipratrópiosolsol.. p/p/ nebneb.. ((00,,2525mg/ml)mg/ml)

00,,55 mgmg aa cadacada 2020 minutosminutos porpor 33dosesdoses e,e, após,após, aa cadacada 22--44 hh.. InalatóriaInalatória

Brometo de ipratrópio Brometo de ipratrópio spray spray (0,020 mg/jato)(0,020 mg/jato)

44 aa 88 jatosjatos aa cadacada 2020 minmin.. porpor 33dosesdoses e,e, após,após, aa cadacada 22--44 hh.. InalatóriaInalatória


AFariasAFarias


XantinasXantinas -- controversocontroverso

TraversTravers etet alal .. ChestChest 20022002;;122122;;12001200--12071207

TheThe useuse ofof IVIV BB22--agonistsagonists comparedcompared toto inhaledinhaled BB22--agonistsagonists oror IVIV

methylxanthinesmethylxanthines diddid notnot leadlead toto anyany significantsignificant differencesdifferences inin pulmonarypulmonary

functions,functions, laboratorylaboratory measuresmeasures ofof ventilationventilation andand oxygenation,oxygenation, oror clinicalclinical

failure/successfailure/success..

HelioxHeliox -- controversocontroverso

HoHo AMAM etet alal..ChestChest.. 20032003 MarMar;;123123((33))::882882--9090

ThereThere areare insufficientinsufficient datadata onon whetherwhether helioxheliox cancan avertavert trachealtracheal intubation,intubation,

oror changechange intensiveintensive carecare andand hospitalhospital admissionadmission ratesrates andand duration,duration, oror

mortalitymortality..

AFariasAFarias


MagnésioMagnésio -- controversocontroverso

RodrigoRodrigo etet alal.. AmAm JJ EmergEmerg MedMed.. 20002000 MarMar;;1818((22))::216216--2121

TheThe existingexisting evidenceevidence revealsreveals thatthat thethe additionaddition ofof MgSOMgSO44 toto EDED

patientspatients withwith moderatemoderate toto severesevere asthmaticasthmatic exacerbationsexacerbations doesdoes

notnot alteralter treatmenttreatment outcomesoutcomes..

VNIVNI -- controversocontroverso

CochraneCochrane DatabaseDatabase SystSyst RevRev.. 20052005 JanJan 2525;;((11))::CDCD004360004360

TheThe applicationapplication ofof NPPVNPPV inin patientspatients sufferingsuffering fromfrom statusstatus

asthmaticus,asthmaticus, despitedespite somesome interestinginteresting andand veryvery promisingpromising

preliminarypreliminary results,results, stillstill remainsremains controversialcontroversial......

curso nacional de ventilação mecânica mecânica -- sbpt...

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