ventilação mecânica básica

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Ac. Felipe Patrocínio 28ª Semana da Fisioterapia

PHILIP DRINKER – IRON LUNG 1927

Ac. Felipe M. do Patrocínio

Crise de Poliomielite


Mark 7


A Lesão Pulmonar: 1967 Thomas Petty


• 1950 – Pulmão de Aço (IRON LUNG);1

• 1960 – Ventiladores BIRD MARK – 7;2

• 1970 – Ventiladores Volumétrico – Benneti;3

• 1980 – Ventiladores Microprocessados;4

• 1990 – Válvulas Mecatrônicas; 5

• 2000 – Monitorização Ventilatória6

Evolução dos Ventiladores Mecânicos


Classificação dos Ventiladores• 1ª Geração – Ciclados a Pressão

• 2ª Geração - Ciclados a Volume

• 3ª Geração - Microprocessados


OBJETIVOS DA VM

Durante a ventilação espontânea os músculos respiratórios geram uma pressão que produz fluxo e volume contra as propriedades resistivas e elásticas do sistema respiratório

Pmus= Pres+Pel


Objetivos da VMO suporte ventilatório é necessário quando um processo patológico ou intervenção farmacológica:

• Prejudica a capacidade dos músculos respiratórios de gerar Pmus suficiente

• Aumenta a demanda ventilatória além da capacidade muscular

• Aumenta o trabalho associado à respiração


Objetivos da VMA melhor ventilação é aquela que estabelece a proteção, ou seja, estabelecer níveis estratégicos que protejam o pulmão a longo prazo "Estratégia Protetora“ (FERRARI – 2006).


Objetivos da VMO ventilador aplica uma pressão “positiva” (supra-atmosférica) que gera um gradiente entre a abertura das vias aéreas e os alvéolos, resultando em um fluxo “positivo” (dirigido do ventilador ao paciente)

Pmus+Papl= Pres+Pel


Objetivos da VM• reverter a hipoxemia;

• reverter a hipercapnia e a acidose respiratória;

• reverter ou prevenir atelectasias em pacientes com respirações superficiais (ex: pósoperatório, doenças neuromusculares);

• permitir sedação e/ou curarização para realização de cirurgias ou outros procedimentos;

• reduzir o consumo de oxigênio em condições graves de baixa perfusão. Nas formas graves de choque circulatório, mesmo na ausência de indicação gasométrica, a ventilação mecânica, diminuindo o consumo de oxigênio pelos músculos respiratórios, pode favorecer a perfusão de outros órgãos (sobretudo coração, sistema nervoso central e território esplâncnico);

• estabilização torácica em pacientes com múltiplas fraturas de arcos costais.Ac. Felipe M. do Patrocínio

Efeitos

Interrupção da Fisiologia Ventilatória e Respiratória;

Proporciona a manutenção do Volume Corrente;

Não efetua troca gasosa; Incorretamente designado Respirador.


CD = VC / PRESSÃO PICO – PEEP TOTAL(50 A 80 ML/CMH20)

Complacências

Dinâmica - Impedância Total do Sistema Respiratório

Estática - IMPEDÂNCIA DAS UNIDADES ALVEOLARES FUNCIONANTES

CD = VC / PRESSÃO PLATÔ – PEEP TOTAL(50 A 80 ML/CMH20)


Complacências

• A pressão de platô correlaciona-se com a pressão de retração elástica dos pulmões e da caixa torácica e pode ser usada como um marcador da distensão alveolar

• A diferença entre a pressão de pico e a pressão de platô correlaciona-se com a resistência das vias aéreas


Modos Ventilatórios

Como Cada Ciclo de ser iniciado, controlado e

finalizado– Controlado

– Assisto-controlada

– Espontâneo


ModalidadeComo cada ciclo deve ser ofertado de acordo às

Variáveis de Controle• VCV – Volume Controlado

• PCV – Pressão Controlada

• PSV – Suporte Pressórico

• SIMV - Mandatória intermitente sincronizada

• CPAP - Pressão positiva contínua nas vias aéreas

• Associações


Ciclo Ventilatório

Fase 1 - Início da inspiração – “disparo” Ventilador = FR / Paciente =

sensibilidade

Fase 2 - Inspiração – fornecimento de V° pelo ventilador

Fase 3 - Transição da inspiração para expiração - ciclagem”

Fase 4 - Expiração – abertura da válvula de exalação

Fase 5 – Novo Ciclo


Características da Respiração do Ventilador

• Disparo: Inicia a ventilação

• Limite: Determina a amplitide da respiração

• Ciclagem: Determina a interrupção da inspiração e início da expiração


VCV - VENTILAÇÃO CONTROLADA A VOLUME

A ventilação com volume controlado assegura que o doente recebe um determinado volume corrente pré-programado de acordo com um fluxo e tempo inspiratórios pré-programados



• DisparoTempo (controlada)Pressão, fluxo (assistida)

• LimiteVolume, fluxo

• CiclagemVolume, tempo

*Variável dependente: Pressão inspiratóriaAc. Felipe M. do Patrocínio


Curvas de Pressão, fluxo e Volume



Padrão do Fluxo



Vantagens e Limitações

Vantagens• Habilidade de controlar o volume corrente:

▪ Controle da PaCO2 (ex: hipertensão intracraniana)▪Alvo de volume corrente (ex:SARA)

Limitações• Sincronismo em pacientes com ventilação ativa• Ausência de controle sobre as pressões inspiratórias


PCV - VENTILAÇÃO CONTROLADA A PRESSÃO

A ventilação com pressão controlada assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante durante um tempo inspiratório pré-programado



• DisparoTempo (controlada)Pressão, fluxo (assistida)

• LimitePressão

• CiclagemTempo

*Variável dependente: Volume, FluxoAc. Felipe M. do Patrocínio



Vantagens• Limita a pressão aplicada aos alvéolos : menor risco de lesão

(?)• Fuxo variável: melhor sincronismo• Padrão de fluxo decrescente: maior recrutamento alveolarDesvantagens• Volume corrente não é garantido: risco de hipoventilação


PSV - VENTILAÇÃO COM SUPORTE DE PRESSÃO

A ventilação com suporte de pressão assegura um nível de pressão inspiratória pré-programada constante durante a inspiração. A frequência e o tempo da inspiração são determinados pelo paciente



Disparo• Pressão, fluxo

Limite• Pressão

Ciclagem• Fluxo

Variáveis dependentes: Volume, fluxoAc. Felipe M. do Patrocínio

PSV – VENTILAÇÃO COM SUPORTE DE PRESSÃO


Vantagens• Auxilia no desmame do ventilador• Melhor sincronismo em pacientes ventilando ativamenteLimitações• Volume corrente não é garantido• Requer atividade respiratória do paciente


SIMV – VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE SINCRONIZADA

A SIMV combina ventilações assisto -controladas em uma frequência pré-programada com períodos de ventilação espontânea



Permite Ciclos Controlados, Assistidos e Espontâneos;

Disparo

Vantagem: ausência de assincronismo

Pode ser utilizada a Pressão Suporte nas espontâneas.


PARAMÊTROS VENTILATÓRIOS


OXIGENAÇÃOFiO - Fração Inspirada de OxigênioSaOPaO - Pressão Arterial de Oxigênio

• Evitar Hiperóxia - PaO Toxicidade pelo oxigênio Dano oxidativo em membranas celulares, inativação de enzimas , alteração

do metabolismo celular, inflamação Cálculo da PaO² ideal,Razão PaO²/FiO², e FiO²ideal

• SaO² > 90%

• Comprometimento da oxigenação tissular

• Comprometimento do DC e da concentração de Hemoglobina


OXIGENAÇÃOCurva de Dissociação da Hemoglobina

FIO2: não baixar < 40% em VMI

FIO2 > 60% - Toxicidade pela absorção de Nitrogênio > 24Hs


PEEP

Recrutamento de unidades alveolares:↓ shunt

• SARA

• Edema agudo de pulmão

• Fisiológico?

Aplicações


PEEP

PEEP= 5 cmH²O - impede colabamento alveolar

PEEP > 8 cmH²O - melhora oxigenação

PEEP > 12 cmH²O - repercussões hemodinâmicas

Aplicações


PEEP

Redução da pré-carga• ↑Pressão pleural :↓Retorno venoso• ↑ Resistência vascular pulmonar• Compressão da veia cavaRedução da pós -carga• ↑ Pressão extra-muralDébito cardíaco• ↓ Se hipovolemia• ↑ Se normovolemia

Efeitos Hemodinâmicos


PEEP

Potenciais efeitos danosos associados à ventilação com pressão positiva Hemodinâmica • Redução do débito cardíaco e hipotensão

Pulmões • Barotrauma - Extravasamento gasoso• Injúria pulmonar iduzida pelo ventilador (VILI) • Auto-PEEP • Pneumonia associada à VM

Troca gasosa • Pode aumentar o espaço morto (compressão de capilares) • Shunt (redirecionamento do fluxo sanguíneo para regiões doentes)

Problemas Associados


PEEPProblemas Associados


AUTO-PEEP APRISIONAMENTO AÉREO

“ PRESSÃO RESIDUAL QUE PERMANECE NOS ALVÉOLOS APÓS EXPIRAÇÃO INCOMPLETA ” (TOBIN –1991)


AUTO-PEEP APRISIONAMENTO AÉREO

CAUSAS: ↑ VC ↑FR ↓TE E COLAPSO DINÂMICO DAS VIAS AÉREAS

MONITORAR: OCLUIR A VÁLVULA EXPIRATÓRIA NO FINAL DA EXPIRAÇÃO

COMBATER: PEEP EXTRÍNSECO 85% DO AUTO PEEP


VOLUME CORRENTE

Volume corrente é o volume de ar inspirado ou expirado em cada incursão respiratória normal


O volume corrente alvo deve ser calculado de acordo com o peso ideal:Homem: 50 + 0.91 [altura (cm) - 152.4]Mulher: 45.5 + 0.91 [altura (cm) - 152.4]

Rotina – 7 a 8 ml / kg de pesoSARA- entre 4 e 6 ml / kg de pesoDPOC – entre 5 e 8 ml / kg de peso

Volumes correntes elevados aumentam as pressões nas vias aéreas, podem provocar VOLUTRAUMA.

FLUXO INSPIRATÓRIO


Valor inicial:

• Fluxo(l/min) = Peso (kg) x 0,6 a 0,9

Valores habituais:

• Fluxo inspiratório = 40 a 60 l/min

Fluxos elevados diminuem o tempo inspiratório e aumentam a pressão no interior das vias aéreas.

FLUXO INSPIRATÓRIO


ESCOLHA DO PADRÃO DE FLUXO INSPIRATÓRIO

Opções disponíveis:

• Fluxo quadrado

• Fluxo decrescente

Fluxo decrescente é o mais utilizado por produzir menores pressões nas vias aéreas.Sem evidências nítidas de vantagens de um padrão sobre o outro.

ALARMES


Pressão inspiratória máxima: 35 a 40 cmH2O.

Pressão Inspiratória mínima: 4 a 5 cm acima do valor da PEEP.

Volume Minuto máximo: 20% acima do VM estipulado

Volume Minuto Mínimo: 50% abaixo do VM estipulado.

FR máxima: 35 rpm

FR mínima: 6 rpm.

(VM = VC x FR)

SENSIBILIDADE


Utilizada na modalidade A/C, SIMV, PSV;

Esforço do paciente para deflagrar o ventilador;

Pode ser a Pressão ou Fluxo;

Pressão: - 0,5 a – 2,0 cmH2OFluxo: 04 a 06 l/min (+ sensível)

RELAÇÃO I:E


Usar relação I:E de 1:2 até 1:3. (Ventilação espontânea – 1:1,5 – 1:2)

As seguintes variáveis interferem na relação I:E

–Fluxo inspiratório

–Padrão do fluxo inspiratório

–Volume corrente

–Tempo inspiratório

RELAÇÃO I:E INVERTIDA


Usar relação I:E 1:1 ou 2:1 com cuidado!A relação I:E invertida deve ser usada na SDRA grave, após otimizar VC,PEEP e FiO2.

A relação I:E invertida pode:• Melhorar o PO2• Provocar o aparecimento de auto-PEEP• Interferir no retorno venoso – Causar instabilidade hemodinâmica

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA


VALORES INICIAIS:• FR = 12 a 16 rpm

Freqüências elevadas podem produzir alcalose respiratória e aparecimento de auto-PEEP.

Freqüências baixas podem provocar acidose respiratória.

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA


CORREÇÃO DA ACIDOSE / ALCALOSE RESPIRATÓRIA

Correção pela freqüência respiratória:• FR = PaCO2 (a) x FR (a) / PaCO2 (d)

Correção pelo volume corrente:• VC = PaCO2 (a) x VC (a) / PaCO2 (d)

PRESSÃO DE SUPORTE


Inicialmente usar PSV de valor igual ao valor da pressão de pico durante a ventilação A/C.

Diminuir ou aumentar o valor do PSV até atingir um VC próximo de 8 ml/kg.

O valor do PSV deve ser aumentado e principalmente diminuído de uma maneira progressiva.

Durante o desmame o PSV deve ser diminuído em 2 cm 2 vezes ao dia até um valor de 6-8 cm H2O.

VCV VS PCV


Cálculo da Capacidade Pulmonar Funcional

CPF = VC/P.pico

CPF < 15 PCVCPF > 15 VCV

OBRIGADO!


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ventilação mecânica básica

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