Desmame da ventilação mecânica

• Desmame da ventilação mecânica pode ser definido como a interrupção total e definitiva do apoio ventilatório a que o doente esteve sujeito durante um período de tempo mais ou menos prolongado, de forma a que possa ser extubado e só por si consiga manter uma ventilação capaz de optimizar as trocas gasosas a nível pulmonar.

• Simultaneamente o doente deverá possuir a capacidade de tossir eficazmente de forma a expulsar as secreções que se acumulam na árvore brônquica.

Definição

• Considera-se que o desmame da ventilação teve sucesso quando o doente se mantém sem necessidade de ser ventilado de novo até às 48 h após a retirada do suporte ventilatório, o que sucede habitualmente na maioria dos doentes submetidos a ventilação mecânica.

• O insucesso do desmame ocorre se, durante este mesmo período de tempo, houve necessidade de restabelecer alguma forma de suporte ventilatório-reentubação ou instituição de ventilação não–invasiva.

• Este critério não é totalmente rígido porque em algumas situações é necessário ventilar de novo o doente após este prazo, e no entanto as causas desencadeantes estão ainda relacionadas com o insucesso da tentativa de desmame

• O prolongamento indevido da ventilação mecânica aumenta o risco de complicações , em particular as infecciosas e de barotrauma, mas também de disfunção cardiovascular, de lesões laríngeas e traqueais e de fraqueza muscular.

• Por outro lado uma extubação precoce pode conduzir à reentubaçao, aumentando a morbilidade, a mortalidade e a duração do tempo de internamento.

• Estas situações associadas aos doentes em que há insucessos repetidos, representam um aumento desproporcional dos custos de saúde e colocam à equipa médica problemas clínicos, económicos e mesmo éticos de graves dimensões.

Avanços científicos que questionam os conceitos clássicos

• A natureza do evento desencadeante que motivou o suporte ventilatório é determinante na evolução do desmame

• O processo de desmame deve ser realizado de uma forma lenta e progressiva com o objectivo de habituar o doente à condição de ventilação espontânea e à reeducação dos músculos respiratórios

• A grande experiência do intensivista é determinante na decisão do desmame e da extubação

• O risco de reentubação deve ser reduzido ao mínimo

No entanto:

• Existem doentes que não cumprem clínica e fisiologicamente alguns dos critérios de desmame, mas que, mesmo assim, é possível serem separados da ventilação mecânica. Tendo por isso, um tempo de ventilação prolongado desnecessariamente.

• A retirada da ventilação mecânica tem de ser realizada com base em critérios e índices predictivos, sob pena da taxa de insucesso ser demasiado alta, com aumento consequente da morbilidade e da mortalidade.

• Existe assim, a necessidade de promover uma abordagem sistemática de todos os doentes ventilados, de forma a impedir o prolongamento desnecessário da ventilação mecânica e simultaneamente impedir a extubações precoces.

Protocolo do desmame

• 1ª etapa – Decisão da realização de uma prova de ventilação espontânea

• 2ª etapa – Realização da prova de ventilação espontânea

• 3ª etapa – Extubação

• 4ª etapa – Insucesso do desmame - desmame difícil

Decisão da realização de uma prova de ventilação espontânea

1. PEEP ≤ 5 cm H2O

2. PaO2/FiO2 ≥ 200 Por exemplo: Pa02 de 100/FiO2 de 0,5 = 200

3. FR/VT ≤ 105Esta razão é conhecida pelo Rapid Shallow Breathing IndexMedida com o doente desconectado do ventilador durante um minuto a respirar ar ambiente ou conectado com CPAP de 5cm H2O, também durante um minuto.O VT é determinado pela média durante esse minuto e pode ser calculado dividindo o volume/minuto (VE) pela FR (VT = VE/FR).O índice pode ser calculado directamente através da equação FR/VT = FR2/VE

4. Presença de tosse nas aspirações e reflexo da deglutição presente

5. Ausência de sedação contínua ou aminas vasopressoras Permitido o uso de dopamina desde que uma dose inferior a 5 µg/kg/min

Permitidas também doses intermitentes de sedativos

Demora cerca de 2 minSucesso do teste se o doente passa os 5 critériosSe estão presentes 4 dos 5 critérios – avaliação clínica

Realização da prova de ventilação espontânea

• A prova de ventilação espontânea pode ser realizada com peça em T ou com PA da ordem dos 7 cm H2O, com resultados sobreponíveis ou com um nível superior de PA se no circuito se encontra colocado um filtro/humidificador

• Um doente que tolera a prova de duas horas de ventilação espontânea pode ser extubado e apresenta um risco de re-entubação que varia de 10% a 25%.

• Nos doentes considerados de desmame fácil, a primeira prova de ventilação espontânea com peça em T apresenta resultados semelhantes quando realizada em 30 ou 120 min. Naqueles potencialmente de desmame difícil, o período deve ser prolongado até aos 120 min.

Realização da prova de ventilação espontânea

• Considera-se o insucesso da prova se um dos seguintes critérios se verificar:

- FR > 35 ciclos/min (durante + de 5 min)

- SaO2 < 90% (correctamente avaliada durante + de 30s)

- Aumento ou diminuição da frequência cardíaca superior a 20%, por um período superior a 5 min

- Pressão arterial sistólica superior a 180 ou inferior a 90mmHg durante pelo menos um minuto de registo contínuo ou em medições repetidas

- Agitação, ansiedade ou sudorese presentes por + de 5 min

Extubação

• Se a prova de ventilaçao espontânea foi positiva, deve proceder-se à extubação.

• Factores que podem levar à quebra deste protocolo:

- os que apresentavam necessidade de aspirações frequentes enquanto ventilados (intervalos inferiores a duas horas) ou durante a prova de ventilação espontânea,

- os que durante esta prova não apresentavam tosse capaz de expelir as secreções até à saída do tubo traqueal

- aqueles em que há suspeita de qualquer obstrução traqueal.• No entanto, estas situações na devem atrasar a extubação, mas levar

a uma maior vigilância após a sua execução.

Extubação

• O insucesso da extubação, imediatamente a seguir a uma prova de ventilação espontânea com sucesso, verifica-se em 10 a 20% dos doentes.

• A sua frequência dependem de vários factores:- sexo feminino- insuficiência cardíaca- cansaço dos músculos respiratórios- patologia neurológica central ou neuromuscular- incapacidade de tossir- oclusão total ou parcial da via aérea

Insucesso do desmame - desmame difícil

• O insucesso do desmame ou extubação esta associado a um aumento significativo da mortalidade e ao aumento do tempo do internamento nos cuidados intensivos.

• O desmame da ventilação mecânica é fácil; o desmame difícil é definido, quer por o insucesso desta 1ª prova, quer pela necessidade de reiniciar uma assistência ventilatoria nas 1as 48 hs após a extubação

• Nestas situações de desmame difícil devem ser coordenados esforços para identificar exaustivamente a causa e tentar a sua correcção

Insucesso do desmame - desmame difícil

• As causas mais frequentes diagnosticadas são: - obstrução parcial do tubo endotraqueal ou da árvore traqueobrônquica- insuficiência ventricular esquerda- isquemia miocárdica- disfunção dos músculos respiratórios ou neuromiopatia dos cuidados intensivos- anemia- disfunção diafragmática- broncospasmo- equilíbrios metabólicos e nutricionais

Desmame em situaçõesclínicas específicas

• Doentes com DPOC

• Doentes com patologia cardíaca e/ou coronária

• Doentes do foro neurológico

• Doentes do foro cirúrgico

Doentes com DPOC

• A existência de uma DPOC constitui um factor de risco de derrame difícil pelo facto de existir um desequilíbrio entre a carga imposta ao sistema respiratório e a capacidade dos músculos respiratórios.

• Este desequilíbrio é fundamentalmente causado pela hiperinsuflação dinâmica.

• As probabilidades de sucesso do desmame estão associadas ao uso de broncodilatadores se há broncospasmo, não havendo qualquer evidencia quanto à utilização de corticosteróides sistémicos.

• A associação a uma insuficiência ventricular esquerda, insuficiência coronária, anemia ou neuromiopatia constitui um factor de agravamento.

Doentes com patologia cardíaca e/ou coronária

• Não existe, na literatura, qualquer estudo que permita formalizar uma atitude terapêutica, em caso de insucesso de desmame nestes doentes.

• Perante um desmame difícil de origem cardíaca, parece lógico desenvolver um processo de desmame progressivo de forma a permitir ao sistema cardiovascular uma adaptação a este novo estado de equilíbrio.

Doentes do foro neurológico

• As doenças neurológicas que podem conduzir à ventilação mecânica são:

- doenças neurológicas centrais

- doenças neuromusculares

Doentes do foro neurológico

• Doenças neurológicas centrais

- Em doentes com este tipo de patologia, o desmame só deve ser iniciado na ausência de hipertensão intracraniana.

- As possibilidades de sucesso aumentam de forma proporcional à subida na escala de coma de Glasgow

.

- Os insucessos da extubação são mais frequentes do que em outros tipos de doentes, devido ao risco de encharcamento pulmonar ou seja, problemas de deglutição ou tosse ineficaz.

Doentes do foro neurológico

• Doenças neuromusculares

- Nas doenças neuromusculares estáveis ou em vias de recuperação, as medições repetidas da capacidade vital ( > 8 a 10 ml/kg ) de pressão inspiratória máxima ( < - 20 cm H20 ) e da pressão expiratória máxima ( > 40 cm H20 ), podem ajudar na decisão do desmame.

- A duração proposta da prova de ventilação espontânea é de 12h e durante a prova um aumento da PaCO2 acima 45 mm/Hg é um sinal major de gravidade. Um abaixamento da PaO2 mesmo ligeira, pode indicar uma hipoventilação grave.

- o desmame difícil implica o recurso a traqueostomia ou, então, existe ainda a possibilidade de em casos específicos se recorrer à VNI

Doentes do foro cirúrgico

• Estes doentes apresentam as mesmas características da população geral de doentes críticos, mesmo os que realizam cirurgias torácicas ou abdominais altas, e são de todos os diferentes grupos aqueles que apresentam uma taxa de reintubação menos elevada.