Ventilao mecnica

Ventilao mecnica Carolina Leal SantosDiego Agostinho Fernandes da SilveiraFranciele RezendeO que ? o suporte oferecido ao paciente por meio de um aparelho, o ventilador, auxiliando-o em sua ventilao e em suas trocas gasosas.Diferentes nveis, com nenhuma ou com grande participao do paciente, conforme sua condio clnica.

Indicaes Reverter a hipoxemiaReverter a hipercapnia e a acidose respiratriaReverter ou prevenir atelectasiasPermitir sedao e/ou curarizaoReduzir o consumo de oxignio em condies graves de baixa perfusoReduzir a presso intracranianaEstabilizao torcica

A ventilao mecnica deve ser instituda quando no possvel manter uma SaO2 acima de 90%, mesmo aps a oferta de oxignio por mscara

Respiraes superficiais Realizao de cirurgias ou outros procedimentos

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Fases dos ciclos respiratriosVlvulas deFluxoExalao

Disparo abre vlvula de fluxo, fecha de exalaoFase inspiratriaCilcagem fecha vlvula de fluxo, abre de exalao Fase expiratriaDisparoFrequncia respiratria previamente ajustadaSensibilidade previamente ajustada presso ou fluxo, reconhece o esforo do pacienteFase inspiratria fornecimento do fluxo inspiratrioClivagemVolume corrente Tempo inspiratrioFluxo inspiratrio reduo Fase expiratria sempre passiva. Sada de ar por causa da diferena das presses alveolares e atmosfrica. At 0 ou PEEP.

1Ventilador fornece um fluxo para que se alcance uma presso de vias areas pr-estabelecida.Uma vez disparado o ciclo (sempre pelo paciente), o ventilador fornece um fluxo para que se alcance uma presso de vias areas pr-estabelecida (a presso de suporte)

8Modalidades respiratrias3 O primeiro esforo do paciente identificado dentro desta janela dispara um ciclo assistido, nos demais ele respira espontaneamente, em geral assistido por uma presso de suporte. Se, no entanto, ao final dos 10 segundos da janela de tempo, no houver disparo pelo paciente, o respirador fornece um ciclo controlado.uma vez disparado o ciclo (controlado ou assistido), o ventilador fornece um fluxo previamente escolhido, at que se alcance um volume corrente, tambm pr-determinado, que o fator de ciclagem.

9Ventilao controlada

Curvas de volume, fluxo e presso ao longo do tempo, durante a ventilao controlada. Observa-se que os ciclos se repetem em intervalos de tempo regulares, os quais so determinados pela frequncia respiratria ajustada.Ventilao assisto-controlada

Curvas de volume, fluxo e presso ao longo do tempo, durante a ventilao assisto-controlada.No grfico de presso ao longo do tempo, antes de cada ciclo, observa-se uma deflexo da presso, que corresponde ao esforo do paciente, o qual, ao ser maior que a sensibilidade ajustada, dispara o ventilador.SIMV

Curvas de volume, fluxo e presso ao longo do tempo, durante a SIMV. Os ciclos esto numerados em vermelho nas curvas presso x tempo. Quando se ajusta a frequncia respiratria, estabelcem-se janelas de tempo, neste exemplo de 20 segundos, pois a freqncia do SIMV foi ajustada em 3. O primeiro esforo do paciente dentro da janeladetermina um ciclo assistido (ciclo 1), todos os demais sero espontneos (ciclos 2, 3). Se opaciente no gerar esforo inspiratrio dentro da janela de tempo, ao seu final o aparelhofornece um ciclo controlado (ciclo 4).

12VVCFluxo e volume corrente constantes. Toda vez que alcanado o volume ajustado, o fluxo interrompido.

13Parmetros ajustados - VVC14Parmetros secundrios do ajuste - VVCFrao inspirada de oxignio (FIO2)Proporo de oxignio contida no ar inspiradoFornecido pelo ventilador: 21% a 100%Deve-se usar a menor FIO2 capaz de manter a SaO2 adequada (95%)FIO2 > 0,5 Txico

Ajuste de emergncia para a correo da hipoxemia

88% em pacientes com perda de massa pulmonar importanteUsar PEEP para no aumentar demais o FIO2

16Frequncia respiratria A ajustada a mnima Frequncia respiratria total = pr-estabelecida + disparada pelo pacientedetermina a durao dos ciclos respiratriosFR mnima: entre 12 e 16 inpmFR total: at 24 inpm

SensibilidadePermite o paciente disparar o respirador com gerao de ciclos assistidos

Cuidado: Valores muito baixos; paciente brigando com o respiradorVolume correnteAjustado pelo conforto do paciente e por sua demanda metablica, volumes de 10 ml/kg geralmente so adequados.Leso parenquimatosa e doenas obstrutivas: 6 8 ml/kg

Baixo VC reteno de gs carbnico

19Fluxo inspiratrioVentilao controlada: utilizar fluxos entre 40-60 l/min ( pacientes com obstruo)Ventilao assistido-controlada: utilizar fluxos entre 60-80 l/min ( paciente hipermetablicoPEEP Presso expiratria final positivaMantida entre 3 e 5 cmH2O, visando restaurar a capacidade residual funcionalResponsvel pela manuteno da distenso alveolar no final da expirao, evitando o colabamento e atelectasias.Elevaes progressivas da PEEP podem ser necessrias para melhorar a oxigenao e permitir a utilizao de menores FIO2 SDRADistrbio hemodinmicos podem ocorrer com nveis de PEEP maiores que 12 cm/H2OPausa inspiratriaNo h fluxo, nem inspiratrio e nem expiratrio, e o volume corrente que foi ofertado ao paciente mantido no interior dos pulmes.Em seu final medida a presso de plat, usada no clculo da complacncia e da resistncia do sistema respiratrioMedida de prolongamento do tempo inspiratrio melhora da oxigenaoAjustes para melhora da oxigenao Ajustes para melhora da ventilaoVentilao adequado = PaCO2, entre 35 e 45 mmHgPaCO2 acima de 45 mmHg hipoventilao PaCO2 abaixo de 35 mmHg hiperventilaoPaCO2(at) x FR(at) x VC(at) = PaCO2(des) x FR(nec) x VC(nec)Exemplo:Parmetros atuaisPaCO2 = 55 mmHgFR = 15 irpmVC = 350 mlPaCO2 desejada = 40 mmHg

55 x 15 x 350 = 40 x 15 x VC(nec)VC necessrio = 480 ml24Ventilao mecnica presso-controlada (VPC) presso constanteTempo de ventilao=tempo de inspiraofluxo inspiratrio inicialDepende: da presso ajustadadas caractersticas mecnicas do sistema respiratriodas limitaes do ventilador (pico de fluxo)Padro desaceleradopresso ao plat pr-estabelecidoVPCA presso nas vias areas mantida constante durante toda a inspiraao.

Ajustes na presso controladaInicialmente em valores semelhantes presso de plat observada com o paciente em volume-controlada

Nveis de segurana (entre 30 e 35 cmH2O)

Posteriormente pela medida do volume corrente exaladoInterrupo do fluxo inspiratrioI) Esgotamento do tempo inspiratrio escolhido;II) Equilbrio entre as presses nas vias areas e nos alvolos;Completa-se o tempo inspiratrio sem que haja fluxo (pausa inspiratria)

Curvas presso de vias areas, fluxo, volume corrente e presso alveolar ao longo do tempo, durante a presso-controlada em 4 condies diferentes.29Volume corrente na ventilao presso-controlada (VPC)Depende: entre a presso de vias areas (pr-estabelecida) e a presso expiratria finalde pressesvolume correnteda resistncia e da complacnciares. e compl.volume correnteDo tempo inspiratrio tempointerrupoVantagens da VPC em comparao com a VVCMelhor distribuio da ventilaoMenor espao mortoMenor pico de pressoMaior presso mdiaMaior complacnciaReduo da PaCO2Aumento da PaOSegurana (no ocorre hiperdistenso de alvolos)Presso de suporteSuporte ventilatrio parcialAjuda a ventilao espontneaPresso positiva e constante durante a inspiraoFinal da inspirao ocorre quando se atinge um valor crtico(em geral 25% do pico de fluxo)vlvula expiratria abertaPresso de suporteNa presso de suporte todos os ciclos so espontneos, disparados e controlados pelo paciente.

Ajustes na presso de suporteA)Tempo de elevao da presso de suporte (rise time);B)Tempo que o respirador requer para atingir a presso escolhida;Finalidades:volume corrente ao redor de 8 ml/kgfrequncia respiratria entre 20 e 30 irpmLimitaes da ventilao com presso de suporteFornece suporte ventilatrio parcial no garante volume corrente nem FRApenas em pacientes com drive respiratrio adequadoClinicamente estveis Aplicaes clnicasCompensar a sobrecarga ventilatria imposta pela conexo do paciente ao ventiladoro trabalho respiratrio aumenta em funo da resistncia do tuboPS mnima=7 cmH2OAlternativa de suporte ventilatrio ventilao assistido-controlada fundamental que ele se apresente com o comando respiratrio ntegroEstratgia ventilatria para o desmame da ventilao mecnicaPresso de pico e de plat 1) Presso de pico: presso mxima gerada no sistema respiratrio, ao final da inspirao; 2) Presso de plat: ajuste da presso de pico por ausncia de resistncia;

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Clculo e interpretao da complacncia Csr: Doenas do parnquima pulmonar Compresso dos pulmes por lquido ou ar Hiperinsuflao pulmonar Compresso dos pulmes pela parede torcica

valor normal de 50-80 ml/cmH2O 39Clculo e interpretao da resistncia Resistncia: obstruo da cnula traqueal rolha acotovelamento paciente mordendo-a obstruo das vias areas broncoespasmo secreo nas vias areas

40DesmameTransio abrupta ou gradual da ventilao mecnica para a espontnea Critrios: 1) Condies gerais do paciente: Melhora da causa da falncia respiratria Supresso da sedao e da curarizao Nvel de conscincia Estabilidade hemodinmica Ausncia de sepse ou hipertermia significativa Ausncia de distrbios eletrolticos e metablicos Ausncia de perspectiva de interveno cirrgica com anestesia geral prxima.

DesmameCritrios:

2) capacidade de oxigenao; PaO2 > 60mmHg (SaO2 > 90%) com uma frao inspirada de oxignio menor ou igual a 0,4 (40%) e PEEP < 5cmH2O

3) capacidade de ventilao volume corrente > 5ml/kg frequncia respiratria < 30 irpm presso inspiratria mxima < -25 cmH2O FR/ volume corrente (em litros) < 100 (ndice de Tobin ou ndice de respirao rpida e superficial)

42Alteraes fisiolgicas Alteraes pulmonares e do Sistema RespiratrioRespirao espontnea

Respirao espontnea

44Alteraes pulmonares e Sistema Respiratrio

explicado pela diminuio da presso intrapleural resultante da contrao da musculatura respiratria, que provoca a expanso do trax.

45Presso positivaBarotrauma - hiperdistenso alveolarDiminuio do retorno venosoComplicao em pacientes com obstruo

Alteraes no Corao e Sistema CardiovascularHiperinflao dinmica crnicaResistncia vascular pulmonarSobrecarga do VDDiminuio do DCAumento do volume diastlicoDiminuio do retorno venosoDiminuio da FC

47Alteraes no Corao e Sistema CardiovascularAlteraes renais

Alteraes Hepticas50Alteraes GastrointestinaisDistenso gstrica e intestinal se a presso do esfncter esofgico for ultrapassadaleo paraltico com VM que dura cerca de 24 a 72 horasAparecimento de hemorragia digestiva em pacientes graves causada por ulceraes de estresse ou esofagite

Alteraes do SNCAumento da presso intratorcicaTransmisso para a coluna vertebralAumenta presso liquricaVenoconstrio compensadora52BibliografiaPinheiro, Bruno do Vale. Ventilao Mecnica. Medicina Atual, Fevereiro, 2008.Neto, Jaime Pinto de Arajo; Crespo, Airton Stingelin; Arajo, Marcelo Louzada de. Ventilao Mecnica: Alteraes Fisiolgicas, Indicaes E Parmetros De Ajuste. REV BRAS ANESTESIOL 1996; 46: 3: 187-198 Krebs, Vera Lcia Jornada; Troster, Eduardo Juan. Complicaes da ventilao mecnica. RBM - REVISTA BRASILEIRA DE MEDICINA.Obrigada!