9

1 INTRODUÇÃO

A Ventilação Mecânica (VM) é um método de suporte de vida e tratamento

de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada, e tem

contribuído muito para aumentar a sobrevida em diversas situações clínicas

(GONÇALVES; CICARELLI, 2005).

Pacientes com retenção de secreções traqueobrônquicas recebem

assistência ventilatória mecânica devido à diminuição do reflexo de tosse, e aumento

da produção de secreções causadas pela liberação de mediadores químicos,

aumento no número de glândulas e células secretoras de muco, resultando em

obstrução completa ou parcial das vias aéreas. A obstrução completa, ou

tamponamento mucoso pode acarretar atelectasias e comprometimento da

oxigenação em virtude do aumento do shunt pulmonar, enquanto que a obstrução

parcial pode aumentar o trabalho respiratório levando ao aprisionamento aéreo e

desequilíbrios da relação ventilação-perfusão (SCALAN et al., 2000).

De acordo com Stainoff (2011), a máquina movimenta os gases para dentro

e para fora dos pulmões, utilizando pressão negativa ou positiva. A ventilação

mecânica sofre uma grande variação de aplicação técnica em razão do estado do

paciente. Um mesmo paciente poderá receber modalidades diferentes de ventilação

mecânica, de acordo com sua melhora ou piora, com a fase inicial ou final do

período de intervenção da técnica. O desmame do respirador, por exemplo, é um

processo que envolve alterações de modalidade de ventilação mecânica que pode

ser invasiva e não invasiva.

Destaca Falcão (1997) que, com o avanço das técnicas de terapia intensiva,

observam-se melhores resultados no tratamento das doenças e melhor evolução

clínica do paciente.

Lima et al., (2004) discorrem sobre a importância da assistência respiratória

como principal determinante dessas mudanças. Existem vários tipos de suporte

ventilatório, todos com o objetivo de otimizar as trocas gasosas e reduzir o esforço

respiratório. Dentre eles está a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP),

10

que é um recurso não-invasivo, de fácil manuseio e com menos complicações em

relação à ventilação mecânica invasiva. Os mesmos autores complementam que,

para uma pressão transpulmonar positiva durante a respiração espontânea e

permite, assim, um aumento da capacidade residual funcional, que é de extrema

importância, pois funciona como um reservatório de oxigênio durante os períodos

em que não há fluxo aéreo inspiratório.

Segundo Carvalho (2000), o termo ventilação mecânica não-invasiva (VMNI)

se refere à ventilação mecânica dos pulmões usando técnicas que não requerem

uma via endotraqueal artificial (intubação orotraqueal ou nasotraqueal ou cânula de

traqueostomia), tendo como objetivos a manutenção das trocas gasosas pulmonares

(correção da hipoxemia e garantia da ventilação alveolar para eliminação do CO2);

diminuição do trabalho respiratório (prevenção ou tratamento da fadiga muscular);

manutenção dos volumes pulmonares (prevenção ou correção do colapso alveolar)

e atenuação da dispnéia (conforto respiratório).

Preserva as vias aéreas superiores, garante maior conforto ao paciente,

evita o trabalho resistivo do tubo traqueal e as complicações da própria intubação,

como traumatismos de vias aéreas superiores ou pneumonia nosocomial. Atua na

redução da necessidade de intubação traqueal e da mortalidade em pacientes com

insuficiência respiratória (II CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO

MECÂNICA, 2000).

Por outro lado, pode-se considerar que esse método apresenta

desvantagens em relação à ventilação invasiva: correção mais lenta dos distúrbios

de troca gasosa, necessidade de maior número de profissionais à beira do leito para

sua implementação, problemas com as interfaces (vazamentos, inadaptação) e

dificuldades no acesso às vias aéreas inferiores, sobretudo em pacientes com

hipersecreção brônquica. Além disso, o paciente necessita estar consciente, alerta,

cooperativo (excetuando pacientes com narcose por hipercapnia),

hemodinamicamente estável e sem dificuldades para adaptação à máscara e ao

modo ventilatório empregado. Provavelmente por essas limitações, são descritos

insucessos em taxas que variam de 5 a 40%. O reconhecimento dos pacientes com

maior risco de insucesso é importante, pois pode evitar a insistência nesse tipo de

11

suporte ventilatório e o retardo na intubação traqueal, levando a manejo inadequado

dos pacientes em insuficiência respiratória (HOLANDA et al., 2001).

Na concepção de Lemes e Guimarães (2007), a presença de via aérea

artificial, o efeito de agentes paralisantes, a ventilação com altas concentrações de

oxigênio, as lesões da mucosa traqueobrônquica induzidas pela aspiração traqueal e

a umidificação inadequada parecem ser os principais determinantes das alterações

da função mucociliar em pacientes ventilados mecanicamente. Juntamente com a

produção excessiva de muco, estes fatores aumentam o risco de retenção de

secreção, infecção pulmonar e desenvolvimento de atelectasia por obstrução.

1.1 Justificativa

O presente estudo se justifica pela necessidade de buscar e discorrer, por

meio de pesquisa bibliográfica, sobre os pacientes que necessitam de ventilação

mecânica, quando apresentam grandes quantidades de secreção pulmonar devido à

deficiência da função mucociliar e do transporte de muco. O método CPAP é

utilizado como recurso para a hiperinsuflação pulmonar com os objetivos de prevenir

a retenção de muco e as complicações pulmonares, melhorar a oxigenação e re-

expandir áreas pulmonares colapsadas. É a ventilação mecânica não-invasiva

(VMNI) dos pulmões usando técnicas que não requerem uma via endotraqueal

artificial (intubação orotraqueal ou nasotraqueal ou cânula de traqueostomia).

Carlucci et al., (apud TRAVAGLIA, 2010) ressaltam que a utilização da

ventilação não invasiva requer um treinamento específico e o sucesso da sua

aplicação depende de um adequado trabalho das equipes de assistência. Quanto ao

tempo computado, é obeservado que nas primeiras horas de tratamento é

despendido mais tempo do terapeuta respiratório quando comparado ao tratamento

convencional.

Portanto, o conhecimento do uso e da eficácia é de fundamental importância

não só nos ensaios clínicos, mas também na prática diária. É preciso aprofundar

12

conhecimentos das suas limitações e repercussões clínicas sobre os pacientes, para

observar quais são os fatores preditivos para o sucesso da aplicação, o perfil do

paciente que se beneficia, qual indicação mais adequada, modos ventilatórios e

ajustes para determinadas situações (TRAVAGLIA, 2010).

1.2 Problema

A complicação pulmonar é uma das principais indicações de internação

hospitalar. Leva o paciente a ter quadros súbitos de dispnéia que são extremamente

desconfortáveis e riscos à saúde. Requer técnicas não invasivas, que devem ser

aplicadas com segurança, para os exercícios respiratórios. Com isso, a questão

problema é: a ventilação mecânica não invasiva (CPAP) possibilita conforto ao

paciente na insuficiência respiratória crônica?

1.3 Hipóteses

Técnicas não-invasivas como o correto posicionamento corporal, exercícios

respiratórios e mais recentemente a CPAP, podem ser uma boa alternativa no

tratamento não farmacológico.

13

2 OBJETIVOS

2.1 Geral

Investigar os efeitos da ventilação mecânica com foco no método Pressão

Positiva Continua das Vias Aéreas - CPAP no tratamento de pacientes com

complicações respiratórias de diversas etiologias.

2.2 Específicos

� Identificar fatores associados ao sucesso ou ao insucesso da CPAP,

seu modo de uso e complicações associadas;

� Investigar suas limitações de uso, analisar em quais patologias esta

técnica se mostra eficaz e os procedimentos corretos de sua utilização.

14

3 METODOLOGIA

Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, método qualitativo, e, para isso, foi

feita uma leitura sistemática a fim de definir as categorias necessárias ao

aprofundamento e discussão sobre ventilação mecânica, envolvendo trabalhos

científicos realizados por profissionais da área da saúde, no período de 1994 a 2011

e publicados em revistas brasileiras indexadas, e em bibliotecas virtuais, Scielo

(Scientific Electronic Library Online) e Bireme (Biblioteca Virtual em Saúde) e dados

na Internet – Google Acadêmico, utilizando os descritores: ventilação mecânica;

Pressão Positiva Continua das Vias Aéreas – CPAP; insuficiência respiratória aguda

– IRA; e DPOC.

Foram incluídos artigos científicos publicados no período de 1994 a 2011,

escritos em português. A coleta de dados foi mediante consulta eletrônica da

SciELO - Scientific Electronic Library Online, BIREME - Biblioteca Virtual em Saúde

e leitura do sumário de artigos da língua portuguesa, e selecionados inicialmente

artigos que pelo título indicam tratar do tema estudado.

15

4 REVISÃO DA LITERATURA

4.1 Ventilação Mecânica (VM): definições

Segundo Carvalho et al., (2007), consiste em um método de suporte para o

tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada,

tendo por objetivos, além da manutenção das trocas gasosas, aliviar o trabalho da

musculatura respiratória que, em situações agudas de alta demanda metabólica,

está elevado; reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória; diminuir o

consumo de oxigênio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratório; e permitir a

aplicação de terapêuticas específicas.

Os mesmos autores classificam o método em dois grupos: Ventilação

mecânica invasiva; e Ventilação não invasiva. Nas duas situações, a ventilação

artificial é conseguida com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas. A

diferença entre elas fica na forma de liberação de pressão: enquanto na ventilação

invasiva utiliza-se uma prótese introduzida na via aérea, isto é, um tubo oro ou

nasotraqueal (menos comum) ou uma cânula de traqueostomia, na ventilação não

invasiva, utiliza-se uma máscara como interface entre o paciente e o ventilador

artificial. Em pacientes submetidos a suporte ventilatório prolongado, é importante a

mensuração de suas condições de força muscular, drive respiratório e da mecânica

torácica para que ocorra o desmame adequado destes casos.

As indicações são: na Insuficiência Respiratória Aguda - IRA secundária a

insuficiência cardíaca, pneumonia, sepse e asma; Exacerbações da insuficiência

respiratória crônica; Secundária a complicações cirúrgicas e trauma; Lesão

pulmonar aguda e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda; Reanimação

cardiorrespiratória; Doenças neuromusculares; Suporte ventilatório intra-operatório

(PUSTILNIK, 2011).

Conforme Loh et al., (2007), a insuficiência respiratória aguda é comumente

observada nesse grupo de pacientes, sendo causada por infecções, por doença

pulmonar primária, ou até mesmo por edema pulmonar cardiogênico pós-

16

quimioterapia. Alguns estudos com adultos e com pacientes pediátricos relataram

um desfecho insatisfatório e uma taxa de mortalidade muito alta em pacientes

imunodeprimidos com necessidade de ventilação mecânica.

As indicações variam de acordo com os objetivos a serem alcançados, ou

seja, em situações de urgência, especialmente quando o risco de vida não permite

boa avaliação da função respiratória, a impressão clínica é o ponto mais importante

na indicação de VM, auxiliada por alguns parâmetros de laboratório (CARVALHO et

al., 2007), conforme tabela a seguir:

Tabela 01: Parâmetros que podem indicar a necessidade de suporte ventilatório

Fonte: Carvalho et al., (2007, p. 55)

Conforme Pustilnik (2011), o início da VM deve ser orientado para a causa

da insuficiência respiratória, e os objetivos são: Utilizar um método ventilatório capaz

de ventilar e oxigenar adequadamente o paciente, e com o qual o médico assistente

tenha experiência; Assegurar oferta apropriada de oxigênio aos órgãos vitais,

mantendo saturação arterial de oxigênio aceitável (= 90%); Assegurar remoção

eficiente de CO2 aceitando, porém, elevações dos níveis e PaCO2, desde que não

haja contra-indicações; Minimizar a toxicidade do oxigênio, os menores níveis

possíveis de FiO2 (preferencialmente abaixo de 60%); Garantir recrutamento

17

alveolar, como ocorre com o uso de PEEP; Maximizar pressões de via aérea, mas

sem exceder pressões transalveolares de 25 a 30cmH2O, o que normalmente

corresponde a pressões de platô de 30-35 cmH2O.

Afirmam Benito e Net (2002) que, a assistência ventilatória pode ser

entendida como a manutenção da oxigenação e/ou ventilação dos pacientes de

maneira artificial até que estes estejam capacitados a reassumi-las. Esta assistência

torna-se importante para os pacientes submetidos à anestesia geral e para aqueles

internados nas unidades de terapia intensiva com insuficiência respiratória.

4.1.1 Modos de Ventilação Mecânica

Os modos de VM, de acordo com Pádua e Martinez (2001) são:

Convencionais - Ventilação mecânica volume controlada (CMV): a

freqüência respiratória e o volume corrente são constantes e predeterminados. O

ventilador inicia a inspiração seguinte após um tempo estipulado, estabelecido a

partir do ajuste do comando da freqüência respiratória, conforme a figura a seguir:

Figura 01: Ventilação Mecânica Controlada (VMC). A freqüência respiratória é estipulada dentro de um intervalo de tempo. Não ocorre esforço respiratório, espontâneo do paciente Fonte: Pádua e Martinez (2001, p. 4).

Ventilação assistida/controlada (A/C): o ventilador permite um mecanismo

misto de disparo da fase inspiratória por tempo ou pressão. Enquanto o disparo por

18

pressão é ativado pelo esforço inspiratório do paciente (assistido), o disparo por

tempo é deflagrado pelo aparelho (controlado), funcionando como um mecanismo de

resgate, que é ativado apenas quando o ciclo assistido não ocorre, garantindo uma

freqüência mínima;

Figura 02: Ventilação Mecânica, Assistida, Controlada (VMAC). O paciente recebe um número estipulado de incursões respiratórias e pode desencadear ciclos mecânicos, assistidos, adicionais. Observe a deflexão negativa, quando o paciente realiza um esforço respiratório Fonte: Pádua e Martinez (2001, p. 5).

Ventilação mandatória intermitente (IMV): alguns ventiladores permitem a

combinação dos modos assistido/controlado com períodos de ventilação

espontânea. No IMV, o paciente recebe um número fixo e pré-determinado de um

VT estabelecido. Nos intervalos das respirações mandatórias, o paciente pode iniciar

respirações espontâneas, cujos volumes estão na dependência do grau de esforço

respiratório do indivíduo;

19

Figura 03: A) IMV - a respiração mandatória pode coincidir com períodos de ventilação espontânea. B) SIMV - a ventilação mandatória ocorre em sincronia com a respiração espontânea do paciente. Fonte: Pádua e Martinez (2001, p. 5)

Os ciclos espontâneos podem ser auxiliados por alguns dispositivos que

permitam uma ventilação muito similar à ventilação em ar ambiente, ou mesmo

serem auxiliados por certo nível de pressão contínua de vias aéreas (CPAP) ou

pressão de suporte;

Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP): nesse tipo de ventilação,

o doente respira espontaneamente através do circuito pressurizado do aparelho, de

tal forma que certa pressão positiva, definida quando do ajuste do respirador, é

mantida praticamente constante durante todo o ciclo respiratório;

20

Figura 04: Pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) - o paciente respira espontaneamente durante todo o ciclo, com pressão positiva, aplicada ao longo das vias aéreas Fonte: Pádua e Martinez (2001, p. 6)

Para ser utilizado, esse método necessita de doentes com capacidade

ventilatória mantida, geralmente sendo empregado em pacientes com patologias

parenquimatosas, puras, de pouca gravidade e/ou no processo de desmame. É uma

técnica utilizada com a finalidade de aumentar a capacidade residual, funcional,

pulmonar e melhorar a oxigenação arterial, com poucos efeitos sobre as trocas do

CO2. A aplicação de CPAP pode ser feita inclusive em pacientes extubados, através

de máscaras acopladas a dispositivos mecânicos especiais;

Pressão de suporte (PSV): consiste na aplicação de níveis pré-determinados

de pressão positiva e constante nas vias aéreas do doente, apenas durante a fase

inspiratória;

21

Figura 05: Ventilação com Pressão de Suporte (PSV). O paciente recebe um incremento de pressão durante a inspiração pelo fornecimento de um alto fluxo inspiratório de gás Fonte: Pádua e Martinez (2001, p. 6)

O objetivo do fornecimento dessa pressão seria reduzir o trabalho dos

músculos inspiratórios (preservando a musculatura respiratória), mas, ficando ainda

a cargo do doente o controle do tempo, fluxo e volume inspiratórios, assim como da

própria freqüência respiratória. É um modo obrigatoriamente assistido, onde o

ventilador necessita reconhecer o início de uma inspiração espontânea para ativar a

pressão de suporte;

Ventilação com pressão de suporte e volume garantido (VAPSV): a utilização

da PSV, em doentes graves e instáveis, pode ser problemática. A ventilação

alveolar, nessa modalidade, é conseqüência de diversas variáveis, entre elas do

esforço muscular do doente e da impedância do sistema respiratório. Situações de

instabilidade do drive ventilatório ou de alterações súbitas na impedância do sistema

respiratório, ou mesmo situações em que um rígido controle da PaCO2 é necessário

(como em casos com hipertensão intracraniana associada) são condições de uso

limitado da PSV. Numa tentativa de se evitar tais deficiências, desenvolveu-se uma

técnica de ventilação, que combina a pressão de suporte e a ventilação ciclada a

22

volume num mesmo ciclo respiratório, chamada VAPSV. Funcionando através de um

sistema de circuitos paralelos, ao mesmo tempo em que o paciente recebe uma

pressão de suporte com fluxo livre por umas das vias do circuito, oferece-se um fluxo

quadrado e fixo pela outra via. Portanto, com essa abordagem, pode-se estender as

vantagens da PSV a situações clínicas instáveis, quando a ventilação ciclada por

volume proporciona a segurança de uma ventilação alveolar mínima (PÁDUA e

MARTINEZ, 2001).

4.2 Ventilação com Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas - CPAP

Figura: CPAP Fonte: (WWW.googleimages.com.br)

A autora Travaglia (2010) define como um modo de ventilação mecânica no

qual o paciente respira espontaneamente por meio de um circuito pressurizado do

aparelho, de tal forma que uma pressão positiva, definida pelo ajuste do respirador,

é mantida praticamente constante durante as fases inspiratórias e expiratórias, com

a manutenção da abertura dos alvéolos em todo o ciclo respiratório. É aplicado com

frequência para o suporte ventilatório não invasivo de pacientes com edema agudo

de pulmão. Nessa situação, é necessário a utilizxação de um valor mínimo de 10

cmH20 para garantir os benefícios hemodinâmicos e ventilatórios da CPAP.

23

É uma forma de ventilação que consiste na aplicação de uma pressão única

durante todo ciclo respiratório. A utilização de CPAP é dependente do esforço

respiratório inicial do paciente, que deve se mostrar cooperativo e apresentar

respiração espontânea eficaz, não sendo efetiva durante o momento de apnéia

(FERREIRA, 2002).

Segundo Pustilnik (2011), assemelha-se a ventilação com suporte

pressórico, porém sem ajuda de fluxo na fase inspiratória do ciclo. Quando utiliza-se

a pressão positiva contínua nas vias aéreas durante ciclos respiratórios

mecanicamente controlados (PEEP).

Nesta modalidade, uma pressão contínua é fornecida às vias aéreas

inferiores através da faringe por diferentes tipos de interfaces, como prongas nasais,

máscaras faciais ou câmara pressurizada em torno da cabeça (head box).O sistema

de fluxo para crianças (infant flow system) emprega uma ação “fluídica” nas prongas

nasais para ajudar a reduzir o trabalho respiratório. Na inspiração, há mistura de

jatos, e o fluxo é direcionado para o bebê, enquanto que na exalação, o fluxo é

direcionado para longe do paciente (LOH et al., 2007).

Em um estudo, Loh et al., (2007) usaram um dispositivo tipo capacete para o

suporte ventilatório de crianças com leucemia. A pressão positiva é criada através

de vários meios; o mais simples seria colocar o ramo expiratório sob uma coluna

d’água (sistema de bolhas) ou usar ventiladores mecânicos ou dispositivos de VNI

recomendados.

CPAP nasal consiste em um sistema de fluxo contínuo, fornecido por um

gerador de fluxo que funciona apenas com ar ambiente, podendo a mistura gasosa

ser enriquecida com oxigênio através de adaptadores especiais; sendo que o gás

pode ser ofertado para as vias aéreas nasais através de dispositivos nasais bem

fixados sobre o nariz ou no interior das narinas, evitando-se, assim, o seu

deslocamento durante o sono (KNOBEL, 1998).

A pressão expiratória no sistema será controlada através de um resistor de

limiar pressórico tipo: Válvula com balão; Válvula magnética; Válvula spring loaded

(AZEREDO, 1994). A figura a seguir demonstra um gerador de fluxo para aplicação

do CPAP nasal, sendo este, quando acoplado ao sistema, capaz de fornecer um

24

fluxo de aproximadamente 100 litros por minuto, adequando ao paciente o fluxo

necessário à sua ventilação, sem provocar alterações e mantendo uma pressão

constante no sistema (SCANLAN, 2000).

Figura 06: Gerador de fluxo para aplicação do CPAP nasal Fonte: www.globalmed.com.br

É importante que estes geradores sejam munidos de um filtro de ar para

garantir uma maior segurança à terapia e que a resistência inspiratória dentro do

sistema seja pequena, evitando o maior esforço do paciente. A resistência

inspiratória dentro sistema pode ser ajustada através da mensuração das oscilações

pressóricas no nariz do paciente durante o ciclo ventilatório, devendo a mesma ser

de aproximadamente 1 cmH2O. Os dispositivos nasais para a aplicação do CPAP

podem ser: Cateteres nasais; Cânulas de espumas nasais; Cânulas nasofaríngeas;

Máscaras nasais (SCANLAN, 2000).

Conforme Scanlan (2000), a aplicação contínua ou intermitente da CPAP

pode estar indicada nas seguintes condições clínicas: Profilaxia da insuficiência

respiratória aguda; Hipoxemia (PaO2 abaixo de 60 mmHg); Dispnéia; Shunt direito e

25

esquerdo; Hipoventilação alveolar; Colapso alveolar; Microatelectasias; SARA

(SCANLAN, 2000).

4.2.1 Ciclo Respiratório

De acordo com Pádua e Martinez (2001), pode ser dividido em quatro fases:

I- Fase inspiratória: o respirador deverá insuflar os pulmões do paciente,

vencendo as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Ao final da

insuflação pulmonar, uma pausa inspiratória poderá, ainda, ser introduzida,

prolongando-se a fase, de acordo com o necessário para uma melhor troca gasosa;

II- Mudança da fase inspiratória para a fase expiratória: o ventilador deverá

interromper a fase inspiratória (após a pausa inspiratória, quando ela estiver sendo

utilizada) e permitir o início da fase expiratória; é o que se chama de ciclagem,

dispondo-se de ciclagem por critérios de pressão, fluxo, volume e tempo;

III - Fase expiratória: o ventilador deverá permitir o esvaziamento dos

pulmões, normalmente, de forma passiva;

IV - Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória: essa transição

pode ser desencadeada pelo ventilador ou pelo paciente. É o que se chama de ciclo

respiratório, dispondo-se de mecanismos de disparo por tempo, pressão ou fluxo

(PÁDUA e MARTINEZ, 2001).

Ainda conforme os mesmos autores, na observação do ciclo respiratório

mecânico, uma série de parâmetros ventilatórios podem ser identificados:

Volume Corrente (VT): corresponde ao volume de gás movimentado durante

uma respiração. Em condições fisiológicas de repouso, para um adulto normal, gira

em torno de 500 ml. Muito embora, até um passado recente, fossem empregados,

em ventilação mecânica, volumes correntes elevados (10-15 ml.Kg-1), a abordagem

atual é manter o volume em valores menores, em torno de 6-10 ml.Kg-1.

26

Figura 07: Ciclo respiratório Fonte: Pádua e Martinez (p. 2)

A Ventilação Mecânica objetiva: Melhorar as trocas gasosas; Reverter a

hipoxemia; Atenuar a acidose respiratória aguda; Atenuar a dificuldade respiratória;

Diminuir o consumo de oxigênio relacionado à respiração; Reverter a fadiga

muscular respiratória; Alterar as relações pressão-volume; Evitar ou reverter

atelectasias; Melhorar a complacência pulmonar; Evitar a progressão da lesão

pulmonar; Permitir a reparação dos pulmões e vias aéreas; e Evitar complicações

(SCHETTINO et al., 2007).

4.2.2 Ventilação não invasiva na exacerbação da Doença Pulmonar Obstrutiva

Crônica - DPOC

27

Segundo Schettino et al., (2007), deve ser utilizada como tratamento de

primeira escolha para pacientes com agudização da DPOC, especialmente para

aqueles pacientes com exacerbação grave, caracterizada pela presença de acidose

respiratória (pH < 7,35) que persiste a despeito de tratamento médico máximo

associado a oxigenoterapia controlada. O uso de VNI diminui a necessidade de

intubação e reduz a mortalidade hospitalar desses pacientes. Por esses motivos,

essa intervenção deve estar disponível nos hospitais que atendam pacientes com

exacerbação de DPOC. A evidência mais forte para o benefício é no tratamento da

exacerbação da DPOC.

Schettino et al., (2007) relatam que, existem, três metas-análise baseadas

em estudos controlados e randomizados, realizados exclusivamente em pacientes

com DPOC agudizada que comprovam o benefício da aplicação para diminuir tanto

a necessidade de intubação quanto a mortalidade hospitalar, quando a ventilação

não invasiva é comparada com o tratamento convencional para esses pacientes.

Entretanto, a análise de Keenan et al., (apud SCHETTINO et al., 2007) reportou que

esses benefícios não foram demonstrados em pacientes com exacerbações mais

leves de DPOC, enfatizando o conceito de que a VNI é indicada para pacientes com

exacerbações mais graves, acompanhadas de hipercapnia e acidose respiratória.

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença respiratória

prevenível e tratável que se caracteriza pela obstrução crônica e não totalmente

reversível do fluxo aéreo. A obstrução do fluxo aéreo é geralmente progressiva e

está associada a uma resposta inflamatória anormal dos pulmões à inalação de

partículas ou gases tóxicos, causada primariamente pelo tabagismo. É a maior

causa crônica de morbimortalidade no mundo (II CONSENSO BRASILEIRO

DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA, 2004).

Os principais objetivos do suporte ventilatório mecânico em pacientes com

DPOC exacerbado são diminuir mortalidade e morbidade e aliviar os sintomas.

Hipoxemia refratária à suplementação de oxigênio não é habitual na exacerbação da

DPOC, mas se ocorrer também indica a ventilação mecânica. Não existem valores

absolutos de PaO2, PaCO2 e pH que indiquem ventilação mecânica. A decisão de

colocar o paciente em ventilação mecânica é primariamente clínica. Um fator

28

determinante importante é o nível de consciência do paciente. Se ele encontra-se

sonolento e não consegue colaborar, a intubação traqueal e a ventilação mecânica

devem ser precocemente consideradas. Mesmo diante de uma acidose respiratória

grave pode-se tentar as terapêuticas adjuvantes descritas acima, desde que o

paciente esteja alerta e colaborador, conforme quadro a seguir:

Quadro 01: Oxigenoterapia, ventilação mecânica e desmame Fonte: Jornal Brasileiro de Pneumologia (2011, p. S8)

Discorre Arregue (2008) que, na DPOC agudizada, além da piora da troca

gasosa (hipoxemia e acidose respiratória) que levam ao aumento da demanda

ventilatória, o trabalho mecânico respiratório também se encontra bastante

aumentado, tanto em virtude do aumento da resistência das vias aéreas

(boncoespasmo e produção de secreções), quanto pelo aumento da carga elástica

em virtude da auto-PEEP.

29

Figura 08: relação volume-pressão de um paciente com DPOC sem CPAP Fonte: Arregue (2008, s/p)

Arregue (2008) explica que, a linha laranja é a curva volume-pressão

durante a inspiração e expiração (setas brancas), a área vermelha é a auto-PEEP e

a área amarela representa o trabalho respiratório realizado. A inspiração começa a

partir de um ponto onde a CRF está aumentada (esfera verde) e há certo grau de

estiramento pulmonar causado pela auto-PEEP. Por exemplo, supõe-se que a auto-

PEEP seja de 10 cm H2O, o trabalho dos músculos inspiratórios se inicia a partir

deste valor (10 cm H2O) e a contração destes músculos num primeiro momento é só

para desfazer a auto-PEEP e quando as pressões alveolar e atmosférica se igualam

ocorre a entrada de ar atmosférico pelas vias aéreas. Então conclui-se que no

primeiro momento da inspiração nenhuma ventilação está acontecendo, o trabalho

ventilatório é ineficaz e só posteriormente é que há entrada de ar. Desta forma, o

momento inspiratório na curva volume-pressão passa a ocorrer quando ela se

encontra na fase pior (curva tendendo a se inclinar para o eixo da pressão) e uma

maior força muscular será necessária para gerar o volume.

30

Figura 09: Situação onde um paciente com DPOC está sendo ventilado em CPAP Fonte: Arregue (2008, s/p)

De acordo com Arregue (2008), o gráfico acima mostra uma situação onde

um paciente com DPOC está sendo ventilado em CPAP. Nesta condição, pode-se

ver que o trabalho respiratório (áreas amarelas) passa a acontecer acima da CRF

(esfera verde) e abaixo dela. Acima dela, a inspiração acontece normalmente pela

atividade muscular inspiratória normal (inspiração ativa), a expiração que se dá a

seguir também acontece normalmente (expiração passiva) até a CRF. Abaixo deste

nível volumétrico (área amarela abaixo da esfera verde - CRF), a atividade muscular

expiratória se encarrega de aumentar a exalação (ativa). A interrupção da atividade

muscular expiratória subseqüente, acarreta no re-estabelecimento da CRF (esfera

verde) por meio do aumento do volume promovido pelo CPAP após o relaxamento

dos músculos expiratórios (inspiração passiva).

4.2.3 Desmame da ventilação mecânica

O desmame do paciente do ventilador mecânico deverá ser iniciado após

estabilização da causa da exacerbação, incluindo controle do bronco-espasmo, de

31

eventual infecção, repouso muscular adequado, estabilização hemodinâmica e

correção hidroeletrolítica (JORNAL BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA, 2011).

4.2.4 Exacerbação da asma

Conforme Schettino et al., (2007) pode ser utilizada em conjunto com o

tratamento medicamentoso convencional para o cuidado de pacientes selecionados

com exacerbação aguda e grave da asma. O sucesso no tratamento da agudização

da DPOC fez com que o seu uso fosse também tentado no tratamento da

exacerbação da asma. Os mesmos autores apontam para estudos de Meduri et al.,

com 17 pacientes com exacerbação aguda de asma e relataram que a intubação foi

necessária em apenas três desses casos. Já, para Travaglia (2010), os resultados

da utilização da VNI se mostram muito favoráveis no tratamento da insuficiência

respiratória, no edema pulmonar, e na DPOC agudizada, entretanto, na exacerbação

da asma o tratamento ainda é incerto.

4.3 Edema Pulmonar Cardiogênico

Goldman e Bennett (2001) definem como uma acumulação anormal de

líquidos nos pulmões, seja nos espaços intersticiais, seja nos alvéolos. Este acúmulo

leva a dificuldade na troca gasosa e pode causar insuficiência respiratória, que

representa o estágio final da congestão pulmonar, ocasionando dispnéia de

gravidade dramática. Pode ser causado pela incapacidade do coração em remover

fluido da circulação pulmonar (edema pulmonar cardiogênico) ou causado por uma

lesão direta ao parênquima pulmonar (edema pulmonar não-cardiogênico). É uma

forma grave de apresentação das descompensações cardíacas, constituindo uma

emergência clínica que se manifesta por um quadro de insuficiência respiratória de

rápido início e evolução. Está associado a um elevado risco à vida do paciente, tanto

pelo quadro pulmonar quanto pela doença cardiovascular subjacente.

32

Knobel (1998) ensina que, são várias as etiologias, sendo que as mais

comuns são: insuficiência ventricular esquerda, obstrução da valva mitral, arritmias

cardíacas, hipervolemia, insuficiência cardíaca congestiva descompensada, infarto

agudo do miocárdio (IAM), cardioversão elétrica e crise hipertensiva.

As manifestações clínicas mais comuns observadas nos pacientes que

apresentam esta mazela são pulmões de tamanhos aumentados (principalmente em

lobos inferiores), inquietação e ansiedade (devido à diminuição de oxigenação

cerebral), mãos frias e úmidas, pele cianótica, pulso fraco e rápido, turgência de

jugular e tosse ininterrupta com escarro mucóide (KNOBEL, 1998; GOLDMAN e

BENNETT, 2001).

O Edema Agudo Pulmonar (EAP) é uma entidade clínica caracterizada por

acúmulo súbito e anormal de líquido nos espaços extravasculares do pulmão, seja

no interstício ou nos alvéolos. Representa uma das mais angustiantes e dramáticas

síndromes cardiorrespiratórias, de elevada freqüência nas unidades de emergência

e de terapia intensiva. Foram identificadas duas causas gerais dessa condição, na

maioria das vezes é conseqüente à insuficiência cardíaca esquerda, com

interferência nas trocas gasosas pulmonares e redução da pressão parcial de O2 no

sangue arterial (REGENGA, 2000).

A CPAP vem sendo utilizada como um dos recursos fisioterapêuticos para o

tratamento de pacientes cardiopatas, sendo discutível o seu benefício no Edema

Agudo Pulmonar cardiogênico sobre as condições ventilatórias e hemodinâmicas

(OLIVEIRA, 2006).

São inúmeras as manifestações clínicas, e isso requer medidas que visam à

rápida estabilização clínica do paciente.

4.3.1 Insuficiência Respiratória Hipoxêmica

Discorrem Schettino et al., (2007) que, a insuficiência respiratória hipo-

xêmica pode ser causada por várias doenças, com características fisiopatológicas e

curso clínico distintos, o que torna a avaliação dos benefícios do CPAP para o

33

tratamento de pacientes nessa condição complexa e controversa. Os mesmos

autores citam um dos primeiros ensaios clínicos, feito por Antonelli et al., em 1998,

que compararam 64 pacientes com insuficiência respiratória aguda de diversas

etiologias que foram submetidos à ventilação mecânica invasiva ou não invasiva. O

uso da VNI foi tão efetivo quanto a ventilação convencional para a correção da

hipoxemia, mas o grupo VNI apresentou menor tempo de ventilação mecânica e alta

mais precoce da UTI, com menos complicações associadas à ventilação mecânica.

4.3.2 Pacientes terminais

Recomendam Schettino et al., (2007) que, pode ser usada em pacientes

terminais quando a causa da insuficiência respiratória for potencialmente reversível,

particularmente naqueles pacientes com DPOC agudizada ou com edema pulmonar

de origem cardíaca. Vale salientar que alguns pacientes com doenças terminais

referem o desejo de não serem intubados, mas aceitam o uso da ventilação não

invasiva como forma de suporte ventilatório para o tratamento da insuficiência

respiratória ou mesmo como medida paliativa para alívio da dispnéia.

4.3.3 Período pós-operatório imediato

Ressaltam Arcencio et al., (2008) que, apesar da modernização dos

procedimentos utilizados em cirurgia cardíaca, a função pulmonar ainda é

prejudicada. Após o procedimento cirúrgico, os pacientes estão mais propensos a

desenvolverem complicações respiratórias. Cerca de 65% dos pacientes

desenvolvem atelectasias e 3% adquirem pneumonia (III CONSENSO DE

VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).

A aplicação de exercícios de respiração profunda, estímulo à tosse, manobras

de vibração na caixa torácica e o CPAP podem prevenir a deterioração da função

pulmonar e reduzir a incidência de complicações pulmonares. É grande a

diversidade de técnicas a serem utilizadas no pós-operatório de cirurgia cardíaca.

34

No entanto, existem controvérsias quanto à eficácia destes procedimentos na

redução da incidência de complicações respiratórias e quanto à estratégia mais

adequada para identificar quais pacientes se beneficiariam de tais intervenções

(ARCENCIO et al., 2008).

Diante disso, é necessário conhecimento da fisiopatologia e dos mecanismos

que envolvem as disfunções pulmonares pósoperatórias para definir a terapêutica a

ser empregada. Uma correta interpretação desses dados proporciona melhor

abordagem no tratamento e na atenção ao paciente no pósoperatório de cirurgia

cardíaca (ARCENCIO et al., 2008).

Costa et al., (2005) afirmam que, a fisioterapia possui papel essencial no

tratamento destes pacientes, com o objetivo de prevenir ou amenizar tais

complicações. Sua atuação inicia-se com a aplicação de técnicas de desmame

ventilatório e estende-se até manutenção do paciente em ventilação espontânea

após a extubação.

4.3.4 Pneumonia Nosocomial

A pneumonia associada à ventilação mecânica é uma resposta inflamatória

do hospedeiro à multiplicação incontrolada de microorganismos invadindo as vias

aéreas distais. É uma síndrome infecciosa de pior prognóstico nas unidades críticas.

Encontra-se como um dos efeitos adversos mais temíveis no ambiente da terapia

intensiva. É uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar atingindo bronquíolos

respiratórios e alvéolos. Esses são preenchidos por exudato inflamatório o que

prejudica as trocas gasosas. Ela pode ser causada por qualquer agente infeccioso

como fungos, vírus, parasitas ou bactérias, em sua maioria, e é considerada a

principal causa de morte em pacientes hospitalizados (SALDIVA et al, 2000).

Se manifesta após 48 horas de intubação orotraqueal (IOT) e ventilação

mecânica (VM), onde o paciente não estava incubado no momento. Surge nos

primeiros quatro dias de IOT e VM, e a tardia ocorre após cinco dias nas mesmas

35

condições. É conseqüência da falta de equilíbrio entre os mecanismos de defesa do

indivíduo e o agente microbiano (DAVID, 2001).

Segundo Carvalho (2006), classifica-se os fatores de risco no

desenvolvimento pneumonia em modificáveis e não modificáveis, sendo: não

modificáveis: idade, gravidade na chegada do paciente à UTI, atentando para a

presença de co-morbidades como: insuficiência cardíaca, doença pulmonar

obstrutiva crônica, diabetes, doenças neurológicas, neoplasias, traumas e pós-

operatório de cirurgias. Já, os fatores modificáveis têm relação com o ambiente da

UTI, sendo de fundamental importância procurar identificar os germes freqüentes no

local, pois favorece a prescrição racional aos antimicrobianos.

Os fatores modificáveis estão relacionados ao ambiente (microbiota) da

própria UTI. Dessa forma, o conhecimento dos germes mais freqüentes na unidade

é fundamental. Isto favorece a prescrição racional e dirigida dos antimicrobianos,

uma vez que, frente a uma suspeita de PAV, o tratamento empírico deve ser

prontamente instituído (CARVALHO, 2006).

Para uma pneumonia ser considerada nosocomial (infecção adquirida em

unidade hospitalar) deve haver evidências que a doença não estava presente ou

incubada no momento da admissão no hospital.

A infecção nosocomial é considerada a causa de maior morbimortalidade.

Essa infecção evidencia uma má qualidade na prestação de cuidados da saúde e

gera gastos inevitáveis.

Em UTI’s, a intubação de pacientes muitas vezes se dá devido a

procedimentos cirúrgicos pelos quais se submetem, tendo que se manter intubados

no pós-operatório imediato ou tardio, ou por desenvolverem problemas respiratórios

graves. A ventilação mecânica, para ser implementada e viabilizar uma oxigenação

adequada, depende da intubação orotraqueal ou da traqueostomia, que mantêm a

via aérea superficial (PEREIRA e CRUZ, 2002).

4.3.5 Selo d’água

36

Lima et al., (2004) citam a forma de onda (pressão versus tempo) produzida

pela CPAP no selo d’água tem sido considerada uma modalidade ventilatória

vantajosa em relação à ventilação mecânica convencional em algumas condições

clínicas, mostrando-se eficiente na eliminação de CO2 e capaz de reduzir o tempo

de suporte ventilatório e oxigenoterapia, por possuir mecanismos de transporte de

gás diferentes daqueles da ventilação mecânica convencional.

Os mesmos autores apontam para os estudos de Lee et al., com recém-

nascidos, e relatam que as vibrações produzidas pelo borbulhamento da CPAP no

selo d’água são transmitidas para o tórax dos bebês sob este tipo de suporte

ventilatório, podendo contribuir para as trocas gasosas. Os mecanismos pelos quais

ocorrem as trocas gasosas durante a ventilação de alta freqüência não estão

completamente elucidados, mas devem incluir a ventilação direta das unidades

alveolares proximais e difusão aumentada através da maior atividade das moléculas

gasosas ou mesmo através da difusão coaxial dos gases, na qual a entrada dos

gases ocorreria pelo centro, enquanto que a exalação do CO2 e outros gases se

dariam pela periferia das vias respiratórias.

Conforme Falcão (1997), o avanço das técnicas de terapia intensiva,

proporciona melhores resultados no tratamento das doenças e melhor evolução

clínica dos recém-nascidos. Existem vários tipos de suporte ventilatório para os

neonatos, todos com o objetivo de otimizar as trocas gasosas e reduzir o esforço

respiratório. Dentre eles está a CPAP, que é um recurso não-invasivo, de fácil

manuseio e com menos complicações em relação à ventilação mecânica invasiva.

Funciona como um reservatório de oxigênio durante os períodos em que não há

fluxo aéreo inspiratório, como no choro e na alimentação, além de interferir no

trabalho respiratório.

Sampietro et al., (2000) asseguram que, a CPAP produz aumentos na

oxigenação sem aumentar a ventilação alveolar, porque promove re-expansão de

áreas previamente colapsadas, diminuindo o shunt intrapulmonar e aumentando a

superfície de trocas gasosas, e melhorando, assim, a relação ventilação-perfusão. O

uso de prongas nasais curtas e de menor resistência à passagem do fluxo aéreo

37

(maior diâmetro interno) é a forma mais simples e produz melhores efeitos

terapêuticos, apesar de apresentar algumas desvantagens, como dificuldade na

fixação, perda da pressão durante o choro e trauma ao septo nasal.

4.3.6 Terapia com CPAP Nasal e seus Efeitos Fisiológicos

A terapia com CPAP nasal, quando aplicada nas apnéias obstrutivas do

sono consiste basicamente em manter abertas as vias aéreas superiores, tornando-

as permeáveis, por impedir uma baixa pressão intralumial, funcionando assim como

uma tala pneumática, que impedirá o colapso das vias aéreas durante o esforço

inspiratório (KNOBEL, 1998).

Sugere Scanlan (2000) que, o nível de CPAP ideal para qualificar a terapia

deve ser estabelecido individualmente para cada paciente, sendo que em alguns

estudos vem sendo demonstrado que níveis de 7,5 a 15 cmH2O são necessários

para eliminar as apnéias na maioria dos pacientes. Neste contexto, Azeredo (1994)

complementa que, a pressão de CPAP deve ser mantida um pouco mais alta

durante o sono REM do que durante o sono NREM, pois durante o sono NREM

ocorre uma perda de atividade dos músculos dilatadores da faringe, proporcionando

uma menor resistência à pressão de CPAP aplicada. Os roncos são geralmente

abolidos com a aplicação de pressões em torno de 2 a 6 cmH2O.

Segundo Knobel (1998), a pressão positiva contínua nas vias aéreas pode

levar a: Alteração dos reflexos nas vias aéreas superiores, que influenciam no

impulso respiratório, no tônus muscular e na atividade dilatadora e constritora das

mesmas; Aumento do volume expiratório final, sendo que este efeito não apresenta

grande repercussão devido ao aumento do reflexo de tônus da musculatura

inspiratória e dos abdominais; Aumento da pressão intratorácica levando a uma

diminuição do débito cardíaco; Elevada pressão nas vias aéreas superiores,

podendo ocasionar alterações na mucosa, nariz e barotrauma nos ouvidos.

Apesar de elevadas taxas de fluxo, não se tornam necessários o

aquecimento e a umidificação do ar inalado (AZEREDO, 1994).

38

4.4 Aspectos técnicos para uso da ventilação não invasiva: Interfaces

As máscaras nasais ou oronasais são as interfaces mais freqüentemente

utilizadas para a aplicação da VNI no ambiente hospitalar. É, provavelmente, a

interface mais confortável, porém a resistência das narinas ao fluxo de ar e a

presença do vazamento de ar pela boca podem limitar o seu uso em alguns

pacientes (III CONSENSO BRASILEIRO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).

Schettino et al., (2007) relatam que, na tentativa de melhorar o conforto e a

tolerância dos pacientes, existem novas interfaces, como, por exemplo, a máscara

facial total e o capacete, que tem a vantagem de diminuir o vazamento e possibilitar

o uso de maiores pressões inspiratórias. Uma maior área de contato entre a

máscara e a face do paciente pode diminuir as lesões de pele relacionadas ao uso

da máscara e tornar o seu uso mais confortável. Apesar do maior volume interno de

ar nessa máscara, a re-inalação de CO2 durante o uso da máscara facial total é

semelhante à das máscaras oronasais.

Os mesmos autores ainda relatam que, os capacetes têm a vantagem de

eliminar o contato da interface com a face do paciente, evitando assim a

complicação mais freqüente da VNI, que é a lesão de pele. O grande espaço-morto

dos capacetes e a sua parede muito complacente levam, respectivamente, à re-

inalação de CO2 e à necessidade do uso de maiores valores de pressão inspiratória

para garantir a correção das trocas gasosas. O ruído interno dos capacetes pode ser

um grande limitante para o seu uso.

A aplicação da CPAP permite a manutenção de um fluxo aéreo permanente,

mantendo as vias aéreas respiratórias abertas, permitindo assim uma melhor

distribuição do gás nas unidades alveolares. Por outro lado, são contra-indicadas no

enfisema pulmonar avançado; Hipovolemia; Hipotensão arterial; Pneumotórax não

drenado; Cardiopatia severa; Insuficiência renal (AZEREDO, 1994).

4.5 Vantagens e desvantagens da aplicação da CPAP Nasal

39

São consideradas com a aplicação do método as seguintes vantagens: O

tratamento tem custo inferior; Menos invasivo; Alguns pacientes relatam conforto

com a terapia; Não incomoda o sono (SCANLAN, 2000).

As principais desvantagens são: Alguns pacientes não conseguem suportar

o tratamento por longos períodos; A aplicação pode ser falha se altos volumes de ar

dissipam pela boca; Se ocorrer o desenvolvimento de altos níveis pressórios nas

vias aéreas superiores, poderá levar a epiglote a obstruir a passagem do fluxo aéreo

ou levará a língua a uma junção com o palato mole, propiciando também uma

interrupção do fluxo aéreo; Pode ocorrer sensação de dor nos olhos, ressecamento

do globo ocular, conjuntivite e ulceração corneana, devido ao escape do gás na

superfície superior do nariz; Desconforto pela máscara nasal; Ressecamento da

mucosa nasal; Irritação da presilha na pele (SCANLAN, 2000).

É técnica que se mostra segura quando os pacientes são selecionados de

forma adequada, com início precoce e com a observação contínua dos indícios de

falência.

40

5 DISCUSSÃO

Holanda et al (2001) estudaram 53 pacientes para análise da eficiência da

ventilação não invasiva com pressão positiva (VNIPP) na IRA objetivando identificar

fatores associados ao sucesso ou falha deste método, e caracterizar os padrões de

resposta à VNIPP. Em 37 episódios (62%), houve sucesso sem intubação (grupo

sucesso, GS), enquanto em 23 ocasiões (38%), os pacientes foram intubados (grupo

falha, GF). A complicação mais freqüente foi lesão de pele no ponto de contato da

máscara com o nariz. A VNIPP foi eficiente no tratamento da IRA em cerca de 2/3

das vezes. Pacientes mais graves, níveis relativamente mais baixos de pressão

respiratória positiva em via aérea (IPAP) associaram-se a falha. A alta mortalidade

(10,43%) nos casos de falha justifica esforços para otimizar sua utilização e ao

mesmo tempo para reconhecer precocemente suas falhas, evitando-se protelar a

intubação traqueal.

Os mesmos autores concluem que o uso da VNIPP e sua implantação

devem seguir critérios rigorosos quanto a: indicação, seleção dos pacientes e modo

de uso. A utilização da pressão positiva contínua em cardiopatas já faz parte do

arsenal terapêutico não-farmacológico. O benefício da pressão positiva contínua no

edema agudo dos pulmões sobre as condições respiratórias e hemodinâmicas é

41

indiscutível. Está definido que a pressão positiva contínua melhora a oxigenação e

diminui o trabalho respiratório e o esforço ventilatório, reduzindo a necessidade de

intubação e de ventilação mecânica. A pressão positiva contínua reduz a pressão

transmural do ventrículo esquerdo, sugerindo melhora do desempenho cardíaco. Os

efeitos da utilização da VNIPP noturna em cardiopatas crônicos parecem

promissores no tratamento do cardiopata estável, principalmente se este apresentar

distúrbio do sono concomitante.

Existe uma grande evidência que suporta o uso da VNI no tratamento da

DPOC e no edema agudo de pulmão – EAP. Nesses grupos de pacientes foi

observada uma diminuição no tempo de permanência na UTI e na taxa de

intubação, além de uma redução nas taxas de infecção hospitalar e das

complicações relacionadas com a ventilação invasiva (TRAVAGLIA, 2010).

Pissulin (2002) afirma que, a reabilitação pulmonar, nesses casos, não visa

a melhora direta nos níveis da função pulmonar, mas a diminuição da dispnéia e

melhor capacidade para a realização de exercícios, através da possibilidade da

mudança nas propriedades bioquímico-fisiológicas das fibras musculares. Pacientes

com DPOC grave apresentam grande perda na função pulmonar e, como

conseqüência, incapacidade física grave, com dificuldade para a realização de

treinamento físico. A pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) exerce ação

sobre o fechamento precoce das vias aéreas e sobre o trabalho muscular

respiratório em indivíduos portadores de DPOC em insuficiência respiratória aguda.

Rahal et al., (2005) verificaram que a ventilação não invasiva (VNI), vem

sendo considerada uma boa alternativa em relação à ventilação mecânica

convencional, a qual está associada a complicações como: pneumonias

nosocomiais, ulceração, inflamação, edema e hemorragia submucosa. Os autores

analisaram que esta modalidade pode ser aplicada em diferentes fases da IRpA, no

desmame, da ventilação mecânica convencional (ou na redução do tempo desta),

nas salas de emergência em pacientes submetidos a cirurgia abdominal que

desenvolviam hipoxemia e até mesmo a reintubação.

Nas DPOCs descompensadas, os autores relataram a demonstração da

superioridade desta técnica em relação aos cuidados convencionais, com queda da

42

taxa de mortalidade, menos incidência de pneumonias nosocomiais e reintubação;

dados estes confirmados quando a VNI foi utilizada em pacientes com EAP

cardiogênico, comparados com uma população de pacientes graves sob VMI,

gerando também diminuição do uso de antibióticos. Concluíram que a evidência

disponível sugere a VNI com pressão positiva, além de melhorar a troca gasosa e a

evolução clínica em diferentes tipos de IRpA, reduz o risco de pneumonia

nosocomial, e a necessidade de intubação e da mortalidade; entretanto, atentam

para o fato de que o sucesso deste recurso está diretamente ligado à tolerância e à

colaboração do paciente (RAHAL et al., 2005).

A seleção adequada do paciente é indispensável para o êxito do tratamento,

a fim de que não ocorra atraso na intubação nos pacientes que não responderem

bem a esse tipo de recurso. A VNIPP mostrou-se eficaz na IRpA em relação à

prevenção da intubação e reintubação, além de suas complicações, reduzindo os

índices de infecções e de morbimortalidade em pacientes internados em UTI. Há

ainda restrições quanto a sua aplicação no ambiente de terapia intensiva pela falta

de pessoas habilitadas para uso desta técnica, o que torna sugestivo a realização de

novos estudos a fim de comprovar a real eficácia da VNI nos pacientes com IRpA

(LIMA et al., 2011).

O método não invasivo melhora a ventilação alveolar por criar gradiente de

pressão transpulmonar sem a necessidade de uma via aérea artificial. O benefício

associado com a utilização da VNI resulta primariamente da redução do uso da

ventilação pulmonar mecânica com intubação intratraqueal. Os sistemas invasivos

como cateteres intravasculares e tubos intratraqueais são fatores de risco para

infecção intra-hospitalar. Nos pacientes submetidos à VNI a invasividade relacionada

aos cuidados dos pacientes é menor (CARVALHO; FONSECA, 2004).

Em estudo com 40 pacientes, comparando o uso da CPAP com a terapia

convencional de oxigenoterapia em pacientes com EAP de origem cardiogênica, os

pacientes foram divididos em dois grupos de 20 pacientes cada, onde no grupo da

CPAP foi utilizada uma pressão de 10 cmH2O e o grupo da oxigenoterapia foi

ofertado O2 em pressão ambiente, onde verificaram que no grupo da CPAP houve

uma melhora rápida da hipoxemia, das trocas gasosas e do trabalho ventilatório e da

43

necessidade de ventilação invasiva em comparação com o outro grupo

(SCARPINELLA-BUENO et al., 1997; III CONSENSO BRASILEIRO DE

VENTILAÇÃO MECÂNICA, 2007).

A VNI tem reduzido o uso da ventilação pulmonar mecânica (VPM) invasiva

para pacientes com EAP Cardiogênico. A CPAP se mostrou melhor em relação a

taxa de mortalidade, já em relação ao tempo de internação hospitalar, não houve

diferença significativa (CARVALHO; JOHNSTON, 2006).

Segundo Silva et al., (2008), o uso da CPAP é seguro e diminui a

necessidade de intubação traqueal para pacientes com EAP Cardiogênico, devendo

ser aplicada precocemente e em conjunto com a terapia medicamentosa

convencional.

Estudos randomizados mostraram uma grande melhora na hipoxemia, na

hipercápnia e na taxa de intubação endotraqueal nos pacientes com EAP

Cardiogênico tratados com CPAP comparados com os tratados convencionalmente.

O impacto da CPAP na mortalidade dos pacientes com EAP Cardiogênico, foi

reduzido em alguns casos, mas não em outros (PARK e LORENZI FILHO, 2006

apud SILVA et al., 2008).

Coimbra et al., (2007) realizaram estudo a fim de verificar as respostas

ventilatórias, de oxigenação, e hemodinâmica não invasiva (VMNI) no pós-operatório

de cirurgia cardiovascular, buscando preditivas de sucesso e comparando as

diferentes modalidades de VMNI. 70 pacientes com insuficiência respiratória

hipoxêmica foram randomizados em uma das 3 modalidades de VMNI: CPAP e

ventilação com dois níveis pressóricos (PEEP + PS e BIPAP). Dos pacientes

restantes, 31 evoluíram para independência do suporte ventilatório, constituindo o

grupo sucesso e necessitaram de TOT (tubo orotraqueal), sendo considerado

insucesso. Pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica no pós-operatório de

cirurgia cardiovascular apresentaram melhora da oxigenação, da freqüência

respiratória (FR), e da freqüência cardíaca (FC) durante a aplicação de VMNI. Em

pacientes mais idosos e com valores iniciais de FR e de FC mais elevados, a VMNI

não foi suficiente para reverter o quadro de insuficiência respiratória. Modalidades

com dois níveis pressóricos apresentaram resultados superiores.

44

Ressalta Fu (2005) que, a CPAP é a forma mais simples de ventilação não

invasiva. O objetivo de seu estudo foi o de comparar o desempenho de dois modelos

de ventiladores de gerador de fluxo com um ventilador projetado especificamente

para ventilação não invasiva no modo CPAP, através de um modelo mecânico de

pulmão e em voluntários sadios, em três diferentes alimentações de pressão e em

CPAP de 5, 10 e 15 cm H2O. A autora conclui que os geradores de fluxo têm

capacidade similar ao ventilador específico para manter o nível de CPAP.

Carlucci et al., (2011) realizaram pesquisa sobre a aplicação da VNI com

pressão positiva na prevenção da intubação traqueal e na extubação precoce, com

estudos prospectivos e controlados no qual observaram a vantagem da VNI em

relação ao desmame tradicional com pressão de suporte e uma menor taxa de

mortalidade e de reintubação. Os resultados obtidos dependerão da causa da

insuficiência respiratória.

Conforme Dias e Duarte (2011), por ser uma técnica com baixas taxas de

complicações, a VNI pode e deve ser iniciada precocemente; a sua falha, também

deve ser reconhecida precocemente. O conhecimento das técnicas e a motivação da

equipe são pontos fundamentais para o sucesso da VNI.

Parreira e Carvalho (2008) analisaram o papel do fisioterapeuta no manuseio

da CPAP dentro da UTI, que presta assistência a pacientes adultos.

Especificamente, o papel do fisioterapeuta é variável de uma instituição à outra e

apresenta basicamente três faces: observação/avaliação do paciente (dados clínicos

e laboratoriais), aplicação da técnica (escolha da modalidade ventilatória, ajustes do

ventilador e interface) e acompanhamento da evolução do paciente (necessidade de

realizar ajustes e a decisão de interromper ou finalizar a ventilação não invasiva).

Confalonieri et al., (apud SCHETTINO et al., (2007) estudaram a aplicação

de VNI comparada ao tratamento padrão, de forma randomizada e controlada, em

56 pacientes com pneumonia comunitária grave e relacionaram a utilização de VNI

com menor necessidade de intubação (21% vs. 50%, p = 0,03) e menor tempo de

45

permanência na UTI (1,8 dias vs. 6 dias, p = 0,04). Os dois grupos tiveram a mesma

mortalidade hospitalar, entretanto, entre os pacientes com DPOC, aqueles

randomizados para VNI apresentaram uma maior sobrevida aos dois meses (88,9%

vs. 37,5%, p = 0,005).

Segundo Pinheiro et al., (1998), o uso da VNIPP tem-se expandido nos

últimos anos. Isso se deve em parte à publicação de estudos bem controlados que

documentaram as vantagens da VNIPP sobre a abordagem convencional no

tratamento da IRA de diversas etiologias, como DPOC, pneumonia grave adquirida

na comunidade, infecção por Pneumocystis carinii, edema pulmonar cardiogênico,

insuficiência respiratória pós-extubação ou como técnica de “desmame” da

ventilação mecânica. As taxas de sucesso com o uso da VNIPP têm sido bastante

variáveis. Meduri relacionou 776 pacientes adultos em IRA em 27 trabalhos que

avaliaram o uso da VNIPP. Desse total, 560 pacientes obtiveram sucesso (72%)

variando de 40 a 93% dentre os vários estudos.

Machado (2011) ressalta a importância dos profissionais que usam a técnica

de VMNI estarem atentos a detalhes no manuseio deste recurso. Ela apresenta

resultados satisfatórios em afecções como edema agudo pulmão (EAP)

cardiogênico, IRpA, em pacientes imunodeprimidos, em aguardo de transplantes

pulmonares e no desmame ventilatório precoce. Porém, o autor demonstra que

podem haver falhas na aplicação do método, caso a equipe não tenha conhecimento

técnico no que diz respeito à abordagem inicial, indicações, benefícios e cuidados no

emprego da VMNI.

Ainda conforme Machado (2011), há a necessidade de explicação da técnica

ao paciente que irá recebê-la, pois nem todos se adaptam a este recurso; a pressão

inicial deve ser em torno de 5 cm H2O, ajustando a máscara facial manualmente a

princípio, para promover conforto e segurança, até atingir um nível em torno de 20 a

25 cm H2O, a fim de se evitar possível distensão gástrica. Assim, o sucesso da

técnica que utiliza a VMNI implica na abordagem, orientação e manuseio correto do

procedimento para que se possam obter os resultados satisfatórios e plenos.

46

CONCLUSÃO

O presente estudo mostrou que a ventilação não-invasiva aplicada por

CPAP é segura, e atua com eficácia na prevenção de intubação endotraqueal em

pacientes com complicações respiratórias.

Pacientes internados em hospitais submetidos ao tratamento com ventilação

mecânica não invasiva com pressão positiva são beneficiados pela redução do

tempo de internação quando comparados com os outros sob terapia convencional.

Menor tempo de internação hospitalar e diminuição da mortalidade podem ser

atribuídos à ausência de intubação orotraqueal, que consequentemente reduz os

riscos de infecções e diminuição do tempo de desmame, trazendo benefícios nas

diversas causas de insuficiência respiratória aguda.

47

Portanto, é de fundamental importância uma educação continuada a respeito

de sua utilização, pois nem todos pacientes são elegíveis a este tratamento.

Pode-se afirmar que, os objetivos do presente estudo foram alcançados por

encontrar evidências da eficácia do método por pressão positiva contínua das vias

aéreas – CPAP é eficaz no tratamento das vias respiratórias, mostrando vantagens

quando aplicada de forma correta, com exceção de algumas patologias que não são

indicadas para ventilação mecânica.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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abordagem fisioterapêutica. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2008, vol.23, n.3, pp. 400-

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48

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