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Raquel Afonso Caserta Eid

ESTRATÉGIAS NA PREVENÇÃO DE PNEUMONIA ASSOCIADA À

TRAQUEOSTOMIA EM UNIDADE DE SEMI INTENSIVA

Tese apresentada à Universidade Federal

de São Paulo – Escola Paulista de

Medicina, para obtenção do Título de

Mestre em Ciências.

São Paulo




Tese apresentada à Universidade Federal

de São Paulo – Escola Paulista de

Medicina, para obtenção do Título de

Mestre em Ciências.

Orientador:

Dr. Alexandre Rodrigues Marra

São Paulo

Eid, Raquel Afonso Caserta

Estratégias na prevenção de pneumonia associada à traqueostomia

em Unidade de Semi Intensiva / Raquel Afonso Caserta Eid. – São Paulo,

2014.

xii, 58f.

Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista

de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas e

Parasitárias.

Título em inglês: Successful prevention of tracheostomy associated

pneumonia in step-down units.

1. Traqueostomia. 2. Pneumonia/Prevenção e controle. 3. Unidades de

Terapia Intensiva.

iii

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO

ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA

DISCIPLINA DE DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS

Chefe da Disciplina:

Prof. Eduardo Alexandrino Servolo de Medeiros

Coordenador do Curso de Pós-graduação:

Prof. Ricardo Sobhie Diaz

iv




Presidente da banca:

Dr. Alexandre Rodrigues Marra

BANCA EXAMINADORA

Dr. Sergio Barsanti Wey

Dr. Gustavo Janot de Matos

Dra. Luciana Chiavegato

Dra. Karina Tavares Timenetsky

v

Dedicatória

Aos meus pais,

Silvério e Regina

Ao meu marido Farid

E aos meus filhos

Ana Luiza e Murilo

por todo incentivo e apoio

durante esta fase da minha vida.

vi

Agradecimentos

Ao Dr. Alexandre Rodrigues Marra, pelo seu ensinamento, incentivo, apoio,

confiança e amizade nos momentos de convivência.

Ao Dr. Luis Fernando Aranha Camargo pelos seus inestimáveis ensinamentos e

que inconscientemente me incentivou na área de pesquisa.

A toda minha equipe de fisioterapia que contribuiu para que eu pudesse me

ausentar das minhas atividades diárias.

Ao Grupo de Controle de Infecção do HIAE, em especial, Claudia Vallone.

Ao Centro de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein, que me

proporcionou desenvolvimento profissional.

vii

Sumário

Dedicatória ............................................................................................................................ v

Agradecimentos .................................................................................................................... vi

Lista de figuras ..................................................................................................................... ix

Lista de tabelas ...................................................................................................................... x

Lista de abreviaturas............................................................................................................. xi

Resumo ................................................................................................................................ xii

INTRODUÇÃO ..................................................................................................................

Objetivos .....................................................................................................................

REVISÃO DA LITERARTURA ..........................................................................................

Patogenia ...................................................................................................................

Pneumonias bacterianas ...................................................................................

Diagnóstico .................................................................................................................

Fatores de Risco .......................................................................................................

Relacionados ao hospedeiro ............................................................................

Relacionadas ao controle de infecção .............................................................

Relacionados a procedimentos ........................................................................

Aspirações de secreções ....................................................................

Cirurgias .............................................................................................

Medicamentos .....................................................................................

Sondas e posicionamento do paciente ................................................

Complicações da traqueostomia ...............................................................................

Patógenos ................................................................................................................

Prevenção de Pneumonia .........................................................................................

Medidas de Prevenção ....................................................................................

Decúbito elevado (30- 45°) ..................................................................

Interrupção diária da sedação e evitar o uso de agentes paralisantes

Aspiração de secreção subglótica contínua ........................................

Higiene oral com antissépticos (clorexidine veículo oral).....................

Outras medidas de prevenção .........................................................................

Circuito do ventilador ..........................................................................

Umidificadores ....................................................................................

Sistema de aspiração ..........................................................................

Evitar extubação não programada (acidental) e reintubação ...............

Monitorizar pressão do balonete (cuff) ................................................

viii

Utilização de ventilação mecânica não-invasiva (VMNI)......................

Traqueostomia precoce.......................................................................

Sonda enteral na posição gástrica ou pilórica .....................................

Intubação orotraqueal ou nasotraqueal ...............................................

Inaladores........................................................................................

Nebulizadores .................................................................................

Descontaminação Digestiva Seletiva (DDS) ....................................

Prevenção de administração de antibiótico intravenoso ..................

Auditoria ...................................................................................................................

MÉTODOS ......................................................................................................................

Local do estudo ........................................................................................................

Tipo de estudo e período ..........................................................................................

Definições .................................................................................................................

Definições quanto ao diagnóstico ....................................................................

Definições quanto à taxa de incidência de pneumonia .....................................

Critérios de inclusão .................................................................................................

Coleta de dados clínicos ...........................................................................................

Coleta de dados dos procedimentos .........................................................................

Métodos microbiológicos...........................................................................................

Análise estatística .....................................................................................................

RESULTADOS ...............................................................................................................

Resultados Microbiológicos ......................................................................................

DISCUSSÃO ...................................................................................................................

CONCLUSÕES ...............................................................................................................

ANEXOS .........................................................................................................................

REFERÊNCIAS ..............................................................................................................

Abstract

Bibliografia consultada

ix

Lista de figuras

Figura 1. Diagrama dos pacientes traqueostomizados em ambas as fases do estudo. ........

Figura 2. Densidade de incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica em

pacientes traqueostomizados na semi intensiva por 1,000 ventilador-dia.

Fase 1: Jan 2007 à Out 2007; Fase 2: Nov 2007 à Ago 2008. ..............................

Figura 3. Taxa de utilização de traqueostomia (dias de traqueostomia/ pacientes dia)

na unidade de semi-intensiva. ..............................................................................

Figura 4. Densidade de incidência de pneumonia associada à traqueostomia (PAT) por

.000 traqueostomia dias e de pneumonia associada à ventilação mecânica

(PAV) por 1.000 dias de ventilação mecânica no período de janeiro de 2006

a agosto de 2009, na unidade de semi-intensiva. .................................................

x

Lista de tabelas

Tabela 1. Características dos patógenos identificados durante as duas fases do estudo

nos pacientes da unidade de semi-intensiva ........................................................

xi

Lista de abreviaturas

CDC Centers for Disease Control and Prevention

N Número

NNISS National Nosocomial Infections Surveillance System

RR Risco Relativo

UTI Unidade de Terapia Intensiva

PAV Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica

SCIH Serviço de controle a infecção Hospitalar

VM Ventilação mecânica

PaO2 Pressão arterial de oxigênio

FiO2 Fração inspirada de oxigênio

DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica

pH potencial Hidrogeniônico

LBP Lavado broncopulmonar

AET Aspirado endotraqueal

EP Escovado protegido

IHI Institute for Healhcare Improvement

HME Heat Moisture Exchange

VMNI Ventilação mecânica não invasiva

TQT Traqueostomia

PAT Pneumonia associada à traqueostomia

MDI Metered Dose Inhaler

O Oxigênio

SARA Síndrome do desconforto respiratório agudo

Bilevel Ventilação com dois níveis de pressão

PCT Procalcitonina

PCR Proteina C Reativa

xii

Resumo

Introdução: Os cuidados na prevenção de infecções nas unidades de terapia

intensiva estão bem descritos e definidos, porém, a vigilância dos pacientes

internados em unidades de semi intensiva que necessitam de cuidados

intermediários e que dispõem de ventilação mecânica via traqueostomia por

equipamentos com 2 níveis de pressão, precisam ser compreendidos. Objetivo:

Avaliar o efeito das intervenções implementadas em uma unidade de semi intensiva

em dois diferentes períodos, na redução de pneumonia associada à traqueostomia.

Métodos: Estudo de coorte histórica (ou a quasi experimental study) conduzido em

uma unidade de terapia semi intensiva. Foram implementadas várias intervenções

para otimizar a prevenção de pneumonia associada à traqueostomia e avaliadas em

duas fases. De janeiro de a outubro de 2007 (fase 1), algumas práticas

recomendadas pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) foram

implementadas e realizada a vigilância pela equipe do Serviço de Controle em

Infecção Hospitalar (SCIH) quanto aos casos de pneumonia associado à

traqueostomia. De outubro de 2007 a agosto de 2008 (fase 2) mantivemos as

mesmas práticas recomendadas pelo CDC, o acompanhamento pela mesma equipe

do SCIH, porém iniciamos a auditoria destes processos de materiais, com

intervenção à beira leito concomitantemente. Resultados: A densidade de

incidência de pneumonia associada à traqueostomia na semi intensiva por 1000

traqueostomias/dia foi de 6,0 na fase 1 e de 0,7 na fase 2. Ocorreu uma redução de

comparando a fase 1 com a fase 2. Conclusão: Estes resultados sugerem que

a redução na frequência de pneumonia associada à traqueostomia é um processo

contínuo que envolve a mensuração e a intervenção do desempenho

multiprofissional.

1 . I N T R O D U Ç Ã O

I n t r o d u ç ã o |

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é definida como uma

infecção nosocomial que ocorre nos pacientes submetidos à ventilação mecânica por

um período superior a 48 horas. Admite-se hoje que além de ser a infecção mais

comum na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), a PAV na realidade está diretamente

relacionada ao uso de via aérea artificial, como o tubo orotraqueal ou a cânula de

traqueostomia (TQT). Este tipo de pneumonia está associado ao aumento no tempo

de duração da ventilação mecânica, no tempo de estadia na UTI e no hospital, e por

conseqüência, associada ao incremento nos custos à saúde e a uma maior

mortalidade (Heyland et al., 1999; Lorente et al., 2007a).

A PAV é um tipo de infecção muito comum em UTI adulto e pediátrica

(Richards et al., 1999), com incidência de 9 a 27% dos pacientes intubados

(American Thoracic Society, 2005). Publicações recentes descrevem que a taxa

desta doença varia de 1 a 4 casos por 1.000 ventiladores-dia, porém pode exceder

10 casos por 1.000 ventiladores-dia na população de neonatal e em pacientes

cirúrgicos (Edwards et al., 2008). Os resultados de recentes iniciativas para melhoria,

sugerem que muitos casos de PAV poderiam ser evitados através da atenção no

processo de atendimento.

Estima-se que a mortalidade atribuída a PAV seja em torno de 24% entre 15 e

19 anos de idade, a 60% dos pacientes com 85 anos ou mais (Centers for Disease

Control and Prevention (US), 2013). Segundo o Institute for Healthcare Improvement

(IHI), a PAV é a principal causa de morte entre as infecções adquiridas no hospital,

superando a taxa de mortalidade gerada pela infecção de cateter central, sepse

grave e infecções do trato respiratório em indivíduos não intubados (Institute for

Healthcare Improvement, ). Além disso, a PAV está também associada à

considerável morbidade, incluindo o tempo de permanência no hospital e na UTI

(Heyland et al., 1999), a ventilação mecânica prolongada e aumento dos custos da

internação hospitalar (Heyland et al., 1999; Rello et al., 2002), a utilização em

excesso de medicamentos antimicrobianos, e conseqüente aumento nos custos

direcionados à saúde.

Em todos os pacientes ventilados mecanicamente, a incidência de PAV

aumenta com a duração de ventilação. O risco de PAV é mais elevado no início do

curso da internação hospitalar, e é estimada em 3% por dia, durante os primeiros 5


dias de ventilação, 2% por dia durante 5 dias a 10 de ventilação, e 1% por dia após

este período. Apesar de inúmeros estudos originais, revisões e meta-análises sobre

patogênese e estratégias de prevenção da PAV, ainda há muitas controvérsias a

este respeito (Lorente et al., 2007a).

Além do tempo de duração da ventilação mecânica, inúmeros fatores de risco

podem estar associados à PAV, incluindo a presença de doença pulmonar crônica,

sepse, síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA), doenças neurológicas,

traumas, uso pregresso de antibióticos e transfusões de glóbulos vermelhos,

intubação orotraqueal prolongada, uso de alimentação enteral, episódio de

broncoaspiração, uso de agentes paralisantes, presença de doença subjacente e os

de extremos de idade (Kollef, 1993).

Caruso et al. demonstraram que as principais razões para a ventilação

mecânica prolongada são: pneumonia (28%), insuficiência respiratória hipoxêmica

9,1%), coma (21,8%), choque (10%), doenças neuromusculares (1,9%) e outros

(9,2%). Imunossupressão foi diagnosticada em 29,9% e foi associada com

leucopenia em 4,2%.

A intubação endotraqueal e a ventilação mecânica alteram os mecanismos de

defesa, funcionando como um canal direto de transporte de microrganismos,

principalmente pela inalação de aerossóis e gotículas contaminadas dos

umidificadores, pela manipulação excessiva pelas equipes através do contato com

as mãos (risco de transmissão cruzada de microrganismos) e pela aspiração de

microrganismos, onde o papel do cuff é fundamental.

A traqueostomia é um procedimento comum em pacientes sob ventilação

mecânica prolongada (definindo-se ventilação prolongada quando acontece acima

de 21 dias). Aproximadamente 10% dos pacientes graves em ventilação mecânica

são submetidos à traqueostomia. O fato é que o uso da traqueostomia facilita a

transferência do paciente para unidades de semi-intensivas ou unidades

respiratórias, o que explica ser a traqueostomia realizada de forma frequentemente

precoce, e diminui a possibilidade de reentubação por falha da extubação.

As complicações tardias da traqueostomia como: formação de tecido

granulomatoso, estenose de traqueia, traqueomalácia, fístula traqueo-esofágica,

pneumonia associada à ventilação mecânica e aspiração devem ser consideradas.


Recentemente, os hospitais têm criado um novo perfil de hospitalização, com

cuidados intermediários, entre UTI e enfermaria, para pacientes que saíram da fase

aguda da doença, porém necessitando de monitorização e continuidade de suporte

ventilatório.

Baseado nas medidas de prevenção de pneumonia associada à ventilação

mecânica (PAV) utilizada na UTI, que já estão bem descritas e estabelecidas na

literatura (Centers for Disease Control and Prevention (US), 2004; Institute for

Healthcare Improvement, , e a vigilância por auditoria de procedimentos, vimos

a necessidade de estendermos essa vigilância para a unidade de semi-intensiva nos

pacientes traqueostomizados com uso de ventilação mecânica com dois níveis de

pressão (Bilevel) ou em nebulização.

1.1 Objetivos

Avaliar o efeito das intervenções para reduzir a incidência de pneumonia

associada à traqueostomia na unidade de semi-intensiva.

Avaliar a incidência de pneumonia associada à traqueostomia.

Analisar os patógenos de maior prevalência na população estudada.

2 . R E V I S Ã O D A L I T E R A R T U R A

R e v i s ã o d a L i t e r a t u r a |

2.1 Patogenia

2.1.1 Pneumonias bacterianas

No cenário das pneumonias, as bactérias invadem o trato respiratório inferior

mediante à aspiração de secreção presente na orofaringe, ou por inalação de

aerossóis contaminados, ou, menos frequentemente, por disseminação

hematológica, originada de um foco à distância. A translocação bacteriana, a partir

do trato gastrointestinal, tem sido considerada uma via alternativa de infecção,

através da aspiração. Estudos com marcadores radioisotópicos demonstraram que

45% dos adultos sadios aspiram durante o sono. Pacientes com maior probabilidade

de aspirar são os que apresentam anormalidades nos mecanismos de deglutição, os

que apresentam rebaixamento do nível de consciência, aqueles que são submetidos

a procedimentos invasivos do trato gastrointestinal ou das vias aéreas inferiores,

principalmente os pacientes em ventilação mecânica.

Os fatores que propiciam a colonização da flora bacteriana da orofaringe,

compreendem: pacientes em coma, hipotensão, acidose, uremia, alcoolismo,

diabetes mellitus, leucocitose, leucopenia, doença pulmonar, uso de antibióticos e

tubos nasogástricos ou endotraqueais.

A colonização por bacilos gram-negativos começa pela aderência destas

bactérias às células epiteliais da orofaringe ou da mucosa traqueo-brônquica, que

vai depender dos mecanismos bacterianos, das células do hospedeiro, e do

ambiente.

O estômago é considerado um reservatório de microrganismos com o

potencial de favorecer o surgimento de pneumonia, na dependência da condição do

hospedeiro e de eventuais intervenções com objetivos profiláticos ou terapêuticos.

Bactérias, muito raramente, mantém-se viáveis em meio a um pH<2. Quando o pH

for ≥ , os microrganismos multiplicam-se rapidamente no estômago, atingindo altas

concentrações. Tal multiplicação pode ocorrer espontaneamente (indivíduos idosos),

ou de forma induzida, na vigência de alimentação enteral e quando do uso de

antiácidos e antagonista de receptores histamínicos H-


A inalação de aerossóis contaminados, usados para terapia respiratória, são

portas de entrada de bactérias para as vias aéreas inferiores. Os fluidos veiculados

são a forma de aerossóis nos circuitos da terapêutica inalatória podem conter

grandes concentrações de bactérias, chegando às pequenas vias aéreas. Este fato

é mais grave nos pacientes com traqueostomia, pela facilidade de acesso direto às

vias aéreas inferiores.

Por fim a pneumonia devido à disseminação hematogênica, a partir de um

sítio infectado, é rara.

2.2 Diagnóstico

A maioria dos epidemiologistas e profissionais dos grupos de infecção

hospitalar utilizam a definição de PAV apresentada pelo National Healthcare Safety

Network (NHSN), que utiliza três grupos de critérios: clínico, radiológico e

microbiológico para o diagnóstico. Alguns grupos também consideram a resposta de

biomarcadores como um ítem a ser analisado para o correto diagnóstico. Apesar da

padronização da definição da PAV, uma significativa influência inter-observador

pode confundir os achados do diagnóstico (Cook et al., 1998).

O primeiro passo para o diagnóstico da PAV é a suspeita clínica. A definição

mais aceita atualmente para a suspeita de pneumonia associada à ventilação

mecânica é a presença de alterações radiológicas associadas a mais dois dos

seguintes critérios: leucocitose (acima de 12000 cels/ mm ) ou leucopenia, (abaixo

de 4000 cels/ mm ), secreção purulenta e febre (37,8°C) ou hipotermia (< °C)

(Heyland et al., 2002). Lembrando-se que os infiltrados pulmonares evidenciados na

radiografia de tórax podem ser sensíveis, mas geralmente são inespecíficos.

O próximo passo é obter amostras de secreção de via aérea inferior para os

exames microbiológicos. Há muito tempo se discute a superioridade da coleta de

secreção traqueal através de técnica invasiva (via broncoscopia) versus não invasiva

(aspirado endotraqueal) para diagnóstico de pacientes com suspeita de PAV e da

utilidade de culturas quantitativas versus qualitativas (Heyland et al., 2002). O

Canadian Critical Care Trials Group realizou um dos maiores estudos a este

respeito e demonstrou que não há diferença na mortalidade, considerada nos 28


dias subseqüentes à coleta, assim como no tempo de uso da antibióticoterapia e

permanência na UTI ou no hospital (Marra et al., 2009).

É importante lembrar que a PAV é uma doença multifocal e freqüentemente

afeta ambos os pulmões. Uma limitação da abordagem invasiva pode ser a

possibilidade de inoculação do pulmão saudável com o broncoscópio após a

amostragem do pulmão infectado. Atualmente existem vários cateteres que foram

validados para realizar a amostragem da secreção pulmonar e que podem ser

direcionados a um determinado pulmão, aumentando assim o rendimento

diagnóstico. Estas técnicas são muito valiosas na UTI quando não há disponibilidade

de um broncoscopista. É de suma importância que a introdução de novos

antibióticos tenha sido superior a 72 horas no momento da coleta de amostras da

secreção do trato respiratório inferior, pois esta conduta pode afetar a validade do

diagnóstico citológico e microbiológico com este tipo de exame (Valencia, Torres,

.

Em resumo, a suspeita clínica de PAV pode ser considerada um bom ponto

de partida e os dados bacteriológicos podem não aumentar a precisão do

diagnóstico (Cook et al., 1998) já que a realização de técnicas invasivas em todos os

pacientes para obtenção de amostras de secreções das vias respiratórias inferiores

fornecem dados semelhantes a respeito do diagnóstico, mortalidade e utilização de

antibióticos. Ainda assim, há necessidade de confirmação diagnóstica para que se

evite o uso abusivo de antibióticos ou atrasos no tratamento da PAV (Valencia,

Torres, 2009) e esta precaução deve ser considerada como uma regra em pacientes

nos quais a colonização ou infecção por microorganismos multirresistentes são

potencialmente prováveis. As culturas quantitativas podem ser obtidas por diferentes

métodos, incluindo lavado broncoalveolar (LBA), LBA protegido (LBAp) ou aspiração

traqueobrônquica. Essas técnicas são equivalentes no diagnostico da PAV e a

rápida disponibilidade de dados citológicos, incluindo células inflamatórias e Gram

negativas, podem ser úteis na decisão da terapêutica inicial. A realização de

hemoculturas são relativamente insensíveis para diagnosticar pneumonia (Cook et

al., 1998).

A utilização de biomarcadores como a proteína-C reativa (PCR) e

procalcitonina (PCT), são promissoras para o diagnóstico de PAV, enquanto que a


dosagem de fibra de elastina (EL) e de endotoxinas tem valor limitado. Mais estudos

são necessários para determinar completamente a precisão do diagnóstico destes e

de outros biomarcadores (Cook et al., 1998).

O diagnóstico tardio e subsequente atraso no início da terapêutica adequada

pode estar associada a piores resultados em pacientes com PAV. Por outro lado, o

diagnóstico incorreto pode levar a um tratamento desnecessário e

consequentemente a complicações relacionadas à terapia (American Thoracic

Society, 2005; Klompas et al., 2011). O diagnóstico precoce e preciso é, portanto

fundamental na condução de pacientes com PAV.

Fatores como estratégia de vigilância, técnicas de diagnóstico e diferenças

nos procedimentos microbiológicos e laboratoriais são os prováveis responsáveis

por algumas das diferenças nas taxas de PAV entre diferentes instituições (Klompas

et al., .

Avaliar o desempenho desses vários testes diagnósticos em pacientes com

suspeita de PAV é desafiador, pois a ausência de um bom padrão de comparação é

o principal fator limitante. Estabelecer um diagnóstico de PAV baseado em patologia

ou histologia acrescido da cultura do tecido pulmonar tem um considerável grau de

incerteza, no entanto, considera-se a melhor informação disponível, ou seja, o

"padrão ouro" (Klompas et al., 2011).

Além da dificuldade diagnóstica gerada pelo uso de exames pouco

específicos, o fato de a PAV ser uma doença multifocal e heterogênea aumenta

ainda mais a dificuldade em estabelecer o seu diagnóstico. Do mesmo modo, as

culturas podem perder o domínio da doença ativa (gerando resultados falso-

negativos), ou podem detectar áreas clinicamente benignas de colonização

bacteriana (produzindo resultados falso-positivos) (Torres et al., 1992).

A associação de comorbidades cardiorrespiratórias pode ser outra fonte de

viés no diagnóstico de PAV. Autópsias de pacientes sob ventilação mecânica com

suspeita de pneumonia frequentemente revelam um substancial ônus ou

coexistência de doenças pulmonares que também podem causar febre, insuficiência

de troca gasosa, aumento no volume da secreção pulmonar e opacidades ao exame

radiológico. Essas outras condições incluem doença tromboembólica, hemorragia,

dano alveolar difuso, fibrose, atelectasia, carcinoma, linfoma, e outros (Torres et al.,


1992; Fabregas et al., 1996). A alta prevalência de doenças pulmonares

coexistentes em pacientes mecanicamente ventilados complica ainda mais as

tentativas de diagnosticar clinicamente a PAV.

Como nenhum dos testes disponíveis, é capaz de fornecer o diagnóstico

preciso da PAV quando realizado isoladamente, uma estratégia diagnóstica

incorporando vários critérios, como a descrito abaixo parece ser uma boa opção

(Critérios Nacionais de Infecção do Trato Respiratório, ANVISA, 2009).

RAIOS X PACIENTE COM DOENÇA DE BASE COM 02 OU MAIS RAIOS X SERIADOS COM UM DOS SEGUINTES ACHADOS: - INFILTRADO PERSISTENTE NOVO OU

PROGRESSIVO - OPACIFICAÇÃO - CAVITAÇÃO - PNEUMATOCELE EM MAIORES DE 1 ANO

DE IDADE

RAIOS X - PACIENTE SEM DOENÇA DE BASE COM

OU MAIS RAIOS X SERIADOS COM UM DOS SEGUINTES ACHADOS:

- INFILTRADO PERSISTENTE NOVO OU PROGRESSIVO

- OPACIFICAÇÃO - CAVITAÇÃO - PNEUMATOCELE EM MENORES OU

IGUAL A 1 ANO DE IDADE

SINAIS E SINTOMAS IMUNOSSUPRIMIDOS PELO MENOS 0 DOS CRITÉRIOS ABAIXO: - FEBRE (TEMPERATUA AXILAR ACIMA DE 37.8ºC), SEM

OUTRA CAUSA - SURGIMENTO DE SECREÇÃO PURULENTA OU

MUDANÇA DAS CARACTERISTICAS DA SECREÇÃO OU AUMENTO DA SECREÇÃO OU AUMENTO DA NECESSIDADE DE ASPIRAÇÃO.

- PIORA DA TROCA GASOSA (PIORA DA RELAÇÃO PAO2/FIO2 OU AUMENTO DA NECESSIDADE DE OXIGÊNIO OU AUMENTO DOS PARÂMETROS VENTILATÓRIOS).

E PELO MENOS 0 DOS CRITÉRIOS ABAIXO: - SURGIMENTO DE SECREÇÃO PURULENTA

OU MUDANÇA DAS CARACTERISTICAS DA SECREÇÃO OU AUMENTO DA SECREÇÃO OU AUMENTO DA NECESSIDADE DE ASPIRAÇÃO.

- PIORA DA TROCA GASOSA (PIORA DA RELAÇÃO PAO2/FIO2 OU AUMENTO DA NECESSIDADE DE OXIGÊNIO OU AUMENTO DOS PARÂMETROS VENTILATÓRIOS)

CRITÉRIOS LABORATORIAIS E PELO MENOS 0 DOS CRITÉRIOS ABAIXO: - HEMOCULTURA POSITIVA, SEM OUTRO FOCO DE

INFECÇÃO - CULTURA POSITIVA DO LÍQUIDO PLEURAL - LAVADO BRONCOALVEOLAR MAIOR OU IGUAL A 10

UFC/ML OU ASPIRADO TRAQUEAL COM CONTAGEM DE COLÔNIAS MAIOR OU IGUAL A 10

UFC/ML

- EXAME HISTOPATOLÓGICO COM EVIDÊNCIA DE INFECÇÃO PULMONAR

- ANTÍGENO URINÁRIO OU CULTURA PARA Legionella spp.

- OUTROS TESTES LABORATORIAIS POSITIVOS PARA PATÓGENOS RESPIRATÓRIOS (SOROLOGIA, PESQUISA DIRETA E CULTURA). *

SINAIS E SINTOMAS PELO MENOS 0 DOS CRITÉRIOS ABAIXO: - FEBRE (TEMPERATUA AXILAR ACIMA DE

ºC), SEM OUTRA CAUSA - LEUCOPENIA (ABAIXO DE 4000

CELS/MM3) OU LEUCOCITOSE (ACIMA DE 12000 CELS/MM3)

PNEUMONIA DEFINIDA MICROBIOLOGICAMENTE

PNEUMONIA DEFINIDA CLINICAMENTE


Enfim, uma abordagem integrada deve ser seguida para o diagnóstico e

tratamento de pacientes com PAV, incluindo o início imediato de antibioticoterapia e

posterior adequação do esquema antimicrobiano, de acordo com a resposta clínica

ou os resultados das culturas bacteriológicas.

2.3 Fatores de Risco

Diversos fatores de risco têm sido responsabilizados pelo aumento do risco

de pneumonia, sobretudo em pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva

(UTI) e sob ventilação mecânica. Estes fatores de risco podem estar relacionados às

condições clínicas do hospedeiro e às medidas de controle à infecção. A incidência

da pneumonia depende diretamente do perfil dos pacientes na UTI, pela utilização

de métodos invasivos e da ventilação mecânica, além do uso de terapia

imunossupressora, aumentando a suscetibilidade do hospedeiro às infecções

bacterianas e ao aumento de mortalidade (American Thoracic Society, 2005).

2.3.1 Relacionados ao hospedeiro

Diversas condições clínicas predispõem à colonização bacteriana e,

consequentemente, à pneumonia, sobretudo às que comprometem os mecanismos

de defesa do hospedeiro, como a idade avançada, doença aguda ou crônica grave,

coma, desnutrição, hospitalização prolongada, hipotensão, acidose metabólica,

tabagismo e a presença de inúmeras outras comorbidades. Dentre as principais

comorbidades, estão as alterações do sistema nervoso central, a Doença Pulmonar

Obstrutiva Crônica, o diabetes mellitus, o alcoolismo, a uremia e a insuficiência

respiratória.

2.3.2 Relacionadas ao controle de infecção

O controle inadequado das infecções nosocomiais pode determinar a

transmissão de patógenos, especialmente pelas mãos da equipe assistencial, ou

ainda pelo uso de equipamentos de terapia respiratória contaminados. Pacientes


sob ventilação mecânica tem 6 a 21 vezes maior risco de adquirir pneumonia,

comparados ao que não receberam suporte ventilatório invasivo. Este risco pode ser

atribuído durante a intubação principalmente quando o paciente tem alterações dos

mecanismos de defesa pela existência de doenças subjacentes. Além disso, as

bactérias podem aderir na parede do tubo, e estas são transportadas pelo fluxo

ventilatório e pela manipulação do tubo para o trato respiratório inferior. O risco de

pneumonia está também aumentado pelo acesso direto ao trato respiratório inferior

por vazamentos ao redor do cuff. Recomenda-se manter a pressão do balonete

(cuff) ao redor de 15-20 cmH O.

2.3.3 Relacionados a procedimentos

2.3.3.1 Aspirações de secreções

Pessoas sadias, normalmente, aspiram durante o sono (45% dos indivíduos),

porém, as secreções são eliminadas pelos mecanismos de defesa das vias aéreas.

Nos indivíduos com distúrbio de deglutição, alterações neuromusculares, ou

sedados estão predispostos à aspiração mais frequente e haverá maior dificuldade

de remover essas secreções. A presença de distensão abdominal e a instalação de

sondas nasogástricas e de cânulas endotraqueais podem induzir à aspiração.

2.3.3.2 Cirurgias

O maior risco em se adquirir pneumonia nos pós-operatório são os pacientes

obesos, com idade acima de 70 anos, ou que tem DPOC associado. Cirurgias

abdominais altas e torácicas podem levar à dificuldade de tossir, por dor e por

alterações diafragmáticas, o que contribui para colapso alveolar, atelectasias e

acumulo de secreção pulmonar, bem como tempo cirúrgico prolongado.


2.3.3.3 Medicamentos

A utilização de sedativos e bloqueadores neuromusculares propicia a

retenção de secreções e favorece a aspiração. O uso inadvertidamente de

antibióticos está associado a um maior risco de pneumonia, resultando em maior

impacto na morbimortalidade por selecionar germes multirresistentes.

Indivíduos em uso de antiácidos e antagonistas-H2 estão predispostos à

pneumonia, conforme demonstram vários estudos, porem existem controvérsias

sobre este assunto. A correlação está entre a elevação do pH e o aumento do

número de bactérias no suco gástrico. Com pH abaixo de 3,5, raras bactérias são

encontradas, porem, com o pH ≥ a concentração de bactérias sofre multiplicação

progressiva.

2.3.3.4 Sondas e posicionamento do paciente

Pacientes em ventilação mecânica geralmente utilizam sonda enteral para

suporte nutricional ou por distensão abdominal. Sua presença promove estagnação

de secreções e maior colonização da orofaringe. Estas sondas e cânulas também

são fatores responsáveis pelas sinusites nosocomiais.

O controle da infusão da dieta enteral é primordial para se evitar risco de

distensão abdominal, aspiração e pneumonia.

Nestas condições, o posicionamento do paciente em supino é um grande

contribuidor das aspirações.

2.4 Complicações da traqueostomia

A traqueostomia está entre os procedimentos cirúrgicos mais comumente

realizados em pacientes críticos nas unidades de terapia intensiva que necessitem

de suporte ventilatório prolongado. Na maioria das vezes está indicada para facilitar

o desmame difícil e a higiene das vias aéreas, além de permitir a fala e a

alimentação, oferecendo maior conforto, mobilidade e segurança para o paciente.

(Kollef et al., 1999).


Está associada a complicações agudas, como sangramentos, infecções,

obstrução da cânula e decanulação acidental, e complicações tardias. As

complicações tardias podem ocorrer em 65% dos pacientes, sendo as mais

frequentes, estenose traqueal, traqueomalácia, fístula traqueo-esofágica, pneumonia

e aspiração (Epstein, 2005).

O risco de se desenvolver pneumonia hospitalar não muda em relação ao

tempo de traqueostomia (Griffiths et al., 2005).

Alguns estudos sugerem que a traqueostomia pode reduzir a incidência de

PAV. Moller e colaboradores demonstraram em seu estudo que a traqueostomia

precoce diminuiu a incidência de PAV, tempo de VM, tempo de internação na UTI e

internação hospitalar. Porém no estudo de Ibrahim et al. a presença da

traqueostomia foi fortemente associada ao desenvolvimento de pneumonia, com

uma razão de chances de 6,7.

No estudo de Georges e colaboradores, a PAV ocorreu em 26% dos 137

pacientes estudados, sendo que metade destes foram diagnosticado com 5 dias do

procedimento de traqueostomia. Os fatores de risco foram febre e colonização

bacteriana traqueal no momento do procedimento (Georges et al., 2000).

A broncoaspiração é uma das complicações da traqueostomia que pode

facilitar o desenvolvimento de pneumonia. Tolep e colaboradores demonstraram em

seu estudo que 50% dos pacientes traqueostomizados tinham sinais clínicos de

aspiração com balonete (cuff) inflado, e geralmente estas aspirações são

assintomáticas (aspiração silenciosa) (Tolep et al., 1996).

2.5 Patógenos

Os principais agentes causadores da pneumonia associada à ventilação

mecânica são: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, e

Enterobacteriaceae. Estes se diferenciam de acordo com os pacientes em uma UTI,

duração de permanência na mesma e uma precoce terapia antimicrobiana.

Outra pesquisa foi feita com a finalidade de determinar o impacto dos

microrganismos multirresistentes na morbimortalidade de pacientes com PAV. Esta


surgiu em 91 pacientes, e em 82,4% dos casos foram causados por microrganismos

multirresistentes, onde o Staphylococcus aureus foi o causador de 27,5% dos casos

de PAV e a Pseudomonas aeruginosa por 17,6%. A PAV foi de início recente em

36,3% e de início tardio em 63,7%. Em 56% dos pacientes com pneumonia por

microrganismo multirresistente o tratamento empírico foi inadequado. Houve

mortalidade de 61,3% dos pacientes com a pneumonia por patógenos

multirresistentes (Far et al., 2001).

Um estudo brasileiro mostrou que 82,4% das PAV foram causadas por

microrganismos multiresistentes, sendo que o Staphylococcus aureus oxacilina

resistente foi isoladamente o agente mais prevalente (Teixeira et al., 2004). No

entanto, baseando-se nos dados do projeto SENTRY, a Pseudomonas aeruginosa

permanece como a bactéria que mais frequentemente causa PAV. Estes dados

demonstram a variabilidade entre os hospitais e unidades, bem como o risco de

tratamentos inadequados ao se adotar dados de prevalência de outros locais, como

base para elaboração de protocolos de tratamento empírico.

2.6 Prevenção de Pneumonia

Sendo a PAV uma doença de alta incidência e com impacto importante sobre

a mortalidade e morbidade dos pacientes, torna-se necessário a adoção de medidas

dirigidas à sua prevenção, o que pode fornecer uma grande vantagem em

comparação ao tratamento. Nos últimos anos os ensaios clínicos têm avaliado

inúmeras medidas de prevenção da PAV e diferentes recomendações por categoria

como Consenso Europeu, Centro de controle e prevenção de doenças (CDC),

Sociedade Canadense de Cuidados e a Sociedade Americana de Tórax.

Atualmente, a utilização de bundles grupo de medidas, “pacotes” para a

melhoraria dos procedimentos de saúde é muito comum. Segundo o IHI, algumas

recomendações devem ser seguidas para que haja efetiva prevenção da PAV. Para

tanto foi criado o “Ventilator Bundle”, que é um grupo de práticas baseadas em

evidencias, quando implementadas juntas em pacientes com ventilação mecânica

resulta em uma redução dramática na incidência de PAV. O Ventilator Bundle possui

4 componentes: cabeceira elevada à 30°- 45°(posicionamento no leito), a avaliação


diária para extubação, o despertar diário com protocolos padronizados para a

descontinuação da sedação, profilaxia de úlcera péptica e de trombose venosa

profunda (Institute for Healthcare Improvement, .

Deve-se destacar que o benefício deste bundle não é a curto prazo. A

implementação de programas preventivos e eficazes depende de esforço constante

e podem aumentar os custos iniciais, mas trará uma maior qualidade assistencial e

redução nos custos associados à saúde a longo prazo.

2.6.1 Medidas de Prevenção

2.6.1.1 Decúbito elevado (30- 45°)

Manter pacientes em posição de semi-recumbente, ou seja, com elevação da

cabeceira em 30 a 45°, salvo na existência de contra-indicação, tem demonstrado

associação com um risco reduzido de aspiração pulmonar.

A utilização do decúbito elevado reduz o risco de aspiração do conteúdo

gastrintestinal ou orofaríngeo e de secreção nasofaríngea, por este motivo, diminui a

incidência de PAV especialmente em pacientes recebendo nutrição enteral (Uckay et

al., 2008).

Outra razão para o acréscimo desta intervenção é a melhoria dos parâmetros

ventilatórios quando na posição semi-recumbente. Por exemplo, os pacientes nesta

posição apresentam um maior volume corrente quando ventilados com pressão de

suporte e redução no esforço muscular e na taxa de atelectasia (Uckay et al., 2008).

Segundo o Institute for Helthcare Improvement - IHI, inúmeras

recomendações podem ser seguidas para facilitar a implantação desta intervenção,

a exemplo destas, está a inclusão da intervenção na folha de controle da

enfermagem e estimular a notificação clínica caso a cama pareça não estar na

posição adequada (Kollef et al., 1999; Centers for Disease Control and Prevention

(US), 2004).


2.6.1.2 Interrupção diária da sedação e evitar o uso de agentes paralisantes

A utilização da interrupção diária da sedação e a avaliação da prontidão do

paciente para a extubação são parte integrante do pacote de medidas para

prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) e têm sido

correlacionadas com uma redução do tempo de ventilação mecânica e, portanto a

uma redução na taxa de PAV (Kollef et al., 1999).

Apesar dos benefícios gerados pela interrupção diária da sedação, esta

intervenção pode apresentar alguns riscos. O exemplo disso está na extubação

acidental, no aumento do nível de dor e ansiedade e na possibilidade de assincronia

com a ventilação, o que pode gerar períodos de dessaturação.

É importante implantar um protocolo de avaliação diária da sedação, avaliar a

prontidão neurológica para extubação, incluir precauções para evitar a extubação

acidental, tais como maior monitorização e vigilância, avaliação diária multidisciplinar

e implementação de uma escala a fim de evitar aumento da sedação (Lorente et al.,

2007a, .

2.6.1.3 Aspiração de secreção subglótica contínua

A presença do tubo endotraqueal em pacientes em ventilação mecânica

contribui para o desenvolvimento de pneumonia. O tubo endotraqueal facilita a

colonização bacteriana da árvore traqueobrônquica e predispõe aspiração da

secreção contaminada pela diminuição do reflexo de tosse, acumulo de secreção

acima do balonete e a própria contaminação do tubo (Kollef et al., 1999; Georges et

al., 2000; Babcock et al., 2004).

A utilização da cânula orotraqueal com um sistema de aspiração de secreção

subglótica contínua ou intermitente é recomendada para pacientes que irão

permanecer sob ventilação mecânica acima de 48hs.

Uma recente meta análise concluiu que este sistema é eficaz na prevenção

de PAV e está associada a redução do tempo de VM e tempo de internação na UTI

(Muscedere et al., 2011).


2.6.1.4 Higiene oral com antissépticos (clorexidine veículo oral)

O entendimento que a PAV é propiciada pela aspiração do conteúdo da

orofaringe amparou a lógica de se tentar erradicar a colonização bacteriana desta

topografia com o objetivo de reduzir a ocorrência de PAV.

Diversos estudos têm demonstrado diminuição das pneumonias associadas à

ventilação mecânica quando a higiene oral é realizada com clorexidine veículo oral

(0,12% ou 0,2%). Muitos protocolos preconizam a higiene da cavidade oral com

clorexidine oral, formulação de 0,12%, com uma pequena esponja, evitando lesões

da cavidade, três a quatro vezes ao dia. O profissional deve ficar atento para os

quadros alérgicos, irritação da mucosa ou escurecimento transitório dos dentes

(Chlebicki, Safdar, 2007).

2.6.2 Outras medidas de prevenção

2.6.2.1 Circuito do ventilador

Recomenda-se a troca de circuito entre pacientes e quando houver sujidade

ou mau funcionamento do equipamento (Centers for Disease Control and Prevention

(US), 2004).

2.6.2.2 Umidificadores

Umidificadores passivos (filtros trocadores de calor e umidade - HME)

ganharam ampla aceitação nos cuidados da prática clínica; no entanto, não existe

nenhum consenso sobre sua superioridade em termos de prevenção PAV, tempo de

internação e mortalidade, em comparação com umidificadores ativos (umidificadores

aquecidos) (Garner et al., 1988; American Thoracic Society, 2005).

A preferência do sistema passivo de umidificação das vias respiratórias em

pacientes mecanicamente ventilados é devido à facilidade de manuseio e ausência

de condensados nos circuitos além do relativo baixo custo. Umidificadores

aquecidos pode ser a preferência em pacientes com copiosa quantidade de


secreções respiratórias, hemoptise abundante, ou naqueles com maior

susceptibilidade à atelectasias, porém, a água e condensados formados são

possíveis fontes de microrganismos.

Recomenda-se a troca dos umidificadores passivos não antes de 48 horas

sendo que o manual canadense de prevenção de pneumonia recomenda a troca

entre 5 a 7 dias (Centers for Disease Control and Prevention (US), 2004; Lorente et

al., 2007b).

2.6.2.3 Sistema de aspiração

Em relação ao sistema de aspiração de secreções das vias respiratórias de

pacientes mecanicamente ventilados, não existe diferença na incidência de PAV

quando foram comparados os sistemas de sucção aberto ou fechado (Marra et al.,

.

Existe uma possível vantagem do sistema fechado em relação à manutenção

da pressão positiva das vias aéreas. Além disso, este tipo de sistema de aspiração

pode ser útil em pacientes infectados com patógenos multirresistentes, como a

Staphylococcus aureus ou Mycobacterium.tuberculosis (Garner et al., 1988; Dodek

et al., 2004).

2.6.2.4 Evitar extubação não programada (acidental) e reintubação

A reintubação está associada com o risco de PAV devido ao aumento do risco

de aspiração de patógenos da orofaringe para vias aéreas baixas. O risco de

desenvolver PAV aumenta com o tempo de VM, portanto, recomenda-se que o tubo

endotraqueal seja removido assim que as condições clínicas se estabeleçam e a

duração da entubação pode ser reduzida por protocolos de sedação e aceleração do

desmame, utilização da ventilação não invasiva e a monitorização da frequência de

extubações acidentais (eventos/100 dias de tubo endotraqueal) (Garner et al., 1988;

Kollef et al., 1999; Lorente et al., 2007b).


2.6.2.5 Monitorizar pressão do balonete (cuff)

A manutenção da correta pressão do balonete (cuff) nos pacientes

submetidos à ventilação mecânica é essencial. Excessiva pressão pode

comprometer a microcirculação da mucosa traqueal e causar lesões isquêmicas,

porém se a pressão for insuficiente, pode haver dificuldade na ventilação com

pressão positiva e vazamento da secreção subglótica por entre o tubo e a traqueia.

A pressão do balonete do tubo orotraqueal ou da traqueostomia deve ser o

suficiente para evitar vazamento de ar e a passagem de secreção (microaspiração)

que fica acima do balonete. Recomenda-se, portanto, que esta pressão permaneça

entre 20 e 25cmH O (Garner et al., 1988; Weber et al., 2007).

2.6.2.6 Utilização de ventilação mecânica não-invasiva (VMNI)

O uso de VMNI tem demonstrado redução na incidência de VAP comparado

com ventilação mecânica invasiva em pacientes com falência respiratória. A VMNI

tem sido uma alternativa efetiva nos pacientes com insuficiência respiratório devido

a edema agudo pulmonar cardiogênico ou na doença pulmonar obstrutiva crônica, e

no desmame da VM. O uso da VMNI não está recomendado para pacientes

comatosos (Garner et al., 1988; Kollef et al., 1999; Lorente et al., 2007b).

2.6.2.7 Traqueostomia precoce

Não existe diferença na incidência de PAV entre traqueostomia precoce e

tardia, portanto não se recomenda a traqueostomia precoce na prevenção de PAV.

(Garner et al., 1988; Lorente et al., 2007b; Weber et al., 2007).

2.6.2.8 Sonda enteral na posição gástrica ou pilórica

O refluxo gastroesofágico pode contribuir para a aspiração de conteúdo

colonizado para vias aéreas inferiores e consequente aumento no risco de PAV.


Apesar disso, existem pacientes que se beneficiariam com o uso da sonda em

posição pós-pilórica, como pacientes que necessitam de posição prona para

ventilação, pacientes queimados e pacientes com lesão cerebral grave e pressão

intracraniana elevada (Centers for Disease Control and Prevention (US), 2004;

Weber et al., 2007).

2.6.2.9 Intubação orotraqueal ou nasotraqueal

A intubação nasotraqueal aumenta o risco de sinusite, o que pode

consequentemente aumentar o risco de PAV, portanto recomenda-se a intubação

orotraqueal (Kollef et al., 1999; Lorente et al., 2007b).

2.6.2.10 Inaladores

O manual de prevenção de pneumonia publicado em 2003, pelos Centers for

Disease Control and Prevention - CDC recomenda a troca de inaladores a cada

procedimento e utilizar o processo de desinfecção estabelecido na sua instituição.

Além de só utilizar líquidos estéreis para a inalação (Centers for Disease

Control and Prevention (US), 2004).

2.6.2.11 Nebulizadores

O cuidado com nebulizadores está diretamente relacionado à manipulação do

dispositivo e da água utilizada. As recomendações oficiais não são muito claras, pois

não existem trabalhos criteriosos que façam a análise desta questão.

Segundo manual de prevenção de pneumonia publicado em 2004 pelos CDC,

nebulizadores, tendas e reservatórios em uso no mesmo paciente deveriam sofrer

processo de desinfecção de nível baixo ou intermediário diariamente. Por outro lado,

no mesmo manual, citado como um assunto não resolvido está a orientação de que

não há rotina para troca destes dispositivos, a não ser quando trocados entre

pacientes (Centers for Disease Control and Prevention (US), 2004).


2.6.2.12 Descontaminação Digestiva Seletiva (DDS)

A colonização da orofaringe tem sido identificada como um fator independente

de risco de PAV. A redução da frequência de infecções do trato respiratório tem sido

alcançada através de antibióticos profiláticos como a descontaminação seletiva do

trato digestivo e a descontaminação seletiva da orofaringe, com a combinação de

drogas sistêmicas e tópicas. No entanto o uso de antibióticos profiláticos aumenta a

resistência aos patógenos, principal desvantagem desta intervenção. No uso tópico

utiliza-se pasta de polimixina E, tobramicina e anfotericina B, aplicada na cavidade

oral quatro vezes ao dia. Estes mesmos antibióticos são administrados via sonda

gástrica por 4 vezes ao dia, por quatro dias. Jonge e colaboradores demonstraram

em um estudo randomizado redução na mortalidade na terapia intensiva e hospitalar

nos pacientes submetidos a descontaminação seletiva, porém, não há

recomendação para a DDS utilizando antibióticos tópicos ou intravenosos (Garner et

al., 1988; Kollef et al., 1999; Centers for Disease Control and Prevention (US), 2004;

de Smet et al., .

2.6.2.13 Prevenção de administração de antibiótico intravenoso

A administração prolongada de antibióticos tem sido associada com alto risco

de PAV. Devido ao desenvolvimento de resistência microbiana, não se recomenda a

administração preventiva de antibióticos intravenosos (Garner et al., 1988; Kollef et

al., 1999).

2.7 Auditoria

A pneumonia nosocomial é especialmente problemática, pois está associada

ao aumento de mortalidade, aumento do tempo de permanência em UTI e de

ventilação mecânica, maior necessidade de traqueostomia, e significantemente

aumento dos custos hospitalares. Eventos adversos associados à pneumonia

nosocomial tem aumentado a pressão no sistema hospitalar para prevenir esta

infecção (Uckay et al., 2008). Algumas recomendações devem ser consideradas:


Implementação de guidelines de prevenção de PAV baseados em evidências

(Bundle ventilator).

Monitorizar a frequência de PAV e o programa de implementação das

prevenções através de auditorias sistemáticas.

Fazer os ajustes de acordo com a incidência de PAV.

Integrar a prevenção de PAV com programas de melhorias de qualidade.

Educação continuada para o time multiprofissional, incluindo um programa

específico e campanhas para higiene das mãos.

3 . M É T O D O S

M é t o d o s |

3.1 Local do estudo

O estudo foi desenvolvido no Hospital Israelita Albert Einstein localiza-se na

capital do Estado de São Paulo. É um hospital geral, que presta assistência médica,

tanto à população local, quanto aos outros municípios do estado e do país. Tem

caráter particular e filantrópico, atende uma parcela dos pacientes internados

provenientes do Sistema Único de Saúde (SUS), especificamente pacientes em

programa de transplante de órgão sólidos. A capacidade é de aproximadamente 620

leitos. Possui uma unidade de terapia intensiva adulto geral, com 41 leitos, uma

unidade de terapia intensiva pediátrica, com 07 leitos, além de 4 unidades de semi-

intensiva, com 102 leitos, sendo uma com especialidade Cardiológica e outra

Neurológica.

Especificamente o estudo foi realizado em 2 unidades de semi-intensiva do 7°

andar com 41 leitos gerais.

3.2 Tipo de estudo e período

Estudo de coorte retrospectivo (quasi-experimental study) realizado em 2

unidades de semi-intensiva do 7º andar do Hospital Israelita Albert Einstein, no

período de janeiro de 2007 a agosto de 2008.

A fase 1 foi do período de janeiro de 2007 a outubro de 2007, a fase 2 foi do

período de novembro de 2007 a agosto de 2008.

3.3 Definições

Foram utilizadas as seguintes definições neste estudo:

3.3.1 Definições quanto ao diagnóstico

O Serviço de Controle de Infecção do Hospital realiza busca ativa nas

unidades de semi-intensiva de todos os pacientes admitidos neste setor, sendo que

M é t o d o s |

utilizam o diagnóstico para PAV nos pacientes traqueostomizados de acordo com as

definições do CDC.

3.3.2 Definições quanto à taxa de incidência de pneumonia

A incidência de pneumonia foi expressa em casos de pneumonia por 1.000

traqueostomias/dia, como em casos de pneumonia por 1.000 ventiladores/dia.

3.4 Critérios de inclusão

Foram incluídos todos os pacientes traqueostomizados com e sem ventilação

mecânica com dois níveis de pressão (Bilevel) da listagem diária fornecida pelo

Setor de Controle de Infecção Hospital (SCIH) durante o período de janeiro de 2007

a agosto de 2008.

3.5 Coleta de dados clínicos

Foram levantados os seguintes dados dos pacientes, através da planilha de

banco de dados do SCIH:

Data

Idade

Óbitos

Numero de traqueostomias

Numero de pacientes traqueostomizados em ventilação mecânica

Incidência de pneumonia associado à ventilação mecânica.

Características dos patógenos

3.6 Coleta de dados dos procedimentos

Na fase 1, foram implementados procedimentos de prevenção a pneumonia

associada a ventilação mecânica adaptado do CDC : cabeceira elevada acima de

M é t o d o s |

30°, troca de circuito do ventilador com 15 dias, drenagem e descarte do

condensado do circuito do ventilador 3 vezes ao dia, durante as sessões de

fisioterapia. Neste período a conformidade dos procedimentos não foram

monitorados e auditados.

Na fase 2, utilizamos a mesma prática de controle de prevenção a pneumonia

associada a ventilação mecânica, porem incluímos a auditoria das conformidades

dos procedimentos.

A auditoria de materiais respiratórios foi implementada em novembro de 2007

com o intuito de gerar melhorias na assistência à saúde e reduzir as taxas de

pneumonia associada à ventilação em unidade de terapia semi-intensiva.

Os procedimentos que fizeram parte das auditorias do pacote de prevenção à

pneumonia foram:

Cabeceira elevada acima de 30°

Troca de circuito ventilatório, checagem da anotação em prontuário da data

programada de troca

Troca de filtro higroscópico a cada 48 horas

Condensado do circuito

A auditoria foi realizada duas vezes por semana, em dias aleatórios e sem

conhecimento da equipe assistencial. No processo de coleta dos dados foram

diferenciados os indivíduos que possuem somente a via aérea artificial, ou seja,

traqueostomia, ou a presença deste tipo de dispositivo associado ao ventilador

Bilevel. Toda a equipe foi treinada a respeito deste pacote para a prevenção da PAV

na semi-intensiva e foi informada e orientada a cada não-conformidade observada

durante a realização da auditoria. Além disso, os acompanhantes dos pacientes

auditados também foram orientados quanto à importância da implementação do

pacote.

Semestralmente estes dados auditados eram revisados pela equipe

multiprofissional do Grupo de Suporte à Infecção para reforçar a importância do

pacote e pontos de possível melhoria.

3.7 Métodos microbiológicos

M é t o d o s |

Todos os isolados foram identificados por métodos manuais ou automatizados

e confirmados usando o sistema Vitek 2 (bioMérieux Vitek Inc., Hazelwood, MO)

3.8 Análise estatística

As análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa SPSS, versão

. As comparações entre os períodos de estudo foram realizadas utilizando o

teste exato de Fisher. Um modelo linear generalizado foi usado para modelo de

Poisson distribuição de dados de contagem, considerando o número de casos de

pneumonia (variável dependente) e os pré- e pós-intervenção (variável

independente). Todos os testes de significância estatística foram bi caudados e com

um nível de significância de 0,05.

4 . R E S U L T A D O S

R e s u l t a d o s |

Na fase 1, obtivemos os dados somente das taxas de pneumonia pois neste

período não havia auditoria das medidas de prevenção à pneumonia.

Foram analisados os dados de 247 pacientes traqueostomizados (Figura 1),

com média de idade de 72,6 anos, dos quais 178 (72%) submetidos à ventilação

bilevel, com um total de 4630 traqueostomias/dia dos quais 3429 (74%) associados

ao uso de ventilação bilevel.

Foram diagnosticados 29 eventos de pneumonia associada à traqueostomia,

14 destes pacientes com traqueostomia (82,4%) tiveram 25 eventos de pneumonia

associadas à ventilação bilevel. Três destes pacientes traqueostomizados (17,6%)

tiveram 4 casos de pneumonia associado a nebulização. Não tivemos nenhum óbito

do total destes pacientes. Tivemos, portanto, uma taxa de pneumonia associada à

traqueostomia de 6.0/ 1000 traqueostomias/dia.

Fase 1: Jan 2007 à Out 2007; Fase 2: Nov 2007 à Ago 2008

Figura . Diagrama dos pacientes traqueostomizados em ambas as fases do estudo.

Na fase 2, tivemos 250 pacientes traqueostomizados (Figura 2), com média

de idade de 75 anos, um total de 4605 traqueostomias/dia, dos quais 166 (66%)

faziam uso de ventilação bilevel ( ventiladores/dia). Neste período, foram

diagnosticados 3 eventos de pneumonia associado a ventilação bilevel, em 3

pacientes, refletindo uma taxa de apenas 0.7/ 1000 traqueostomias/dia. Tivemos 2

óbitos nesta fase.

Traqueostomia N=247

Com ventilação mecânica

N=

Sem ventilação mecânica

N=

Pneumonia N=

(25 casos de pneumonia)

Sem Pneumonia

N=

Pneumonia N=

(4 casos de pneumonia)

Sem Pneumonia

N=

Traqueostomia N=

Com ventilação mecânica

N=

Sem ventilação mecânica

N=

Pneumonia N=

(3 casos de

pneumonia)

Sem Pneumonia

N=

Pneumonia N=

Sem Pneumonia

N=

Fase 2 Fase 1


Na fase de intervenção, foram auditadas 486 observações. Em 362 casos

75% de conformidade em condensado no circuito ventilatório, 65% de conformidade

nas observações de cabeceira elevada acima de 30°, 73% de conformidade no

período de troca de circuito, 90% nas trocas de filtros umidificadores.

Na regressão linear utilizando o método de Poisson, tivemos uma redução

significativa de pneumonia associada à traqueostomia, de 2,9 (95% CI: 1,84- 3,96)

antes da intervenção para 0,29 (95% CI: 0,01- , , P<.001) pneumonia por 1.000

traqueostomias/dia depois da intervenção. Avaliamos também através de analise

estatística por regressão múltipla para PAV em pacientes com traqueostomia/1.000

ventiladores/dia, houve uma redução significativa de PAV, de 7,0 (95% CI: 0,32-

1,25) por 1.000 ventiladores/dia depois da intervenção com valor de P< .001.

Tivemos dois picos na frequência de PAV em 2007 (maio e agosto), porém não

encontramos nenhuma explicação para este aumento (Figura 2).

Figura . Densidade de incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica em pacientes traqueostomizados na semi intensiva por 1,000 ventilador-dia. Fase 1: Jan 2007 à Out 2007; Fase 2: Nov 2007 à Ago 2008.

A frequência de traqueostomia (traqueostomias-dia/pacientes-dia) na unidade

de semi-intensiva aumentou de 0,13 para 0,39 entre 2000 e 2008, respectivamente

(Figura 3). A incidência de PAV permaneceu em 2007 (6,04/1.000 ventiladores/dia) e

reduziu após implementação de auditorias sistemáticas de medidas de prevenção a

pneumonia de 0,71 e 2,3 por 1000 ventiladores/dia, em 2008 e 2009,

respectivamente (Figura 4). Não encontramos diferença entre pacientes com


repetição de pneumonia associada à ventilação mecânica ou pneumonia associada

à traqueostomia.

Figura . Taxa de utilização de traqueostomia (dias de traqueostomia/ pacientes dia) na unidade de semi-intensiva.

*dados de PAV não foram coletados em 2006

Figura . Densidade de incidência de pneumonia associada à traqueostomia (PAT) por 1.000 traqueostomia dias e de pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) por 1.000 dias de ventilação mecânica no período de janeiro de 2006 a agosto de 2009, na unidade de semi-intensiva.

4.1 Resultados Microbiológicos

Taxa de Utilização de Traqueostomia na Semi Intensiva Adulta

0,130,19

0,220,19

0,270,32

0,37 0,39 0,39

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

3,64

5,53

0,55 1,3

*

6,04

0,71

2,3

0

1

2

3

4

5

6

7

2006 2007 2008 2009

Densidade de incidência de PAT por 1.000 traqueostomia/dia e de PAV por 1.000 ventilador/dia

PAT

PAV


Como visto na tabela 1, 90% de todos os microorganismos identificados na

fase 1 foram bactérias gram negativas. Na fase 2, 100% dos microorganismos

identificados foram bactérias gram-negativas (Tabela 1). A maior prevalência dos

patógenos foram Pseudomonas aeruginosa, seguido de Klebsiella pneumoniae.


Tabela . Características dos patógenos identificados durante as duas fases do estudo nos pacientes da unidade de semi-intensiva

Semi Intensiva

Fase 1 Fase 2

Patógeno N % N %

Gram-positivos - -

Staphylococcus aureus - -

Gram-negativos

Acinetobacter baumannii - -

Escherichia coli - -

Klebsiella pneumoniae - -

Achromobacter xylosoxidans - -

Pseudomonas aeruginosa

Total de agentes identificados

Fase1: Jan 2007 a Out 2007; Fase 2: Nov 2007 a Ago 2008.

5 . D I S C U S S Ã O

D i s c u s s ã o |

Estudos recentes têm demonstrado benefícios significativos em

traqueostomia precoce em termos de melhoria dos resultados clínicos, reduzindo a

duração da ventilação mecânica, diminuindo permanência na UTI e também na

aquisição de PAV, além da redução do uso de sedação, permitindo uma mobilização

mais precoce desses pacientes (Georges et al., 2000; Moller et al., 2005). A maioria

dos autores acredita que a traqueostomia proporciona maior conforto para o

paciente gravemente doente quando comparado com a intubação traqueal, a

possibilidade de comunicação, a ingestão oral, melhor higiene oral, facilidade de

desmame da ventilação mecânica e diminuição do trabalho respiratório e a

resistência das vias aéreas (Georges et al., 2000; Blot et al., 2008).

A longo prazo pacientes em ventilação mecânica possuem alto risco para

desenvolver pneumonia nosocomial e traqueobronquite. Em geral, a frequência de

infecções aumenta com o tempo de ventilação mecânica, sendo o risco maior na

primeira semana de intubação em pacientes com doença aguda. Pacientes com

traqueostomia possuem maior risco de pneumonia, traqueobronquite, infecções do

estoma, e infecções de tecidos moles (Kollef et al., 1999; Epstein, 2005). Em

pacientes traqueostomizados, as secreções estão sujeitas à evolução da flora

normal de patógenos mais virulentos. A maioria das infecções do trato respiratório

inferior é precedida pela colonização das vias aéreas com bactérias gram-negativas

entéricas. Os organismos mais comumente cultivados de estomas da traqueostomia

e tubos são Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus. A taxa de

colonização é elevada nestes doentes, mesmo na ausência de uma infecção

sistêmica.

Nosso estudo demonstrou que, apesar do aumento no uso de traqueostomia

na semi-intensiva a implementação de medidas preventivas simples, teve uma

redução significativa nas taxas de pneumonia associada à traqueostomia. Portanto,

a criação de uma equipe multidisciplinar para acompanhar o cumprimento dessas

unidades aumenta muito a prevenção da infecção. O Sistema de Vigilância de

Infecção Hospitalar Nacional (NNISS), realizada pelo CDC tem como alvo de

vigilância as infecções hospitalares principalmente as infecções associadas com

dispositivos invasivos em unidades de terapia intensiva. Esta vigilância tem sido

aplicada em semi-intensivas com os pacientes que são mais complexos e que


exigem procedimentos mais invasivos, e exigindo uma maior atenção à prevenção

de infecções. Vigilância em unidades semi-intensivas não é um dos componentes do

NNISS. No entanto, desde 2005, o National Healthcare Safety Network (NHSN)

introduziu a vigilância em semi- intensivas para pneumonia associada a dispositivos

(Edwards et al., 2008).

Com as mudanças na distribuição de leitos hospitalares ao longo dos anos,

tem havido um aumento nos pacientes que necessitam de cuidados semi-intensivos.

Esses pacientes podem necessitar de suporte ventilatório mecânico crônico e,

portanto, maior cuidado respiratório. Neste estudo, as recomendações do CDC para

prevenir PAV foram seguidas na unidade semi intensiva incluindo a drenagem do

condensado dos circuitos dos ventiladores quando necessário, e a higiene das mãos

antes e depois do contato com o equipamento ou com os pacientes (Centers for

Disease Control and Prevention (US), 2004; Dodek et al., 2004).

Tem sido demonstrado que as medidas simples para prevenir pneumonia em

pacientes com ventilação mecânica não foram suficientes para reduzir a pneumonia

associada à traqueostomia (PAT), mas a sua implementação com o envolvimento de

uma equipe multidisciplinar e o cumprimento de monitoramento levam a uma

melhoria bem-sucedida. Este é outro exemplo da desconexão que muitas vezes

existe entre a teoria e a prática, a menos que o cumprimento é monitorado e o

feedback fornecido aos profissionais de saúde de linha de frente. Ao contrário das

UTIs que têm um pacote de medidas fortemente recomendados, como o bundle de

ventilação ("VAP zero"), as semi-intensivas não têm medidas específicas

estabelecidas para a prevenção de infecções nesse tipo de pacientes (Edmond,

2009; Marra et al., 2009). Entretanto, as intervenções da UTI podem ser aplicadas

no ambiente de semi-intensiva.

Uma das principais dificuldades no processo de controle de pneumonia

nosocomial está inicialmente no diagnóstico, bastante controverso nos artigos

publicados (Schurink et al., 2004).

Atrasos no início da antibioticoterapia adequada pode gerar aumento da

mortalidade e, portanto, a terapia não deve ser adiada em função da realização de

estudos diagnóstico em pacientes que estão clinicamente instáveis (Kuti et al., 2008;


Valencia, Torres, 2009). Um exemplo disto é a presença de disfunção múltipla de

órgãos.

Garrard e A'Court recomendam vigilância constante da coleta de

secreção por se tratar de uma técnica simples, barata e bem tolerada, além de

observação diária das manifestações clínicas para possível identificação precoce da

PAV. Uma meta-análise recente (Shorr et al., 2005) com um total de 628 pacientes

mostrou que a realização de estratégias invasivas para o diagnóstico de PAV não

alterou a mortalidade. Em um ensaio multicêntrico, randomizado, envolvendo 740

pacientes que estavam recebendo ventilação mecânica com suspeita de PAV após 4

dias na UTI (Canadian Critical Care Trials Group, 2006) foram submetidos à coleta

de lavado brônquico pulmonar com cultura quantitativa ou aspiração endotraqueal

sem cultura quantitativa. A terapia antibiótica empírica foi iniciada em todos os

pacientes até que os resultados das culturas estivessem disponíveis. Ao final, notou-

se que não houve diferença significativa nos tempo de uso dos antibióticos, no

tempo de internação na UTI e no tempo de internação hospitalar. A explicação mais

provável para isto é que o inicio precoce da cobertura antimicrobiana é suficiente

para aumentar a sobrevida (Canadian Critical Care Trials Group, 2006; Valencia,

Torres, 2009).

Em resumo, os critérios clínicos podem ser úteis no diagnóstico da PAV, no

entanto, a grande variabilidade inter-observador deve ser levada em consideração. A

análise de dados bacteriológicos pode não aumentar a precisão do diagnóstico em

relação ao diagnóstico clínico. Culturas quantitativas obtidas por diferentes métodos,

incluindo lavado broncoalveolar (LBA) ou aspirado traqueobrônquico parecem ser

bastante equivalentes no diagnóstico da PAV. Hemoculturas positivas são

relativamente infrequentes para diagnosticar pneumonia (Camargo et al., 2004). A

rápida disponibilidade de dados citológicos, incluindo células inflamatórias e

coloração por Gram pode ser útil para a decisão terapêutica inicial, além disso,

procalcitonina (PCR) e proteína C reativada (PCT) são biomarcadores promissores

no diagnóstico da PAV (Póvoa, 2008, 2010).

Enfim, uma abordagem integrada deve ser seguida para o diagnóstico e

tratamento de pacientes com PAV, incluindo o início imediato de antibioticoterapia e


posterior retificação de acordo com a resposta clínica ou os resultados das culturas

bacteriológicas.

Nenhuma das várias combinações dos critérios de diagnóstico de pneumonia

até hoje é mais sensível ou específica para o diagnóstico da PAV, comparada com o

diagnóstico histopatológico (padrão ouro). Em 2008, o Forum de Qualidade Nacional

solicitou ao CDC que revisasse a definição de PAV, e um grupo de trabalho foi

organizado. O CDC iniciou esforços para modificar a vigilância da PAV e melhorar a

sensibilidade do diagnóstico. Em abril de 2013, o CDC publicou um algoritmo no

qual inclui a definição dos eventos associados à ventilação mecânica com o objetivo

de mensurar as complicações que ocorrem com os pacientes em ventilação

mecânica (Muscedere et al., 2013). Esta nova estratégia visa diminuir as

manipulações de definição e índices baixos de PAV. Por outro lado, estas definições

foram criadas para serem parâmetros de melhora da qualidade interna de um

serviço. Dentro dos critérios de avaliação a radiografia não é utilizada em nenhuma

fase, pela falta de especificidade, subjetividade na interpretação de cada

profissional. O algoritmo usa as seguintes abordagens:

1) complicações associadas ao ventilador (VAC). A sua definição visa

identificar episódios sustentados de deterioração respiratória, identificando eventos

infecciosos e não infecciosos.

2) infecções relacionadas às complicações associadas ao ventilador (iVAC).

Nesta etapa são identificados subgrupos das complicações que são potencialmente

relacionados à infecção, identificando assim, infecção pulmonar ou extrapulmonar

que leva a deterioração respiratória.

3) possível e provável PAV. Possível PAV é definida pela presença de

secreção purulenta ou cultura positiva do trato respiratório baixo; a provável PAV é

definida pela presença de secreção purulenta e cultura quantitativa e semi

quantitativa positiva do trato respiratório baixo.

Esta nova definição tem como razão a antecipação das intervenções, no

entanto este algoritmo não está claro se será útil para avaliar ainda mais o impacto

das intervenções na prevenção de PAV, como a higiene bucal ou a aspiração de

secreção subglótica. Outra limitação é a falta de uma abordagem na vigilância de

PAV em neonatos e crianças.


A proposta requer uma maior proximidade da equipe multiprofissional,

particularmente com o fisioterapeuta e com o SCIH.

O acúmulo de secreção proveniente da orafaringe ou do trato gastrointestinal

no espaço subglótico pode ser demonstrado pela quantificação do material obtido

pela aspiração deste local (Greene et al., 1994). A contaminação endógena ou

exógena dessa secreção é praticamente inevitável e a sua relação com o início da

PAV já está bem documentada (Mahul et al., 1992). Por este motivo, uma das

formas de prevenção da PAV inclui o impedimento de vazamento de secreção entre

o tubo e a parede traqueal e a aspiração ou esterilização dessa secreção (Ramirez

et al., 2007).

Para evitar microaspiração de secreções respiratórias subglóticas foram

desenvolvidas cânulas orotraqueais com sistema de aspiração de secreção

subglótica (CASS) contínua ou intermitente (Valles et al., 1995). No entanto, embora

estes sistemas sejam eficazes na prevenção de PAV, eles não podem impedir um

início tardio da pneumonia (Dezfulian et al., 2005). Da mesma forma, novos

materiais foram desenvolvidos para a fabricação do balonete (cuff) do tubo

orotraqueal. Um destes materiais é de poliuretano, que sendo mais fino do que os

polivinílicos evitam o vazamento de secreções ao longo do tubo (Poelaert et al.,

. Um estudo publicado por Lorente et al. (2007b) avaliaram a eficácia do tubo

orotraqueal com balonete de poliuretano e sistema de aspiração de secreção

subglótica versus o tubo orotraqueal com balonete de polivinílico e sem aspiração

subglótica em pacientes que necessitariam de ventilação mecânica por mais de 24h

e demonstraram que os tubos convencionais foram um fator de risco para a PAV.

Este tema merece considerações como o custo desses novos tubos (Smulders et al.,

, a ocorrência de aspiração de mucosa ou a oclusão do sistema (Dragoumanis

et al., 2007), e se a melhor forma de executar a aspiração subglótica é a contínua ou

a intermitente. Em qualquer caso, a cânula com aspiração subglótica parece ser uma

medida preventiva eficaz.

A tendência da utilização deste sistema de aspiração vem se fortalecendo,

hoje com evidencia forte recomendada pela Sociedade Americana do Tórax. Em

uma metanálise de 13 estudos randomizados concluíram uma redução significativa


de PAV, do tempo de ventilação mecânica, e do tempo de internação na UTI

(Muscedere et al., 2011).

Sabemos que a colonização bacteriana na superfície interna do tubo

orotraqueal é um fator de risco para PAV (Inglis et al., 1995)..Alguns estudos têm

analisado a eficácia do tubo orotraqueal revestido com prata, já que esta substância

tem largo espectro de atividade antimicrobiana e reduz a aderência bacteriana aos

dispositivos in vitro. Kollef et al. realizaram um estudo multicêntrico,

prospectivo, randomizado e controlado para determinar se o tubo revestido com

prata reduziria a incidência microbiologicamente confirmada de PAV. Após

randomização de 2003 pacientes com ventilação mecânica superior a h, os

autores notaram que as taxas de PAV foram inferiores nos indivíduos em uso deste

tipo de tubo. Apesar disso, ainda há controvérsias nos resultados em relação ao

tempo de duração da intubação orotraqueal, tempo de permanência na UTI e no

hospital, na mortalidade e na frequência e na gravidade de eventos adversos (Kollef

et al., 2008). Novamente, esta medida pode ser recomendada para o subgrupo de

pacientes com alto risco de desenvolvimento de PAV.

Fourrier e colaboradores demonstraram associação entre a colonização de

placa dentária e patógenos aeróbios e subseqüente desenvolvimento de pneumonia

nosocomial (Fourrier et al., 1998). Além disso, uma meta-análise realizada em 2007

concluiu que o uso de clorexidine provoca redução de 30% na incidência de PAV por

causar descontaminação oral. Este benefício demonstrou menos aparente nos

indivíduos que necessitaram de ventilação mecânica prolongada (Chlebicki, Safdar,

.

Por este motivo, deve-se efetuar higiene oral regularmente (Yoneyama et al.,

com o uso de solução anti-séptica (DeRiso et al., 1996), porém a frequência

dessa higienização pode ser variável. Apesar da comprovada redução na incidência

de PAV após o uso de clorexidine oral, ainda não há estudos que demonstrem

alteração na mortalidade (Chlebicki, Safdar, 2007).

Embora muitos estudos têm investigado a gestão e prevenção de pneumonia

associada à ventilação mecânica, poucos têm se focado em traqueobronquite

associada à ventilação mecânica. Nseir et al. apresentaram dados

interessantes de um estudo controlado randomizado de terapia antimicrobiana para


tratamento de traqueobronquite. Os pacientes randomizados para terapia antibiótica

apresentavam mais dias livres de ventilação mecânica (p <0,001), menos episódios

de PAV (13 % versus 47 %, P <0,001), e uma menor taxa de mortalidade na UTI

% versus , P = 0,05) do que aqueles sem antibioticoterapia. Embora este

estudo tenha limitações, os dados sugerem que a traqueobronquite pode ser um

importante fator de risco para PAV. Mais importante ainda, a antibioticoterapia

direcionada para tratamento de traqueobronquite pode melhorar os resultados dos

pacientes e se tornar um novo paradigma para a prevenção ou o tratamento precoce

da PAV.

Embora a pneumonia associada à ventilação mecânica tenha sido o principal

foco de cuidados em pacientes críticos, talvez o foco também seja que se deve

incluir a traqueobronquite associada à ventilação mecânica, o que pode ser um

precursor para PAV.

A maioria das bactérias entram no trato respiratório inferior através de

secreções da orofaringe ao redor do balonete do tubo endotraqueal, resultando em

colonização, traqueobronquite, ou PAV. Apesar da PAV exigir um novo e persistente

infiltrado na radiografia de tórax, a sensibilidade e especificidade dos raios-x são

variáveis, o que dificulta a discriminação entre traqueobronquite e PAV.

A'Court et al. estudaram a história natural da colonização em pacientes

sob ventilação mecânica utilizando uma série de lavados brônquicos com culturas

quantitativas coletadas a cada 48 horas. Estes investigadores relataram um aumento

significativo na contagem de colônias menores do trato respiratório que começaram

dois dias antes do aparecimento clínico da PAV, que pode ter representado ou

traqueobronquite ou PAV precoce não detectada pela radiografia de tórax.

Existem várias limitações do nosso estudo. Primeiro este não é um estudo

randomizado, mas um estudo de séries temporais. Desenhos de estudo quase

experimentais são frequentemente utilizados quando não é logisticamente viável

conduzir um ensaio clínico controlado. Assim, outros fatores não mensuráveis

podem ter ocorrido coincidentemente com as intervenções que ocorreram desde

novembro de 2007, resultando em uma diminuição nas taxas da pneumonia

associada à ventilação mecânica (PAV) com equipamento com 2 níveis de pressão

(Bilevel) nas semi-intensivas. No entanto, isso parece improvável, já que não houve


diminuição nas taxas de PAV ao longo dos últimos anos (Figura 1) e empregada a

regressão linear por Poisson, que controlou as tendências seculares que possam ter

ocorrido na ausência da intervenção. Em segundo lugar, não foram coletados dados

de pré-intervenção, anterior a fase I e, portanto não podemos fazer esta análise

comparativa do impacto das auditorias antes deste período e após o período da

intervenção. Em terceiro lugar, o processo de desmame, não foi registrada no grupo

ventilado. Nós rotineiramente verificamos a pressão do balonete da cânula de

traqueostomia, mas não temos esta informação durante o período de estudo. Os

pacientes receberam nutrição enteral (tubo de gastrostomia ou naso-enteral). Em

quarto lugar, não é uma rotina para os pacientes em ventilação receber medicação

broncodilatadora via inalador dosimetrado, no entanto, alguns pacientes receberam,

mas não temos esses dados. Quinto, não temos dados sobre a adesão à

higienização das mãos (por observadores) na semi-intensiva durante este tempo.

Temos dados sobre adesão à higienização usando contadores eletrônicos

desde Março de 2007 (Marra et al., 2008). Finalmente, como a intervenção foi

realizada em um único centro médico, estes resultados não podem ser

generalizados para outros hospitais. Apesar das limitações, este estudo ampliou o

apoio ao conceito de que o controle das taxas de PAV requer múltiplas medidas de

desempenho e os esforços de melhoria da qualidade.

A sustentabilidade nas taxas de pneumonia em chegar a zero é difícil, porém

possível. Em publicação anterior (Marra et al., 2009), nós demostramos que isso só

foi possível quando o cumprimento do pacote de prevenção VAP excedeu 95%.

Acreditamos também que a obtenção do compromisso de todos os membros da

equipe da UTI acabou por ser um fator de nosso sucesso na implementação desses

procedimentos ao longo dos anos (Caserta et al., 2012).

Klompas e colaboradores têm chamado a atenção para os problemas que

podem surgir quando usamos PAV como um indicador de qualidade, incluindo

dificuldades com a subjetividade implícita na definição PAV atual. Além disso,

Edmond apontou que a abordagem de "chegar à zero" pode estar associada com

eventos adversos não intencionais. Mesmo que nós consideramos importante relatar

taxas de PAV, acreditamos que devemos divulgar continuamente as nossas

conformidades e não conformidades nas medidas de prevenção e os eventos


adversos associados com a ventilação mecânica em pacientes internados na UTI e

semi-intensivas.

A redução da PAV a zero é dificultada pelo tempo médio de permanência

hospitalar, traqueostomia, pacientes ventilador-dependentes frequentemente

colonizados por organismos multi-resistentes. No entanto, acreditamos que o

objetivo deve ser o de conduzir essas taxas de infecção ao mínimo possível.

6 . C O N C L U S Õ E S

C o n c l u s õ e s |

Neste trabalho podemos concluir que as intervenções na prevenção de

pneumonia associada à ventilação mecânica adaptadas e extrapoladas da UTI para

unidade de semi-intensiva tiveram impacto significativo na incidência de PAT. Esta

redução na frequência de pneumonia associada à traqueostomia é um processo

contínuo que envolve a mensuração e a intervenção do desempenho

multiprofissional.

Conseguimos conhecer a maior prevalência dos patógenos nesta população,

nos direcionando para a melhor estratégia de prevenção e tratamento dos pacientes

traqueostomizados em ventilação com dois níveis de pressão.

7 . A N E X O S

A n e x o s |

Anexo 1 - Artigo Publicado

A n e x o s |

8 . R E F E R Ê N C I A S

R e f e r ê n c i a s |

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Abstract

Background: Prevention of healthcare associated infections (HAIs) is well described

in critical care. However, surveillance in step-down unit (SDU) patients who need

intermediate care with bi-level mechanical ventilation pressure through tracheotomy

needs to be better understood. We evaluated the implementation of preventive

measures in SDU over two different periods on device (bi-level mechanical

ventilation) associated pneumonia. Methods: A quasi-experimental, interrupted time

series study was conducted in SDUs. Interventions were implemented to optimize the

prevention of pneumonia associated with tracheostomy and evaluated in two phases.

From January to October of 2007 (phase1), some practices recommended by the

CDC were implemented and the epidemiology unit carried out surveillance for

pneumonia associated with tracheostomy. From November of 2007 to August of

2008 (phase 2) the same practices recommended by CDC were followed, but in

addition the assessment of these processes as well as bedside interventions were

initiated. Results: The mean incidence density of tracheostomy associated

pneumonia per 1,000 tracheostomy days in the SDUs was 6.0 in phase 1, and 0.7 in

phase 2, p=0.002. Conclusion: Reducing pneumonia associated with tracheostomy

is a continuous multidisciplinary process that involves the measurement of multiple

performance metrics.

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