cricotireoidostomia e traqueostomia

CRICOTIREOIDOSTOMIAe TRAQUEOSTOMIA

O que todo Médico deve saber

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Conteúdo InterativoNorberto Kodi KavabataAntonio José Gonçalves

CRICOTIREOIDOSTOMIAe TRAQUEOSTOMIA

O que todo Médico deve saber

Norberto Kodi KavabataAntonio José Gonçalves

editora dosEditoresEe

NOTA DOS EDITORES

“What we know is a drop, what we don’t know is an ocean”Sir Isaac Newton (1643 – 1727)

Apesar da cricotireoidostomia e da traqueostomia serem temas considerados conso-lidados no dia a dia da prática clínica e vistos como procedimentos “simples”, seguramente muitos médicos, cirurgiões ou não, já passaram por situações difíceis e estressantes na exe-cução dessas cirurgias, em particular na cricotireoidostomia, técnica de primeira escolha na maioria das situações no qual o acesso cirúrgico à via aérea é emergente e mandatório.

E, apesar de todo aparato tecnológico do século XXI, ainda testemunhamos situações nas quais, pela dificuldade na execução desses procedimentos, advém um desfecho desfavorável.

À vista disso, os autores redigiram o presente livro buscando fornecer todas as prin-cipais informações técnicas e orientações de uma forma didática para o aprimoramento e conhecimento de médicos de qualquer área e especialidade, as quais acreditamos, auxiliarão os colegas médicos a realizarem ambos procedimentos de uma forma mais segura e eficiente, baseado em dados da literatura e em nossa experiência profissional.

E, aproveitamos para discorrer sobre a evolução da traqueostomia/cricotireoidostomia ao longo da história da humanidade, conteúdo de especial interesse dos autores pela riqueza e curiosidades dos fatos relatados, mostrando a ousadia, coragem e busca pelo conhecimento de valorosos médicos em épocas remotas, possibilitando o aprimoramento das técnicas que salvaram, salvam e salvarão muitos pacientes.

Por fim, desejamos aos leitores que o conteúdo deste livro auxilie muito na assistência aos seus pacientes e que sejam exitosos sempre.

Norberto Kodi KavabataAntonio José Gonçalves

EDITORES

Norberto Kodi KavabataMédico-Assistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (F.C.M.S.C.S.P.)Professor Instrutor da F.C.M.S.C.S.PMestre em Medicina pela F.C.M.S.C.S.P.Membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e PescoçoMédico Titular da Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência

Antonio José GonçalvesChefe da Disciplina de Cirurgia de Cabeça

e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da

Santa Casa de São Paulo (F.C.M.S.C.S.P.)Professor Titular da F.C.M.S.C.S.P

Professor Livre Docente em Medicina pela F.C.M.S.C.S.P.

Presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço (biênio 2020-2021)

Médico Titular da Real e Benemérita Sociedade Portuguesa de Beneficência

COLABORADORES

Marcelo Benedito MenezesAssistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da F.C.M.S.C.S.P.

Alexandre Baba SueharaAssistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da F.C.M.S.C.S.P.

Antonio Augusto Tupinambá BertelliAssistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da F.C.M.S.C.S.P.

William KikuchiAssistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da F.C.M.S.C.S.P.

Marianne Yumi NakaiAssistente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da F.C.M.S.C.S.P.

AGRADECIMENTOS

Lucas Ribeiro TenórioEx-Residente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da F.C.M.S.C.S.P.

Giancarlo Artese AraújoEx-Residente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da F.C.M.S.C.S.P.

Julio Patrocínio MoraesAluno do Curso de Aperfeiçoamento e Ex-Residente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da F.C.M.S.C.S.P.

Leandro Augusto de Barros SilvaAluno do Curso de Aperfeiçoamento e Ex-Residente da Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da F.C.M.S.C.S.P.

PREFÁCIO

A Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo vem, novamente, nos surpreender com mais uma atuação da maior importância no meio acadêmico.

Nos apresenta um livro (não é o primeiro) muito atual e em um momento oportuno: Cricotireoidostomia e Traqueostomia: “O que todo Médico deve saber”.

Oportuno porque se trata de um tema de grande interesse para aqueles que militam na área de urgência e emergência. Todos sabemos que estes procedimentos devem ser de conhecimento de todos, porquanto são procedimentos que salvam vidas! A cricotireoidosto-mia ou a traqueostomia são os primeiros procedimentos a serem cogitados num politrauma-tizado com insuficiência respiratória grave.

Oportuno porque o cirurgião geral com pretensão de utilizá-las tem necessidade de conhe-cer muito bem as técnicas existentes para que não venham complicações, muitas das vezes letais.

Oportuno porque estamos em tempos de pandemia e, nesta obra, há um Capítulo reservado só para esse tema!

Quem se afasta cerca de cinco anos ou até menos do convívio das revistas, dos com-pêndios e dos tratados, perde a atualidade.

Portanto, a atualização e descrição de novas técnicas são sempre bem vindas.Esta obra se inicia com o Capítulo sobre a história destes procedimentos. Deliciosamente

escrito e agradável de ler!Seguimos com a Cricotireoidostomia e descrição de suas variedades técnicas: aber-

ta, percutânea e com agulha. Capítulo de suma importância pois é a intervenção mais rápida e única para salvar vidas durante um atendimento no “sufoco” em um Serviço de Emergência.

Finalmente, um Capítulo dedicado à traqueostomia, quando é descrito minuciosa-mente as técnicas: convencional, percutânea e os cuidados que todos devem tomar pela pre-sença do SARS-CoV-2 (COVID 19).

Esta obra vem documentada com desenhos e fotografias muito bem elaboradas, que além de embelezarem, conseguem transmitir ao leitor, com clareza, o ensinamento da operação.

Os Professores Antonio José Gonçalves e Norberto Kodi Kavabata dedicaram-se às afecções da Cabeça e Pescoço e trabalharam dezenas de anos em um tradicional Hospital: o Hospital Central da Santa Casa de São Paulo. Nesse período, exerceram o magistério e cuida-ram dos doentes. Os autores, com essa experiência, tinham o dever e a obrigação de comparti-lhar esses conhecimentos adquiridos e publicar este livro. Egoístas seriam se guardassem esse conhecimento somente para uso próprio em suas clínicas!

A leitura cuidadosa deste livro é fonte de saber e de bem orientar.Sinto-me honrado em prefaciar esta obra, pelo fato de fazer brilhar o nosso Departamento

de Cirurgia e engrandecer a Irmandade da Santa Casa de Misericórdia e a sua Faculdade.Meus cumprimentos,

Prof. Dr. Roberto Saad JuniorProfessor Titular da Disciplina de Cirurgia do Tórax da Faculdade

de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (F.C.M.S.C.S.P.)Professor Livre-Docente em Medicina pela F.C.M.S.C.S.P.Médico-Assistente da Disciplina de Cirurgia do Tórax do

Departamento de Cirurgia da F.C.M.S.C.S.P.

SUMÁRIO

Seção I

Capítulo 1 – Histórico .......................................................................07

Seção II – Cricotireoidostomia

Introdução ....................................................................................17

Capítulo 2 – Cricotireoidostomia cirúrgica (aberta) .................................23

Capítulo 3 – Cricotireoidostomia percutânea .........................................27

Capítulo 4 – Cricotireoidostomia com agulha ........................................31

Seção III – Traqueostomia

Introdução ....................................................................................37

Capítulo 5 – Traqueostomia convencional aberta ...................................41

Capítulo 6 – Traqueostomia percutânea ...............................................49

Capítulo 7 – Traqueostomia na pandemia de SARS-CoV-2 (COVID-19) ......61

Capítulo 8 – Complicações das traqueostomias .....................................69

2Cricotireoidostomia

Cirúrgica (Aberta)

Para a realização da cricotireoidostomia cirúrgica o paciente deve estar na posição supina e com a cabeça levemente estendida,18 não havendo a necessidade de um coxim escapular para a hiperextensão da cabeça em adultos como, em geral, é realizado nas traqueostomias, que visa a anteriorização e superficialização da traqueia, o que auxilia no procedimento cirúrgico.

E a diferença entre ambas as cirurgias se deve ao fato da membrana cricotireóidea es-tar naturalmente em uma posição mais superficial em comparação com a traqueia, havendo sobre ela apenas tecido subcutâneo e pele, além dos vasos cricotireóideos.13

Após a realização da antissepsia, deve-se inicialmente identificar a proeminência la-ríngea (pomo de adão), seguida da cartilagem cricoide, região da membrana cricotireóidea representada por uma área de depressão, e a fúrcula esternal, para evitar a realização do pro-cedimento em local incorreto (Figuras 2.1 e 2.2), o que pode acontecer em pacientes obesos ou que apresentem aumento do volume cervical, como em grandes edemas por queimaduras, hematomas, entre outros.

Figura 2.1 – Estruturas anatômicas do pescoço.

Figura 2.2 – Estruturas anatômicas da laringe.

Nessas condições, uma incisão vertical ampla da pele e tecido subcutâneo pode ser ne-cessária para permitir uma correta identificação das estruturas anatômicas. O próximo passo

24 Cricotireoidostomia e Traqueostomia – O que todo Médico deve saber

é a fixação da laringe com os dedos médio e polegar, a fim de mantê-la na linha média e, com o dedo indicador, localizar a região da membrana cricotireóidea, realizando-se uma incisão vertical de aproximadamente 2 a 3 cm sobre a membrana para, então, com os dedos indicador e polegar, afastar lateralmente a pele incisada expondo as estruturas profundas, mantendo a laringe centralizada.18

A incisão horizontal é possível, porém, na incisão vertical há menor risco de lesão de vasos cervicais, especialmente as veias jugulares anteriores.13 Em nosso serviço, preferimos a incisão horizontal da pele sempre que possível (Figura 2.3). Entretanto, é preciso salientar que pode haver vaso comunicante entre as veias jugulares anteriores, chamado de arco venoso ju-gular ou arco jugular anterior, que pode ser seccionado durante a incisão vertical. Porém, em geral, a sua posição é logo acima da fúrcula esternal, muito abaixo da posição da membrana cricotireóidea, salvo situações anômalas como na presença de dois arcos venosos, estando um deles mais alto, o que é pouco comum.22

Figura 2.3 – Incisão na borda superior da cartilagem cricoide e da membrana cricotireóidea.

Outro cuidado a ser considerado é com o lobo piramidal da tireoide, presente em aproximadamente 40% das pessoas, posicionado em geral à esquerda da linha média, cuja lesão pode promover sangramento significativo.14

O passo a seguir é a abertura da membrana cricotireóidea, que deve ser realizada com lâmina de bisturi na borda superior da cartilagem cricoide, a fim de evitar lesão da arté-ria cricotireóidea, que é ramo da artéria tireoidiana superior em 93% dos casos e cruza a superfície da membrana no seu terço superior, onde as artérias cricotireóideas direita e es-querda anastomosam e pequenos ramos penetram na membrana cricotireóidea.13 Além disso, a incisão da membrana cricotireóidea nesse nível evita uma possível lesão das pregas vocais que, em média, estão posicionadas a aproximadamente 1 cm acima da borda superior da cartilagem cricoide.14

Após a incisão da membrana cricotireóidea, deve-se ampliar cuidadosamente a área do orifício, podendo ser utilizado uma pinça hemostática curva tipo Kelly (Figuras 2.4 e 2.5), dilatador de Trousseau (Figura 2.6) ou mesmo a extremidade do 5° quirodáctilo (dedo mínimo), essa última técnica preferida em nosso serviço pelo menor potencial de dano às cartilagens cricoide e tireoide e, na sequência, a introdução de uma cânula de intubação

25Cricotireoidostomia Cirúrgica (Aberta)

endotraqueal ou de traqueostomia (Figuras 2.7 e 2.8) que, se necessário, pode ser auxiliado com uso do bougie (gum-elastic bougie), também denominado de introdutor (Figura 2.9), como um “guia” para a introdução da cânula.18

Figura 2.4 – Dissecção horizontal cuidadosa após incisão da pele e da membrana cricotireóidea da pele.

Figura 2.5 – Dissecção vertical cuidadosa após incisão da pele e da membrana cricotireóidea.

Figura 2.6 – Dilatador de Trousseau.

Figura 2.7 – Passagem da cânula de traqueostomia pela cricotireoidostomia.

Figura 2.8 – Cânula de traqueostomia posicionada na cricotireoidostomia.


Figura 2.9 – Bougie acoplado à cânula.

E, nesse passo, cabe reforçar algumas considerações já discutidas quanto à dimensão do espaço cricotireoídeo, visto a importância da inserção de uma cânula ou tubo de diâmetro adequado, evitando traumatismo e lesão das cartilagens cricoide e tireoide.

Dessa forma, no estudo de Dover e cols. (1996),13 realizado em 15 cadáveres com idade entre 70 a 92 anos, foram analisadas as dimensões do espaço cricotireóideo com aferição da medida da altura, que variou entre 7,5 a 10,5 mm (média de 9,5 mm) em mulheres, 10,0 a 13,0 mm (média de 10,9 mm) em homens e 7,5 a 13,0 mm (média de 10,4 mm) na análise global. Na avaliação da largura encontraram medida variando entre 6,0 a 8,5 mm (média de 6,9 mm) em mulheres, 7,5 a 11,0 mm (média de 8,8 mm) em homens e 6,0 a 11,0 mm (média de 8,2 mm) no geral.

Com esses dados, podemos estabelecer que não se deve utilizar cânula de traqueos-tomia ou, eventualmente na sua falta, tubo endotraqueal com diâmetro externo maior que 7,0 mm em mulheres e 9 mm em homens de uma maneira geral, assim sendo, uma cânula de traqueostomia de número 5,0 (diâmetro externo de 7,0 mm) seria, em princípio, adequado para mulheres e o número 6,5 (diâmetro externo de 8,7 mm) para homens (Tabela 2.1), sa-lientando que existem pequenas diferenças nas medidas entre as diferentes marcas e modelos de cânulas de traqueostomia, assim como das numerações comercialmente disponibilizadas (Tabelas 2.1 e 2.2).

Dessa maneira, salientamos a importância de lembrar sempre que pela cricotireoido-tomia, via de regra, não conseguimos introduzir uma cânula ou tubo endotraqueal de tama-nhos habitualmente utilizados na traqueostomia e na intubação orotraqueal, mas cânulas e tubos menores em virtude das limitações discutidas anteriormente. Assim, com esses cuida-dos técnicos, evitamos dificuldades na execução do procedimento, perda de tempo e lesões das cartilagens cricoide e/ou tireoide.

Ainda em relação à técnica, existem variações como a técnica rápida em 4 etapas re-latada por Brofeldt e cols. (1996),23 em que a primeira etapa é a fixação manual da laringe e identificação da membrana cricotireóidea com a polpa do dedo indicador e, se necessário, incisão vertical em pacientes obesos para identificação dos pontos anatômicos; na segunda etapa, é realizada incisão horizontal simultânea da pele e da membrana cricotireóidea com a lâmina de bisturi posicionada na borda superior da cartilagem cricoide, em extensão de aproximadamente 2,5 cm e ângulo de 60° inferiormente; na terceira etapa, posiciona-se


um gancho de traqueia (Figura 2.10) para tração inferior da cartilagem cricoide e, final-mente, a última etapa que é a inserção do tubo de intubação ou cânula de traqueostomia. Aqui vale ressaltar o cuidado no posicionamento do gancho de traqueia, que deve ser na cartilagem cricoide e não na cartilagem tireoide, a fim de evitar lesão das pregas vocais.14,23

Tabela 2.1 – Especificações da cânula de traqueostomia

Rusch – Crystal clear plus tube (cuffed)

Tamanho ∅ interno ∅ externo Comprimento

3,5 3,5 mm 5,3 mm 47 mm

4,0 4,0 mm 5,9 mm 54 mm

4,5 4,5 mm 6,5 mm 54 mm

5,0 5,0 mm 7,0 mm 57 mm

5,5 5,5 mm 7,5 mm 58 mm

6,0 6,0 mm 8,7 mm 64 mm

6,5 6,5 mm 8,7 mm 64 mm

7,0 7,0 mm 10,0 mm 70 mm

7,5 7,5 mm 10,7 mm 75,5 mm

8,0 8,0 mm 11,3 mm 81 mm

8,5 8,5 mm 11,3 mm 81 mm

9,0 9,0 mm 12,7 mm 87 mm

9,5 9,5 mm 12,7 mm 87 mm

10,0 10,0 mm 14,0 mm 95,5 mmFonte: Catálogo da Portex

Tabela 2.2 – Especificações da cânula de traqueostomia

Portex – Blue line ultra cuffed tracheostomy tube

Tamanho ∅ interno ∅ externo Comprimento

6,0 6,0 mm 9,2 mm 65,5 mm

7,0 7,0 mm 10,5 mm 70,0 mm

7,5 7,5 mm 11,3 mm 73,0 mm

8,0 8,0 mm 11,9 mm 75,5 mm

8,5 8,5 mm 12,6 mm 78,0 mm

9,0 9,0 mm 13,3 mm 81,0 mm

10,0 10,0 mm 14,0 mm 87,5 mmFonte: Catálogo da Rusch


Uma outra técnica, descrita por MacIntyre e cols. (2007),24 é uma modificação da téc-nica anterior e consiste de três etapas. Essa técnica foi desenvolvida para realização em cam-pos de batalha, em situação de total escuridão e uso de óculos de visão noturna. Nessa técnica, a primeira etapa consiste na identificação da membrana cricotireóidea e incisão vertical da pele com posicionamento do dedo indicador sobre a membrana, uma segunda etapa com incisão de 5 mm da membrana cricotireóidea e passagem do bougie em direção inferior, até que se sinta uma resistência à sua progressão e, na última etapa, introdução da cânula de tra-queostomia utilizando o bougie como guia.

Figura 2.10 – Gancho de traqueia (tracheal hook).

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