i curso de condutas mÉdicas nas intercorrÊncias …©gias para guiar a... · consenso brasileiro...
TRANSCRIPT
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e
Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
11
/0
8/2
01
2
1
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e E
me
rgê
ncia
C
T d
e M
ed
icin
a I
nte
nsiv
a - C
RE
ME
C/C
FM
SANDRA LÚCIA MICHILES SANTOS
11
/0
8/2
01
2
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e E
me
rgê
ncia
C
T d
e M
ed
icin
a I
nte
nsiv
a - C
RE
ME
C/C
FM
2
CRM-CE: 5818
CLÍNICA MÉDICA E MEDICINA INTENSIVA
11
/0
8/2
01
2
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e E
me
rgê
ncia
C
T d
e M
ed
icin
a I
nte
nsiv
a - C
RE
ME
C/C
FM
3
QUAL A MELHOR ESTRATÉGIA PARA GUIAR A
ANTIBIOTICOTERAPIA?
DEFINIÇÕES
11
/0
8/2
01
2
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
4
SIRS SEPSE SEPSE GRAVE CHOQUE
SÉPTICO
Hipotensão
refratária a
volume
Disfunção
orgânica
Disfunção
orgânica
Foco infeccioso
suspeito
Foco infeccioso
suspeito
Foco infeccioso
suspeito
SIRS SIRS SIRS SIRS
5
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
IMPORTÂNCIA
6
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Alta incidência
Relatório CDC 2000: 10ª causa de morte
Estudo Angus: 750.000 novos casos/ ano
Alta letalidade
35-50%
Não houve mudança X Tecnologia
Custos elevados
U$22-30.000,00/ paciente
Gravidade e mortalidade
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
7
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Redução de mortalidade: reposição volêmica, uso
precoce de antibióticos e aderência à terapêutica das
primeiras 6 horas
Maior mortalidade: aumento do tempo para
administração de antibióticos
ANTIBIOTICOTERAPIA
PRECOCE NO CHOQUE
SÉPTICO
8
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Kumar et al, CCM 34:1589, 2006
FOCO
9
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Pesquisa exaustiva
Controle do foco: Cirurgia
Mortalidade: pode variar com local da infecção
Terapêutica: difere de acordo com foco
ATB inadequado: aumenta mortalidade
SEPSE GRAVE / CHOQUE E
TRATAMENTO EMPÍRICO
10
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Valles et al. Chest 123:1615, 2003
ANTIBIOTICOTERAPIA
11
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Coleta de culturas apropriadas
Antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro
Início na primeira hora do reconhecimento da sepse
grave/ choque septico
Recomendação Forte
CULTURAS
X
ANTIMICROBIANOS
12
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
13
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Causa comum de Sepse no mundo
Achados comuns: Febre, tosse produtiva, leucocitose
Raio-X de torax
Culturas: Hemoculturas, Cultura secreção traqueal
(Lavado bronco-alveolar)
Punção líquido pleural: Cultura
PAC: ANTIBIÓTICO, TEMPO,
DOSE E VIA IDEAIS
14
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Quanto tempo
?
Dose correta
Início precoce
Via correta
Cobertura do patógeno
Estratificar
gravidade para
prever agente
etiológico
Qualidade
de droga
Thiem U at al. Elderly patients with community-acquired pneumonia: optimal treatment strategies. Drugs Aging. 2011
Jul 1;28(7):519-37.
Choudhury, G at al Seven-day antibiotic courses have similar efficacy to prolonged courses in severe community-
acquired pneumonia-a propensity-adjusted analysis. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1852-1858
JBras Pneumol 2009; 35:574-601
INFECÇÃO DA CORRENTE
SANGUÍNEA
15
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Sinais frequentes: febre, hipotermia, calafrios,
leucocitose, neutropenia e choque
Hemoculturas: 02 (periféricas ou periférica e central)
INFECÇÃO GENITOURINÁRIA
16
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Sumário de urina
Urinocultura
INFECÇÃO ABDOMINAL E DE
FERIDA CIRÚRGICA
17
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2 Coleção intra-abdominal ou área necrosada =
intervenção cirúrgica
Culturas: sangue, feridas suspeitas, secreção intra-
abdominal
Imagem: Ultrassom, Tomografia
Coleção intra-abdominal anormal: punção, drenagem
e cultura
Drenagem percutânea (guiada por imagem) X
Laparotomia
INFECÇÃO RELACIONADA A
CATETERES CENTRAIS
18
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Local da punção ou sistêmica (contaminação da parte
intravascular do cateter)
Retirada do cateter e cultura da ponta
Hemocultura
Cateteres venosos, arteriais, de pressão intracraniana e
outros: não devem ser retirados apenas por febre
recente de causa desconhecida
Cateter de Swan-Ganz: retirado ou trocado antes do 5º
dia de uso
ENDOCARDITE
19
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Hemocultura positiva e a demonstração de um
processo vegetante no endocárdio (geralmente em
folheto valvar)
Ecocardiograma transtorácico e transesofágico
INFECÇÃO DO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL
20
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Alteração do sensório ou sinais focais e presença de
febre, sem explicação
Tomografia crânio
Punção lombar: Cultura
Drenagem cirúrgica: grandes abscessos encefálicos
(únicos), empiemas intracranianos
DESCONHECIDA
21
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Colecistite acalculosa: paciente grave que não se
alimenta, dor abdominal (quadrante superior direito) e
alterações de função hepática
Ultrassonografia +/- Cirurgia
Sinusite: sondas nasais (traqueais ou gástricas)
Suspeita clínica e tomográfica
Aspiração do material: coloração Gram e culturas
RECOMENDAÇÕES
22
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Esquemas antimicrobianos: Sepse comunitária
Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar sem
uso prévio de ATB
Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar com
uso prévio de ATB
ANTIBIOTICOPTERAPIA NA
SEPSE
Precocidade
Decisão: parâmetros clínicos e complementares
Fatores de risco: mutirresistentes e fungos
Tempo de tratamento: não ultrapassar 14 dias
Monodroga
23
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
24
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Am J Respir Critical Care Med, 2004
• Estudo observacional, prospectivo,
• N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia
Não grave Grave
Terapia combinada X Monoterapia
CULTURAS
Culturas:
• Nunca retardar o início da antibioticoterapia
• Ajustar esquema empírico
• Descalonamento
Interpretação:
• Contaminação X Infecção
• Perfil de sensibilidade local
• MIC
25
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
SEPSE COMUNITÁRIA
26
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
FOCO ATB OBS
Desconhecido - Ceftriaxona + Oxacilina
- Moxifloxacina ou Levofloxacina
+ Oxacilina
Trato Respiratório Protocolo de Pneumonia
Comunitária (PAC)
Intra-Abdominal e Vias
Biliares
- Ciprofloxacina ou Ceftriaxona +
Metronidazol
- Ampicilina-sulbactam +
Metronidazol
Pele e Partes Moles - Oxacilina + Ciprofloxacina
- Oxacilina + Ceftriaxona
OBS: Se erisipela, considerar
Penicilina Cristalina
OBS: Se anaeróbio, associar
Clindamicina ou Metronidazol
Sistema Nervoso Central -Ceftriaxona 2g de 12/12h
-- Ampicilina
-- Vancomicina
-- Aciclovir
OBS: Associar Oxacilina +
Metronidazol se suspeita de
Abscesso cerebral
Trato Urinário - Ciprofloxacina ou Ceftriaxona
- Ampicilina-Sulbactam (se
suspeita de Enterococcus sp)
27
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Ambulatoriais
Previamente hígidos
Doenças associadas
Antibióticos (3 meses) Quinolona ou
Betalactâmico + Macrolídeo
Macrolídeo ou
Betalactâmico
Internados
não-graves
Quinolona ou
Betalactâmico + Macrolídeo
Admitidos em
UTI
Com risco de
Pseudomonas)
Sem risco de
Pseudomonas
Betalactâmico +
Quinolona ou Macrolídeo
Betalactâmico* +
Quinolona**
Adaptado por MRFigueiredo da Diretrizes PAC 2009, SBPT
Agente esperado - AMBULATORIAL
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Respiratory viruses
H. influenzae
Agente esperado – Internados NÃO
UTI
S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Respiratory viruses
H. influenzae
Legionella sp.
Agente esperado- PAC grave
S. pneumoniae
Gram-negative bacilli
H. influenzae
Legionella sp.
S. aureus
Influenza *** Oseltamivir
SEPSE HOSPITALAR
28
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
FOCO SEPSE SEM USO DE ATB
PRÉVIO
SEPSE GRAVE OU USO DE ATB
PRÉVIO
Abdome Piperacilina-tazobactam ou
Carbapenêmico
Piperacilina-tazobactam ou
Carbapenêmico + Vancomicina
Pele/ Partes Moles Vancomicina Piperacilina-tazobactam ou
Carbapenêmico + Vancomicina
Trato Urinário Ciprofloxacina ou Cefepime ou
Piperacilina-tazobactam
Carbapenêmico
Sistema Nervoso
Central
Cefepime + vancomicina Carbapenêmico + Vancomicina
Cateter Venoso Central Cefepime + Vancomicina Piperacilina-tazobactam ou
Carbapenêmico + Vancomicina
Trato Respiratório Cefepime +/- Anaerobicida ou
Piperacilina-tazobactam
Piperacilina-tazobactam ou
Meropenem + Vancomicina
(Linezolida)
Neutropenia Febril Cefepime + Vancomicina
Pip.-tazobactam+ Vancomicina Carbapenêmico + Vancomicina
INFECÇÕES INTRA-
ABDOMINAIS Peritonites: bacteriana espontânea; secundária; terciária
Abscessos intraperitoneais
Abscessos viscerais: disseminação hematogênica (Staphylococcus
aureus é o agente mais comum)
Infecções de vias biliares: colecistite aguda, colangite
Bacilos gram-negativos e anaeróbios
Emergentes (antimicrobiano prévio): Enterococos e fungos
Abscesso hepático amebiano
29
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
PERITONITE BACTERIANA
Peritonite bacteriana espontânea (PBE): Escherichia coli e
Streptococcus pneumoniae
Peritonites secundárias (perfuração): polimicrobiana
Vias biliares: polimicrobianas, incluem bacilos gram-negativos,
anaeróbios e enterococos
30
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
PERITONITE BACTERIANA
ESPONTÂNEA
31
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
1ª opção: Ceftriaxona ou Cefotaxima
2ª opção: Ampicilina-sulbactam OU
Piperacilina-tazobactam OU
Imipenem OU
Clindamicina + Ciprofloxacina (alérgicos à penicilina)
PERITONITE BACTERIANA
SECUNDÁRIA
32
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
1ª escolha: Piperacilina-tazobactam + Metronidazol ou
Imipenem ou
Meropenem ou
Ciprofloxacina + Metronidazol ou
Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração +Metronidazol
2ª escolha:
Clindamicina como anaerobicida
Aminoglicosídeos: toxicidade e má distribuição em cavidades
INFECÇÕES FÚNGICAS
33
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Fungemia: alta taxa de mortalidade geral (até 55%) e
atribuída (~38%)
Candida spp: 4º lugar dos agentes causadores de infecções
hospitalares em corrente sangüínea (UTI/ EUA)
EUA: maioria das infecções por Candida é por C. albicans
Brasil: espécies de Candida não-albicans
Candida não-albicans: mais resistente aos azólicos
ESQUEMAS
34
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Candida isolada em Cultura
Pacientes estáveis sem uso prévio de azólicos: Fluconazol
Pacientes instáveis: Anfotericina B
Pacientes com uso prévio de azólicos: Anfotericina B
Candida glabrata ou krusei: Anfotericina B
TERAPIA EMPÍRICA PARA
CANDIDÍASE DISSEMINADA
35
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Pacientes estáveis: Fluconazol
Pacientes instáveis e imunodeprimidos: Anfotericina B
Candidúria: Fluconazol; Anfotericina B se houver resistência
no teste de sensibilidade
Endocardite: Anfotericina B (tempo não inferior a 6 semanas)
Caspofungina (Equinocandina): Candida sensíveis e
resistentes a Fluconazol, Aspergillus spp e Histoplasma
Opção em caso de intolerância a Anfotericina
Outras: Micafungina, Anidulafungina
Voriconazol: pacientes instáveis
CONTROLE CIRÚRGICO
36
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Endocardite
• Insuficiência cardíaca aguda ou choque cardiogênico
• Lesões das válvulas mitral e aórtica (comum)
• Infecção perivalvular e ausência de melhora com o uso
esquema antibiótico guiado por culturas
• Embolização recorrente, após esquema antimicrobiano
efetivo
• Infecções fúngicas
• Gram-positivos (S. aureus) tem maior probabilidade
Abscessos
• Devem ser drenados, seja por ato cirúrgico
ou por punção guiada por imagem
FINALIZANDO
Diagnóstico
Tratamento precoce: perfusão, antibióticos, cirurgia
Esforços na identificação de focos infecciosos
Conhecimento de perfis de resistência
Adequada interpretação de resultados de culturas
Padronização da terapia antimicrobiana
37
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
REFERÊNCIAS
38
CT d
e M
ed
icin
a d
e U
rgê
ncia
e
Em
erg
ên
cia
C
T d
e M
ed
icin
a
Inte
nsiv
a -
CR
EM
EC
/C
FM
11
/0
8/2
01
2
Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock. Crit Care Med 2008; [published correction appears in Crit Care
Med 2008; 36:1394-1396] 36:296-327.
The Surviving Sepsis Campaign: Results of an International guideline-
based performance improvement program targeting severe sepsis.
Critical Care Medicine, February 2010, 38(2):367-374.
Westphal GA, Silva E, Salomão R, Bernardo WM, Machado FR.
Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque se ́ptico –
ressuscitação hemodinâmica. Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(1):13-
23.
Consenso Brasileiro de Sepse: www.amib.org.br
www.survivingsepsis.org
www.sepsisnet.org