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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
23/11/2012 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1
Anatomia
Anatomia
Definições
• Colelitíase ou Litíase biliar: presença de cálculo(s) na vesícula biliar
• Colecistite: processo inflamatório agudo ou crônico da vesícula biliar
Produção e Secreção Normal de Bile
• Bile com produção diária entre 500 a 1000ml: líquido rico em bicarbonato, água, eletrólitos, solutos orgânicos (2/3sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e fosfolipídios).
• Sais biliares: – São sintetizados nos hepatócitos a partir do colesterol e
secretados nos canalículos biliares.
– Ajudam na absorção de gorduras no intestino delgado.
– São reabsorvidos nos intestinos , e meia grama por dia são excretados constituindo assim a principal via de eliminação do colesterol corporal.
Produção e Secreção Normal de Bile
• Pigmentos Biliares: – Bilirrubina indireta (degradação do heme,
principalmente da hemoglobina) é captada e conjugada em bilirrubina direta e excretada na bile.
– BI – lipossolúvel. BD – hidrossolúvel
– Maior parte da BD excretada é degradada pelas bactérias no intestino grosso em urobilinogênio/estercobilinogênio e eliminada nas fezes.
Produção e Secreção Normal de Bile
• Colesterol:
– Proveniente dos alimentos ou síntese hepática
– O maior local de eliminação de colesterol do organismo é pela excreção na bile, como sal biliar ou colesterol livre
• Fosfolipídeos:
– Mais de 90% são Lecitina
– Sintetizados no fígado e excretados na bile associados aos sais biliares
Bile Litogênica
• Alteração: aumento de colesterol ou de bilirrubinato de cálcio e solubilidade na bile (bile supersaturada ou litogênica.
• Colesterol, lecitina e bilirrubina não-conjugada – formação de micelas (agregados polimoleculares) p/ solubilidade em água
• A solubilidade de colesterol na bile depende da concentração relativa de colesterol, sais biliares e fosfolipídios (lecitina)
Bile Litogênica
• Qtde. pequena de colesterol >>> somente micelas >>> bile não-litogênica
• Colesterol aumentado e/ou sais biliares/lecitina diminuídos >>> bile hipersaturada em colesterol (litogênica) >>> micelas + vesículas/cristais de colesterol
Triangulo de Admirand e Small
Tipos de Cálculos Biliares
• Colesterol:
– 70-90% dos cálculos biliares nos EUA, Europa e América Latina
– Variam em cor, forma e número
– Puro ou misto (maioria)
• Pigmentares:
– 10-30%
– Bilirrubinato de cálcio – componente principal
– Podem ser: • Negros/pretos: hemólise;
aumento de bilirrubina – cirrose, anemia hemolítica, NPT
• Castanhos/marrons: estase e infecção bile; moldam os ductos biliares
Incidência de Colelitíase
• Muito variável
• 10% da população americana e inglesa
• Índios Pima (Arizona, EUA): 70% das mulheres acima de 25 anos
• Número e tamanho dos cálculos: variável
Fatores de risco
• Idade
• Sexo feminino
• Hormônios e gestação
• Obesidade
• Perda rápida de peso
• Doença, ressecção ou derivação ileal
• Vagotomia troncular
• Hemólise crônica
• Fator racial
• Nutrição Parenteral Total
• Cirrose Hepática
• Diabetes Mellitus
• Medicamentos
• Dieta
• Hiperlipidemia
• Fibrose Cística do Pâncreas (Mucoviscidose)
• Infecção Biliar
• Lesão da medula espinhal
Colecistite Crônica Litiásica • Colelitíase - assintomática ou sintomática >>> cólica biliar >>>
colecistite crônica
Processo inflamatório vigente ou recidivante que acomete a vesícula biliar.
• Obstrução do ducto cístico por cálculos
• Dor típica (apresentação de incidência variável): constante; no hipocôndrio D e/ou epigástrio; irradiação p/ reg. dorsal sup. D, escápula D ou entre escápulas; desencadeada por refeição rica em gorduras; duração 1-6h; náusea/vômito, distensão e eructação associados; discreta dor à palpação no hipoc. D
Colangiografia Intra-operatória
assegura a retirada de todos os cálculos
diminui as coledocotomias desnecessárias
diminui as reoperações da via biliar
melhora a morbidade e a mortalidade
diminui o tempo e os custos de internação hospitalar
Diagnóstico por Imagem
• US abdome:
– Exame de escolha
– Avalia dilatação da via biliar
– Sensibilidade, especificidade: 95-99%
– Critérios: massa hiperecogênica; sombra acústica distal à massa hiperecogênica; movimento da massa hiperecogênica qdo. pac. muda decúbito
Diagnóstico por Imagem
• RX simples abdome: 10-15% dos cálculos (colesterol é radiotransparente)
• TC abdome: 60-80%
• RM abdome: 90-95%
• Colecintilografia e colecistograma oral: pouco usados
Colangiografia Intra-operatória Fatores pré-operatórios
história de icterícia / pancreatite
enzimas hepáticas aumentadas
us com coledocolitíase ou dilatado (>6mm)
colangiografia endoscópica retrograda
Fatores intra operatórios
dificuldade anatômica
ducto cístico dilatado / cálculo
conversão
Tratamento
• Colecistectomia laparoscópica eletiva – escolha
• Complicações: lesão de via biliar; conversão
• Litíase assintomática: tratamento controverso. Avaliar: histórial natural da litíase assintomática, custo e complicações da colecistectomia, idade, doenças associadas (condição clínica), risco de CA de vesícula biliar
Colangiografia Intra-operatória
COLECISTITE AGUDA
• Infecção Biliar Aguda:
– Doença sistêmica infecciosa de origem biliar que requer um pronto tratamento e possui significante taxa de mortalidade; (Colecistite e Colangite Agudas)
• Colecistite Aguda:
– Doença inflamatória da vesícula biliar.
– Corresponde de 3 a 10 % de todos os pacientes com dor abdominal aguda; • <50 anos = 6,3 % >50 anos = 20,9 %
Etiologia:
• 90 a 95 %: Colecistolitíase: – Em países desenvolvidos: 5 a 15 % da população,
– Destes, 1 a 3 % evoluem com infecção biliar aguda.
– Custo estimado de 5,8 bilhões dólares/ ano EEUU.
• 5 a 10%: Acalculosa
Alguns Fatores de Risco:
• AIDS: – Colangiopatia da AIDS; – Colecistite Alitiásica:
• + novos, • Distúrbios pós prandiais; • Dor em QSD; • Aumento de F. alc e Bb; • Associação com CMV e Criptosporidium.
• Drogas (associação com colelitíase): – Progesterona, estrogênio, fibrato, tiazídicos, octreotide, anticolinérgicos, dapsona,
imunoterapia,antibióticos (Ceftriaxone, Eritromicina, Ampicilina)
• Ascaris • Gravidez
– Colecistite aguda é a 2ª causa + comum de abdome agudo em gestantes.
• 4 ou 5 “F”s: Fair, Fat, Female, Fertile, Forty
Fisiopatologia:
Obstrução do Ducto Cístico
Aumento da pressão intra- vesicular
Obstrução/Duração
CÓLICA BILIAR COLECISTITE AGUDA
Estágios:
• 1º Estágio: Colecistite Aguda Edematosa (2 a 4 dias): – Fluido intersticial com dilatação capilar e linfática, parede edemaciada = HISTOLOGIA:
Edema na subserosa
• 2º Estágio: Colecistite Necrotizante (3 a 5 dias): – Edema + áreas de hemorragia e necrose, obstrução do fluxo sangüíneo = HISTOLOGIA:
Trombose e oclusão vascular
• 3º Estágio: Colecistite Supurativa (7 a 10 dias): – Leucócitos, áreas de necrose e supuração. Vesícula grossa pela proliferação da fibrose. = HISTOLOGIA: abscessos intramurais.
• 4º Estágio: Colecistite Crônica: – Após vários episódios de colecistite, há atrofia de mucosa e fibrose da parede.
Formas Específicas:
• Colecistite Acalculosa
• Colecistite Xantulogranulomatosa
• Colecistite Enfisematosa
• Torção da Vesícula Biliar
Complicações:
• Perfuração;
• Peritonite biliar;
• Abscesso pericolecístico;
• Fístula Biliar.
Prognóstico:
• Mortalidade: 0 a 10 %
• Mortalidade na Colecistite aguda pós-operatória e na alitiásica é de 23 a 40 % !
• Recorrência:
– Após tto conservador = 2,5 a 22 % !!!
Quadro Clínico:
• Dor abdominal epigástrica ou em hipocôndrio direito,
• Náuseas, vômitos,
• Febre,
• Defesa à palpação do hipocôndrio direito,
• Vesícula palpável,
• Sinal de Murphy (especificidade 79 a 96%)
• Dor dura mais de 6 horas
• Náusea/vômito, afebril ou febre baixa
• Dor e/ou massa palpável em hipocôndrio D
• Sinal de Murphy: parada da inspiração durante palpação profunda do hipocôndrio D)
• Icterícia (20% pacientes)
• Laboratorial:
– Leucocitose discreta – Elevação discreta de TGO/TGP, Bil., FA, amilase
• Tratamento: – Colecistectomia – 1-3 dias depois início. Emergência em
potenciais complicações – Jejum e analgesia – ATB. Podem ser prolongados no pós-op
• Complicações:
– Colecistite Enfisematosa – bact. Anaeróbia – gás – Gangrena, perfuração, empiema – Síndrome de Mirizzi: obstrução do ducto hepático comum
por cálculo impactado no infundíbulo – Fístula biliar – Íleo biliar – CA vesícula
Suspeita de Infecção Biliar Aguda
Critérios Diagnósticos
Anamnese, exame físico
ex. sangue, imagens
Colangite Aguda Outras Doenças Colecistite Aguda
Critérios Diagnósticos:
• A: Sinais locais de inflamação: – 1: Sinal de Murphy;
– 2: massa / dor / tensão no QSD;
• B: Sinais sistêmicos de inflamação: – 1: Febre
– 2: Aumento PRTN C reativa >3mg/dl
– 3: leucocitose
• C: Achados de imagens:
• Diagnóstico Definido = 1 item A + 1 item B C confirma o diagnóstico se suspeição
Imagens:
• Ultrassonografia: – Sinal de Murphy; – Parede da vesícula espessa (>4mm), não havendo doença crônica do Fígado ou ascite ou
ICC; – Vesícula aumentada (diâmetro axial maior > 8cm, diâmetro axial menor > 4cm) – Cálculo encarcerado, debris, coleção de fluido pericolecístico; – Imagens intramurais.
• TC e RNM: – Parede espessada; – Vesícula aumentada; – Coleção de fluido pericolecístico; – Espessamento de gordura pericolecística.
• Cintigrafia:
– Vesícula não visualizada com excreção normal de radiatividade; – Sinal do “Aro”: aumento da radiatividade ao redor da fossa vesicular.
Colecistite Aguda Diagnosticada
Definir Gravidade
LEVE
GRAU I
MODERADA
GRAU II
GRAVE
GRAU III
Definição da Gravidade:
• Colecistite Aguda Leve – Grau I: – Sem disfunção orgânica; – Permite colecistectomia segura e com baixo risco de complicações.
• Colecistite Aguda Moderada – Grau II: – Sem disfunção orgânica mas os achados denotam dificuldade para a colecistectomia.
– Critérios:
• Leucocitose > 18000; • Massa palpável em QSD; • Sintomas > 72 horas • Inflamação local marcante: peritonite biliar, abscesso pericolecístico, abscesso
hepático, colecistite gangrenosa, colecistite enfisematosa.
• Colecistite Aguda Grave – Grau III:
– Associação com disfunção orgânica:
• Cardíaca: hipotensão exigindo DOPA ou DOBUTA
• Neurológico: queda nível consciência
• Respiratório: pO2 / FiO2 < 300
• Renal: oligúria, Cr > 2
• Hepática: INR> 1,5
• Hematológicas: plaquetas <100000
Definição da Gravidade
LEVE
GRAU I
MODERADA
GRAU II
GRAVE
GRAU III
CVL Drenagem da Vesícula
Colecistectomia
Observar
Observar
Drenagem da vesícula
Colecistectomia
TRATAMENTO
Tratamento da Colecistite
• Ausência de critérios baseados em evidência sobre diagnóstico, gravidade, tratamento;
• “Guideline” – JHBPSurgery jan 2007; – Japanese Ministry of Health, Labour and Welfare +
Japanese Society for Abdominal Emergency Medicine + Japan Biliary Association + Japanese Society of Hepato-Biliary-Pancreatic- Surgery;
– Depois de 12 reuniões --- Discussão por e-mail
– Categorias de evidência e grau de recomendações.
Antibioticoterapia:
• Hemocultura e cultura da bile
• Antibiótico profilático nos casos leves (se operou)
• Em Cólica Biliar = AINES – Previne colecistite aguda
• Fatores importantes na escolha da droga: – Antibiograma;
– Gravidade da colecistite;
– Presença ou não de insuf. Renal ou hepática;
– Passado de administração do ATB.
• A penetração do ATB na bile ou na parede da vesícula é importante ou não?
ATB recomendada:
• Grau I – Leve:
– Quinolonas orais (Ciprofloxacin, Levofloxacin)
– Cefalosporinas VO (Cefotiam, Cefcapene)
– Cefalosporina 1ª (Cefazolina)
– Penicilina+ inib. B lact (Ampi / Sulbactam)
• Grau II - Moderado e Grau III – Grave:
– 1ª opção / moderado: • Penicilina + inib b lact. (Ampi/Sulbactam;
Piperacilina/Tazobactam)
• Cefalosporina 2ª geração (Cefmetazole; Cefotiam; Oxacephem; Flomoxef)
– 1ª opção / grave: • Cefalosporina 3ª e 4ª (Cefoperazon/Sulbactam; Ceftriaxone;
Ceftazidime; Cefepime; Cefozopran)
• Monobactâmicos (Aztreonam)
• Um dos de cima + Metronidazol
– 2ª opção / grave: • Quinolonas (Ciprofloxacin, Levofloxacin, Pazufloxacin +
Metronidazol)
• Carbapenêmicos (Meropenem, Imipenem/cilastatin; Panipenem/betamipron)
Drenagem da Vesícula Biliar:
• Drenagem transhepática percutânea da vesícula: – Preferido, – Introdução de pigtail 6 a 10 Fr por Seldinger – Vantagens: simples, pode desobstruir, enviar material para cultura; – Desvantagens: não pode trocar antes de 14 dias.
• Aspiração percutânea da vesícula: – Vantagem: < restrição das atividades; – Desvantagem: parece ser menos efetivo
• Drenagem endoscópica da vesícula: – Usado em muito graves, especialmente em cirróticos; – Pouco usado – Posicionamento de tubo 5 a 7 Fr após cateterização seletiva da
vesícula biliar.
Cirurgia:
• Colecistectomia precoce:
– Método de escolha;
– Seguro;
– Custo-efetivo;
– Retorno rápido às atividades.
Coledocolitíase
• Tratamento:
– CPRE – Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica
– Exploração colédoco (aberta ou laparoscópica)
Colangite Aguda
• Infecção bacteriana do sistema ductal biliar – Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Bacteriodies fragilis, enterococos
• Causa: obstrução biliar + concentração bacteriana na bile de estase
• Tríade de Charcot: icterícia, febre e dor abdominal
• Pêntade de Reynold: icterícia, febre, dor abdominal, obnubilação mental e hipotensão – colangite tóxica
• Tratamento: ATB + desobstrução da via biliar
Questões...
Quando é o melhor tempo para a colecistectomia na Colecistite Aguda?
• Precocemente, após a admissão .
• Porque
< perda de sangue,
< tempo operatório,
< taxa de complicações,
< tempo de internação
< custo
Qual tipo de Colecistectomia: Convencional ou VL?
• Por Videolaparoscopia;
• Porque – < custo;
– < hospitalização;
– Recuperação mais rápida.
–OBS1: “Não hesitar em converter se anatomia difícil”
–OBS2: Se muito difícil – drenagem (colecistostomia ou drenagem percutânea)
Qual o tto preferido para Colecistite Aguda segundo a Gravidade?
• Grau I – LEVE:
– CVL precocemente (até 72 Hs, 96 Hs)
• Grau II – MODERADA:
– Colecistectomia precocemente
– Se inflamação grave:(>72 Hs, parede > 8mm, leucocitose>18000): Drenagem percutânea ou cirúrgica
• Grau III – GRAVE:
– Drenagem (percutânea ou Cirúrgica)
– Colecistectomia
Quanto tempo após a drenagem se deve fazer a Colecistectomia?
• Precocemente, ainda durante a mesma internação; REC B
• Assim que houver melhora da inflamação.
• São necessários estudos
Quando realizar CVL após a CPRE ter extraído cálculo da VBP?
• Precocemente, na mesma internação.
