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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS

INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina Intensiva

Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

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Aglaêrton Silva Pinheiro,

médico do HGF e HGWA

Infecções em sistema nervoso central

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Introdução

• Cefaléia primária x secundária

• Sinais de alerta

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Introdução

• 1. Cefaléia de instalação súbita (pico de dor desde o início)

• 2. Cefaléias desencadeadas por atividade física/sexual

• 3. Pior dor da vida

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Introdução

• 4. Cefaléia associada a qualquer déficit neurológico,

mesmo que transitório, ou convulsão

• 5. Cefaléia nova pós-trauma de crânio

• 6. Cefaléia nova em pacientes com uso de anticoagulantes

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Cefaléia súbita

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Funções mentais

• Nivel de consciencia

• Atenção

• Orientação

• Memoria

• Inteligencia

• Linguagem

• Afetividade

• Vontade

• Psicomotricidade

• pensamento

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Alteração do sensório

• Ateração do nível de consciencia

• Glasgow

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Resposta ocular

• 4 – Abertura ocular espontânea

• 3 – Abertura ocular ao estímulo

• verbal

• 2 – Abertura ocular ao estímulo

• dolorosa

• 1 – Ausência de abertura ocular

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Resposta verbal • 5. Orientado. (O paciente responde coerentemente e

apropriadamente às perguntas sobre seu nome e idade, onde está, a data etc.)

• 4. Desorientado (O paciente responde às perguntas

coerentemente mas há alguma desorientação e confusão.)

• 3. Palavras inapropriadas. (Fala aleatória, mas sem troca conversacional).

• 2. Sons ininteligíveis. (Gemendo, sem articular palavras.)

• 1. Ausente.

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Resposta motora • 6. Obedece ordens verbais. (O paciente faz coisas simples

quando lhe é ordenado.)

• 5. Localiza estímulo doloroso.

• 4. Retirada inespecífica à dor.

• 3. Padrão flexor à dor (decorticação).

• 2. Padrão extensor à dor (descerebração).

• 1. Sem resposta motora

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Encefalopatia x encefalite

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• Alteração do sensório

• Abordagem

• toxico-metabolica,

• estrutural

• infecciosa


• Causas estruturais

• Neoplasia

• Avc

• Hsa

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• Causas estruturais

• Metástase

• Hematoma subdural

• hidrocefalia

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• Causas toxico-metabolicas

• Uremia

• Insuficiência hepática

• Hipoglicemia, hiperglicemia

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• Causas toxico-metabolicas

• Deficiencia de vitaminas (B1, B12...)

• Hipotireoidismo

• Distúrbios hidroeletrolíticos

• Sódio

• Magnesio

• Calcio

• Uso de benzodiazepínicos, opioides, drogas ilicitas

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• Infecção

• Fora SNC

• ITU

• PULMÂO

• PELE (devices)

• SNC

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introdução

• Inflamação das meninges

•Meningite

• Inflamação do parênquima

• Encefalite

•Ambos: meningoencefalite

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Introdução

• Cerca de 1,2 milhões de casos de meningite bacteriana

ocorrem anualmente em todo o mundo [1].

• Meningite está entre as dez mais comuns causas

infecciosas de morte e é responsável por aproximadamente

135.000 mortes em todo o mundo a cada ano.

• Seqüelas neurológicas são comuns entre os sobreviventes

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Quais as principais causas

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COMO SE APRESENTA

• Paciente grave, agudamente doente

• Qual a média de tempo entre a apresentação da doença e a

procura ao médico

de Gans J, van de Beek D, European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators.

Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347:1549.

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http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-acute-bacterial-meningitis-in-adults/abstract/2
















COMO SE APRESENTA

• Qual a média de tempo entre a apresentação da doença e a

procura ao médico

• 24 horas

• Varia de 01 hora a 14 dias

de Gans J, van de Beek D, European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study

Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347:1549.

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COMO SE APRESENTA

• Febre

• Rigidez de nuca

• Confusão mental

de Gans J, van de Beek D, European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study

Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347:1549.

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COMO SE APRESENTA

• A triade não está sempre presente

•44 %

• Febre encontra-se na maioria dos pacientes

van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, et al. Clinical features and

prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med

2004; 351:1849.

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COMO SE APRESENTA

• Nenhum dos pacientes apresentou temperatura normal

Domingo P, Mancebo J, Blanch L, et al. Fever in adult patients with acute

bacterial meningitis. J Infect Dis 1988; 158:496.

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COMO SE APRESENTA

• Dor de cabeça também é comum.

• A dor de cabeça é normalmente descrito como grave e

generalizada.

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COMO SE APRESENTA

• Não é facilmente confundida com uma dor de cabeça

primária

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COMO SE APRESENTA

• 95 por cento apresentaram pelo menos dois dos quatro

sintomas

• febre

• cefaléia

• rigidez de nuca

• alteração do estado mental

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COMO SE APRESENTA

• As complicações neurológicas,

• Convulsões 15 a 30 %

• défices neurológicos focais em 10 a 35 por cento

• A perda auditiva é uma complicação tardia.

• Papiledema é observada em <5 por cento dos pacientes no

momento da apresentação inicial.

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COMO SE APRESENTA

• Rigidez de nuca

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COMO SE APRESENTA

• Rigidez de nuca

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COMO SE APRESENTA

• Sensibilidade 5 % para cada sinal

• 30 % para rigidez de nuca,

• a especificidade foi de 95 % para cada sinal

• 68 % para rigidez de nuca

Thomas KE, Hasbun R, Jekel J, Quagliarello VJ. The diagnostic accuracy of Kernig's sign,

Brudzinski's sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect Dis

2002; 35:46.

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PUNÇÃO LOMBAR

Todo paciente com suspeita de meningite deve ter CSF obtida

a menos que a punção lombar (LP) seja contra-indicado.

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PUNÇÃO LOMBAR

CONTRA-INDICAÇÕES:

• Imunocomprometido estado (por exemplo, infecção pelo

HIV, terapia imunossupressora, de órgãos sólidos ou

transplante de células tronco hematopoiéticas)

• História da doença do SNC (lesão de massa, AVC ou

infecção focal)

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PUNÇÃO LOMBAR

CONTRA-INDICAÇÕES:

• Convulsão (dentro de uma semana de apresentação)

• Papiledema

• Alteração no nível de consciência

• déficit neurológico focal

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PUNÇÃO LOMBAR

Se não puder fazer a punção logo

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PUNÇÃO LOMBAR


antibiótico e dexametasona

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PUNÇÃO LOMBAR


antibiótico e dexametasona

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PUNÇÃO LOMBAR

A administração prévia de agentes

antimicrobianos tende a ter efeitos

mínimos sobre os resultados da

bioquímica e da citologia, mas pode

reduzir o rendimento da cultura

coloração de Gram.

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Resultado do líquor

Celularidade alta: 100 a 2000

90% de neutrofilos

Proteinas totais: 80 a 1000

Glicose muito baixa

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Coloração do gram

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• Sensibilidade: 60 a 90%;

• Especificidade: 100%

Tratamento - princípios

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•Se tratado, muitos morrem, se

não tratado todos morrem


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48

• Evitar atraso no antibiotico, espectro adequado

• Uso de drogas bactericidas

• Drogas que penetram em SNC


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49

• Regime


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50

• Regime x idade

• 3 meses a 18 anos (meningococos, pneumococos e H.

influenzae)

• Ceftriaxona 2g EV 12 em 12h

• 18 a 50 anos (pneumococos, meningococos e H. influenzae)


• > 50 anos (pneumococos, Listeria, bacilos gram-negativos)

• Ampicilina 500mg EV 6 em 6h


Antibioticoterapia x germe

• Meningococo

• Penicilina cristalina 4.000.000UI 4 em 4 horas por 07 dias

• Ampicilina 3g EV 6 em 6h

• Haemophilus sp

• Ceftriaxona 2g EV 12 em 12h, por 07 a 10 dias

• Pneumococo

• Penicilina cristalina 4.000.000UI 4 em 4 horas por 14 dias

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51

Uso de corticoide

• Dexametasona 4g EV 6 em 6h por 02 a 04 dias

• Diminui taxa de perda auditiva, complicações neurológicas e

mortalidade;

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52

Quimioprofilaxia

• Nas primeiras 24h do caso índice

• Quando

• Haemophilus

• Adulto do domicilio do caso-indice, com criança < 4 anos;

• Crianças que partilham orfanato e creches

• Todos com contato com criança < 2anos

• Como

• Rifampicina 600mg por 04 dias

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53

Quimioprofilaxia • Nas primeiras 24h do caso índice

• Quando

• Meningococo

• Contactantes do mesmo ambiente;

• Contatos de creches (adultos ou crianças)

• Contato prolongado ou com secreções orais

• Paciente que teve contato com secreção do paciente

• Como

• Rifampicina 300mg 12 em 12h por 02 dias

• Alternativa Ciprofloxacino 500mg VO dose única

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54

Tratamento

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55

Meningite subaguda

• Cefaleia

• Rigidez de nuca

• Febre baixa

• Letargia durante dias a semanas (> 14 dias)

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56

Meningite subaguda

• Causas

• M. Tuberculosis

• C. neoformans

• H. capsulatum

• C. Immitis

• T. Pallidum

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Meningite viral

• Cefaleia

• Febre

• Sinais de irritação meningea

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58

Meningite viral – fala contra...

• Crises epilepticas

• Sinais ou sintomas neurológicos focais

• Imagem sugestiva de envolvimento do parenquima

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59

Meningite viral - liquor

• Pleocitose linfocitária – 25 a 100cel

• Proteina pouco elevada ou normal

• Nivel de glicose normal ou elevada

• Pressão de abertura normal ou pouco elevada

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Encefalite viral

• Neste caso o parenquima está envolvido

• Pode ter sinais meningeos

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61

Encefalite viral

• Alteração do nível de consciencia (letargia leve até coma)

• Alteração do conteúdo da consciencia

• Confusão

• Anormalidades do pensamento

• Podem ter alucinações, agitação, alteração da personalidade e

disturbios do pensamento (as vezes estado francamento

psicótico)

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Encefalite viral - etiologia

• Varios tipos

• Herpes-vírus

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Encefalite viral - liquor

• Igual a meningite viral

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Encefalite viral - imagem

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65

Meningite subaguda

• Características do líquor

• Elevação da pressão de abertura

• Pleocitose linfocitária

• Elevação da concentração de proteína

• Redução na concentração de glicose

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Meningite subaguda

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HIV

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69

• Meningite asseptica

• Encefalite relacionada ao HIV

• Mielopatia vacuolar

• Miopatias

• Neuropatias, polineuropatias desmielinizantes

HIV – infecções oportunistas

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• Toxoplasmose

• Criptococose

• Neurotuberculose

• Neurossifilis

HIV – formas de apresentação

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• Cefaléia e meningismo

• Deficit motor com febre (“avc febril”

• Meningoencefalite subaguda

HIV – formas de apresentação

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72

• Triade do abcesso cerebral

• Deficit motor progressivo

• Cefaleia

• febre

HIV – neurotoxoplasmose

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FM

73

• 50 % dos casos

• Quadro subagudo (2 a 3 semanas)

• Alteração do sensório 50 -90%

• Hemiparesia e outros sinais focais 60%


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• Cefaleia 50%

• Convulsões 30%

• Sinais de irritação meníngea 10%


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• Cefaleia 50%

• Convulsões 30%

• Sinais de irritação meníngea 10%

caso

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76

• Homem de 45 anos, com diarréia crônica há 5 meses.

Evoluindo há 2 semanas com cefaléia e febre e nos últimos

5 dias com hemiparesia direita e quadro confusional

caso

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77

• Paciente de 23 anos de idade, sexo masculino,

teve quadro de tosse, coriza amarelada e

facialgia há 20 dias, com melhora parcial. Foi

tratado com sintomáticos, chegando a usar

amoxicilina por 4 dias, com melhora do

quadro;

• evoluiu há 03 dias com piora da cefaleia, que

se tornou intensa, e febre não aferida por dois

dias, hoje evoluindo com vômitos, funções

mentais preservadas;

Exame Físico

• REG, corado, hidratado, anictérico, acianótico.

• Pressão arterial: 112 x 75 mmHg.

• Frequência cardícada: 118 bpm.

• Temperatura: 38,9°C.

• Rigidez de nuca terminal.

• Aparelho respiratório: MV +, sem RA.

• Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros.

• Trato gastrintestinal: n.d.n.

• Sem lesões cutâneas.

• Glasgow 15 (AO = 4, RM = 6, RV = 5).

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Exames Complementares

• Realizou tomografia de crânio que não apresentou

alterações.

• Realizada coleta de líquido cefalorraquidiano (LCR), que

demonstrou:

• proteínas = 108 mg/dL;

• glicose = 38 mg/dL (glicemia de 86 mg/dL);

• células = 186 com 48% de polimorfonucleares e 41% de

linfomononucleares = 88%;

• Gram = ausência de flora;

• tinta da China e PBAAR negativos;

• lactato = 42,6 mg/dL (aumentado

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Prescrição

• 1. dieta

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Prescrição

• 1. dieta: zero

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Prescrição

• 1. dieta: zero

• SF 0,9% 1500ml EV 21gts por min

• Glicose 50% 05 FA em cada soro

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Prescrição

• 1. dieta: zero



• Ceftriaxona 2g EV 12 em 12 horas – fazer agora

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Prescrição

• 1. dieta: zero




• Dexametasona 4mg EV 6 em 6h

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84

Prescrição

• Dieta: zero





• Heparina sódica 5000UI SC 12 em 12h

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85

Prescrição

• Dieta: zero





• Heparina sódica 5000UI SC 12 em 12h

• Dipirona 2ml + 18ml de AD EV até de 6 em 6h se dor

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86

Finalizando, sou chamado no

plantão para avaliar dor de

cabeça

Quando valorizar...

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87

Finalizando

• 1. Cefaléia súbita ou pior cefaléia da vida

• 2. Cefaléia associada a alteração do nível de consciência,

mesmo que transitória

• 3. Déficit neurológico focal não sugestivo de aura

enxaquecosa (maior que uma hora de duração ou

sinais/sintomas atípicos)

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FM

88

Finalizando

• 4. Cefaléia de esforço (pós-coito ou atividade física)

• 5. Cefaléia iniciada após trauma de crânio recente

• 6. Cefaléia nova associada à crise epiléptica

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89

Finalizando

• 7. Mudança do padrão de cefaléia pré-existente

• 8. Cefaléia de evolução progressiva ou noturna

• 9. Status enxaquecoso (crise de enxaqueca com duração

maior que 72 horas) refratário a tratamento

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FM

90

Finalizando

• 10. Cefaléia de início recente (menos de 1 ano)

• 11. Cefaléia iniciada após 50 anos

• 12. História de imunodeficiência, discrasia sanguínea (ou

uso de anticoagulantes), ou neoplasia

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91

Finalizando

• 13. Cefaléia associada a alterações do exame neurológico,

rebaixamento do nível de consciência, rigidez de nuca ou a

febre

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92

Meningite bacteriana

Meningite viral

meningite tuberculosa

meningite criptococcica

abcesso cerebral

Paciente HIV

Neurotoxoplasmose

encefalite viral

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a - C

RE

ME

C/C

FM

93

i curso de condutas mÉdicas nas intercorrÊncias …‰dicas_do... · •neurotuberculose...

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