I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS

INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina Intensiva

Câmara Técnica de Medicina de Urgência e

Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

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Monitorização Hemodinâmica

Dr. Neiltor Francisco Linhares Torquato

Fortaleza, maio 2012

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Dr. Neiltor Fco Linhares Torquato

Graduação: UFC - Sobral(1ª Turma) 2006

Residência em Clínica Médica ESPCE - HGF

Residência em Medicina Intensiva ESPCE – HGF

Preceptor Residência em Clínica Médica em plantões – HGF

Plantonista do Risco 1 do IJF

Plantonista UTI verde - HGF

Plantonista UTI PAC - UNIMED

Plantonista UTI Cirúrgica - Hospital São Mateus

E-mail:neiltor@hotmail.com

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Monitorização

Por que?

Quando?

O que?

Como?

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Por que?

Alarmar, alertar, aconselhar ou guiar Aplicar o recurso certo, no tempo certo, na dose certa, na forma certa e na situação certa

Maior gravidade, mudança de prognóstico, modificações imprevisíveis do paciente, novas possibilidades terapêuticas

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Quando?

Sempre Enquanto há vida, há riscos A pergunta é com o que, como e em quais situações mais específicas e particulares?

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O que?

Tudo Um sinal ou um sintoma Uma resposta fisiológica Um marcador laboratorial ou imaginológico Uma resposta terapêutica

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Como?

Monitores Dados intermitente ou contínuo Perceber precocemente Acurácia Prático Mínimamente invasivo Reprodutível Custo-efetivo

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Monitorização Hemodinâmica

Perfusão Oxigenação tecidual Macrohemodinâmica Microhemodinâmica

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Exame Clínico

Neuro - consciência Cardio - PAM, enchimento capilar, pulso Respiratório - desconforto, FR, dispneia TGI - vômitos, evacuações Renal - diurese Hemato/Infeccioso - palidez, cianose, febre Extremidades -pele fria, sudorese

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Monitorização Hemodinâmica

Básica

PANI ECG FC PVC Oximetria de pulso Diurese MOP-Diu

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Pressão Arterial Não

Invasiva

Fácil e rápido PAM(mais importante) PA sistólica e diastólica Pressão de pulso(PA sistólica – diastólica) Convergente – baixo débito

↓ PVC > Lei de Frank-Starling > ↓ Força de contração

↓ Volume circulante > vasoconstricção > ↑ RVS

Divergente – alto débito

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Eletrocardiografia

Monitorizar: Ritmo P QRS Alteração de ST Onda T

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Frequência Cardíaca

Estados de choque – ajuda a quantificar HIC e IAM coronária direita - bradicardia Comprometimento cardíaco/autonômico ou medicamentoso – quando paciente em choque e sem taquicardia

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Pressão Venosa Central

Normal de 0 a 8mmHg Ideia de pré-carga do VD Não reflete a volemia do paciente Dinamicamente pode ajudar

ΔPVC após infusão hídrica < 2 cm responsivo > 5 cm não responsivo

Inspiração – PVC diminuir 2cmH2O responsivo

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Oximetria de pulso

Prático, não invasivo Acurácia cai quando abaixo de 90% Observar curvas, amplitude e correlação com FC, posicionamento no dedo, frio e esmaltes Metahemoglobinemia e carboxihemoglobina

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Diurese

Denota um bom fluxo sanguíneo renal Microhemodinâmica

Observação ao longo do dia

Oligúria X bexigoma X lençóis Ur/Cr

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Além de...

Ecocardiograma Rx tórax Ht/Hb PaO2/FiO2

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Rx Tórax

Sinais de congestão Alteração de área cardíaca Comprometimento mecânico

Pneumotórax Hidrotórax

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Avançando...

O importante é conseguir fazer com que o sangue seja oxigenado e seja utilizado pelas células

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Consumo e Oferta de O2

VO2 – Consumo O2 DO2 – Oferta O2

DO2 = DC X CaO2

DC = FC x Vol Sistólico

Vol Sist=> Pré-carga, contratilidade e Pós-carga

CaO2 = 1,34 x SaO2 x Hb + 0,0031 x

PaO2

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Cateter de Artéria Pulmonar Desde 1970 Equação de Fick

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Medidas básicas

PAOP PAP DC SvmO2 PVC VD*

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Medidas Derivadas

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PAi

Monitorização fidedigna da PA Preferir Artéria radial > pediosa > femoral Medida contínua Pode-se inferir volume sistólico pela análise do contorno de pulso(consequentemente obtém-se o Débito cardíaco(DC = FC x VS) Ajuda a estimar a volemia com variáveis dinâmicas – VVS, VPP, VPS

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Interação Coração-Pulmão

Inspiração ↓ Pressão torácica* → ↑ Retorno VD, ↓ Retorno

VE Lei de Frank–Starling - ↑ pressão de enchimento → ↑ Força de contração ventricular Expiração (inverso)

Quanto mais intenso for a variação de volume com a respiração, maior será a dependência de volume

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Análise do contorno de pulso

Determina Volume Sistólico Variação de volume sistólico

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Parâmetros dinâmicos

Elevação de MMII ΔPVC/ΔPOAP - <2 ou >5 cm / <3 ou >7 mmHg VVS/VPP/VPS - >13% Variabilidade da Veia Cava Inferior - >18% Bioimpedância elétrica torácica

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Microhemodinâmica

SvO2 Gap CO2 Lactato BE pH pHi da mucosa gástrica Uma análise da perfusão – respiração celular

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SvO2

Observa o quanto o corpo extraiu de O2 SvO2 ≠ SvmO2 , mas se correlacionam SvO2 normal 65 a 75% - meta 70% Monitora:

Debito cardíaco Consumo de O2 Oxigenação Hemoglobina

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Lactato

Respiração anaeróbia Exercício e convulsão, altas doses de nora,

metabolismo anaerobio da sepse, taxa de produção e metabolismo no fígado ciclo de cory, diminuição de fluxo sanguíneo esplânico

e disfunção hepatocelular >4mEq/L aumento frequência de morte Severidade e prognóstico, porém não deve ser alvo da ressuscitação

Clearence de lactato de 10%

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BE

Monitora o acúmulo de ácidos(como o lactato) Bom valor prognóstico Pode ter disfunção sem alterar BE Após melhora da disfunção ocorre demora para recuperação do BE

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Gap CO2

Diferença CO2 arterial e venoso central Normal até 6

Indicador global de disóxia tissular (áreas do corpo acumulando CO2 pela má perfusão)

Baixa sensibilidade Pacte com shunt macrocirculatório - pobre indicador de disóxia tissular

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pHi da mucosa gástrica

“Canário do corpo” O trato gastrointestinal é o primeiro órgão a sofrer isquemia tecidual, e por isso ele poderia ser utilizado como um parâmetro mais precoce de hipoperfusão

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Além de …

Espectrofotometria sublingual

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O paciente não deve só seguir algorítimos simplistas e pacotes, mas por médico pensante, a fim de integrar um conjunto de informações complexas e traçar um curso com a melhor evidência disponível Uma boa acurácia tem alto custo, uma boa estimativa tem um preço razoável

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Monitorização não muda morbi-mortalidade. Quem o faz, sem dúvida, são os ajustes de conduta dos dados obtidos com a monitorização

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Perfil hemodinâmico(macro e micro) Parâmetros dinâmicos (ΔPVC, ΔPAOP, VVS, VPP, VPS) ECO Rx tórax PaO2/FiO2 Volume urinário Função renal Balanço hídrico Enchimento capilar Devem ser usados em conjunto

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Bibliografia

Doenças & Doentes & UTI – Meneses,F.A. – 2005 Noninvasive Hemodynamic monitoring in the intensive care – Marik, P.E. - 2007 Critical Care Medicine – Parrilo e Dellinger – 2007 Early Goal Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis – Rivers, E. - 2001

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Caso clínico 1

Doutor! O paciente está muito sonolento Observa-se febre palidez com extremidades frias Paciente 68 anos, hist HAS, com dispnéia e desidratação Glasgow 9, PA 90/35(53), FC 120, SaO2 87% FR 28, crepitação em base pulmonar direita O que fazer? MOP-Diu-PSX

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Medir diurese - sondar Rx tórax Laboratório(HC Ur Cr Na K gasometria TAP lactato, culturas) Fazer SF 500ml rápido Cateter O2 Iniciar ATB Providenciar acesso central e medir PVC e SvO2

Caso clínico 1

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PA 90/40, FC 118, PVC 10 cm H2O( 7mmHg), SaO2 94%, Urina escura 500ml SF => PVC 12cm(8mmHg), Pa 100/40, SvO2 60% 500ml SF => PVC 18cm(13mmHg) Pa 110/40, SvO2 70%, glasgow 9, Rx consolid base D, lactato 8, Gap CO2 8, Leuc 12000 Ht 40% Noradrenalina =>Pvc 15cm, Pa 110/60, Fc 100, SvO2 75% diurese 100ml/2h, ainda sonolento

Caso clínico 1

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Aumenta nora => PA 120/70, FC 90, PVC 15 lactato 6, glasgow 11, Diurese 80ml/1h HD: choque séptico por PNM Encaminhado a UTI

Caso clínico 1

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Caso clínico 2

62 a. Dispnéia progressiva, internado por pé diabético, aguardando cirurgia, já com ATB, hidratação venosa e profilaxia de TVP MOP-Diu-PSX Glasgow 13, PA 100/50 FC105 SaO2 89% Creptações bilaterais ½ tórax RCR B3, sem sopro

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Caso clínico 2

Lab(HC Ur Cr Na K TAP gaso lact BNP, enzimas cardíacas) Rx ECG Acesso central - PVC SvO2 Furosemida e/ou Morfina Venturi 50%

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Caso clínico 2

Venturi - SaO2 94% Urina escura PVC 20cmH2O Rx infiltrado bilateral com cisurite, Hb 10, SvO2 59% Ur 60; Cr 1; Na 132; K 3,5; Enzimas cardíacas normais e ECG com diminuição de progressão de R de v1 a v6 Pró-BNP 1800 (ref < 180)

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Caso clínico 2

Iniciado dobutamina Solicitado ECO Glasgow 14 PVC 18cm H2O, SvO2 65% Ecocardiograma evidenciou disfunção difusa de VE Encaminhado UTI

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Obrigado!

Dúvidas?