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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 16/06/22 1 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

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Page 1: I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e

Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

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Paciente internado apresentou cefaleia:

qual a conduta médica?

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10ª principal causa de atendimento no 10ª principal causa de atendimento no consultório médico. consultório médico.

Cherry DK., et al. National Ambulatory Medical Care Survey: Advance data from vital and health Cherry DK., et al. National Ambulatory Medical Care Survey: Advance data from vital and health statistics; Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. statistics; Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2002.2002.

9ª principal causa de atendimento nos 9ª principal causa de atendimento nos ambulatórios hospitalares.ambulatórios hospitalares.

Ly N., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Outpatient Department Summary. Ly N., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Outpatient Department Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2001.2001.

4ª principal causa de atendimento nos 4ª principal causa de atendimento nos serviços de emergência.serviços de emergência.

McCaig LF., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Emergency Department McCaig LF., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Emergency Department Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2002.2002.

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entendendo a dor de cabeça

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DOR = alarme

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CefaleiasSecundárias10%10%

CefaleiasPrimárias 90%90%

N = 2.264

PRONTONEUROUnidade 24 horas de Tratamento da Dor de Cabeça Aguda

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• cefaléias primáriascefaléias primárias

• Cefaleias secundáriasCefaleias secundárias

doenças graves que requerem identificação e intervenção rápida

doenças potencialmente graves mas que não necessitam de intervenção urgente

doenças benignas e reversíveis cujo tratamento faz desaparecer a cefaleia C

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cefaleias primárias

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História clínicacaracterísticas de cefaleia primáriasinais de alarme (raros)

Exame neurológicoanormalidades (raras)

Exames complementaresanormalidades (raras)

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Foto e fonofobia

Náuseas / Vômitos

Atividade física

Intensidade

Carater da dor

Localização

Duração

Disautonomia

Aura

Presentes

Presentes

Piora

Moderada a intensa

Pulsátil

Unilateral (alternante)

04 a 72 h

Pode estar presente

Pode estar presente

Enxaqueca

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A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios B-D

B. Crises durando de 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso)

C. Cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características:1. unilateral2. pulsátil3. moderada a severa4. se agrava por ou inibe atividades físicas rotineiras

(p.ex.: caminhar ou subir escadas)

D. Durante a dor de cabeça, pelo menos uma das seguintes:1. náusea e/ou vômito2. foto e fonofobia

E. História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia secundária

ENXAQUECAENXAQUECA

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Irikura S et al.Avaliação de plantonistas em unidades de

urgência frente a um paciente com enxaquecaCongresso SBCe, 2002

97%Não reconhecem

os critérios diagnósticos

de enxaqueca

3%Reconhecemos critérios diagnósticosde enxaqueca

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Foto e fonofobia

Náuseas / Vômitos

Atividade física

Intensidade

Carater da dor

Localização

Duração

Disautonomia

Aura

Podem estar presentes

Ausentes

Não piora

Leve a moderada

Em peso, pressão

Bilateral

30 min a 07 dias

Ausente

Ausente

Cefaléia do tipo tensão C

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A – Pelo menos 10 crises

B – Cefaléia durando 30 minutos a 7 dias

C – Pelo menos duas das seguintes características :

1. Em aperto/pressão (não pulsátil)

2. Leve a moderada

3. Bilateral

4. Não agravada por atividade física

D – Ambos os seguintes

1. Ausência de náusea ou vômitos (anorexia pode ocorrer)

2. Fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou apenas um deles está presente

E – História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia secundária

CEFALEIA DO TIPO-TENSÃOCEFALEIA DO TIPO-TENSÃO

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atendimento primário a cefaleias no Brasil

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Duração média: 10.89 anos

Procuraram médico previamente: 76.7%

Os pacientes procuraram 2.95 profissionais antes da consulta com o especialista.

Intervalo entre aparecimento e consulta ao primeiro médico: 4.64 anos

n=414

M Vincent, JJF Carvalho, et al. M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.

Cephalalgia 1999 19:520-4Cephalalgia 1999 19:520-4

cefaléias no Brasil

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M Vincent, JJF Carvalho, et al. M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.

Cephalalgia 1999 19:520-4Cephalalgia 1999 19:520-4

cefaleias no Brasil

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O diagnóstico foi correto antes do especialista em apenas:

44,8% dos enxaquecosos

6,7% dos pacientes com Cefaléia tipo-Tensão

26,6% dos pacientes com Cefaléia em Salvas

n=414

M Vincent, JJF Carvalho, et al. M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.

Cephalalgia 1999 19:520-4Cephalalgia 1999 19:520-4

cefaleias no Brasil

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M Vincent, JJF Carvalho, et al. M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.

Cephalalgia 1999 19:520-4Cephalalgia 1999 19:520-4

cefaleias no Brasil

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Foram realizadosForam realizados501 exames501 exames

(1,21 por paciente)(1,21 por paciente)

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M Vincent, JJF Carvalho, et al. M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.

Cephalalgia 1999 19:520-4Cephalalgia 1999 19:520-4

cefaleias no Brasil

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M Vincent, JJF Carvalho, et al. M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.

Cephalalgia 1999 19:520-4Cephalalgia 1999 19:520-4

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Se todos os médicos reconhecessem e tratassem:Se todos os médicos reconhecessem e tratassem:

Comportamento verificado no estudo:Comportamento verificado no estudo:

Custo total : R$ 12.420,00Custo total : R$ 12.420,00Custo por paciente: R$ 30,00Custo por paciente: R$ 30,00

Custo total : R$ 95.000,00Custo total : R$ 95.000,00Custo por paciente: R$ 214,00Custo por paciente: R$ 214,00

7 x7 x

cefaleias no Brasil

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cefaleias secundárias

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• A primeira ou pior cefaleia A primeira ou pior cefaleia

• Início súbito ou recenteInício súbito ou recente

• Início após os 50 anosInício após os 50 anos

• Intensidade e freqüência progressiva e Intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiorespersistentemente maiores

• História de câncer e/ou SIDAHistória de câncer e/ou SIDA

• Alterações no exame neurológicoAlterações no exame neurológico

Fatores de alarmeFatores de alarme

aneurisma

Arterite temporal

Tumor cerebral

Toxoplasmose

Abscesso cerebral

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• Mudança nas características

• Cefaléias persistentemente unilaterais

• Cefaléia relacionada com esforço

• Refratariedade ao tratamento

• Febre e/ou outros sinais de doença sistêmica/sinais meningeos

• Traumatismo cranianoMeningite

Hematoma

Tumor cerebral

Abscesso cerebral

Cisto colóide doterceiro ventrículo

Metástase cerebral

Fatores de alarmeFatores de alarme

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cefaléias secundárias a doenças graves que não

requerem identificação e intervenção rápida

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Intensidade Subitaneidade

Alteração da consciência

Sinais de irritação meníngea

Cefaléia associada à aneurismas cerebrais

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Cefaléia na hemorragia subaracnóide

Hauerberg J. Acta Neurol Scand 1991:83:61-4

Sinais de alarme (15%) “Thunderclap” (30% - 60%) Vômito Nuca rígida Tonteira Sonolência

n= 1076

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cefaléias secundárias a doenças graves que não

necessitam de intervenção urgente

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Cefaléia em 48%

• Primário 34%• Metastático 66%

Neoplasia intracraniana

Forsyth PA, Posner JBHeadaches in patients with brain tumors. A study of 111 patients

Neurology 1993;93:1678-83

Tipo-tensão 77%Enxaqueca 9%Outros tipos 14%

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Maranhão Filho PA, Vincent MB.What on earth generates headache in patients with brain tumors?

Cephalalgia 17(3): p378; 1997

Idade: 21-72 anos Duração: 20 dias a 3 anos Localização Tipo Tamanho Edema ou HIC

N=13

Neoplasia intracraniana

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Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf JHeadache in intracranial tumors

Cephalalgia 1999;19:787-790

SEM CEFALÉIA COM CEFALÉIATIPO DE TUMOR (n=115) (n = 164)

N % N %

Astrocitoma benigno 4 44.4 5 55.6Astrocitoma maligno 14 35 26 65Glioblastoma multiforme 20 54 17 46Meningioma 31 41.3 44 58.7Adenoma de Hipófise 15 71.4 6 23.6Tumor metastático 12 22.6 41 77.4

Neoplasia intracraniana

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Mais comuns: • metástases e astrocitomas• tumores infratentoriais e intraventriculares

Menos comuns: • adenomas hipofisários, glioblastomas multiforme

Localização:• tumores hemisféricos: cefaleia ipsilateral• tumores infratentoriais: cefaleia frontal, temporal ou parietal

Neoplasia intracraniana

Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf JHeadache in intracranial tumors

Cephalalgia 1999;19:787-790

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cefaléias secundárias a doenças benignas que

desaparece após o tratamento das mesmas

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Silberstein SD, et al.Headache in Clinical Practice, 1998.

Dor intensa e pesada Localização variável

(periorbital) Piora com movimento Interfere com o sono

Sinusite esfenoidal

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solicitando exames apropriados

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Wood LP; Parisi M; Finch IJ. Value of contrast enhanced CT scanning in the non-trauma emergency room patient.

Neuroradiology, 1990; 32:4, 261-4

“A injeção do meio de contraste revelou anormalidades não evidentes na fase sem contraste em apenas três casos (1%), e esta informação não alterou o manuseio dos pacientes” ( n = 322 )

Com ou sem contraste ?Tomografia Computadorizada do Crânio

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Sensibilidade (%)

Mesmo dia 95 Terceiro dia 74 Uma semana 50

Duas semanas 30 Três semanas 0

van Gijn J, van Dongen KJ.The time course of aneurysmal haemorrhage on computed tomograms

Neuroradiology 23:153-156, 1982

Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma

Tomografia Computadorizada do Crânio

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Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA.Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage

Acad Emerg Med 3:16-20, 1996

Primeiras 24 horas 93.1%

Após 24 horas 83.8%

Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma

Tomografia Computadorizada do Crânio

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Sidman R, Connolly E, Lemke T.Subarachnoid hemorrhage diagnosis: Lumbar puncture is still needed when the

computed tomography scan is normalAcad Emerg Med, 1996;03:827-831

Primeiras 12 horas 100,0%

Após as primeiras 12 horas 81,7%

Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma

Tomografia Computadorizada do Crânio

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Hemorragia Hemorragia subaracnoideasubaracnoidea

XXMeningiteMeningite

Exame do Líquor

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Detecção de xantocromiapor espectrofotometria

12 horas até 100Uma semana até 100Duas semanas até 100Três semanas > 70Quatro semanas > 40

Tempo pós-hemorragia

Probabilidade (%)

Exame do LíquorExame do Líquor

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tratamento

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quais são as suas crenças?

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como tratar?

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DorIntensiddade

AcompanhamentosNáuseas e/ou vômitos

Medicação préviaMedicações utilizadas

TratamentoFatores a considerar

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DOR ACOMPANHAMENTOSMEDICAÇÃO

PRÉVIA

LEVE OU MODERADA -- --

AAS (1000 mg) ou PARACETAMOL (1000 mg) ouNAPROXENO (825 a 1100 mg) ou NARATRIPTANO (2,5 mg) ou SUMATRIPTANO (50mg) ouRIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO

DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV

ou

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DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV

SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO

ou

ou TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV

DOR ACOMPANHAMENTOSMEDICAÇÃO

PRÉVIA

MODERADA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS -

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TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV

SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO

ou

DOR ACOMPANHAMENTOSMEDICAÇÃO

PRÉVIA

MODERADA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS +

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TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV

SUMATRIPTANO SC (06 mg)

ou

DOR ACOMPANHAMENTOSMEDICAÇÃO

PRÉVIA

INTENSA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS -

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TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV

ou

CLORPROMAZINA, 0,1 mg/kg EV, em 3 minutos (ampola 25mg/5ml). Repetir a cada 20 minutos, se necessário, mantendo infusão de SF 0,9%

DOR ACOMPANHAMENTOSMEDICAÇÃO

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INTENSA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS SEM RESPOSTA

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• Internar• Excluir cefaléias secundárias• Hidratação e reposição eletrolítica• DEXAMETASONA, 10 mg iniciais e 4 mg de 6/6 horas

(até 48 horas) + CLORPROMAZINA, 0,1 mg/Kg EV, em 3 minutos, mantendo infusão de SF 0,9% e repetindo a cada 04 horas, se necessário ou

• MEPERIDINA, 2ml (100 mg) diluídos para 10 ml e administrando-se 2 ml EV cada 30 minutos até dor ceder

• Alta com profilático

STATUS ENXAQUECOSOSTATUS ENXAQUECOSO

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Papiro Egipcio(2500 AC)

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muito obrigado!muito obrigado!

[email protected]