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56
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012 23/10/2012 1 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS

INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina Intensiva

Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

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Paciente internado apresentou cefaleia:

qual a conduta médica?

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10ª principal causa de atendimento no

consultório médico. Cherry DK., et al. National Ambulatory Medical Care Survey: Advance data from vital and health

statistics; Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2002.

9ª principal causa de atendimento nos

ambulatórios hospitalares. Ly N., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Outpatient Department Summary.

Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2001.

4ª principal causa de atendimento nos

serviços de emergência. McCaig LF., et al. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: Emergency Department

Summary. Hyattsville, Maryland: National Center for Health Statistics. 2002.

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entendendo a dor de cabeça

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DOR = alarme

dor de cabeça

secundária

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Cefaleias Secundárias 10%

Cefaleias Primárias

90%

N = 2.264

PRONTONEURO Unidade 24 horas de Tratamento da Dor de Cabeça Aguda

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• cefaléias primárias

• Cefaleias secundárias

doenças graves que requerem identificação e intervenção rápida

doenças potencialmente graves mas que não necessitam de intervenção urgente

doenças benignas e reversíveis cujo tratamento faz desaparecer a cefaleia

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cefaleias primárias

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História clínica características de cefaleia primária

sinais de alarme (raros)

Exame neurológico

anormalidades (raras)

Exames complementares anormalidades (raras)

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Foto e fonofobia

Náuseas / Vômitos

Atividade física

Intensidade

Carater da dor

Localização

Duração

Disautonomia

Aura

Presentes

Presentes

Piora

Moderada a intensa

Pulsátil

Unilateral (alternante)

04 a 72 h

Pode estar presente

Pode estar presente

Enxaqueca

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11

A. Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios B-D

B. Crises durando de 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas

sem sucesso)

C. Cefaléia tem pelo menos duas das seguintes características:

1. unilateral

2. pulsátil

3. moderada a severa

4. se agrava por ou inibe atividades físicas rotineiras

(p.ex.: caminhar ou subir escadas)

D. Durante a dor de cabeça, pelo menos uma das seguintes:

1. náusea e/ou vômito

2. foto e fonofobia

E. História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia

secundária

ENXAQUECA

Irikura S et al.

Avaliação de plantonistas em unidades de urgência frente a um

paciente com enxaqueca

Congresso SBCe, 2002

97%

Não reconhecem os critérios

diagnósticos

de enxaqueca

3%

Reconhecem os critérios

diagnósticos

de enxaqueca

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Foto e fonofobia

Náuseas / Vômitos

Atividade física

Intensidade

Carater da dor

Localização

Duração

Disautonomia

Aura

Podem estar presentes

Ausentes

Não piora

Leve a moderada

Em peso, pressão

Bilateral

30 min a 07 dias

Ausente

Ausente

Cefaléia do tipo tensão

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A – Pelo menos 10 crises

B – Cefaléia durando 30 minutos a 7 dias

C – Pelo menos duas das seguintes características :

1. Em aperto/pressão (não pulsátil)

2. Leve a moderada

3. Bilateral

4. Não agravada por atividade física

D – Ambos os seguintes

1. Ausência de náusea ou vômitos (anorexia pode ocorrer)

2. Fotofobia e fonofobia estão ausentes, ou apenas um

deles está presente

E – História e exames físico e neurológico não sugerem cefaléia

secundária

CEFALEIA DO TIPO-TENSÃO

atendimento primário a cefaleias no Brasil

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Duração média: 10.89 anos

Procuraram médico previamente: 76.7%

Os pacientes procuraram 2.95 profissionais antes da consulta com o especialista.

Intervalo entre aparecimento e consulta ao primeiro médico: 4.64 anos

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M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.

Cephalalgia 1999 19:520-4

cefaléias no Brasil

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Diagnósticos mais freqüentes N Enxaqueca 162

Sem diagnóstico 66

Sinusite 42

Desordem emocional 38

Causa ocular 29

“Cefaléia” 26

Nenhuma doença 12

Causas odontológicas 10

Cefaléia do tipo-tensão 8

Diagnósticos mais freqüentes N Enxaqueca sem aura 258

Enxaqueca com aura 52

Cefaléia tipo-tensão episódica 53

Cefaléia do tipo-tensão crônica 48

Cefaléia em Salvas 16

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M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.

Cephalalgia 1999 19:520-4

cefaleias no Brasil

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O diagnóstico foi correto antes do especialista em apenas:

44,8% dos enxaquecosos

6,7% dos pacientes com Cefaléia tipo-Tensão

26,6% dos pacientes com Cefaléia em Salvas

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M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.

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Profissional consultado N

Clínico geral 403 Neurologista 205 Oftalmologista 117 Otorrinolaringologista 70 Pediatra 43 Neurocirurgião 31 Ginecologista 13 Homeopata 11 Psiquiatra 11 Dentista 8 Outros 11 profissionais 34

Total de consultas 946

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M Vincent, JJF Carvalho, et al. Primary headache care delivery by non-specialists in Brazil.

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Foram realizados 501 exames

(1,21 por paciente)

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Procedimento N

Eletroencefalograma 222 Tomografia computadorizada 114 Radiografia dos seios da face 78 Radiografia de crânio 44 Ressonância magnética 11 Radiografia da coluna cervical 10 Mapeamento cerebral 8

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Se todos os médicos reconhecessem e tratassem:

Comportamento verificado no estudo:

Custo total : R$ 12.420,00

Custo por paciente: R$ 30,00

Custo total : R$ 95.000,00

Custo por paciente: R$ 214,00

7 x

cefaleias no Brasil

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cefaleias secundárias

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• A primeira ou pior cefaleia

• Início súbito ou recente

• Início após os 50 anos

• Intensidade e freqüência progressiva e persistentemente maiores

• História de câncer e/ou SIDA

• Alterações no exame neurológico

Fatores de alarme

aneurisma

Arterite temporal

Tumor cerebral

Toxoplasmose

Abscesso cerebral

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• Mudança nas características

• Cefaléias persistentemente unilaterais

• Cefaléia relacionada com esforço

• Refratariedade ao tratamento

• Febre e/ou outros sinais de doença sistêmica/sinais meningeos

• Traumatismo craniano Meningite

Hematoma

Tumor cerebral

Abscesso cerebral

Cisto colóide do terceiro ventrículo

Metástase cerebral

Fatores de alarme

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cefaléias secundárias a doenças graves que não

requerem identificação e intervenção rápida

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Intensidade Subitaneidade

Alteração da consciência

Sinais de irritação meníngea

Cefaléia associada à aneurismas cerebrais

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Cefaléia na hemorragia subaracnóide

Hauerberg J.

Acta Neurol Scand 1991:83:61-4

Sinais de alarme (15%)

“Thunderclap” (30% - 60%)

Vômito

Nuca rígida

Tonteira

Sonolência

n= 1076 CT d

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cefaléias secundárias a doenças graves que não

necessitam de intervenção urgente

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Cefaléia em 48%

• Primário 34% • Metastático 66%

Neoplasia intracraniana

Forsyth PA, Posner JB Headaches in patients with brain tumors. A study of 111 patients

Neurology 1993;93:1678-83

Tipo-tensão 77% Enxaqueca 9% Outros tipos 14%

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Maranhão Filho PA, Vincent MB. What on earth generates headache in patients with brain tumors?

Cephalalgia 17(3): p378; 1997

Idade: 21-72 anos

Duração: 20 dias a 3 anos

Localização

Tipo

Tamanho

Edema ou HIC

N=13

Neoplasia intracraniana

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Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J Headache in intracranial tumors

Cephalalgia 1999;19:787-790

SEM CEFALÉIA COM CEFALÉIA TIPO DE TUMOR (n=115) (n = 164) N % N % Astrocitoma benigno 4 44.4 5 55.6 Astrocitoma maligno 14 35 26 65 Glioblastoma multiforme 20 54 17 46 Meningioma 31 41.3 44 58.7 Adenoma de Hipófise 15 71.4 6 23.6 Tumor metastático 12 22.6 41 77.4

Neoplasia intracraniana

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Mais comuns: • metástases e astrocitomas • tumores infratentoriais e intraventriculares

Menos comuns: • adenomas hipofisários, glioblastomas multiforme

Localização: • tumores hemisféricos: cefaleia ipsilateral • tumores infratentoriais: cefaleia frontal, temporal ou parietal

Neoplasia intracraniana

Pfund Z, SzapAry L, JAszberkyi 0, Nagy F, Czopf J Headache in intracranial tumors

Cephalalgia 1999;19:787-790

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cefaléias secundárias a doenças benignas que

desaparece após o tratamento das mesmas

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Silberstein SD, et al. Headache in Clinical Practice, 1998.

Dor intensa e pesada

Localização variável

(periorbital)

Piora com movimento

Interfere com o sono

Sinusite esfenoidal

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solicitando exames apropriados

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Wood LP; Parisi M; Finch IJ. Value of contrast enhanced CT scanning in the non-trauma emergency room patient.

Neuroradiology, 1990; 32:4, 261-4

“A injeção do meio de contraste revelou anormalidades não evidentes na fase sem contraste em apenas três casos (1%), e esta informação não alterou o manuseio dos pacientes” ( n = 322 )

Com ou sem contraste ?

Tomografia Computadorizada do Crânio

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Sensibilidade (%)

Mesmo dia 95 Terceiro dia 74 Uma semana 50 Duas semanas 30 Três semanas 0

van Gijn J, van Dongen KJ. The time course of aneurysmal haemorrhage on computed tomograms

Neuroradiology 23:153-156, 1982

Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma

Tomografia Computadorizada do Crânio

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Sames TA, Storrow AB, Finkelstein JA. Sensitivity of new-generation computed tomography in subarachnoid hemorrhage

Acad Emerg Med 3:16-20, 1996

Primeiras 24 horas 93.1% Após 24 horas 83.8%

Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma

Tomografia Computadorizada do Crânio

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Sidman R, Connolly E, Lemke T. Subarachnoid hemorrhage diagnosis: Lumbar puncture is still needed when the

computed tomography scan is normal Acad Emerg Med, 1996;03:827-831

Primeiras 12 horas 100,0%

Após as primeiras 12 horas 81,7%

Sensibilidade para a detecção de hemorragia por ruptura de aneurisma

Tomografia Computadorizada do Crânio

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Hemorragia subaracnoidea

X

Meningite

Exame do Líquor

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Detecção de xantocromia por espectrofotometria

12 horas até 100

Uma semana até 100

Duas semanas até 100

Três semanas > 70

Quatro semanas > 40

Tempo

pós-hemorragia Probabilidade (%)

Exame do Líquor

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tratamento

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FM

43

quais são as suas crenças?

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgê

ncia

e

Em

erg

ên

cia

C

T d

e M

ed

icin

a

Inte

nsiv

a -

CR

EM

EC

/C

FM

44

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgê

ncia

e

Em

erg

ên

cia

C

T d

e M

ed

icin

a

Inte

nsiv

a -

CR

EM

EC

/C

FM

45

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgê

ncia

e

Em

erg

ên

cia

C

T d

e M

ed

icin

a

Inte

nsiv

a -

CR

EM

EC

/C

FM

46

como tratar?

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgê

ncia

e

Em

erg

ên

cia

C

T d

e M

ed

icin

a

Inte

nsiv

a -

CR

EM

EC

/C

FM

47

Dor Intensiddade

Acompanhamentos Náuseas e/ou vômitos

Medicação prévia Medicações utilizadas

Tratamento Fatores a considerar

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgê

ncia

e

Em

erg

ên

cia

C

T d

e M

ed

icin

a

Inte

nsiv

a -

CR

EM

EC

/C

FM

48

DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO

PRÉVIA

LEVE OU

MODERADA - -

AAS (1000 mg) ou PARACETAMOL (1000 mg) ou

NAPROXENO (825 a 1100 mg) ou

NARATRIPTANO (2,5 mg) ou SUMATRIPTANO (50mg) ou

RIZATRIPTANO (10 mg) ou ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO

DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV

ou

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgê

ncia

e

Em

erg

ên

cia

C

T d

e M

ed

icin

a

Inte

nsiv

a -

CR

EM

EC

/C

FM

49

DIPIRONA, 1 grama, diluído em água destilada, EV

+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV

SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou

ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO

ou

ou

TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV

+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV

DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO

PRÉVIA

MODERADA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS -

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgê

ncia

e

Em

erg

ên

cia

C

T d

e M

ed

icin

a

Inte

nsiv

a -

CR

EM

EC

/C

FM

50

TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV

+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV

SUMATRIPTANO (50mg) ou RIZATRIPTANO (10 mg) ou

ZOLMITRIPTANO (2,5 mg), VO

ou

DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO

PRÉVIA

MODERADA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS +

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgê

ncia

e

Em

erg

ên

cia

C

T d

e M

ed

icin

a

Inte

nsiv

a -

CR

EM

EC

/C

FM

51

TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV

+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV

SUMATRIPTANO SC (06 mg)

ou

DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO

PRÉVIA

INTENSA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS -

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgê

ncia

e

Em

erg

ên

cia

C

T d

e M

ed

icin

a

Inte

nsiv

a -

CR

EM

EC

/C

FM

52

TENOXICAN, 20 mg, diluído em água destilada, EV

+ BROMOPRIDA, 10 mg, EV

ou

CLORPROMAZINA, 0,1 mg/kg EV, em 3 minutos (ampola

25mg/5ml). Repetir a cada 20 minutos, se necessário,

mantendo infusão de SF 0,9%

DOR ACOMPANHAMENTOS MEDICAÇÃO

PRÉVIA

INTENSA NÁUSEAS E/OU VÔMITOS SEM RESPOSTA

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgê

ncia

e

Em

erg

ên

cia

C

T d

e M

ed

icin

a

Inte

nsiv

a -

CR

EM

EC

/C

FM

53

• Internar

• Excluir cefaléias secundárias

• Hidratação e reposição eletrolítica

• DEXAMETASONA, 10 mg iniciais e 4 mg de 6/6 horas

(até 48 horas) + CLORPROMAZINA, 0,1 mg/Kg EV, em 3

minutos, mantendo infusão de SF 0,9% e repetindo a

cada 04 horas, se necessário ou

• MEPERIDINA, 2ml (100 mg) diluídos para 10 ml e

administrando-se 2 ml EV cada 30 minutos até dor ceder

• Alta com profilático

STATUS ENXAQUECOSO

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgê

ncia

e

Em

erg

ên

cia

C

T d

e M

ed

icin

a

Inte

nsiv

a -

CR

EM

EC

/C

FM

54

Papiro Egipcio

(2500 AC)

CT d

e M

ed

icin

a d

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rgê

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Em

erg

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cia

C

T d

e M

ed

icin

a

Inte

nsiv

a -

CR

EM

EC

/C

FM

55

23

/1

0/2

01

2

CT d

e M

ed

icin

a d

e U

rgê

ncia

e

Em

erg

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cia

C

T d

e M

ed

icin

a

Inte

nsiv

a -

CR

EM

EC

/C

FM

56

muito obrigado!

[email protected]