i curso de condutas médicas nas intercorrências em pacientes

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM

PACIENTES INTERNADOS

CONSELHO FEDERAL DE MEDICINACREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará

Câmara Técnica de Medicina IntensivaCâmara Técnica de Medicina de Urgência e

Emergência

FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012

04/05/23CT de Medicina de Urgência e Emergência

CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 1

I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS

SÍNCOPE

04/05/23


CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM2

Paciente internado, apresentou síncope:

Qual a conduta médica?


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Definição Perda súbita e temporaria da consciência e

tônus postural, devido a diminuição do fluxo sanguíneo cerebral, acompanhada de recuperação espontanea.


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Geralmente de forma súbita e inesperada, sem advertência.

Podendo também ser precedida por : Tonturas, desvanecimento, sensação de calor, diaforése, náuseas, visão borrada e cegueira transitória.

Apresentação


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Ocorre em todas as idades, porém em 80% dos casos é > de 65 anos.

Trabalhos revelam prevalência anual de 6% e nestes a recorrência do quadro chega a 30%.

Quedas ocorrem em 30% dos idosos, ao ano. 10% destas são devidas à síncopes.

Representam 3% dos atendimentos de urgência e 2% a 6% das internações.

Apresentação


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Pode ser benigna: Por efeitos normais do reflexo cardiovascular no

tônus vascular e na frequência cardíaca

E de maior perigo: Por exemplo por uma arritmia cardiaca mortal.

Pode ser isolada

Recidivante: Expressa maior perigo de disfunção em cardiopatias estruturais. (sendo a mortalidade em dois anos de até 40%)


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Normalmente a funcão circulatoria é regulada por:

Fisiopatología.


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Hipotensão com a consequente redução do fluxo sanguíneo.

*Menos da metade do fluxo cerebral normal origina sincope.

Fisiopatología


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. CAUSAS.

Treis principalmente:


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Trastornos do tônus vascular e do volume sanguíneo.

Inibicão simpática e incremento parasimpático vasovagal. Corresponde à metade das causas de sincope. Recidivante com fatores desencadenantes (calor, alcool, fatiga extrema, dor, ortostatismo prolongado,

emocões. Pre-sincope. Pode haver espasmos clónicos nas extremidades e face,

com controle de esfínteres. Ao levantar-se rápido pode conduzir a outro desmaio.

Sincope Neurocardiogênica (vasovagal e vasodepresora).


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A perda da consciencia se prolonga se o paciente permanece em ortortase.

Pode associar-se a asistolia e hipotenssão prolongada (hipoxia, isquemia).

Outra circunstancia na qual se apresenta é o paciente trasplantado e com desnervação.

Serotonina e opiáceos endógenos interferem nesta reação.

CAUSAS.


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Ocorre devido a reflexos inibitórios como: Tosse, deglutição, defecação, micção,

manobra de valsalva.

Sincope Circunstancial.


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Pode ser secundária a hipovolemia o transtornos do tônus vascular junto com problemas do controle autonômico.

Ao levantar-se rapidamente pode se desencadear a sincope.

É a causa de 30% das sincopes em idades avançadas.

A polimedicação antihipertensiva ou antidepressiva pode contribuir.

Hipotensão Postural (Ortostática).


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É mais frequente em homens que em mulheres

Em tornode 50 a 75 anos Geralmente por disfunção autonômica por

enfermidades crônicas do SNP: Polineuropatia diabética, nutricional e

amiloidose.

Hipotensão Postural (Ortostática).


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Pela pressão exercida nos barorreceptores dos seios carotideos.

Situados na bifurcación da arteria carótida comun.

Sobretudo em homens de 50 anos ou mais.

A través do nervo de Hering, ramo do glossofaríngeo, procedente do bulbo raquídeo no troco encefálico gerando trasmissão de impulssos eferentes vagais.

Pode ocasionar bloqueios AV ou parada sinusal.

Hiperssensibilidade do seio carotideo


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Vem acompanhada de dor na orofaringe, fossa amigdaliana ou na lingua.

A perda da consciência pode se acompanhar de assistolia mas que vasodilatacão.

Implica por meio de impulsos aferentes do nervo glosofaríngeo que termina no núcleo solitario do bulbo

Através de colaterais ativa o núcleo motor dorsal do nervo vago.

Neuralgia Glosofaríngea.


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Trastornos Cardiovasculares. Devidos à redução do débito cardiaco.

Por bradicardia < 30 bpm o fluxo sanguíneo reduz prejudicando a perfusão cerebral.

Por taquiarritmia > 180 bpm o enchimento ventricular se reduz provocando insuficiente volume sistólico


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A enfermidade vascular cerebral é outra causa rara de sincope

Nela as arterias vertebro basilares que irrigan partes do tronco encefálico que intervem na consciência, estão comprometidas

A maioria que apresenta sintomatología vem acompanhada de: Isquemia neurológica focal, que gera debilidade dos membros ,

diplopía e alteracões sensoriais. A enxaqueca de origem basilar no adolescente pode produzir

sincope.

Trastornos Cardiovasculares.


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O diagnóstico de síncope pode ser uma dificil tarefa para o médico. A causa pode só se mostrar evidente no momento do episódio.

Na urgência devem ser afastadas causas de risco de vida como: Hemorragia interna impotante IAM Arritmias cardíacas

Em pacientes idosos sem uma causa evidente: Bloqueo cardiaco completo Taquiarritmia


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Estrategias diagnósticas no paciente com síncope. No exame físico, avaliar:

F.C P.A em decúbito dorsal, sentado e em ortostase.

Nos casos recorrentes e inexplicados, reproduzir a síncope pode ajudar no diagnóstico.

crises de ansiedade induzidas por hiperventilação podem ser reproduzidas fácilmente fazendo o paciente hiperventilar durante 2 a 3 min.

A síncope por tosse pode ser reproduzida após uma maniobra de Valsalva.

A massagem do seio carotídeo deve em geral ser evitada por se tratar de um procedimento com risco de causar um AIT ou até um AVCI em pacientes predispostos.


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O teste da inclinação esta indicado: Na síncope recorrente ou em episódio

sincopal único de alto risco ou causador de uma lesão (piloto, condutor de veículo comercial, etc.)


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O ecodopplercardiograma revela as alterações: Valvulares, miocárdicas e pericárdicas.

A RNM do coração nos casos em que o ECO não apresenta imagens de qualidade diagnóstica.

En alguns pacientes, o CATE ser indicado:o Presença de DAC. o Lesão orovalvular.

Tomografía computadorizada ultrarrápida Cintilografia de ventilación- perfusión Angiografía pulmonar

O EEG está indicado nos casos de suspeita de crises

convulsivas.


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O estudo electrofisiológico cardiaco invasivo proporciona informacão diagnóstica e prognóstica com relação a: Função do nó sinusal Condução AV Arritmias supraventriculares e ventriculares


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Diagnostico Diferencial

Crises de ansiedade e síndrome de hiperventilação

Crises convulsivas

Hipoglicemia

Hemorragia aguda


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Tomar precauções para evitar lesões nos casos de perda da la consciência. Nos casos frequentes de síncope sem síntomas prodrómicos devem ser evitadas situações com maior risco de dano.

Subir escadas Nadar e mergulhar Manipular maquinaria pesada


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Antagonistas dos receptores beta-adrenérgicos Metoprolol, 25 a 50 mg - 2 vezes ao día Atenolol, 25 a 50 mg 1 x ao dia Nadolol, 0 a 20 mg - 2 veces al día

Em alguns pacientes os inibidores da recaptação de serotonina são eficazes:

Paroxetina,20 a 40 mg /día) Bupropiona SR (150 mg diariamente) sendo um antidepresivo com bons resultados

A hidrofludrocortisona (0.1 a 0.2 mg/día), um mineralocorticoide, estimula a retenção de sodio, a expansão da volemia e a vasoconstricção periférica ao intenssificar a sensibilidade dos receptores beta às catecolaminas endógenas.

Reduzem a intensidade da contratilidade do miocardio que estimula os mecanorreceptores do

VE que desencadeiam a hipotensão e a bradicardia)


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Pacientes com Hipotensão Ortostática a) A) Se por de pé lentamente e de forma sistemática (de decúbito a sentado;

de sentado a de pe.b) B) Movimento das pernas antes de por-se de pé facilita o retorno venoso das

extremidadesc) C) Devem interromper-se os fármacos que a agravam (vasodilatadores,

diuréticos, etc.)d) D) Elevação da cabeça da cama (20 a 30 cm) e) E)Uso de meias elásticas podem resultar úteis .


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Outros recursos terapéuticos…

Uso de roupa antigravitacional, ou de meias compressivas Para evitar que se acumule sangue nas extremidades

pélvicas

a neuralgia do glossofaríngeo Se trata com carbamazepina, que é eficaz no controle

da dor e da síncope.

Pacientes com síndrome do seio carotídeo Evitar roupas e situações que estimulem os

barorreceptores dos seios carotídeos;

Pacientes com síncope intratavel (devido à resposta cardioinibidora à estimulação do seio carotídeo) Submeter à implante MP definitivo.

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