intercorrências clínicas e obstétricas mais frequentes

Mudanças de hábitos de vida e medidas preventivas

Juan Natã S. Figueiredo

Pré-natal de Baixo Risco – Módulo II

Práticas de atividade física

• O exercício aeróbico regular melhora/mantem a capacidade física e a boa imagem corporal;

• As atividades físicas recreativas, em geral, são seguras durante a gravidez;

• Devem ser evitados esportes de contato ou de alto impacto;

• Recomenda-se exercícios moderados por 30 minutos, diariamente.

Viagens durante a gravidez

• Viagens aéreas geralmente são seguras para a grávida;

• Viagens longas de avião estão associadas ao aumento de risco de TVP;

• Nas viagens de carro, as gestantes devem ser informadas sobre o uso correto dos cintos de segurança.

Atividade sexual na gravidez

• Relações sexuais na gravidez não estão asso-ciadas a efeitos adversos;

• Não estão associados com o aumento da prematuridade (mesmo diante de vaginose bacteriana ou de tricomoníase);

• Principais restrições: placenta prévia ou alto risco de prematuridade.

Trabalhando durante a gestação

• Pacientes com história prévia de dois ou mais abortamentos não devem permanecer muitas horas em pé ou caminhando;

• Aquelas que trabalham mais de 7h em pé apresentam maior risco de abortamento;

• Sem história de abortamento, sem risco asso-ciado à atividade física durante o trabalho.

Abordagens da saúde bucal na gestação

• Problemas bucais mais comuns: cárie dentária, erosão no esmalte dentário, mobilidade dentária, gengivite e periodontite.

• As gestantes devem ser avaliadas quanto aos hábitos de higiene bucal, ao acesso à água fluoretada e às doenças da boca;

• Exame bucal: dentes, gengiva, língua, palato e mucosa; • As pacientes devem ser aconselhadas a realizar rotinas de

escovação e uso do fio dental e a evitar uma quantidade excessiva de açúcar em lanches e bebidas, além de orientadas a consultar um cirurgião-dentista quando for necessário.

• 1° trimestre: período menos adequado para tratamen-to odontológico (devido às principais transformações embriológicas). Neste período, deve-se evitar tomadas radiográficas.

• 2° trimestre: período mais adequado para a realização de intervenções clínicas e procedimentos odontológi-cos essenciais, sempre de acordo com as indicações.

• 3° trimestre: é um momento em que há maior risco de síncope, hipertensão e anemia. É frequente o descon-forto na cadeira odontológica, podendo ocorrer hipo-tensão postural e compressão da veia cava.

Abordagens da saúde bucal na gestação

Intercorrências clínicas e obstétricas mais frequentes

Hiperêmese gravídica

• Vômitos contínuos e intensos que impedem a alimentação da gestante, ocasionando:

Desidratação Oligúria Perda de peso Transtornos metabólicos

• Pode estar associada a gestação múltipla, mola hidatiforme, pré-eclâmpsia, diabetes e isoimuni-zação Rh.

• Apoio psicológico e ações educativas • Reorientação alimentar• Hidratação• Antieméticos orais ou injetáveis:

Metoclopramida, de 8/8h Dimenidrato, de 6/6h

• Bebidas geladas

Hiperêmese gravídicaConduta

Síndromes hemorrágicas

Na primeira metade da gestação: • abortamento• descolamento cório-amniótico• gravidez ectópica • mola hidatiforme

Na segunda metade da gestação: • placenta prévia• descolamento prematuro da placenta (DPP)

• Realizar exame ginecológico, evitando o toque vaginal;

• Nas mulheres Rh-, imunoprofilaxia Rh quando o parceiro for Rh+ ou desconhecido;

• Exame anatomopatológico quando houver eliminação de material pelo colo.

Síndromes hemorrágicas

Abortamento

• Morte ou expulsão ovular antes de 22 sema-nas ou quando o concepto pesa menos de 500g;

• Espontaneo ou provocado;• Precoce: até 12 semanas;• Tardio: após 12 semanas;• Clínica: atraso menstrual, sangramento genital

e cólicas em hipogástrio.

• Exame ginecológico: constatar a origem do sangramento; detectar fragmentos placentários; avaliar a permeabilidade do colo.

• Exame ultrassonográfico: confirma o diagnósticoo aborto evitávelo aborto incompletoo aborto retido

Abortamento

Ameaça de abortamento• Integridade do ovo• Útero do tamanho esperado• Colo uterino impérvio• Sangramento vaginal discreto ou moderado• Sintomatologia discreta ou ausente• Ao exame especular, sangramento em pequena

quantidade proveniente do canal cervical ou coletado no fundo de saco posterior

• Ao toque, colo fechado e bem formado, anexos e fundos de saco normais e livres

• Repouso no leito (preferencialmente em casa);• Antiespasmódicos (hioscina, 1cp, VO, de 8/8h);• Tranquilizantes em baixas doses;• Abstinência sexual;• Solicitar o VDRL, caso +, iniciar tratamento;• Pode evoluir para gestação normal ou para

abortamento inevitável.

Ameaça de abortamentoConduta

Aborto inevitável

• Perda da integridade do ovo• Sangramento moderado a acentuado• Coágulos e/ou restos ovulares• Colo uterino permeável• Dor em cólica de forte intensidade • Útero reduzido de tamanho• Pode culminar em abortamento completo ou

incompleto.

• Encaminhar a paciente para o hospital de refe-rência obstétrica;

• Curetagem uterina;• Tratamento de suporte para estabilização he-

modinâmica.

Aborto inevitávelConduta

Aborto retido• Interrupção da gestação com permanência do

concepto na cavidade uterina• Discreto sangramento• Colo uterino impérvio• Regressão dos fenômenos gravídicos • Redução do volume uterino

Conduta• Encaminhar a paciente para o hospital de refe-

rência obstétrica.

Aborto infectado

• Quadro infeccioso materno, com presença de ovo íntegro ou não

• Quadro hemorrágico variável• Secreção fétida endovaginal• Dor pélvica intensa à palpação• Calor local e febre• Comprometimento variável do estado geral• Associa-se, habitualmente, à manipulação uterina.

• Grau 1: infecção limitada ao conteúdo da cavidade uterina;

• Grau 2: expansão para pelve (pelviperitonite);• Grau 3: peritonite generalizada e infecção sis-

têmica com grave comprometimento do esta-do geral, CIVD, insuficiência renal, falência de múltiplos órgãos e choque séptico.

Aborto infectadoClassificação

• Fluidoterapia e encaminhamento para o hospital de referência obstétrica;

• Antibioticoterapia, para a cobertura da infecção polimicrobiana. Esquema sugerido: penicilina cristalina, 5.000.000 UI, IV, 4/4h gentamicina, 1mg/kg de peso, IM ou IV, 8/8h metronidazol, 500mg, IV, 6/6h ou clindamici-

na, 600mg, IV, 6/6h• Tratamento cirúrgico.

Aborto infectadoConduta

Gravidez ectópica• Nidação fora da cavidade uterina;• Prenhez tubária é a mais frequente; • História de atraso menstrual, teste de gravi-dez

+, perda sanguínea uterina e dor pélvica;• As repercussões hemodinâmicas dependem do

volume do sangramento intracavitário;• Exame especular: presença de sangramento;• Toque vaginal: amolecimento do colo; • Palpação das zonas anexiais: dor e presença de

tumoração.

• Encaminhar a mulher para um hospital de re-ferência obstétrica;

• Tratamento conservador: gravidez ectópica in-cipiente e íntegra, com diâmetro < 5cm e com embrião sem vitalidade;

• Diante de quadro hemorrágico, o tratamento é cirúrgico.

Gravidez ectópicaConduta

Doença trofoblástica gestacional• Degeneração trofoblástica ocorrida após uma gestação;• Pode apresentar-se como mola hidatiforme, co-

rioadenoma destruens e coriocarcinoma;• Sangramento vaginal intermitente (pequena in-

tensidade), indolor e, por vezes, acompanhado da eliminação de vesículas;

• O volume uterino, em geral, é incompatível com o esperado para a IG (útero em sanfona);

• Não há presença de BCF ou outras evidências de embrião;

• A presença de hiperêmese é mais acentuada.

• Única causa de pré-eclâmpsia antes 20ª sema-na de gestação;

• ßHCG quantitativo em níveis ↑↑↑;• O diagnóstico é ultrassonográfico, confirmado

pela biopsia do material curetado;

Conduta• Todos os casos suspeitos devem ser encami-

nhados ao hospital de referência obstétrica para confirmação diagnóstica e tratamento.

Doença trofoblástica gestacional

Descolamento prematuro de placenta

• Separação intempestiva da placenta do seu sítio de implantação, em uma gestação com IG ≥ 20 semanas;

• Incidência: 0,5% a 3% das gestações;• Altos índices de mortalidade perinatal e materna;• Fatores predisponentes: estados hipertensivos,

traumas, retração uterina após o esvaziamento rá-pido do polidrâmnio, placenta circunvalada, infar-tos placentários decorrentes do tabagismo, má nutrição, alcoolismo, diabetes com vasculopatia;

• Em grande número de casos não se conhece a causa.

• Sangramento no interior da decídua → hematoma → descolamento abrupto da placenta.

• O sangue fica represado e se coagula atrás da placenta, caracterizando o hematoma retroplacentário;

• Em 80% dos casos, o sangue desloca ou rompe as membranas e flui para o exterior;

• Nos 20% restantes, o sangue fica retido atrás da pla-centa;

• Numa grande hemorragia oculta, o sangue pode atingir o miométrio, causando desarranjo da estrutura das miofibrilas, ocasionando a atonia uterina (apoplexia útero-placentária).


• Clínica: dor abdominal súbita, perda sanguínea de cor vermelho-escura, com coágulos e em quantidade incompatível com quadro materno de hipotensão ou de choque.

• Exame obstétrico: útero hipertônico, doloroso, sensível às manobras palpatórias; BCF alterados ou ausentes.

• Comprometimento variável das condições gerais ma-ternas, desde palidez até choque e distúrbios da coa-gulação sanguínea.

Conduta• Na suspeita diagnóstica, encaminhe a paciente, como

emergência, ao hospital de referência obstétrica.


Placenta prévia

• Implantação da placenta, inteira ou parcialmente, no segmento inferior do útero;

• Fatores de risco: multiparidade, idade avançada, cure-tagem uterina prévia, gravidez gemelar, patologias que deformem a cavidade uterina, cesarianas anteriores e infecção puerperal;

• Incidência: 0,5% a 1% de todas as gestações;• A hemorragia espontânea produz-se porque o bordo

placentário se descola na formação do segmento inferior, por despregueamento do istmo. A placenta, não podendo acompanhar, arranca as conexões com a decídua basal, o que provoca hemorragia materna, originária dos espaços intervilosos.

Placenta prévia

• Clínica: sangramento vaginal súbito, de cor vermelho vivo e quantidade variável, não acompanhado de dor. É episódico, recorrente e progressivo;

• Exame obstétrico: volume e tonus uterinos normais; apresentação fetal anômala; BCF preservados. O exame especular revela presença de sangramento proveniente da cavidade uterina;

• Ultrassonografia: confirma o diagnóstico.

Conduta• Referenciar a gestante para continuar o pré-natal em

centro de referência para gestação de alto risco.

Patologias do líquido amniótico

• Acentuada diminuição do volume do líquido am-niótico (< a 250ml, entre a 21ª e a 42ª semanas)

• Prevalência: 3,9% a 5,5% das gestações• Causas:

Patologias placentárias: RPM, DPP, insuficiência placentária;

Patologias fetais: RCIU, anomalias congênitas e cromossomiais;

Patologias maternas: diabetes; hipovolemia; co-lagenoses; hipertensão arterial; uso de IECA e AINEs.

Oligoidrâmnio

• Relaciona-se com resultado perinatal desfavorá-vel, devido: Patologia de base determinante; Efeito mecânico provocado sobre o concepto pela

diminuição do volume amniótico:o pressão contínua sobre o feto → alterações

musculoesqueléticas; o adesões entre o âmnio e as partes fetais →

graves deformidades; o desenvolvimento de hipoplasia pulmonar e

compressão funicular.

Oligoidrâmnio

• Clínica: Altura uterina inferior a esperada; Diminuição da movimentação fetal; Fácil percepção das pequenas partes fetais à

palpação obstétrica.• Ultrassonografia: análise subjetiva e semi-

quantitativa dos vários bolsões de líquido amniótico. Oligoidramnia: ILA ≤ 5,0cm.

• Diagnóstico diferencial: RCIU e subestimação da idade gestacional.

Oligoidrâmnio

• Após a confirmação da patologia, faz-se obri-gatório pesquisar as causas determinantes e, para isso, a gestante deverá ser encaminhada imediatamente ao pré-natal de alto risco.

OligoidrâmnioConduta

Polidrâmnio• Acúmulo de líquido amniótico em volume supe-rior a

2.000ml no momento da resolução da gra-videz.• Distúrbio na produção, circulação e/ou absorção do

líquido amniótico.• Prevalência: 0,4% a 1,5% das gestações.• Patologias associadas: DM, infecções congênitas

(sífilis, toxoplasmose, rubéola, CMV, herpes), ge-melaridade, anomalias congênitas (SNC, trato gastrointestinal e sistema musculoesquelético), corioangiomas.

• Em 34% a 63% dos casos o polidrâmnio é dito idiopático.

• Morbimortalidade perinatal aumentada devido a associação com anomalias congênitas, prematu-ridade, anomalias cromossômicas, prolapso de cordão, DPP ou por causa da patologia materna determinante do quadro.

• O excesso de líquido leva a maior número de apresentações anômalas, DPP, rotura prematura de membranas ovulares, distócia funcional e he-morragia pós-parto.

• Maior risco de rotura uterina em pacientes com cesáreas anteriores.

Polidrâmnio

• Clínica: Altura uterina superior a esperada; Diminuição da movimentação fetal; Impossibilidade de palpar partes fetais; Dificuldade de realizar a ausculta do concepto; Tônus uterino aumentado (dor intensa nos ca-sos

agudos). • Exame clínico materno: edema de MMII, estrias

abdominais; oligúria, desconforto respiratório e dispneia (nos quadros mais graves).

• Diagnóstico diferencial: gemelaridade e a macros-somia fetal.

Polidrâmnio

• À ultrassonografia, há polidrâmnio quando: o maior bolsão de líquido, mensurado verti-

calmente, for ≤ 8,0cm ou; o ILA for > que 24,0cm.

• Com o ILA entre 18,0cm e 24,0cm, o líquido será considerado aumentado e servirá de aler-ta para a instalação da polidramnia.

Polidrâmnio

• Firmando-se o diagnóstico, torna-se necessá-rio investigar o fator etiológico envolvido. Para isso, a gestante deverá ser encaminhada ime-diatamente ao pré-natal de alto risco.

PolidrâmnioConduta

Amniorrexe prematura• Rotura espontânea das membranas ovulares antes do

início do trabalho de parto;• Período de latência: tempo decorrente entre a rotura

das membranas e o início do trabalho de parto;• Incidência: entre 3% e 19%; recorrência de 21%; • 25% dos casos ocorrem antes do termo;• Responsável por 30% de todos os recém-nascidos

prematuros;• Incremento de infecções maternas e perinatais, pre-

maturidade, partos operatórios, deformações e am-putações fetais e hipóxia.

• Pacientes com cervicodilatação precoce têm mai-or frequência de RPM;

• As membranas ovulares expostas apresentariam maior probabilidade de comprometimento pela agressão de germes vaginais;

• Pré-natal inadequado, ITUs, tabagismo materno, sangramento transvaginal, procedimentos invasi-vos e circlagem do colo uterino estão relacio-nados ao incremento de sua incidência.

Amniorrexe prematura

• O médico deverá inquirir a paciente sobre o momen-to da rotura, a atividade exercida, a quantidade e a continuidade da perda de líquido, a cor e o odor do fluido;

• Perda repentina de líquido, inicialmente em grande volume e posteriormente em menor quantidade, mas continuamente;

• Diagnóstico diferencial: perda urinária involuntária e conteúdo vaginal excessivo;

• O exame especular, realizado sob assepsia, evi-denciará a presença de líquido amniótico fluindo pe-lo canal cervical.


• Prova de cristalização: forma de samambaia; • Verificação de pH do conteúdo vaginal: pH > 6; • Os casos suspeitos ou confirmados de RPM

não devem ser submetidos ao exame de to-que vaginal, pois isso aumenta o risco de infecções amnióticas, perinatais e puerperais;

• Ultrassonografia: ILA abaixo do limite inferior para esperado para a idade gestacional.


• Nas gestações de termo, o profissional de saúde da unidade básica deverá encaminhar a gestante para a maternidade ou o hospital já designado para o atendimento ao parto.

• Nas gestações pré-termo, com maior risco de complicações maternas e perinatais, as mulheres devem ser imediatamente referidas para o hos-pital incumbido do atendimento às gestações de alto risco daquela unidade, onde procedimentos propedêuticos e terapêuticos adicionais serão realizados.

Amniorrexe prematuraConduta

Trabalho de parto prematuro

• Deflagrado entre 22 e 37 semanas;• Mais de 2 contrações rítmicas em 10min;• Modificações cervicais: dilatação ≥ 2cm e/ou

esvaecimento ≥ 50%;

Conduta• Contrações uterinas sem modificação cervical: repou-

so. Se as contrações persistirem, a mulher deverá ser encaminhada para hospital de referência;

• Contrações uterinas sem modificação cervical: encami-nhar a mulher para um hospital de referência.

Gestação prolongada• Pós-datismo: IG entre 40 e 42 semanas;• Gravidez pós-termo: mais de 42 semanas;• Incidência: em torno de 5%;• A placenta senil apresenta calcificações e outras

alterações que são responsáveis pela diminuição do aporte nutricional e de oxigênio ao feto.

Conduta• Por volta da 41ª semana ou antes disso, se hou-ver

diminuição da movimentação fetal, encami-nhar a gestante a um centro de referência para outros testes de vitalidade fetal.

Varizes e tromboembolismo

• Manifestam-se ou agravam-se por fatores he-reditários, congestão pélvica, compressão me-cânica do útero grávido e alterações hormo-nais;

• Mais frequentes nos MMII, podem aparecer também na vulva;

• Estão associadas a edema e à sensação de desconforto ou dor nas pernas.

Recomendações:• Não permanecer muito tempo em pé ou sentada e

evitar inatividade;• Repousar pelo menos 20 minutos, várias vezes ao

dia, com as pernas elevadas;• Que pode ser útil elevar os pés da cama;• Não usar roupas muito justas e, se possível, uti-lizar

meia-calça elástica para gestante;• Valorizar a possibilidade de complicações trom-

boembólicas.

Varizes e tromboembolismoConduta

• Havendo dor na panturrilha ou na coxa, au-mento da temperatura local, edema, dificulda-de de deambulação e/ou dor à dorsoflexão do pé, a mulher deve ser encaminhada ao centro de referência para confirmação do diagnóstico e tratamento.

Varizes e tromboembolismoConduta

Anemia

• Valores de Hb < 11g/dl;• O exame deve ser solicitado o mais precoce-

mente possível e com 28 semanas;• Risco aumentado de baixo peso ao nascer,

mortalidade perinatal e trabalho de parto pre-maturo;

Os fatores de risco para anemia na gestação são:• Dieta com pouco ferro, vitaminas ou minerais;• Perda de sangue decorrente de cirurgia ou lesão;• Doença grave ou de longo prazo (como câncer,

diabetes, doença nos rins, artrite reumatoide, Aids, doença inflamatória do intestino, doença no fígado, insuficiência cardíaca e doença na tireoi-de);

• Infecções de longo prazo;• Histórico familiar de anemia herdada, como

talassemia e anemia falciforme.

Anemia

• Alteração no metabolismo dos carboidratos, re-sultando em hiperglicemia, que é diagnosticada pela primeira vez ou se inicia durante a gestação;

• Problema metabólico mais comum na gestação;• Prevalência: entre 3% e 13% das gestações;• Na mãe, aumenta a incidência de pré-eclâmpsia e a

chance de desenvolver diabetes e tolerância diminuída a glicose no futuro;

• No feto, está associada a macrossomia;• No bebê, pode levar à hipoglicemia, icterícia, so-

frimento respiratório, policitemia e hipocalcemia.

Diabetes gestacional

• O rastreamento deve ser recomendado de acordo com os fatores de risco para DMG;

• O exame deve ser oferecido na primeira consulta e/ou em 24 a 28 semanas de gestação;

• Toda gestante e seu acompanhante devem ser orientados sobre os riscos e benefícios de ras-treamento de DMG e sobre as possíveis compli-cações próprias da diabetes;

• Para o diagnóstico do DMG, a OMS recomenda o teste oral de tolerância à glicose, com 75g de glicose (TTG 75g – 2h).


• Na grande maioria dos casos, os efeitos relacionados ao DMG para a mãe e para o feto em formação não são graves;

• Na maioria dos casos o DMG responde bem à dieta e aos exercícios físicos;

• Pode-se utilizar adoçantes artificiais (aspartame, sacarina etc) com moderação;

• Algumas mulheres (de 10% a 20%) necessitarão usar insu-lina caso as medidas não farmacológicas não controlarem o DMG, principalmente as de ação rápida e intermediária;

• O uso de corticoesteroides para maturação pulmonar fetal não é contraindicado, mas deve ser feito com cautela;

• É essencial reavaliar a tolerância da paciente à glicose a partir de seis semanas após o parto, com glicemia de jejum ou com um teste oral de 75g de glicose.


Síndromes hipertensivas na gestação• A doença que mais frequentemente complica a

gravidez;• Prevalecia: de 5% a 10% das gestações;• PA sistólica > 140 mmHg e/ou diastólica de > 90mmHg• Medida seriada dos níveis pressóricos durante o

acompanhamento pré-natal.• Objetivos do manejo da hipertensão: proteger a mãe

dos efeitos deletérios da hipertensão, especialmente da hemorragia cerebral; minimizar a prematuridade; manter uma perfusão útero-placentária adequada, reduzindo a hipóxia, o crescimento intrauterino restrito e o óbito perinatal.

• Hipertensão crônica: estado hipertensivo registrado antes do início da gestação ou além de doze semanas após o parto. Esta condição não está associada a edema e proteinúria;

• Hipertensão gestacional: aumento da pressão arteri-al que ocorre após a 20ª semana de gestação, mais frequentemente perto do parto ou no puerpério imediato, sem proteinúria. Normalmente, a PA se normaliza nas primeiras 12 semanas de puerpério, podendo, por isso, ser definida como “transitória”;

Síndromes hipertensivas na gestaçãoClassificação

• Pré-eclâmpsia: aparecimento de hipertensão e protei-núria, após 20 semanas de gestação, em gestante pre-viamente normotensa. É uma desordem multissistêmi-ca, idiopática, específica da gravidez humana e do puerpério, relacionada a um distúrbio placentário que cursa com vasoconstricção aumentada e redução da perfusão;

• Eclâmpsia: pré-eclâmpsia complicada por convulsões que não podem ser atribuídas a outras causas;

• Pré-eclâmpsia superposta à HAS crônica: é definida pe-la elevação aguda da PA, à qual se agregam proteinú-ria, trombocitopenia ou anormalidades da função he-pática em gestantes portadoras de HAS crônica, com idade gestacional superior a 20 semanas.

Síndromes hipertensivas na gestaçãoClassificação

• O diagnóstico diferencial pode tornar-se difícil quando a gestante é vista pela primeira vez após a 20ª semana;

• O ácido úrico sérico eleva-se precocemente na pré-eclâmpsia e tem correlação positiva com lesões de ateromatose do leito placentário;

• Fatores de risco: primiparidade, diabetes melli-tus, gestação gemelar, história familiar de pré-eclâmpsia e eclâmpsia, hipertensão arterial crô-nica, pré-eclâmpsia sobreposta em gestação pré-via, gestação molar, nova paternidade.

Síndromes hipertensivas na gestação

• Toda paciente com pré-eclâmpsia deve ser hospitalizada para acompanhamento em uni-dade de gestação de alto risco;

• Recomenda-se ácido acetilsalicílico para ges-tantes com risco moderado e elevado de pré-eclâmpsia, a partir da 12ª à 14ª semana de gestação;

• Sulfato de magnésio para prevenir eclâmpsia em mulheres com pré-eclâmpsia grave.

Síndromes hipertensivas na gestaçãoConduta

• O tratamento definitivo é a interrupção da gestação e a retirada da placenta;

• A interrupção da gestação pode não ser benéfica para o feto (prematuridade);

• Avaliar a idade gestacional, a gravidade da doença, as condições maternas e fetais e a maturidade fetal;

• Na gestação a termo: interromper a gravidez; • Na gestação pré-termo: administração de corticoide

entre 24 e 34 semanas, acompanhamento em unidades especializadas e considerar o parto nos casos graves.


• Tratamento farmacológico quando a PA sistólica > 150 e/ou diastólica > 100mmHg;

• Meta: PA sistólica entre 130 a 150mmHg e a PA diastó-lica de 80 a 100mmHg;

• Alfametildopa é a droga preferida (não há evidência de efeitos deletérios para o feto);

• Nifedipino, anlodipino e verapamil podem ser consi-derados; • Os betabloqueadores são relativamente seguros na gravidez;• Os tiazídicos podem ser continuados em gestantes com HAS

crônica;• Os IECAs e os BRAs são contraindicados.


• Complicação grave, que acomete 4% a 12% de gestantes com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia;

• Altos índices de morbiletalidade materno-fetal;• Hemólise + aumento de enzimas hepáticas + plaquetopenia;• Mal-estar, epigastralgia ou dor no hipocôndrio direito, náuse-

as, vômitos, perda de apetite e cefaleia;• Laboratorio: plaquetas < 100.000/mm3, presença de esquizó-

citos no sangue periférico, DLH > 600U/l, bilirrubina total > 1,2mg/dl, TGO > 70U/l;

• Pacientes que apresentarem esta sintomatologia, acompanha-da de exames laboratoriais alterados, devem ser encaminha-das para urgência obstétrica, para avaliação.

Síndromes hipertensivas na gestaçãoHellp

Doença hemolítica perinatal

• Hemólise fetal, com múltiplas e graves reper-cussões;

• Incompatibilidade sanguínea materno-fetal (reação antígeno-anticorpo);

• Transfusão de sangue com fator Rh positivo para a mulher com fator Rh negativo;

• Pequenos sangramentos podem ocorrer du-rante a gestação e permitir o contato;

• Eritropoese compensatória à custa da medula óssea, do fígado e do baço;

• Hepatoesplenomegalia importante;• Hidropisia fetal (resultante da infiltração hepá-

tica por tecido hematopoiético), hipertensão do sistema porta e hipoproteinemia.

• Insuficiência cardíaca congestiva, anóxia e óbi-to.


Doença hemolítica perinatal• Período pré-natal: detectar a mulher com risco de desen-volver

isoimunização materno-fetal, pela solicitação da ti-pagem sanguínea com definição do fator Rh. Caso se identifique fator Rh negativo, deve-se realizar o teste de Coombs indireto;

• Se forem identificados anticorpos anti-D, as gestantes de-vem ser encaminhadas ao pré-natal de alto risco;

• Caso o Coombs indireto seja negativo, ele deve ser nova-mente solicitado a cada 4 semanas, após a 24ª semana gestacional;

• Período pós-natal: tem o objetivo de proteger as gestações futuras. Promove-se, na gestante com Rh negativo, a pes-quisa do grupo sanguíneo e do fator Rh no sangue do recém-nascido. Se o recém-nascido for Rh positivo e seu Coombs direto for negativo, a mãe deverá receber a imu-noglobulina protetora.

• Todas as mulheres com Rh negativo não sen-sibilizadas devem receber 300mcg de imuno-globulina anti-D nas primeiras 72 horas após o parto de um recém-nascido com Rh positivo e Coombs direto negativo;

• O mesmo após abortamento, gestação ectópi-ca, gestação molar, sangramento vaginal ou após procedimentos invasivos quando o pai é Rh+ e a mãe é Rh-.


Infecção do trato urinário• Complicação clínica mais frequente na gestação (17% a

20% das mulheres nesse período). • Está associada à RPM, aborto, TPP, corioamnionite, baixo

peso ao nascer, infecção neonatal.• Uma das principais causas de septicemia na gravidez. • Cerca de 2% a 10% das gestantes apresentam bac-teriúria

assintomática, sendo que 25% a 35% desen-volvem pielonefrite aguda.

• Modificações fisiológicas que favorecem a ITU: estase urinária pela redução do peristaltismo ureteral, au-mento da produção de urina, glicosúria e aminoaci-dúria (favorecendo o crescimento bacteriano).

• Condição clínica assintomática que apresenta urocul-tura positiva, com mais de 100 mil colônias por ml;

• Se não tratada, as mulheres poderão desenvolver sin-tomas e progressão para pielonefrite;

• O rastreamento deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura, exame que deve ser oferecido de rotina no primeiro e no terceiro trimestres da gravidez;

• O tratamento deve ser guiado, sempre que possível, pelo teste de sensibilidade do agente observado no an-tibiograma, sendo semelhante ao tratamento da cisti-te.

Bacteriúria assintomática

• Presença de sintomas como disúria, polaciúria, urgência miccional, nictúria, estrangúria, dor re-tropúbica, suprapúbica ou abdominal.

• Normalmente, é afebril e sem evidência de sin-tomas sistêmicos;

• EAS pode evidenciar leucocitúria e hematúria;• Na urocultura, mais de 100 mil colônias por ml;• A escolha do antibiótico deve ser direcionada aos

germes comuns e pode ser modificada após a identificação do agente e a determinação de sua susceptibilidade.

Cistite aguda

• Quinolonas e tetraciclinas não devem ser pres-critos na gravidez (efeitos tóxicos ao feto).

• Nitrofurantoína é uma boa escolha, mas não se recomenda seu uso após a 36ª semana e durante a lactação, pois há o risco de o recém-nato de-senvolver anemia hemolítica se tiver deficiência de glicose-6 fosfato.

• Sulfonamidas ou associação entre sulfametoxazol e trimetoprima devem ser evitadas no 1º trimes-tre (potencialidade teratogênica da trimetoprima) e no 3º trimestre (pois pode causar kernicterus no bebê, especialmente nos prematuros).

Cistite aguda

Infecção do trato urinário

Tratamento por 7 a 10 dias.

Historicamente, o antibiótico de escolha tem sido a ampicilina, mas nos últimos anos a E. coli tem se tornado cada vez mais resistente a este medicamento (cerca de 20% a 30%).

Pielonefrite• Doença grave que pode cursar com sepse e TPP;• Comprometimento do ureter, pelve e/ou parênquima renal;• As vias de infecção são ascendente, hematogênica ou linfá-

tica;• Prevalencia: 2% das grávidas; recorrência de 23%;• O diagnóstico é feito por bacteriúria acompanhada de sinto-

mas sistêmicos como febre, taquicardia, calafrios, náuseas, vômitos e dor lombar, com sinal de Giordano +.

• Na suspeita, encaminhe a gestante para avaliação hospita-lar;

• Após o tratamento de pielonefrite, continuar nitrofurantoí-na (100mg/dia) até a 37ª ou a 38ª semana de gravidez.

Toxoplasmose

• Zoonose causada pelo Toxoplasma gondii;• Elevado risco de acometimento fetal;• Principais agravos decorrentes da toxoplas-

mose congênita: RCIU, morte fetal, prematuri-dade e/ou manifestações clínicas e sequelas como microftalmia, lesões oculares, microce-falia, hidrocefalia, calcificações cerebrais, pneumonite, hepatoesplenomegalia, erupção cutânea e retardo mental.

• Acontece, muitas vezes, sem sintomas ou com sintomas bastante inespecíficos;

• O diagnóstico de infecção aguda na gravidez se reveste de importância, tendo como objetivo principal a prevenção da toxoplasmose congênita e suas sequelas;

• O Ministério da Saúde recomenda a realização da triagem sorológica, principalmente em lugares onde a prevalência é elevada;

• Recomenda-se a triagem por meio da detecção de anticorpos da classe IgG e IgM na primeira consulta de pré-natal.

Toxoplasmose

• Identificar gestantes suscetíveis para seguimento pos-terior. O seguimento visa à prevenção da infecção aguda;

• A detecção precoce objetiva prevenir a transmissão fe-tal e também proporcionar o tratamento;

• Na presença de anticorpos IgG positivos e IgM negati-vos, considera-se a gestante imune.

• O risco para o feto ocorre na quase totalidade das ve-zes quando a mãe adquire a infecção durante a gesta-ção;

• Existem relatos de que é possível haver transmissão materno-fetal em gestantes imunocomprometidas com toxoplasmose prévia à gestação.

Toxoplasmose

• Lavar as mãos ao manipular alimentos e após contato com animais;

• Lavar bem frutas, legumes e verduras antes de se alimentar;• Não ingerir carnes cruas, mal cozidas ou mal passadas, inclu-

indo embutidos;• Evitar o contato com o solo e a terra de jardim; • Evitar o contato com fezes de gato no lixo ou no solo;• Após manusear a carne crua, lave bem as mãos, assim como

também toda a superfície que entrou em contato com o alimento e todos os utensílios utilizados;

• Não consumir leite e seus derivados crus, não pasteurizados;• Propor que outra pessoa limpe a caixa de areia dos gatos.

Toxoplasmose

• Em região de alta endemicidade, rastreamento adicional, com pesquisa de anticorpos IgM e IgG a cada dois ou três meses, para detectar uma possível infecção aguda durante a gravidez;

• Na vigência de viragem sorológica, iniciar imediatamente o uso de espiramicina na dose de 1g (3.000.000 UI), de 8/8 horas, via oral.

• Confirmada a infecção aguda antes da 30ª semana, deve-se manter a espiramicina na dose de 1g (3.000.000 UI), de 8 em 8 horas, via oral, continuamente até o final da gravidez;

• Se a infecção se der após a 30ª semana, recomenda-se instituir o tratamento tríplice materno: pirimetamina, 25mg, de 12/12 horas; sulfadiazina, 1.500mg, de 12/12 horas; e ácido folínico, 10mg/dia (prevenir aplasia medular).

Toxoplasmose

• Havendo infecção materna, investigar infecção fetal (T. gondii no líquido amniótico);

• PCR no líquido amniótico a partir da 18ª semana de gestação (muitos falsos positivos e falsos negativos);

• A ecografia evidencia as complicações da toxoplasmose fetal, lideradas por hidrocefalia, calcificações cerebrais, ascite fetal e alterações de ecotextura hepática e es-plênica;

• Ecografia mensal nos casos de infecção aguda da ges-tante; a presença de sinais anormais pode determinar a mudança do tratamento.

Toxoplasmose

Parasitoses intestinais• Transmissão a partir de fezes humanas disseminadas no

meio ambiente;• Efeito deletérios sobre a nutrição materna; • Podem comprometer o desenvolvimento fetal e au-

mentam o risco de baixo-peso ao nascimento e prema-turidade;

• O diagnóstico e o tratamento deveriam ser realizados antes da gestação;

• Tratar quando o quadro for exuberante ou as infecções forem maciças;

• Contraindicado no primeiro trimestre da gestação;• Medidas profiláticas devem ser encorajadas.

Helmintíases• Infestações por vermes que passam a habitar o trato intes-tinal,

geralmente limitando-se a essa localização em sua fase adulta.;• Na fase larvária, os helmintos podem ser encontrados no tubo

digestivo e em outros órgãos, de acordo com seu ciclo biológico e com determinadas circunstâncias.

• Helmintíases mais comuns: ancilostomíase, ascaridíase, en-terobíase, estrongiloidíase, himenolepíase, teníase e tricu-ríase.

• Pouca importância clínica durante a gestação, mas podem agravar as anemias tão comuns na gravidez;

• Realizar exame protoparasitológico de fezes em todas as mulheres grávidas, para o adequado tratamento, logo após as 16-20 semanas, para evitar os potenciais riscos tera-togênicos das drogas.

Protozooses• Causadas por protozoários que passam a habitar o tra-to

intestinal, permanecendo a ele limitados ou even-tualmente invadindo outros órgãos.

• Amebíase: causada pela Entamoeba histolytica. Pode apresentar-se nas formas intestinal e extraintestinal. A grande maioria dos acometidos apresenta a doença benigna, que se manifesta sob a forma intestinal diar-reica;

• Giardíase: as manifestações clínicas estão presentes em 50% dos casos, relacionando-se a alterações da flora intestinal e desnutrição. A manifestação mais comum é a diarreia, às vezes acompanhada de desconforto ab-dominal ou dor em cólica, flatulência, náuseas e vômi-tos.

intercorrências clínicas e obstétricas mais frequentes

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