intercorrÊncias clÍnicas e obstÉtricas mais frequentes
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INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS E
OBSTÉTRICAS MAIS FREQUENTES
Hiperêmese Gravídica
Gravidez Ectópica
Patologias do Líquido Amniótico
Crescimento Intrauterino Restrito (Ciur)
Cidiane Rodrigues Nogueira
O QUE É HIPERÊMESE GRAVÍDICA?
A gestação geralmente causa náuseas e vômitos; a causa
parece ser a rápida elevação dos níveis de estrogênios ou da
subunidade beta da gonadotropina coriônica humana (beta-
hCG). Os vômitos normalmente se desenvolvem em
aproximadamente 5 semanas de gestação, com picos em
aproximadamente 9 semanas, e desaparecem com cerca de 16
a 18 semanas. Isso geralmente ocorre de manhã (por isso, é
denominada doença matinal), embora possa ocorrer em
qualquer horário do dia. As mulheres com doença matinal
continuam a ganhar peso e não se tornam desidratadas.
HIPERÊMESE GRAVÍDICA
Não deve ser confundida com as Emeses tardios da
gravidez;
Hipóteses diagnósticas que devem ser afastadas:
úlceras gástricas, cisto de ovário, gravidez ectópica,
insuficiência renal e infecções intestinais.
Para evitar casos graves: apoio psicológico, ações
educativas e reorientação alimentar.
HIPERÊMESE GRAVÍDICA
Êmese contínuos e intensos;
Impedem a alimentação da gestante;
Ocasiona desidratação, oligúria, perda de peso e
transtornos metabólicos;
Casos graves pode ocasionar: insuficiência hepática, renal e
neurológica;
CAUSAS: aspectos emocionais e adaptações hormonais;
Também pode ocorrer em casos de: gestação múltipla, mola
hidatiforme, pré-eclâmpsia, diabetes e isoimunização Rh.
HIPERÊMESE GRAVÍDICA - TRATAMENTO
HIDRATAÇÃO;
Antieméticos orais:
Metoclopramida 10mg de 4 em 4h;
Dimenidrato 50mg de 6 em 6h;
Antieméticos injetáveis:
Metoclopramida 10mg (1 ampola) de 4 em 4h;
Dimenidrato 50mg (1 amp=1ml) de 6 em 6h;
Quando o tratamento não apresenta respostas, faz-se
necessária a internação.
Orientar o uso de bebidas geladas e evitar o uso de cafeína
e bebidas com gás.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
Nidação (fixação) do ovo fora da cavidade uterina;
Mais frequente: gravidez tubária;
Histórico: atraso menstrual, teste positivo para gravidez,
perda sanguínea uterina, dor pélvica intermitente que
evolui para dor contínua e intensa com sinais de irritação
peritoneal;
Repercussões hemodinâmicas: lipotimia, choque
hipovolêmico;
A gravidez ectópica é a ligação (implantação) de um óvulo
fertilizado em um local anômalo.
• O feto não consegue sobreviver na gravidez ectópica.
• Quando ocorre a ruptura de uma gravidez ectópica, geralmente a
mulher tem dor abdominal e sangramento vaginal que, se não for
tratado, pode ser fatal.
• A ultrassonografia é feita, principalmente, para determinar a localização
do feto.
• Normalmente, uma cirurgia é feita para remover o feto e a placenta,
mas, às vezes, é possível utilizar uma ou mais doses de metotrexato para
interromper a gravidez ectópica.
GRAVIDEZ DESLOCADA
Normalmente, um óvulo é fertilizado na trompa de Falópio (tuba
uterina) e se implanta no útero. No entanto, se a trompa estiver
estreitada ou bloqueada, o óvulo pode mover-se lentamente ou
ficar preso. O óvulo fertilizado pode nunca atingir o útero,
resultando em uma gravidez ectópica.
Uma gravidez ectópica pode estar localizada em diversos lugares,
como na trompa de Falópio, no ovário, colo do útero e abdômen.
FATORES DE RISCO
(Quadros clínicos que aumentam o risco de apresentar o
distúrbio) para uma gravidez ectópica incluem:
Uma doença das trompas de Falópio
Doença inflamatória pélvica anterior
Uma gravidez ectópica anterior
Um procedimento cirúrgico anterior, como um aborto ou
uma laqueadura tubária (um procedimento de
esterilização)
Uso atual de um DIU (dispositivo intrauterino)
infertilidade
Tabagismo
SINTOMAS
Os sintomas de gravidez ectópica variam e talvez não ocorramantes de ocorrer o rompimento da estrutura que contém a gravidezectópica.
A maioria das mulheres apresenta sangramento vaginal oumanchas de sangue, cólicas ou dores na parte inferior do abdômen,ou ambos. A menstruação pode ou não estar atrasada ou ausente.Algumas mulheres não suspeitam que estão grávidas.
Quando a estrutura se rompe, a mulher normalmente sente umador forte e constante na parte inferior do abdômen. Se a mulhertiver uma perda significativa de sangue, ela pode desmaiar,transpirar ou ter tontura. Esses sintomas podem indicar que elaperdeu muito sangue e que ela apresenta uma queda perigosa dapressão arterial (choque).
DIAGNÓSTICO
Exame de gravidez Beta-hCG
Ultrassonografia
Exames laboratoria
Laparoscopia (às vezes)
Se o exame de gravidez for positivo, e realizado uma
ultrassonografia transvaginal). Se a ultrassonografia detecta um
feto em um local diferente do seu lugar habitual no útero, o
diagnóstico é confirmado. Se a ultrassonografia não detectar um
feto em nenhum lugar, a gravidez ectópica ainda é possível ou a
gestação pode ser no útero, mas pode ser tão recente que não é
visualizada.
DIAGNÓSTICO
O médico também faz exames de sangue para medir um
hormônio produzido pela placenta no início da gravidez,
denominado gonadotrofina coriônica humana (hCG). Esse
exame pode ajudar o médico a determinar se a gestação é
muito precoce para o feto ser visível no útero ou se é uma
gravidez ectópica.
Se for necessário confirmar o diagnóstico, é possível que o
médico use um tubo com feixes de fibra ótica, denominado
laparoscópio, inserido através de uma pequena incisão logo
abaixo do umbigo. Esse procedimento os permite visualizar
uma gravidez ectópica diretamente.
GRAVIDEZ ECTÓPICA – CONDUTA E
TRATAMENTO
Conduta: Encaminhar a mulher para um hospital de referência
obstétrica, para realizar exame ultrassonográfico, definição do caso
e tratamento a ser aderido.
Tratamento Conservador: uso de METOTREXATO, para casos de
gravidez ectópica incipiente e íntegra, com diâmetro inferior a 5cm
e embrião sem vitalidade.
Tratamento Cirúrgico: para quadro hemorrágico secundário à
rotura de gravidez ectópica.
Na maioria das mulheres, o feto e a placenta precisam
ser removidos cirurgicamente, normalmente com
um laparoscópio, mas, às vezes, através de uma incisão
maior no abdômen (por meio de um procedimento
denominado laparotomia).
Durante a cirurgia, o médico remove o feto e a placenta eapenas a parte da trompa de Falópio que não pode serconsertada. Essa abordagem aumenta a chance de que oconserto da trompa de Falópio permitirá que a mulherengravide. Contudo, há ocasiões em que não é possívelconsertar a trompa.
Raramente, o útero está tão danificado que tornanecessária uma histerectomia.
No caso de uma gravidez ectópica de pequeno porte, emque não houve ruptura, uma ou mais doses domedicamento metotrexato, administrado por injeção,podem ser utilizadas em vez de cirurgia. O medicamentoprovoca a diminuição e o desaparecimento da gravidezectópica. Ocasionalmente, a cirurgia é necessária alémdo metotrexato.
OLIGOIDRÂMNIO
Diminuição do volume do líquido amniótico;
Volume inferior a 250ml;
Ocorre entre a 21ª e 42ª semanas de gestação;
Incide em 3,9% a 5,5% das gestações;
Suspeita clínica: altura uterina inferior àquela esperada,
diminuição da movimentação fetal e fácil percepção das
pequenas partes fetais à palpação obstétrica.
Diagnóstico diferencial: restrição do crescimento uterino e
idade gestacional subestimada.
OLIGOIDRÂMNIO
Principais causas:
Patologias Placentárias: rotura prematura de membranas,
insuficiência placentária, deslocamento prematuro de
placenta.
Patologias Fetais: crescimento intrauterino retardado,
anomalias congênitas e cromossômicas.
Patologias Maternas: diabetes, hipertensão arterial,
hipovolemia, síndrome antifosfolipídio, e uso de drogas
inibidoras da enzima conversora da angiotensina e da
síntese de prostaglandinas.
Evolui com resultado perinatal desfavorável;
Quanto mais precoce a instalação do quadro, mais grave tende
a ser o prognóstico.
OLIGOIDRÂMNIO
Efeitos mecânicos provocados sobre o feto pela diminuição do
fluxo amniótico: pressão contínua sobre o feto (alterações
musculoesqueléticas), adesões entre o âmnio e as partes fetais
(deformidades/amputação), desenvolvimento de hipoplasia
pulmonar e compressão funicular.
Ultrassonografia: análise subjetiva ou semiquantitativa dos
vários bolsões de líquido amniótico. Oligoidramnia: ILA≤5,0cm.
Gestante deverá ser encaminhada para o pré-natal de alto risco.
POLIDRÂMNIO
Acúmulo de líquido amniótico em volume > 2000ml.
Causas: erro no mecanismo de circulação, de produção, por
dificuldade de absorção ou pela associação desses fatores.
Incide em 0,4% a 1,5% das gestações.
Está associado a patologias como: diabetes mellitus, infecções
congênitas (sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus,
herpes), doença hemolítica perinatal e gemelaridade.
POLIDRÂMNIO
Apesar das relações com anormalidades congênitas fetais e patologias placentárias, a polidramnia apresenta-se como idiopática em 34% a 63% dos casos.
Suspeitas clínicas: altura uterina superior àquela esperada, diminuição dos movimentos fetais e impossibilidade de palpar partes fetais e dificuldade de realizar a ausculta do concepto.
Em casos agudos: tônus uterino aumentado e dor intensa.
Exame clínico: edema de membros inferiores e da parede do abdome, presença de estrias abdominais.
POLIDRÂMNIO
Em casos graves: desconforto respiratório e dispneia (elevação e
compressão do diafragma), além de oligúria (compressão
ureteral).
Diagnóstico diferencial: gemelaridade e macrossomia fetal.
Ultrassonografia: ILA > 24,0cm. Entre 18,0cm e 24,0cm: alerta
para instalação da polidramnia.
Após confirmação diagnóstica deve-se encaminhar a gestante
para o pré-natal de alto risco para que seja investigado a causa
determinante.
O tratamento será direcionado para o fator responsável pela
alteração. Ou medidas que reduzam o volume de líquido
amniótico e melhorem as condições da gestante e reduza a
contratilidade uterina, diminuindo a incidência de parto
prematuro.
CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO
(CIUR)
Qualquer processo capaz de limitar o potencial decrescimento do feto dentro do útero;
Incide em 3% a 7% das gestações;
Cujo o peso e abaixo do percentil 10 para uma determinadaidade gestacional.
Fonte: www.misodor.com
CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO
(CIUR)
Ciur ≠ PIG (pequeno para a idade gestacional);
Alguns recém-nascidos com Ciur não são PIG. E alguns
recém-nascidos considerados como PIG não sofreram Ciur;
OS FETOS COM CIUR SE DIVIDE EM DOIS
GRUPOS:
Fonte: www.pt.atlaseclamc.org
Assimétricos tem preservada a circunferência cefálica (CC),
mas pequena a circunferência abdominal (CA).
Simétrico tem ambas as dimensões reduzidas, a CC, CA e o
comprimento do fêmur (CM) estão todos reduzidos.
Fonte: www.cetrus.com.br
FATORES MATERNOS DE - CIUR ( 5 A 10 %)
✓ Peso materno pré-gravídico < 50kg;
✓ idade materna <19 anos;
✓ condição socioeconômica desfavorável;
✓ Fumo/ mães tabagistas;
✓ Alcool;
✓ Radiações Ionizantes;
✓ Drogas ilícitas.
CAUSAS MATERNASDOENÇAS MATERNAS
Hipertensão Arterial / síndrome hipertensiva
✓ principal causa de CIUR.
Diabetes
✓ diabetes de longa duração, comprometimento vascular
placentário e diminuição de transferência de aminoácido para o
feto.
Doenças Auto-imunes
✓ 30% de RN PIG em mães lupica
✓ O lúpus eritematoso sistêmico é a principal entidade deste
grupo.
doença renal crônica
CAUSAS MATERNAS
DOENÇAS MATERNAS
Pneumopatias
✓ CIUR quando a PO2 for baixa, sobretudo no 3º trimestre
quando a demanda metabólica fetal é maior.
Anemias
✓ Hemoglobinopatias, principalmente a anemia falciforme
por alteração da viscosidade sanguínea ou pela diminuição
da oxigenação fetal.
CAUSAS FETAIS DE CIUR
GENÉTICAS (10-20% DOS CASOS)
Cromossomopatias:
✓ Síndrome de Patau (trissomia 13);
✓ Sindrome de Edwards (trissomia 18);
✓ Síndrome de Down (trissomia 21);
✓ Síndrome de Turner (trissomia 45,x).
CAUSAS FETAIS DE CIUR
INFECÇÕES CONGÊNITAS (5% DOS CASOS)
Virais
✓ Rubéola;
✓ Citomegalovius;
✓ Herpes;
✓ HIV;
✓ Influenza;
✓ Varicela Zoster
✓ Hepatite;
✓ Poliomielite.
Protozoários
✓ Toxoplasmose;
✓ Malária;
✓ Doença de Chagas
Bacterianas
✓ Sífilis
CAUSAS ÚTERO-PLACENTÁRIAS:
Fatores Placentários
Incidência de 16% de CIUR na placenta prévia, tem
Redução da função placentária, em virtude da
implantação deficiente além da perda sanguínea .
CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO
(CIUR)
Deve-se suspeitar de Ciur sempre que houver diferença
entre a idade gestacional e a medida do fundo uterino;
Anamnese: identificar possíveis causas maternas, abordar
sobre doenças associadas, uso de drogas, infecções,
histórias obstétricas anteriores.
Diagnóstico fundamental: ultrassonografia.
Parâmetro diagóstico: utiliza-se o peso fetal estimado
abaixo do percentil 10 para a idade gestacional.
Ultrassonografia seriada para avaliação do crescimento
fetal.
CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO
(CIUR)
Parâmetros de análise:
Biometria Fetal;
Circunferência Abdominal (CA);
Diâmetro Cerebelar Transverso;
Peso Fetal;
Relações Biométricas Específicas;
CC/CA (Circunferência cefálica/circunferência abdominal) >
1 até 36 semanas;
CC/CA = 1 na 36ª semana;
CC/CA < 1 acima de 36 semanas;
CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO
(CIUR)
Fatores importantes para tomada de decisão no
diagnóstico: idade gestacional, vitaldiade e maturidade
fetal, patologia materna de base, tipo de Ciur, presença de
defeito congênito, presença de oligoidrâmnio.
Diante de casos suspeitos de Ciur, a gestante deve ser
encaminhada ao pré-natal de alto risco para avaliação e
conduta específicas.
CONDUTA
✓ Tratamento das doenças maternas;
✓ Eliminação possível de agentes etiológicos ( fumo,
álcool, drogas, etc);
✓ Redução da atividade física materna;
✓ Correção da dieta quando necessário e possível;
✓ Avaliação e vigilância do crescimento fetal
(altura uterina e US seriadas);
✓ Avaliação de maturidade fetal ( US e exame do
líquido amniótico).
✓ Paciente em repouso;
✓ Suplemento nutritivo;
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Atenção ao pré-natal de baixo risco / Ministério da
Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.
Departamento de Atenção Básica. – Brasília :
Editora do Ministério da Saúde, 2012.
BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics &
Ginecolo gy, 8-th edition ed. Lange 1983.
Crescimento intra-uterino retardado Alessandra
Mendelski Pereira - artigo MEDSCAPE.