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PRINCIPAIS PROBLEMAS ORTOPÉDICOS NA INFÂNCIA

Tema: Intercorrências Ortopédicas da Infância

• Objetivos • Reconhecer quais as principais intercorrências ortopédicas da infância a partir de problemas congênitos, traumáticos e

adquiridos.Estabelecer um plano de ação para a criança portadora de pé torto congênito e luxação congênita do quadril.Identificar as principais injúrias traumáticas e suas condutas.Conceituar osteomielite e pioartrite, sinais, sintomas, diagnóstico, cuidados de enfermagem, tratamento e prognóstico.

Diagnosticar e estabelecer condutas de enfermagem frente à osteomielite e a pioartrite. • Conteúdos • Intercorrências congênitas - Pé torto congênito e Luxação Congênita do quadril

Intercorrências traumáticas - lesões de tecidos moles, fraturas, tratamento e cuidados de enfermagem Intercorrências adquiridas - Osteomielite e pioartrite - definição, etiologia, diagnóstico,quadro clínico,tratamento e cuidados de enfermagem

• Metodologia de ensino• • Aula expositiva dialogada • Leitura obrigatória • Cap 31 do Wong e material entregue à lider da turma.

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PRINCIPAIS PROBLEMAS ORTOPÉDICOS NA INFÂNCIA

• As intercorrências ortopédicas na infância podem ser divididas em:

• DOENÇAS TRAUMÁTICAS• As doenças traumáticas são as mais comuns e

podem causar danos na placa epifisária de crescimento, levar a problemas circulatórios, e exigem ação imediata e cuidadosa.

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• DOENÇAS CONGÊNITAS• As doenças congênitas da criança mais

comuns são o pé torto congênito e a luxação congênita de quadril, ambas detectadas precocemente no exame físico logo após o nascimento.

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• DOENÇAS ADQUIRIDAS• As infecções adquiridas mais comuns são a

pioartrite e a osteomielite aguda. As infecções ortopédicas são decorrentes de bacteremias que se localizam na zona metafisária dos ossos longos ou das articulações.

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PÉ TORTO CONGÊNITO

• Deformidade onde o pé se mostra retorcido e fora da sua posição normal. Qualquer deformidade do pé que envolva o tornozelo é chamada de talipes (talus =tornozelo,pés =pé), e são descritas de acordo com a posição do tornozelo e do pé.

• A freqüência do pé torto congênito é de 1:700 a 1: 1000 nascidos vivos, sendo os meninos duas vezes mais afetados que as meninas.

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As variações mais comuns são:

• Talipes varus – inversão ou inclinação para dentro

• Talipes valgus – eversão ou inclinação para fora

• Talipes equinus – flexão plantar em que os dedos se encontram mais baixos que o calcanhar

• Talipes calcaneus – dorsiflexão, em que os dedos estão mais altos que o calcanhar

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FISIOPATOLOGIA

• Não se conhece a causa exata do PTC, alguns autores atribuem o defeito ao posicionamento anormal e à restrição de movimentos no útero, outros atribuem a uma interrupção ou anormalidade do desenvolvimento embrionário. No primeiro caso as lesões tendem a ser mais flexíveis e no segundo as deformidades tendem a ser mais rígidas.

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AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

• A deformidade é facilmente detectada através de ultra-sonografia ou ao nascimento. Elas porém devem ser diferenciadas de algumas deformidades posicionais que podem ser corrigidas passivamente.

• O pé torto verdadeiro é fixo.

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TRATAMENTO

• Deve ser iniciado tão logo seja detectado e envolve três fases:

• Correção da deformidade• Manutenção da correção até que se recupere

o equilíbrio muscular normal• Observação de acompanhamento para evitar

possível recorrência da deformidade.

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM

• O cuidado de enfermagem numa criança que fará correção não cirúrgica do PTC é o mesmo de qualquer criança com gesso.

• Devem incluir: observação cuidadosa da pele e da circulação, principalmente em lactentes onde o desenvolvimento é muito rápido.

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• Os pais precisam entender todo o planejamento do tratamento(trocas regulares do gesso, observação dos problemas potenciais, cuidados com o gesso, etc.)

• Devem ser encorajados a facilitar o desenvolvimento normal da criança dentro de suas possibilidades.

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LUXAÇÃO CONGÊNITA DO QUADRIL

• Luxação ou Displasia Congênita do Quadril (LCQ) é a perda do contato da cabeça do fêmur com o acetábulo. Esta luxação ocorre tanto antes, como depois do nascimento, e se não diagnosticada, ou tratada inadequadamente, o paciente terá um defeito físico para o resto da vida.

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ETIOPATOGENIA • Não se sabe muito a respeito, mas admite-se que

três fatores estejam relacionados à sua causa.

1. Genético : a flacidez ligamentar predisponente. 2. Hormonal : devido à liberação do hormônio

relaxine pelo útero fetal, em resposta à presença de estrógenos e progesterona na circulação fetal.3. Mecânico : posicionamento intra-uterino, nascimento de nádegas.

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INCIDÊNCIA

• As mulheres têm uma incidência maior que os homens numa proporção de 8:1 e isto, pode estar associado a fatores hormonais que induziram uma frouxidão ligamentar.

• É mais comum em raças ocidentais 1/ 1.500 nascidos. Pode ser unilateral ou bilateral, mas geralmente o quadril esquerdo é o mais afetado.

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DIAGNÓSTICO • No recém-nascido, duas manobras podem

dar o diagnóstico de LCQ:

* Manobra de Ortolani - consiste em uma sensação tátil, um "click", sentido pelo examinador quando se faz a abdução das coxas a partir de uma flexão de joelho e quadril. Esta sensação significa o encaixe da cabeça do fêmur com o acetábulo.

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DIAGNÓSTICO

* Manobra de Barlow - serve para determinar

se há instabilidade de quadril, e consiste em provocar ativamente o deslocamento femoral unilateral então, o "click" acontece.

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DIAGNÓSTICO• Essas manobras só serão válidas até a criança ter dois meses

de vida, pois a partir dos dois meses o quadril se estabiliza na posição anatômica ou a luxação se torna definitiva devido ao encurtamento muscular presente.

• O RX só será significativo a partir do sexto mês, onde o esqueleto estará ossificado em boa parte.

• Após o início da marcha os sinais motores serão bem evidentes, pois a marcha será retardada e jogada. A bacia ficará alargada devido a lateralização das epífises femorais

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TRATAMENTO

• Via de regra o tratamento é conservador. A cirurgia pode ser indicada, quando o tratamento conservador fracassar. O objetivo do tratamento visa repor a luxação e manter esta reposição, causando o menor traumatismo possível a cabeça do fêmur e aos tecidos moles adjacentes à articulação coxofemoral .

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TRATAMENTO

• O tratamento será eficaz o quanto mais precoce for iniciado e será de acordo com a idade da abordagem. A correção de uma LCQ vai depender da fase evolutiva em que se encontre a articulação afetada. Entre o nascimento e o sexto mês - se o quadril for instável após três semanas, o bebê é imobilizado em abdução moderada por cerca de três meses.

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TRATAMENTO

• Do sexto mês aos seis anos de idade - se o tratamento não tenha dado resultado a redução deverá ser cirúrgica.

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LESÕES TRAUMÁTICAS

• LESÕES DE TECIDOS MOLES• São comuns em crianças as lesões em

músculos, ligamentos e tendões.• Na primeira infância decorrem de acidentes

durante brincadeiras.• No início da adolescência estão mais

relacionadas a atividades esportivas.

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CONTUSÕES

• Afetam basicamente estruturas subcutâneas e músculos.

• A ruptura desses tecidos e de pequenos vasos sanguíneos associados a resposta inflamatória acarretam em hemorragia, edema e dor associada à tentativa de mobilização.

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LUXAÇÕES

• Ocorrem quando a força de estresse sobre um ligamento é tão grande que o desloca da posição normal às extremidades ósseas em oposição, ou a extremidade do osso de sua articulação.

• O sintoma predominante é a dor que aumenta à tentativa de movimentação passiva ou ativa da extremidade.

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ENTORSES

• Ocorre quando o trauma a uma articulação é tão grave que o ligamento se rompe parcial ou totalmente, ou é distendido pela força produzida à medida que a articulação é torcida ou puxada, o que frequentemente leva a danos em vasos sanguíneos, músculos, tendões e nervos associados.

• Além da dor ,existe o relato de que a articulação está “solta”, edema difuso e incapacidade imediata.

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DISTENSÕES

• É a ruptura microscópica da unidade músculotendinosa e tem características comuns às entorses.

• A área fica dolorida ao tato e edemaciada.• Podem ocorrer ao longo do tempo e são

mais graves quando são de aparecimento abrupto.

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TRATAMENTO

• As primeiras 6 a 12 hs. são o período mais crítico para praticamente todas as lesões de tecidos moles.

• O princípio básico para o tratamento destas lesões são:

• REPOUSO GELO• GELO ou COMPRESSÃO• COMPRESSÃO ELEVAÇÃO• ELEVAÇÃO APOIO

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FRATURAS

• Quando a resistência do osso ao estresse que está sendo exercido cede à força de tensão.

• São comuns a todas as idades porém mais comuns em crianças e na maturidade.

• As causas mais freqüentes em crianças são: acidentes traumáticos (casa, escola, veículos) ou em associação a atividades recreativas.

• Deve-se atentar para fraturas durante o período de lactência (sugestivas de vitimização).

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TIPOS DE FRATURAS

• Completa- fragmentos da fratura estão separados• Incompleta- fragmentos unidos• Transversa- cruzada em ângulo reto com o eixo

longo do osso.• Oblíqua- inclinada,entre a direção horizontal e a

perpendicular• Complicadas - quando causam danos a tecidos ou

órgãos vizinhos (pulmões, bexiga).

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TIPOS DE FRATURAS

• Espiral - inclinada e circular, contornando o corpo do osso.

• Arqueada - quando o osso se dobra mas não se quebra(45°)mais comuns ulna e fíbula

• Fratura em fivela, torus - compressão de ossos porosos mais comuns em crianças pequenas

• Abertas ou compostas - com uma ferida através da protusão do osso.

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TIPOS DE FRATURAS

• Fratura em galho verde - quando um osso sofre angulação além dos limites do arqueamento

• Simples ou fechadas - quando a pele não se rompe

• Cominutiva - quando pequenos fragmentos se espalham pelo tecido circunvizinho, menos comum em crianças.

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TRATAMENTO

• A maioria se consolida com tração simples e imobilização.

• Os objetivos do tratamento das fraturas são:• Recuperar o alinhamento e a extensão dos

fragmentos ósseos (redução)• Preservar o alinhamento e a extensão

(imobilização)• Restaurar as funções da parte lesada.

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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A CRIANÇA COM OSTEOMIELITE

• Os ossos, articulações e as estruturas acessórias estão sujeitas à infecção e por causa da dificuldade de acesso, seu tratamento é frequentemente difícil.

• Por serem estruturas rígidas, o processo inflamatório é extremamente doloroso.

• O diagnóstico e tratamento precoces abreviam sua duração e reduzem o grau de deformidade e incapacidade,que frequentemente resultam das infecções nesses tecidos.

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OSTEOMIELITE

• A osteomielite é um processo infeccioso dos ossos longos que pode ocorrer em qualquer idade.

• Sua freqüência, entretanto se dá entre 5 a 14 anos, e é duas vezes mais comum em meninos que em meninas.

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FISIOPATOLOGIA

• A osteomielite pode ser adquirida de fontes exógenas ou hematogênicas.

• A osteomielite exógena é adquirida através de invasão direta do osso, em conseqüência de fratura exposta, ferida penetrante, contaminação durante cirurgia ou por extensão secundária de abscesso ou queimadura.

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FISIOPATOLOGIA

• Já a forma hematogênica provém de um foco infeccioso preexistente e é a causa mais comum de osteomielite.

• Dentre os focos preexistentes podemos incluir: furúnculos,escoriações, infecção do trato respiratório superior, OMA, amigdalite, abscessos dentários, impetigo, pielonefrite, ou queimaduras infectadas.

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FISIOPATOLOGIA

• Qualquer microorganismo pode causar osteomielite e existe relação entre a idade da criança e o microorganismo responsável.

• Staphylococus aureus – responsável por 80% das infecções em crianças > de 6 anos.

• Haemophilus influenza – responsável pelas infecções em crianças de 2 a 5 anos.

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OUTROS FATORES PREDISPONENTES

• Condições físicas precárias

• Nutrição inadequada

• Condições ambientais e de higiene deficientes

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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Os sinais e sintomas da osteomielite hematogênica aguda surgem repentinamente e logo nos primeiros dias de evolução da doença atingem grave intensidade. Com freqüência encontramos história de traumatismo do osso comprometido.

• A criança com osteomielite aguda apresenta-se muito irritável, inquieta, com pulso rápido, elevação de temperatura e desidratada.

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• Em geral há sinais de flogose visíveis, aumento da temperatura local, edema difuso sobre o osso comprometido, dor principalmente durante a movimentação.

• A criança se mantém em semiflexão e os músculos circunjacentes mostram-se tensos e resistem a movimentação passiva.

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• O diagnóstico em lactentes é mais difícil devido a ausência de sintomas sistêmicos, o que pode levar ao comprometimento de vários ossos ou articulações, devido a dificuldade de localizar um processo infeccioso.

• Na osteomielite hematogênica subaguda os sintomas estão presentes há mais tempo e a criança algumas vezes já foi tratada com antibióticos geralmente para outra infecção o que modifica os sintomas clínicos.

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AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA

• Leucocitose• VHS aumentado• Hemocultura positiva já na fase inicial• Alterações radiológicas negativas ou com

edema de tecidos moles (10 a 14 dias)

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CONDUTA TERAPÊUTICA• Antibioticoterapia endovenosa imediatamente após

a coleta de hemocultura.• A escolha do antibiótico vai depender da idade da

criança e as doses prescritas devem ser suficientes para manter níveis sanguíneos e teciduais elevados.

• A antibioticoterapia deve ser associada a tratamento local, repouso, imobilização do membro comprometido, podendo ser indicado também tratamento cirúrgico.

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• Reconhecer os sintomas que podem indicar osteomielite.

• Colher amostras de cultura de acordo com a necessidade.

• Administrar antibióticos segundo a prescrição, observando: velocidade da infusão, estabilidade do preparo, integridade do local da punção, garantir a compatibilidade das medicações administradas.

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• Prestar cuidados com a ferida: avaliando a área quanto aos sinais flogísticos, observar e registrar a quantidade e o tipo de secreção drenada, manter a assepsia, limpar a região conforme a necessidade, incluindo irrigação caso prescrita.

• Aliviar o desconforto, mantendo imobilização quando solicitado, posicionando confortavelmente,administrando medicações analgésicas de acordo com a prescrição.

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• Reduzir a temperatura usando técnicas e ou medicamentos prescritos.

• Proporcionar atividades recreacionais adequadas à condição da criança.

• Envolver a criança e a família no planejamento da sua assistência de acordo com a sua capacidade.

• Estimular a ingesta de dieta hipercalórica e visualmente agradável.

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• Preparar para procedimento cirúrgico caso necessário.

• Referendar para acompanhamento fisioterápico logo que haja possibilidade.

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PIOARTRITE• As infecções articulares ocorrem geralmente por

disseminação hematógena a partir de outro foco. Ocasionalmente elas ocorrem por extensão direta de uma infecção de tecidos moles.

• Predominam no sexo masculino, especialmente entre os adolescentes.

• Nos lactentes porém, não há predominância de sexo.

• Qualquer articulação pode ser afetada ,porém o quadril, joelhos, ombros e outras grandes articulações são os mais comumentes afetados.

• Em geral só uma articulação é acometida.CRC/Enf 48


• História de lesão traumática na articulação afetada.

• Febre• A articulação afetada mostra-se quente,

sensível, dolorida, inchada, eritematosa, dolorosa mesmo à pressão suave.

• Articulações superficiais envolvidas muito doloridas.

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DIAGNÓSTICO

• Hemoculturas• Radiografias• Aspirado do líquido articular• VHS aumentado• Leucocitose

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PATÓGENOS MAIS COMUNS

• Staphylococus aureus

• Streptococus do grupo A

• Haemophylus influenzae

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TRATAMENTO

• Consiste na drenagem cirúrgica aberta em casos de articulações do quadril e do ombro e na aspiração repetida com agulha no espaço articular em outras articulações.

• Os objetivos são:• Limpar a articulação para evitar a destruição

da cartilagem articular.• Erradicar a infecção através de

antibioticoterapia

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TRATAMENTO

• Descomprimir a articulação para evitar interferência no suprimento sanguíneo para a epífise.

• Impedir infecção óssea secundária e disseminação hematógena.

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• A terapia é semelhante a da osteomielite.• Antibioticoterapia endovenosa, alívio da dor,

imobilização da articulação e proibição de sustentar o peso até que a cura seja completa.

• Os demais cuidados semelhantes aos da osteomielite.

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