H1N1 AC. MARCOS FELIPE DE CARVALHO LEITE – UC10038215

Internato em Pediatria (6ª Série) da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília

www.paulomargotto.com.br Brasília, 11 de maio de 2015

INTRODUÇÃO

• O vírus Influenza é um dos mais importantes patógenos respiratórios, causando epidemias todos os anos e pandemias a cada três ou quatro décadas.

• Sofre constantemente mutacoes na sua estrutura antigênica, permitindo escapar da resposta imune dos seus hospedeiros.

• Entre os vírus respiratórios, o Influenza é o unico para o qual dispomos intervencoes preventivas (imunizacoes) e terapêuticas (antivirais).

Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

INTRODUÇÃO

• Na maioria dos indivíduos, a infeccão pelo vírus Influenza tem curso benigno e autolimitado, sendo que a letalidade nunca ultrapassa 0,5%, sendo os óbitos geralmente decorrentes de complicacoes respiratórias.

• Alguns grupos como pacientes nos extremos etários e portadores de patologias que comprometam a funcão respiratória, neuromuscular ou imunitária apresentam risco aumentado de complicacoes.

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O AGENTE

• O vírus Influenza pertence à família Ortomixoviridae, constituído por envelope com fita unica negativa de RNA subdividido em segmentos. Estes segmentos apresentam capacidade de replicacão semiautônoma aumentando a capacidade de rearranjos genéticos.

• Possui 3 subtipos: • A - Vários hospedeiros animais, maior capacidade de rearranjo genético,

maior causador das epidemias • B - Limitado numero de hospedeiros• C - Pouca importância clínica

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EPIDEMIOLOGIA

• Epidemias normalmente ocorrem nos meses de outono e inverno, nas regioes temperadas e subtropicais.

• Durante uma epidemia ou pandemia, embora até quase 50% da populacão pediátrica possa ser infectada, a maioria dos pacientes apresenta infeccão oligo ou assintomática.

• A letalidade nunca ultrapassa 0,5%, sendo os óbitos geralmente decorrentes de complicacoes respiratórias.

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TRANSMISSÃO

• A transmissão ocorre através de gotículas respiratórias produzidas durante a fala, tosse ou espirro do paciente infectado.

• A taxa de ataque secundário no domicílio é cerca de 25-30% .

• O período de incubacão é curto, entre 1 e 7 dias, com média de 2 dias

• A excrecão viral inicia um dia antes do início do quadro clínico e persiste por cerca de 7 dias em adultos e por períodos mais longos em criancas, podendo ultrapassar 14 dias.

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QUADRO CLÍNICO

• Febre de início abrupto (temperatura ≥ 37,8°C, declinando após o 2 ou 3 dias)

• Dor de garganta e/ou tosse (pode ser extendida até 6 semanas)• Coriza• Obstrucão nasal• Hiperemia conjuntival• Mal-estar• Cefaleia• Mialgia e artralgia.

• Protocolo de tratamento de Influenza: 2013 / Ministério da Saude, Secretaria de Vigilância em Saude,. – 1a ed., 1a reimp. – Brasília : Ministério da Saude, 2014.

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QUADRO CLÍNICO

• Sintomas gastrointestinais (vômitos, diarreia e dor abdominal ) = mais comuns em criancas.

• O acometimento sistêmico geralmente não ultrapassa 3 ou 4 dias de duracão, enquanto sinais e sintomas de via aérea superior como tosse usualmente persistem por mais de uma semana.

• Em neonatos e lactentes, o quadro clínico pode ser atípico, mimetizando septicemia ou apresentando-se apenas como febre sem sinais de localizacão

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COMPLICAÇÕES• Maiores riscos = criancas com problemas

cardiopulmonares, imunológicas e neuromusculares.

• Principais complicacoes:• Acometimento das VAI, por pneumonia viral -> SRAG -> IR == MAIS TEMIDA• Otite média aguda• Pneumonia bacteriana• Miosite• Pericardite• Miocardite• Encefalocardite• Síndrome de Reye (indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido

acetilsalicílico)• Síndrome de Guillian-Barré

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SG E SRAG• SG = Síndrome Gripal = febre de início subito (mesmo que

referida) e sintomas respiratórios (tosse, coriza e obstrucão nasal), na ausência de outro diagnóstico específico.

• SRAG = Síndrome Respiratória Aguda Grave = Indivíduo com SG e que apresente dispnéia ou os seguintes sinais de gravidade:• Saturacão de SpO2 < 95% em ar ambiente. • Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória

avaliada de acordo com idade. • Piora nas condicoes clínicas de doenca de base. • Em criancas: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal,

desidratacão e inapetência.

• Protocolo de tratamento de Influenza: 2013 / Ministério da Saude, Secretaria de Vigilância em Saude,. – 1a ed., 1a reimp. – Brasília : Ministério da Saude, 2014.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• A falta de especificidade do quadro clínico aumenta a importância do diagnóstico laboratorial utilizando secrecoes respiratórias.

• Imunofluorescência Direta = exame mais disponível em nosso meio, 90 % de especificidade mas 50% de sensibilidade.

• Teste rápido para Influenza = 60% de sensibilidade.• Padrao ouro para o diagnóstico é o Reverse Transcription

Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) - amplifica o genoma viral e apresenta sensibilidade de 97,8% e especificidade de 100%. Entretanto, este teste não está disponível na imensa maioria dos Servicos de Saude.

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TRATAMENTO

• Inibidores de neuraminidase = Oseltamivir (Tamiflu) e Zanamivir (Relenza).

• A indicacão de zanamivir somente está autorizada em casos de impossibilidade clínica da manutencão do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®).

• O zanamivir é contraindicado em menores de cinco anos para tratamento ou para quimioprofilaxia e para todo paciente com doenca respiratória crônica pelo risco de broncoespasmo severo.

• Protocolo de tratamento de Influenza: 2013 / Ministério da Saude, Secretaria de Vigilância em Saude,. – 1a ed., 1a reimp. – Brasília : Ministério da Saude, 2014.

• Protocolo de tratamento de Influenza: 2013 / Ministério da Saude, Secretaria de Vigilância em Saude,. – 1a ed., 1a reimp. – Brasília : Ministério da Saude, 2014.

TRATAMENTO

• Fornecido gratuito pelo SUS.• Indicacoes:

• Criancas com idade inferior a 2 anos,• Pneumopatia (incluindo asma), cardiopatias, hepatopatias, nefropatias,

neuropatias com comprometimento da funcão respiratória ou maior risco de aspiracão, imunossupressão, disturbios hematológicos, doencas onco-hematológicas, populacão indígenas e indivíduos menor de 19 anos em uso contínuo de ácido acetilsalicílico.

• Não deve-se aguardar a confirmacão laboratorial para iniciar o tratamento

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PREVENÇÃO

• Evitar contato sem precaucoes• Adotar medidas que evitam a transmissão da influenza e outras

doencas respiratórias.• Vacina:

• Trivalente• Constituída por vírus inativados e fragmentados. • Se idade inferior a 9 ano = 2 doses com 30 dias ou mais de intervalo no

primeiro ano. Dose unica nos reforcos.• Demais indivíduos, a vacinacão é feita em dose unica. • A vacina é contraindicada se idade inferior a 6 meses e história de anafilaxia

ou alergia grave ao ovo de galinha ou qualquer componente da vacina.

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QUIMIOPROFILAXIA

• Os medicamentos antivirais apresentam de 70% a 90% de efetividade na prevencão da influenza e constituem ferramenta adjuvante da vacinacão. Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada NÃO é recomendável, pois pode promover o aparecimento de resistência viral.

• A quimioprofilaxia com antiviral geralmente não é recomendada se o período após a ultima exposicão a uma pessoa com infeccão pelo vírus for maior que 48 horas.

• Protocolo de tratamento de Influenza: 2013 / Ministério da Saude, Secretaria de Vigilância em Saude,. – 1a ed., 1a reimp. – Brasília : Ministério da Saude, 2014.

QUIMIOPROFILAXIA

• Recomendacoes:• Pessoas com risco elevado de complicacoes, não vacinadas ou vacinadas há

menos de duas semanas, após exposicão a caso suspeito ou confirmado de influenza.

• Criancas com menos de nove anos de idade, primovacinadas, necessitam de uma segunda dose de vacina com intervalo de um mês para serem consideradas vacinadas. Aquelas com condicoes ou fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito ou confirmado no intervalo entre a primeira e a segunda dose ou com menos de duas semanas após a segunda dose, deverão receber quimioprofilaxia se tiverem comorbidades ou se tiverem menos de dois anos de idade.

• Protocolo de tratamento de Influenza: 2013 / Ministério da Saude, Secretaria de Vigilância em Saude,. – 1a ed., 1a reimp. – Brasília : Ministério da Saude, 2014.

QUIMIOPROFILAXIA

• Recomendacoes:• Imunossuprimidos. • Profissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias,

que tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória que contenham o vírus influenza sem uso adequado de EPI.

• Trabalhadores de saude, não vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na realizacão de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na manipulacão de secrecoes de caso suspeito ou confirmado de influenza sem o uso adequado de EPI.

• Residentes de alto risco em instituicoes fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na Instituicão.

• Protocolo de tratamento de Influenza: 2013 / Ministério da Saude, Secretaria de Vigilância em Saude,. – 1a ed., 1a reimp. – Brasília : Ministério da Saude, 2014.

CONCLUSÃO

• Apesar do numero de estudos sobre o tema, o vírus Influenza persiste sendo um importante problema de saude publica. Neste contexto, é muito importante que o pediatra seja um incentivador da adesão à vacinacão, enfatizando para os pais ou responsáveis sobre o benefício de realizá-la e esclarecendo os aspectos relacionados à seguranca vacinal, como a impossibilidade de causar doenca por ser constituída de vírus inativados

• É necessária atencão para identificar precocemente os pacientes com maior risco de complicacoes e instituir as medidas terapêuticas necessárias.

Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

Ddo Marcos Felipe