Escola Superior de Ciências da Saúdewww.escs.edu.br

INTERNATO – 6ª SÉRIE

Rodízio: Pediatria

CLUBE DE REVISTA

Cláudia JanaínaLeonardo Soares

Orientador: Dr Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.br

VALIDADE EXTERNA DE ESCORE PREDITIVO À BEIRA DE LEITO

PARA DIAGNÓSTICO DE SEPSE NEONATAL TARDIA

C Okascharoen, C Hui, J Cairnie, AM Morris and H Kirpalani

.J Perinatol 2007; 27: pg 496-501

.

(EXTERNAL VALIDATION OF BEDSIDE PREDICTION SCORE FOR DIAGNOSIS OF LATE-ONSET NEONATAL SEPSIS)

INTRODUÇÃO

Sepse neonatal tardia: Causa importante de mortalidade e morbidade

HC e PCR: Evidência de infecção é limitada!

Sofisticados testes laboratoriais permitiriam diagnósticos mais precoces: IL-6, IL-8 e procalcitonina

Aspectos - : $ e necessidade de amostra pop. > Manejo clínico: processo + usado

HC, fatores de risco e clínica do paciente

INTRODUÇÃO Com base nisso, os autores criaram uma ferramenta

de diagnóstico presuntivo de sepse neonatal tardia composta dos seguintes itens:

Variáveis Score Sens. % Espec. %

Hipotensão (diferencial sistólica/diastólica) > 10 mmHg sem causa aparente de hipovolemia

4 0 100

Hipertermia (Temp > 38ºC), hipotermia (Temp < 36,5ºC), ou instabilidade de temperatura

3 29 74

Insuficiência Respiratória (apnéia/bradicardia, taquipneia, cianose, aumento da necessidade de O2 ou aumento dos parâmetros ventilatórios)

2 89 49

Neutrófilos:Formas jovens > 1% 2 94 27

Contagem de plaquetas < 150.000/ml3 2 26 89

Presença de Cateter venoso umbilical de 1 a 7 dias 2 0 96

Presença de Cateter venoso umbilical > 7 dias 4 26 96

Abreviação: Sens. – Sensibilidade; Espec. – Especificidade; Potencial Total do escore 17; Score de 0 – 3 indica baixo risco; escore > 7 indica escore de alto risco

INTRODUÇÃO

O estudo original teve uma boa performance diagnóstica (AUC = 0,8) e foi derivada de um estudo de coorte retrospectivo com 1817 neonatos.

Em seguida foi aplicado um pré-teste em 73 neonatos do mesmo hospital onde seria feita a pesquisa.

Objetivo: Validar prospectivamente o desempenho de um escore

preditivo de diagnóstico de sepse neonatal tardia em uma UTIN.

METODOLOGIA

O estudo foi realizado em uma UTIN terciária no Centro Médico McMaster em Ontario, Canadá

Estudo prospectivo Coorte Dados de protocolo multicêntrico cujo

objetivo inicial era avaliar o uso de procalcitonina e NOSEP escore quanto à previsão de infecção hospitalar em UTIN.

METODOLOGIA

Dados foram retirados apenas de 1 unidade já que as outras ainda estavam em fase de recrutamento de amostra e coleta dos resultados.

O estudo foi aprovado pelo CEP da Universidade de McMaster.

METODOLOGIA

Critérios de inclusão: Neonatos de 2 a 90 dias que estiveram internados na

UTIN por mais de 48h e que os cuidadores fizeram hipótese de sepse na 1ª fase evolutiva desta.

Critérios de exclusão: Lactentes > 28 dias de vida RNPT com IgPc > 28 dias Estar em uso de ATB antes do início do trabalho neonato que tenha tido alta hospitalar previamente

METODOLOGIA

Todos os clínicos que pensaram em sepse foram solicitados a preencher um questionário sobre os critérios clínicos que os levaram a ter levantado tal hipótese.

Definir uma nota de 0 a 10 para probabilidade do raciocínio estar correto depois dos resultados dos exames laboratoriais básicos.

METODOLOGIA

Dados coletados: HC foi realizado em sistema automatizado. Hemocultura: TODOS!

Punção venosa: no mínimo 0,5 ml. Urocultura e cultura de líquor: ALGUNS!

Dependendo da indicação clínica. Clínicos: idade, gênero, PN, IG, VM, cirurgias prévias Cateter: tipo, localização, tempo de uso Antibióticos: tipo, tempo de uso e resposta

Não foi coletado: severidade e tempo de doença

METODOLOGIA

Médicos que solicitavam os testes não sabiam dos critérios do escore de LNS.

O escore era calculado sem o conhecimento dos resultados das culturas.

Critério padrão-ouro para diagnóstico de LNS foi hemocultura ou cultura do líquor positiva. Definição de positividade no estudo:

METODOLOGIA

Análise Estatística: X2, teste-t, teste de Mann-Whitney

Significância estatística: P< 0,05

AUC c/ IC = 95% Significativo quando > 0,7

Precisão das estimativas: Gráfico plotado e testes H-L. Software: STATA

RESULTADOS

Duração do Estudo: Março de 2003 a Maio de 2004

N = 105 neonatos Não houve diferença significativa entre os

dados gerais Exceção: UVC

RESULTADOS

RESULTADOS

35 neonatos (33%) tiveram hemocultura ou cultura de líquor positivas

Foram realizadas 19 punções lombares Não houve erro por contaminação

RESULTADOS

Apenas 1 neonato classificado como baixo risco tinha sepse. Todos os outros obtiveram no mín 4 pontos.

RESULTADOS

79% dos cuidadores acertaram na hipótese de sepse neonatal tardia.

Não houve diferença entre as avaliações dos diferentes cuidadores. (p = 0,8)

Não houve diferença entre o escore testado e a avaliação dos cuidadores (p = 0.3).

Mesmo assim parece que o escore é melhor do que a avaliação clínica subjetiva.

RESULTADOS

RESULTADOS

RESULTADOS

ATB foi usado em 94/105 (89%) dos pacientes com suspeita de sepse Destes, 62 (66%) foram posteriormente

classificados como não sépticos. 3/11 que inicialmente não usaram ATB,

depois foram classificados como sépticos Todos com hemocultura + : S. coagulase neg.

DISCUSSÃO

Os autores conseguiram verificar validade interna e externa em relação ao estudo original e correlação com valores da procalcitonina do mesmo modo que Hui et al.

A inclusão apenas de culturas positivas pode ter subestimando a freqüência de sepse, mas a suspeita clínica subjetiva isolado pode superestimar a ocorrência de sepse, conforme Lijmer et al.

DISCUSSÃO

Fischer também não encontrou diferença estatística entre aplicação de escore e avaliação clínica. A diferença entre o estudo dele e este é que a avaliação clínica dele foi muito mais de equipe médica do que individual.

Um aspecto positivo do presente estudo é que os resultados são obtidos à beira do leito.

DISCUSSÃO

Um escore ate 3 vai excluir os casos de sepse e um escore > 7 vai abranger a grande maioria dos casos de sepse.

Para escores entre 4 e 7 o desempenho foi menos conclusivo, mas o autor sugere que seja incluso como sepse.

DISCUSSÃO

Não achamos associação entre sepse e uso de CVC (excluindo o UVC) do mesmo modo que Liossis et al e Parellada et al.

Isso contradiz o que a literatura descreve sobre o risco dos cateteres, mas os achados podem ser explicados pelo fato dos dados terem sido colhidos apenas na evolução inicial da sepse.

CONCLUSÃO

O escore associado à avaliação clínica e exames hematológicos simples foram aceitáveis como performances preditivas.

Os autores não são capazes de dizer qual seria a redução dos custos.

É possível que o escore sistematizaria a inexperiência clínica, facilitando o diagnóstico.

Ainda são necessárias + análises para se determinar o impacto disto na rotina neonatal.

Agradecimentos

Este trabalho foi patrocinado pelo Glaxo SmithKline do Instituto Canadense de Pesquisa em Saúde da Sociedade Canadense de Pesquisa em Doenças Infecciosas.

Não foi declarado nenhum conflito de interesses.

Abstract Objective:   To prospectively validate performance of a prediction score for diagnosis of

late-onset neonatal sepsis (LNS) in a new patient population. Study design:   Data were prospectively collected from March 2003 to May 2004. Newborns

were enrolled if they were in the neonatal intensive care unit (NICU) between 2 and 90 days, and during the first episode of clinical sepsis suspected. LNS was defined as a positive blood or cerebrospinal fluid (CSF) culture, which became the criterion standard.

Results:   A total of 105 neonates were evaluated for sepsis. Demographic characteristics

were as follows: (mean (s.d.)) were gestational age (GA) 29 (3) weeks; birth weight (BW) 1232 (620) g and postnatal age 17.5 day (12). Thirty-five (33%) neonates had LNS (35 positive blood cultures; 2 positive CSF). No significant differences in GA, BW, gender, age and central line utilization were found between LNS positive and LNS negative groups. Using a cut-off score of 3, the score predicted positive culture with sensitivity of 0.97 (95% confidence interval 0.85, 0.99) and a negative likelihood ratio of 0.07. The discrimination and calibration ability of LNS score was acceptable.

Conclusions:   A simple clinical decision rule previously developed to predict LNS performs

equally in an independent population and NICU. Keywords: validation study, clinical prediction rules, physician prediction of infection

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Procalcitonina como screening na sepses tardia do recém-nascido

pré-termo de muito baixo pesoAutor(es): Vazzalwar R, Pina-

Rodrigues E, Puppala B, Angst DB, Schweig L.Resumido por Paulo R.

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