Hospital Regional de Sobradinho -HRS Internato- Bloco de pediatria

Alessandra Gelande de SouzaBrasília, 17 de novembro de 2011

www.paulomargotto.com.br

Definições

• Choque:

“Síndrome clínica, com diferentes etiologias, que leva à incapacidade do organismo em suprir os tecidos com uma quantidade adequada de oxigênio".

Internation Surviving Sepsis Campaing, 2008.

• O termo sepsis tem origem grega e significa pútrido.

• Septicemia : quando o processo de putrefação atingia o sangue.

Reinhart K, 2005.

Definições

• Infecção: – fenômeno microbiano caracterizado por resposta

inflamatória reacional à presença de microorganismos ou à invasão de tecidos normalmente estéreis àqueles microrganismos.

• Bacteremia: – presença de bactérias viáveis no sangue.

Definições

DEFINIÇÕES DA CONFERÊNCIA INTERNACIONAL CONSENSO DE SEPSE -2005

Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS)• Taquicardia ou bradicardia (<1 ano);• Taquipneia;• Febre (>38,5°C) ou hipotermia (<36°C);• Leucocitose ou leucopenia {exceto em casos pós -QT}

ou 10% de formas jovens.Presença de dois critérios seguintes, sendo que um deles deve ser anormalidades de temperatura ou contagem de leucócitos.

Definições:

Sinais vitais e valores laboratoriais que definem SIRS de acordo com a idade

Idade Frequência cardíaca

FrequênciaRespiratóri

a

Leucócitos (x1.000)

mm3

Pressão arterial (mmHg)

0-7Dias

>180 <100 >50 >34 <65

7-29dias

>180 <100 >40 >19,5 ou <5

<75

1 mês a 1 ano

>180 <90 >34 >17,5 ou <5

<100

2 a 5 anos >140 NA* >22 >15,5 ou <6

<94

6-12 anos >130 NA* >18 >13,5 ou <4,5

<105

13 a 18 anos

>110 NA* >14 >11 ou <4,5

<117

Definições

Infecção

SIRS

Sepse

Outro

Viremia

Parasitemia

Fungemia

BacteremiaOutro

Trauma

Queimadura

Pancreatite

• Sepse:– SIRS + infecção documentada.

• Sepse grave:– Sepse + difunção cardiovascular ou SDRA

(Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo) ou sepse + duas ou mais disfunções.

• Choque séptico: – Sepse com disfunção cardiovascular após infusão

de 40mL/kg de fluido.

Definições

• Síndrome da Disfunção de Múltiplos Órgãos: – Difunção de mais de um órgão.

• SDRA;• CIVD (Coagulação Intravascular Dissseminada);• IRA (Insuficiência Respiratória Aguda);• Disfunção do SNC;• Difunção hepatobiliar;• Hemorragia digestiva.

Definições

Critérios diagnósticos para disfunções no choque séptico/sepse

Disfunção Cardiovascular : após 40mL/Kg de fluido isotônico, após a primeira hora

Hipotensão;Necessidade de fármaco vasoativo;Ou dois dos seguintes: acidose metabólica sem causa aparente, aumento do lactato; oligúria; perfusão periférica lenta; diferencial entre temperatura axilar (TAX) central e periférica >3°C.

Disfunção Respiratória

PaO2/FiO2 <300 na ausência de cardiopatia cianótica ou doenças pulmonares prévias.PaCO2 > 65 torr, ou 20mmHg acima da linha de base do PCO2 do paciente.Necessidade de FiO2 >50% para manter a saturação > 92%Necessidade de ventilação não invasiva (VNI) ou Ventilação Mecânica (VM).

Disfunção Neurológica

Escala do coma de Glasgow ≤11.Ou mudança aguda no estado mental com diminuição no escore da ECG ≥3 da linha de base normal.

Disfunção Hematológica

Contagem de plaquetas <80.000/mm3 ou um declínio de 50% na contagem de plaquetas do maior valor relatado nos últimos 3 dias Distúrbio da coagulação: INR>2

Disfunção renal

Nível de creatinina sérica 2 vezes ou mais o limite para a idade.

Disfunção Hepática

Bilirrubina Total ≥4 (fora do período neonatal)Transaminases 2 vezes acima do limite superior para a idade.

• A sepse grave e o choque séptico são importantes causas de morbidade em pediatria.

• A mortalidade está em torno de 20-40%, apesar dos avanços na terapia intensiva pediátrica.

• Cerca de 30-58% das crianças com sepse grave desenvolvem choque séptico.

• Em 2005, 70% das quase 85.000 mortes de crianças e adolescentes abaixo de 19 anos foram atribuídas a causas que podem culminar com sepse grave ou choque séptico.

SIM, Ministério da Saúde, 2007.

Epidemiologia

Microrganismos causadores de sepse por idade

Neonatos Lactentes e crianças

E. coli Streptococcus pneumoniae

Klebsiella Neisseria meningitidis

Enterobacter Haemophilus influenzae B

Streptococcus do grupo B Staphylococcus aureus

Listeria monocytogenes Streptococcus do grupo A

Etiologia

Data from Sparrow A, Willis F. Management of septic shock in childhood. Emerg Med Australas 2004; 16:126.

• Agentes virais:– Virus Herpes Simplex;– Varicela Zoster;– Citomegalovírus;– Epstein-Barr;– Adenovírus;– Influenza.

• Fungos: – Candida sp;– Malassezia sp;– Aspergillus sp.

Etiologia

Modelo de endotoxinas de bácteiras gram-negativas

Bactéria sofre lise

Lipídio A

Ligação do LPS com o Lipídio A Formam um complexo

Liga-se ao CD14Liga-se aos

macrófagos e neotrófilos

Co-receptor Toll-like

Translocação do fator nuclear кB

Produção de citocinas

Ciotocinas Pró

inlamatórias

Citocinas Antinflamatóira

s

TNF-α, IL-1, IL-6,IL-8, NO,

tromboxane A2,

prostaciclina.

IL-4 e IL-10, receptores

antagonistas...

Disfunção endotelial

Integrinas: GPIIb e IIIa.

L-selectina e ICAM-1

Expressão do Fator tecidual

Óxido nítrico

Microtrombose difusa e hipóxia

tecidual

Inibição da trombólise (PAI-

1)

CIVD

Citotóxico e citostático

Vasodilatação EROS

Disfunção mitocondri

al

Vasoplegia

Liga-se ao fator VIIa

Dependência patológica da

VO2

Extravazamento capilar

Intensa vasoplegia

↓vasopressina;Ativação dos canais K+ ATP no músculo

liso vascular.

Depressão miocárdica por : TNF , Ilβ e NO

Perda da função sistólica e ↓FE do VE

Hipotensão e ↓RVS

Mecanismos compensatórios:

DC inadequado↓

Aumento do tônus adrenérgico ↑FC e ↓fluxo sanguíneo para órgãos

menos nobres.

Após reposição adequada de volume

↓FEVE ↓Trabalho sistólico

DC normal ou ↑

↓RVS↓Pressões de enchimento

↑RVPulmonar

Choque hiperdinâmico

E o que acontece comigo ?

• No adulto, a causa de pior prognóstico do efeito da sepse no coração é a diminuição da RVS. Na criança, a causa predominante de pior prognóstico é a falência cardíaca.

• A disfunção cardiovascular na sepse aumenta a mortalidade para 70-90%

• Ceneviva et al 1998 (mortalidade):– 58% com ↓DC e ↑RVS.– 22% com ↓DC e ↓RVS.– 10% com ↑ DC e ↑RVS.

Repercussões hemodinâmicas

Crianças:• Choque séptico marcado por severa hipovolemia.• Baixa reserva cardíaca:

– Não conseguem dobrar a FC;– A resposta a↓DC: vasoconstrição periférica.

• O ↑RVS faz da hipotensão um sinal tardio.• Uso de adrenalina, mesmo que em acesso

periférico. • Redução da oferta de oxigênio e não um déficit na

sua extração que é o grande determinante do alto consumo de oxigênio pela criança.

TEO2= DO2/VO2

Repercussões hemodinâmicas

Repercussões hemodinâmicas

Adultos•Óbito: paralisia vasomotora•Disfunção miocárdica por :

↓FEDC mantido (↑FC) e dilatação ventricular

Crianças•Óbito : hipovolemia grave•Respondem bem à reposição volêmica•Disfunção miocárdica:DC baixoRVS alta

• Trombocitopenia:– Púrpura trombocitopênica, microangiopatia

trombótica e CIVD.– Disfunção da enzima ADAMTS 13.

• Linfohistiocitose hemofagocítica: – Desordem inflamatória sistêmica causada pela

excessiva ativação e proliferação do sistema fagocítico nuclear.

– Progressiva lesão orgânica.

Outras diferenças

Neonatos

Patência do ducto arterioso

Hipertensão pulmonar

Acidose e hipóxia

↑Pressão arterial pulmonar

↑ Resistência vascular pulmonar

Falência de VD

Hepatomegaila e regurgitação da

tricúspide

• Objetivos do tratamento: – Diminuir a pressão pulmonar: NO, oxigênio,

inibidores da fosfodiesterase.• Adulto:

– O choque está associado ao aumento do NO, levando a hipotensão e SDMO.

Neonatos

• Comum em adultos e crianças;• Autópsia: depleção linfocítica por apoptose, que leva

ao estado de anergia.• Susceptibilidade à infecções secundárias. • Terapias imunomoduladoras.

Síndrome da depleção imune

• Primeiro sinal de choque:– Elevação da FC.

• Perfusão sistêmica:– Pele:

• Coloração , temperatura, enchimento capilar (<2seg).

– Cérebro: • Alerta, responsivo à voz, à dor ou não responsivo.

– Perfusão renal: • DU <1mL/kg/h (redução do fluxo renal).

– PA:• Pobre indicador de homeostase.

Reconhecimento precoce

• Choque frio :– Diminuição da perfusão e da amplitude dos pulsos,

extremidades frias e marmóreas ou diminuição do DU <1mL/kg/h.

• Choque quente:– Rápida perfusão e aumento da amplitude dos

pulsos.• Choque refratário à fluidos/dopamina:

– Choque persistente após ≥60mL/kg de ressuscitação fluídica e infusão de dopamina 10mcg/kg/min.

American College of Critical Care Medicine,2005.

Tipos de Choque

• Choque refratário à catecolaminas:– Choque persistente apesar do uso de ação direta

das catecolaminas; epinefrina ou da norepinefrina.• Choque refratário:

– Choque persistente apesar do uso de agentes inotrópicos, vasopressores, vasodilatadores e da homeostase do metabolismo da glicose, cálcio e hormonal (tireoide, hidrocortisona e insulina).

Tipos de choque

American College of Critical Care Medicine,2005.

• Correção do DC e da função cardiovascular.• Prognóstico bom:

– Índice cardíaco alto (3,3 a 6L/min/m2) • Índice cardíaco:

– Suporte inotrópico;– Diminuição do pós-carga (vasodilatadores);– Ressuscitação volêmica.

Objetivos do tratamento

PAM-PVCPerfusão tecidual= RVS Pressão de perfusão = PAM-PVC

Relembrando...

PA= DCx RVS

DC= DS x FC

DC depende : •Pré-carga•Pós-carga

•Contratilidade miocárdica

•FC

Receptores miocárdicosFármacos

↑AMPc

Receptor β 1 adrenérgico

Adenilciclase

Abertura dos canais de cálcio

↑Captação de cálcio para o retículo sarcoplamático

Melhor contração na sístole

Melhor relaxamento durante a diastóle

PDE III

Inotrópico

Inibidores da PDE III

• Receptores β1 adrenérgicos: – Redução do cálcio intracelular (vasodilatação).

• Receptores α1 adrenérgico: – Vasoconstrição periférica.

• Receptores α2 adrenérgico: – Pré-sinápticos: feed-back negativo dentro da célula

sináptica inibindo a adenilciclase, o AMPc e a liberação de neurotransmissores (vasodilatação).

– Pós-sinápticos: vasoconstrição.

Receptores vasculares periféricos

• Estabilização da via áerea e respiração adequada:– Oferta extra de Oxigênio.

• Acesso IV ou IO; • Ressuscitação volêmica:

– Solução salina 0,9% ou Ringer Lactato. – Apenas 25-30% do volume infundido permanece

no espaço intravascular;– O edema interticial é esperado e não deve ser

confundido com hipervolemia;– Problema: utilização de volumes insuficientes.

Manejo incial:

Sem resposta

Não responde

Não responde

SF 0,9%: 20mL/Kg por 5-10min

FC, perfusão, pulso, diurese, consciência, ScvO2, PVC

SF 0,9% 40 a 60mL/kg em 1 hora

Suporte farmacológico

Dopamina

Garcia e colaboradores,2004.

• Iniciar antibioticoterapia criteriosa em até 1 hora após o reconhecimento do choque séptico ( após obter duas amostras de hemocultura ) baseado em culturas prévias ou local estimado do foco;

• > 50% das culturas são negativas;• Redução da mortalidade de 50% para 10%.

Kumar, et al.,2004.

Manejo inicial

Drogas vasoativas:Inotrópicos x Vasopressores

Inotrópicos

Melhoram o DC em pacientes com déficit cardíaco:

↑DC (↑contratilidade ou a ↑FC);

Administrados com vasopressores.Usados no choque:

•Adrenalina;•Dobutamina;•Milrinona.

Vasopressores

Necessários em pacientes com RVS baixa:

↑RVS e o ↑tônus arterial.Iniciados para restaurar a perfusão de órgãos vitais.Dopamina e Noradrenalina: possuem também efeitos inotrópicos (podem aumentar a FR e a contratilidade).Usados no choque: •Dopamina;• Noradrenalina;•Vasopressina.

Medicamentos no choque

Medicamento

Receptores Inotropismo

Vasodilatação

Vasopressão

Via

Adrenalina α2 e β1 0,05 a 0,02mcg/kg/mi

n

0,2 a 0,5mcg/kg/min

_ EV, IO, IT, acesso central

Dobutamina 1α e 2α e β1 β2

5 a 20mcg/kg/min

EV, central, periférico discutível

Dopamina Dopaminérgico, α e β

adrenérgico

5-10 mcg/kg/min

10 a 15mcg/kg/min

EV periférico, central

Milrinona 0,25 a 0,75 (até no máx

1)mcg/kg/min

0,25 a 0,75 (até no máx

1)mcg/kg/min

EV periférico, central.

Nitroprussiato 0,5 a 10mcg/kg/min

EV periférico, central.

Noradrenalina 0,05 a 0,2mcg/kg/mi

n

Vasopressina V1,V2, V3, ORT

0,0005 a 0,008U/Kg/mi

n

EV, central

Peculiaridades das drogas vasoativas: Inotrópicos

Adrenalina Efeitos no miocárdio: Inotroprismo e cronotropismo.Dose inicial: 0,02mcg/kg/min (titulada até resposta desejada).Objetivo: baixo DC e má perfusão periférica.Efeito β2 adrenérgico: até 0,3mcg/kg/min.Efeito α1 adrenérgico: >0,3 até 0,5mcg/kg/min.Associação com vasodilatador: quando RSV elevada.

OBS:Hiperglicemia;Ácido lático elevado.

Dobutamina

Agonista sintético que estimula os receptores: β1, β2, α1 e α2 adrenérgicos.Objetivo: aumenta a contratilidade miocárdica e a FC e diminui a RVS (abstinência reflexa do tônus simpático).Melhor perfusão esplâncnica com doses de 5mcg/kg/min.Via de administração : controversa.

OBS: Queda da PA e taquicardia importantes;Arritmia atrial ou ventricular;Aumento do consumo de O2 pelo miocárdio.

Milrinona Inibidor da PDE III;Funcionamento sinérgico com as catecolaminas.Meia-vida: 2-6h.Dose de ataque: 0,25-0,5mcg/kg entre 10-30min, o que pode precisar de nova expansão volumétrica ou associação com vasopressores. Ou "mini-doses de ataque", em um tempo mais prolongado para evitar a hipotensão. Infusão contínua: 0,25-0,75mcg/kg/min podendo chegar até 1mcg/kg/min.

OBS: Pode demorar muito tempo até atingir níveis séricos estáveis ;Arritmias e hipotensão (suspensão imediata);Excreção por via renal.

Peculiaridades das drogas vasoativas: Vasopressores

Dopamina Precursora da noradrenalina na medula adrenal e neurotransmissor no SNC.Efeitos dose-dependente:

Dose de 3 a 5mcg/kg/min: ativa receptores dopaminérgicos (80-100%) e β-adrenérgicos (5-20%);Dose de 5-10mcg/kg/min: ativa receptores β-adrenérgicos e poucos α-adrenérgicos.Dose >10mcg/kg/min: ativa predominantemente os recepotores α-adrenérgicos.

Objetivo: choque com baixa RVS.

Choque refratário à dopamina: responsivos à noradrenalina.Doses baixas melhoram a perfusão renal?

• Aumento da morbimortalidade;• ↓do consumo de O2 e do pH gátrico intestinal, apesar da melhora do fluxo explâncnico;• Piora da mobilidade gátrica;• Piora da hipoxemia;• Alteração da hipófise anterior e da imunidade celular;• Piora da função tireoidiana.

Noradrenalina

Potente vasopressor que redireciona o suporte sanguíneo do músculo esquelético para circulação esplâncnica. Ação nos receptores: α-1,α-2 e β-1. Naturalmente produzida na medula adrenal e age sem intermediários. Dose inicial: 0,02mcg/kg/min (titulação). Objetivo: Melhorar a RVS e a pressão diastólica e diminuir a pressão de pulso.

OBS:Não age na falha miocárdica.

Peculiaridades das drogas vasoativas: VasopressoresVasopressina

Administração exógena: Aumento da PA e melhora a diurese.

Indicação:Choque refratário que não respondeu a doses ≥1mcg/kg/min de noradrenalina, em pacientes não-hipovolêmicos e que já usaram corticóide.

Receptores:•V1: músculo liso, circulação sistêmica, esplâncnica, renal e coronariana. Sua ativação melhora a vasoconstriçao.•V2: ações antidiuréticas no néfron.•V3: mensageiros na hipófese anterior.•Receptores de Ocitocina (OTR): miométrio, células mamárias mioepiteliais, células endoteliais (promove aumento do cálcio intracelular e ativa a NOS).

Dose inicial: diluição de 20U/mL com 0,0005U/Kg/min gradativamente até 0,002U/kg/min (dose ideal).

Se necessário ir até dose máx (0,008U/kg/min). Se houver resposta, reduzir a dose de noradrenalina até doses inferiores a 0,4mcg/kg/min e só depois diminuir a vasopressina para 0,00025 U/Kg/min até sua retirada.

OBS:Hiponatremia (evita-se o uso por mais de 24h).Isquemia mesentérica, coronariana e cutânea em doses altas.Pode associar a inotrópico: se DC baixo.

Peculiaridades das drogas vasoativas: Vasodilatadores

Pacientes pediáticos com RVS muito elevada.↑RVS: mediadores orgânicos e efeito alfa vasoconstritor das drogas simpaticomiméticas.Objeivo: ↓tônus arterial, melhorando o DC, por reduzir a pós-carga, sem alterar a contratilidade.

Principais usados:• Nitrovasodilatadores por sua meia-vida curta. • Nitroprussiato de sódio e nitroglicerina em infusão contínua com 0,5 até uso máx de 10ug/kg/min.Pode-se associar inotrópicos.

OBS:Toxicidadade do nitroprussiato: acúmulo de tiocianato (IRC ou uso prolongado).Prefere-se usar milrinona como vasodilatador: Em pacientes em que foram usadas aminas simpaticomiméticas; Sem melhora clínica após usos das aminas (hipóxia grave ou elevação da RVS).Ao utilizar milrinona como vasodilatador: Preferir associação com noradrenalina e abandonar a adrenalina.

• Três novos medicamentos com atividade inibidora da PDE III tem sido usados no choque séptico refratário a drogas:– Levosimedana : aumento da sensibilidade do

mecanismo contrátil do cálcio.– Enoximona : seletivo para o AMPc das celulas β-1

miocárdicas.– Fenodolpam: Agente dopaminérgico pós-sináptico

seletivo D1.

Outros medicamentos:

• Cálcio:– Necessário para função contrátil do miocárdio;– Reposição deve ser feita para manter níveis

séricos normais.• Hormônio da tireóide:

– Síndrome hipotireóidea;– Não há dados referentes aos seu uso em crianças;– Deve ser considerado o uso em:

• Trissomia do 21 e com patologia do SNC• Empiricamente na dose de 0,1 a 0,2mcg/kg/h

(liotironina-t-3 injetável).

Fatores importantes para ação dos medicamentos vasoativos

• Hidrocortisona:– Uso controverso;– Estudo CORTICUS 2004 : não houve diferença de

mortalidade entre os grupos, mesmo naqueles com resposta inadequado ao teste adrenal com ACTH.

– Em crianças: • Alta associação com a síndrome de disfunção

adrenal e pior prognóstico. – Estudo de Casartelli e colaboradores 2005:

• As crianças que evoluiram para óbito apresentaram um cortisol basal mais alto do que as que sobreviveram.

Fatores importantes para ação dos medicamentos vasoativos

• Hidrocortisona _ O último consenso de pediatria recomenda o seu uso em:– Insuficiência adrenal absolulta (pico de cortisol

após estimulação com ACTH < 18mcg/mL);– Falência do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal;– Choque refratário à catecolaminas.

• Dose: titulada de 2mg/Kg até 50mg/Kg (em doses intermitentes ou infusão contínua).

Fatores importantes para ação dos medicamentos vasoativos

Iniciar ressuscitação: push de 20cc/kg de solução salina ou cristalóide até 60, até melhora da perfusão ou

hepatomegaliaCorrigir hipoglicemia e hipocalemia

Iniciar antibioticoterapia (ATB)

Reconhecer o déficit do estado mental e da perfusão Iniciar O2 de alto fluxo

Estabelecer acesso intravenoso/intraósseo (IV/VO)

Choque não revertido

Inotrópico se

necessário

Choque refratário a líquidos: iniciar inotróico IV/IOChoque frio: titular dopamina (central), se reverter ou

adrenalia se persistirChoque quente: titular noradrenalina

Choque não revertido

Choque resistente a catecolaminas: iniciar com hidrocortisona se houver risco de insuficiência suprarrenal

Dopamina até

10mcg/kg/min

Adrenalina 0,05 a 0,3 ncg/kg/min

0 min

5 min

15 min

60min

Brierley et al., 2009UTI

Tipos de choque Alternativa farmacológica

Choque resistente às catecolaminas

Uso de outra droga ou combinações de agentes vasoativos.

Choque frio resistente a dopamina, ↓PA, ↓DC e RVS alta

Adrenalina 0,2 e 0,5µg/kg/min.Se FC não muito alta: 2µg/kg/min.Acima dessa dose: associar vasodilatador.

Choque frio resistente a catecolaminas, PA normal, ↓DC e RVS alta

Nitroprussiato de sódio: 0,5 até 10µg/kg/min.Milrinona + noradrenalia (abandonar o uso de adrenalina).

Choque quente resistente a catecolaminas, ↓PA, DC alto e ↓RVS

Noradrenalina 0,2-5µg/kg/min. Mantém a dobutamina 20µg/kg/min (manter a ação inotrópica).Milrinona : em caso de normalização da PA por altas doses de noradrenalia. Retira dobutamina.

Casos especiais

• Cerca de 178 biomarcadores estão em estudo.– Proteína C reativa;– Procalcitonia;– Ferritina;– CD64;– Citoninas;– Lactato;– Proteína amilóide A sérica;– Ceruloplasmina;– Glicoproteína ácida alfa 1;– Hepcidina;– Proteína ligante de lipopolissacarídeo;– Pentraxina 3.

Biomarcadores

• Procalcitonina:– Picos na inflamação: aumenta em 3-4h e pico em

6h e platô até 24h.– Permite diferenciar sepse do choque séptico:

• < 0,5ng/mL: sepse improvável podendo haver infecção localizada;

• ≥0,5 e <2ng/mL:sepse possível;• ≥2ng/mL e <10ng/mL: infecção bacteriana

complicada por inflamação sistêmica.• ≥10ng/mL: Choque séptico

Marcadores de gravidade na criança

• Proteína C reativa: – Liga-se ao polissacarídeo-C do pneumococo.– Eleva-se na fase aguda.– Deve ser aliada a sinais clínicos para diagnóstico de

infecção. • IL-6:

– Presente em 100% das crianças com choque séptico.• IL-8; 12;• Lipoproteína carrgadora de protéina:

– Valor: 46,3mg/L (100% de especificidade e sensibilidade).

• PNA• Endotoxina:

– Exclui sepse e infeção, mas não exclui a resposta do hospedeiro.

• IL-18:– Sua neutralização leva à redução do dano tecidual.

Marcadores de gravidade na criança

• Lawrence K. Pediatric sepsis and multiorgan disfunction syndrome: progress and continued challenges.Medical college of Georgia children´s medical center. Elsevier Inc. 2011;323-337pp.

• Westphal, G; Gonçalves , A; Fillho, M; Silva. E et al, Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque séptico- Avaliação da perfusão tecidual. Rev. Brasileira de terapia intensiva, 2011; 23(1):6-12.

• P, R.A. Carvalho ; A Trota de E. Avanços no diagnóstico e tratamento da sepse. Jornal de pediatria. 2003;79 (supl.2).

• RJK, Aneja, JK Carcillo, Differences between adult and pediatric septic shock. Minerva Anestesiol 2011; 77:986-62.

• Troster. E. J. Choque séptico, Congresso norte-nordeste de medicina intensiva 2007, João Pessoa, PB. www.paulomargotto.com.br (Choque no recém-nascido)

• Irazuzta, J.; Sullivan, K.J.; Garcia, P e Piva, J. Pedro. Pharmacologic support of infants and children in septic shock, Jornal de Pediatria, 2007;83.

• Goldstein, B.; Giroir, B; Randolph, A. and members of the international consensus conference on pediatric sepsis. International pediatric sepsis consensus conference: Definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics, Pediatric crit med 2005 vol. ¨6, No.!.

• Piva, J. Pedro e Carvalho, W. Brunow. Programa de atualização em terapia intensiva pediátirca (PROTIPED), Associação de medicina intensiva brasileira. Módulos 2 e 3.

• La Torre, F. Passarelli, M Lúica, César, R Grigolli e Pcchini R. Emergências em Pediatria- protocolos da santa casa. Ed Manole, 2010, 1105pág.

Bibliografia: