Sepse grave e choque séptico em Pediatria

Internato 2011

Hospital Regional de Sobradinho/SES/DF

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)

Edilson Sergio de Paula Jr.

www.paulomargotto.com.br

Choque

Hipovolêmico

Cardiogênico

Distributivo – Séptico e neurogênico

Obstrutivo

Epidemiologia

• Mortalidade hospitalar: 10,3%

• 50% das casos de sepse grave em pediatria são em RN, sendo a maioria de baixo peso ao nascer.

• 50% apresenta doença crônica de base

• Tempo médio de internação é de 31 dias

SIRS

Pelo menos 2 dos critérios abaixo, 1 dos quais deve ser anormalidade de temp. ou alt. no hemograma:

Febre ou hipotermia Leucocitose ou leucopenia ou > 10% de

formas jovens Taqui ou bradicardia Taquipnéia ou necessidade de Vent.

Mecânica

SEPSE

SIRS

+

INFECÇÃO DOCUMENTADA OU SUSPEITA

Sepse grave

Sepse com uma das seguintes falências orgânicas:

Disfunção CV: CHOQUE SÉPTICO Disfunção resp.: SDRA ouSepse com 2 ou mais falências orgânicas Neurológica Hematológica Renal Hepática

Critérios de disfunção de órgãos

Disfunção cardiovascular:Hipotensão + necessidade de drogas

vasoativas E dois dos 5 sinais abaixo:- BE > -5- Lactato art. 2x> que o valor normal- Oligúria - TEC>5seg- Diferença entre T central e perif. > 3Cº

Disfunção respiratória

- PaCO2 >65mmHg ou 20mmHg acima do valor basal de PaCO2

- Necessidade de uma FiO2 >50% para manter uma saturação >= a 92%

- Necessidade de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva

Disfunção hematológica

- Plaquetas <80000/mm3

- Tempo de protrombina aumentado (INR>2)

Disfunção hepática

- Bilirrubina total >=4mg% (não aplicável ao recém-nascido)

- Transaminases 2 vezes superior ao limite normal para a idade

Disfunção renal

- creatinina sérica >= 2 vezes o limite superior ao limite normal para a idade ou 2 vezes maior que o valor basal de creatinina

Disfunção neurológica

- Escala de Glasgow <= 11

- Alteração aguda no nível de consciência com uma diminuição do score da Escala de Glasgow >= 3 pontos da linha de base anormal

Fisiopatologia

SIRS/Sepse/ChoqueSIRS/Sepse/Choque SépticoSéptico

LibertaçãoLibertação de mediadoresde mediadores::

exógenos e endógenosexógenos e endógenos

Má distribuiçãoMá distribuição

do fluxo do fluxo sanguíneosanguíneo

Disfunção Disfunção

CardíacaCardíaca

Desequilíbrio Desequilíbrio entre o entre o

fornecimento fornecimento de O2 e o seu de O2 e o seu

consumo consumo

Alterações do Alterações do

metabolismometabolismo

LPS, TNF, IL-1, IL-6, e IL-8

QUADRO CLÍNICO

Choque quente

Rubor

TEC<2s

Pulso cheio e amplo ou oscilante

Choque frio

TEC>2s

Pulso diminuído e filiforme

Livedo

Diagnóstico Hemograma completo Provas de coagulação Cultura dos sítios de infecção Gasometria arterial Eletrólitos Exames de imagem

Raio-X de tórax (PA e perfil) Raio-X de abdome (supino, em pé e decúbito lateral) US abdominal Ecocardiograma TC

Peculiaridades do RN Suspeita-se de choque séptico no neonato quando

há desconforto respiratório, redução da perfusão, historia materna de corioaminionite ou ruptura prolongada de membranas.

Neonatos em choque séptico apresentam aumento da pressão na artéria pulmonar que leva a hipertensão pulmonar e falência de VD.

Deve-se diferenciar choque séptico do choque cardiogênico que ocorre devido ao fechamento do PCA (pensar em cardiopatia sempre!).

Monitorização inicial

– Oximetria de pulso.

– Eletrocardiografia contínua.

– Pressão sangüínea.

– Temperatura.

– Débito urinário.

– Glicose e cálcio ionizado

Monitorização (choque resist. às catecolaminas)

Ecocardiograma (qnd. Disponível) Swan-Ganz (a partir de 10kg de peso):

-oferta e consumo de O2

-extração de O2

-PVC-RVS-PCP SVO2 (> 70%)

Tratamento

O emergencista influencia muito no prognóstico do paciente com sepse grave/choque

séptico.

1ª HORA: GOLDEN HOUR

METAS (1ª hora)

TEC<2s Pulsos normais Extremidades quentes Débito urinário > 1ml/kg/h Estado mental normal PA normal para idade

Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal septic shock

Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 2

O volume inicial geralmente exige

40-60ml/kg mas pode chegar a 200ml/kg na primeira hora.

Recomendação 2B: hidrocortisona deve ser considerada em pcts que não respondem à fluidoterapia e à terapia com vasopressores. Ou em pcts com quadro de Púrpura Fulminante ou que recebiam corticóides previamente ao choque séptico.

Antibioticoterapia

• Bacteremias polimicrobianastratamento com base no foco; associam-se cefalosporinas de 3ª geração com metronidazol ou ampicilina com sulbactam.

• Bacteremias no imunocomprometido predominio de Gram -, cocos Gram + e fungos; cefalosporinas de 3ª geração com ação antipseudomonas, carbapenem e antifungicos

Suporte nutricional

Jejum prolongado altera funções da barreira gastrintestinal, levando a atrofia intestinal, translocação bacteriana e alterações da função imune.

Nutrição enteral: método de escolha pois melhora integridade gastrintestinal e diminui disfunção de múltiplos órgãos.

OBSERVAÇÕES

Não é necessário controle rígido de glicemia (↑ risco de hipoglicemia, principalmente em cças)

Proteína C ativada é proibida em cças (não ↓ mortalidade e ↑ risco de sangramentos)

Terapêuticas em estudo