ESCOLA DE AUXILIAR E TCNICO DE ENFERMAGEM SO VICENTE DE PAULO

PAGE 20

1 INTRODUO

O interesse em pesquisar a respeito da apendicectomia e choque sptico em UTI, teve como ponto de partida a questo das infeces adquiridas representarem uma das principais causas de morbidade , mortalidade e custos como refere Gestmeier et al, 1998 apud Vieira et al, 2008. Outra questo mencionada pelo autor acima que no Brasil tem uma inexistncia de laboratrios com uma prtica emprica de teraputica antimicrobiana, que contribui para a maior freqncia dessas infeces.

As dificuldades resultantes da inexistncia de laboratrios, da baixa qualidade dos existentes e da falta de traduo das praticas de preveno e controle nos hospitais, tem um aspecto expressivo no tocante as infeces hospitalares (CONTIJO FILHO, 2002 apud VIEIRA et al, 2008).

Partindo deste pressuposto, esta pesquisa tem o intuito de expor que aps uma apendicectomia dependendo de vrios fatores do paciente, tcnica cirrgica e at mesmo dos profissionais, o paciente pode evoluir para um choque sptico, contribuindo para um contexto de morbimortalidade e custos, j que este paciente ser internado em uma UTI.

2 OBJETIVO

2.1 Objetivo GeralEstabelecer um paralelo da evoluo da apendicectomia para o choque sptico vivenciado em UTI.

3 JUSTIFICATIVA

O trabalho se justifica pelo fato de ser uma realidade a questo de uma ps-apendicectomia evoluir pra um choque sptico, decorrente de vrios fatores, dentre eles as infeces hospitalares.

As infeces hospitalares ocorrem em 5 a 17% dos pacientes hospitalizados e nas Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) as taxas de prevalncias so ainda mais elevadas, pois os pacientes so expostos a procedimentos invasivos que favorecem o desenvolvimento de infeco (JUNIOR et al, 2003 apud VIEIRA et al, 2008).

Convm destacar a sepse como causa significativa de internao na UTI, ps apendicectomia.

A sepse importante causa de patologia e de mortalidade. Estima-se que em torno de 6,3% das admisses em Unidades de Terapia Intensiva sejam por sepse, podendo variar at 39%, considerando a evoluo do paciente na UTI. H vrios outros fatores que influenciam na mortalidade, como o estado imunolgico, a hereditariedade e a antibioticoterapia inicial inadequada (DAVID, 2004).

Estima-se que 250.000 casos de infeces de corrente sangunea so adquiridas em hospitais anualmente (VIEIRA et al, 2008).No Brasil, o estudo ASES (Brazilian Sepsis Epidemiological Study) mostrou que cerca de 30% dos pacientes internados nas UTIs apresentam critrios diagnsticos para sepse grave e choque sptico, com as seguintes taxas: 34,7% para sepse, 43,7% para sepse grave e 52,2% para choque sptico (SILVA et al, 2004 apud VIEIRA et al, 2008).

Desta forma, convm salientar tambm que no Brasil h poucas publicaes referentes a essas infeces nas UTIs e que existe uma proporo inadequada de leitos para estes pacientes crticos e pela falta de tradio nas praticas de preveno e controle de infeces hospitalares.

4 METODOLOGIATrata-se de um estudo de reviso bibliogrfica com busca na base de dados da bireme e livros. Os textos pesquisados datam do perodo de 2001 a 2008. 5 APENDICECTOMIA E CHOQUE SPTICO: UMA REALIDADE VIVENCIADA EM UTI

5.1 Anatomia do apndiceDe acordo com Zorzetto et al (2003), o apndice normal raramente visto, sendo observado principalmente nos casos de ascite ou contedo fecal espesso. Pode ser visualizado como rgo tubular, com dimetro menor que 6 mm e paredes estratificadas menores de 3 mm.

O apndice cecal ou vermiforme uma formao diverticular, cilndrica e de provvel funo imunolgica que pode medir entre 5 e 7 cm. Une-se ceco em sua proporo pstero-medial, sendo que a localizao retrocecal a mais freqente. Em situaes normais, raramente, o apndice visualizado pelo exame de ultrassom. Isto se deve ao fato dele no ultrapassar 6 mm no seu dimetro transverso e conter em seu interior uma cavidade virtual. O apndice s pode ser visualizado na presena de processos inflamatrios. Isso ocorre pela presena de alteraes em sua estrutura como o aumento de suas dimenses quando maiores que 6 mm e a identificao de abscesso periapendicular, como refere Souza et al (2007).

5.2 Apendicite e Apendicectomia

Apendicite consiste na inflamao do apndice vermiforme devido a ulcerao da mucosa ou da obstruo da sua luz, conforme Boundy et al (2004).

A apendicite aguda tem como fisiopatologia a obstruo do lmen apendicular, por fezes ou apendicolito. A presso intraluminal aumenta e o retorno venoso fica comprometido devido s secrees mucosas. A mucosa torna-se hipxica e com lceras, ocorre infeco bacteriana, o que resulta em gangrena e perfurao. Pode ocorrer peritonite livre, com colees na pelve, flanco, regies sub-hepticas e subdiafragmtica a direita e absesso encapsulado ao redor do apndice, como refere Zorzetto et al (2003).

A apendicite usualmente uma patologia de jovens. Entretanto, o aumento da sobrevida populacional com desvio da pirmide etria para uma populao cada vez mais idosa, tornou a ocorrncia de apendicite aguda acima de 60 e 40 anos mais freqentes (STORM_ DICKERSON, 2003 apud BRENNER et al, 2006).

Rocha et al (2001), concorda com o autor citado acima, no que diz respeito a ser doena de jovens, freqente em idade escolar e adolescentes, com predomnio no sexo masculino. ...A apendicite aguda apresenta ndices elevados de morbidade quando passada despercebida pelos mdicos menos cautelosos (HALE; PEAL; SCHUTT; JAQUES, 1997 apud BRENNER et al, 2006 ).

O diagnstico da doena pode ser feito atravs da contagem de leuccitos e RX com contraste. Nesta avaliao diagnstica deve-se excluir outras doenas, como: infeco de bexiga, diverticulite, gastrite, cisto de ovrio, pancreatite clica renal e doena uterina, de acordo com Boundy et al (2004).

Brenner et al (2006), ainda cita que o diagnstico pode ser feito no exame clnico, por ultrassonografia, tomografia computadorizada, exames laboratoriais, por contagem de leuccitos, protena C reativa a porcentagem de neutrfilos.

Dentro do diagnstico clnico, a apendicite pode se basear nos sinais e sintomas: dor epigstrica e periumbilical, nuseas e / ou vmitos, dor na fossa ilaca direita, febre, sinais de Blumberg, Rovsing, chuto e do obturador, como cita OKano;Vargas, 1995 apud Rocha et al, 2001.

O erro diagnstico proporciona maior risco nos pacientes portadores de doenas associadas (BLOMQVIST; GRANATH; LAMBE; EKBOM, 2001 apud BRENNER et al, 2006 )

Houve uma dramtica reduo na mortalidade associada apendicite aguda nos ltimos 50 anos, de aproximadamente 26% para menos de 1% (BERRY; MALT, 1984 apud MARQUES; SILVA, 2007).

Fisher et al (2005), refere que a apendicite divide-se em fases: catarral, flegmonosa, supurativa e gangrenosa, podendo ser no complicadas (apendicite catarral+flegmonosa) e complicadas (apendicite supurativas + gangrenosa ).

Na apendicite catarral, encontra-se edema e hiperemia da parede. Neste caso, sugere retirar o apndice para prevenir o risco de ruptura e peritonite localizada, difusa ou generalizada. Na apendicite supurativa sugere edema, hiperemia da parede, lceras na mucosa com exsudato fibrinoso e as vezes pus. J na apendicite gangrenosa, ocorre reas extensas de necrose da parede do apndice com distenso, colorao acinzentada e com pus.

A interveno cirrgica, a apendicectomia, o nico tratamento eficaz para apendicite, de acordo com Boundy et al (2004). Analgsicos, antitrmicos, antiinflamatrios e antibiticos, podem ser usados como forma de amenizar os sinais e sintomas da doena, como cita Rocha et al (2001).

A apendicectomia a interveno cirrgica de urgncia mais frequentemente realizada no mbito da cirurgia geral (LIMA et al, 2008).

Marques; Silva (2007); Boundy (2004), relatam algumas complicaes ps apendicectomia, como: vmitos, febre ps-operatria, diarria peritonite localizada ou generalizada, ileoparaltico, obstruo intestinal e abscessos secundrios na pelve, no fgado ou sobre o diafragma.

Na fase de apendicite francamente perfurada ocorre rompimento da parede com extravasamento do contedo para a cavidade abdominal, muitas vezes com destruio total do apndice (ZORZETTO et al, 2003).

A complicao mais freqente no ps-operatrio da apendicectomia a supurao da inciso. Outras complicaes menos freqentes e mais graves que podem ocorrer no ps-operatrio imediato so a obstruo por aderncias e os abscessos intra peritoneais (SANTOS; MATHIAS, 2008).

5.3 Sepse e choque sptico

Vrios autores conceituam sepse,como:

Sepse definida como uma resposta inflamatria sistmica infeco, associada com hemocultura positiva, manifestada por duas ou mais das seguintes condies: freqncia respiratria maior que 20 irpm, freqncia cardaca maior que 90bpm, hipertermia (temperatura maior ou igual a 38C), hipotermia (temperatura corporal menor ou igual a 36C) e leucocitose (contagem global de leuccitos maior que 12.000 clulas /mm)ou leucopemia (contagem global de leuccitos menor que 4.000 clulas /mm) (VIERA et al, 2008).

Sepse pode ser definida como a resposta do corpo a uma infeco. Uma infeco causada por microorganismo ou germes(em geral, bactrias) que invadem o corpo, e pode ser restrita a uma regio especifica do corpo ou pode ser generalizada pela corrente sangunea (a chamada septicemia) (FORUM INTERNACIONAL DE SEPSIS, 2002).

Nas UTIs dos Estados Unidos, a sepse a principal causa de morte, sendo que as internaes variam em torno de 2%a 11%, e a mortalidade entre 20% e 80%, como refere Jnior et al (2006). J Viera et al (2008), refere que nos estados unidos, a sepse grave tem uma incidncia de 751.000 casos por ano, que correspondem a 3 casos por 1000 habitantes.

A sepse grave aquela no qual o quadro de sepse associado a hipotenso arterial (presso sistlica menor que 90 mmHg), que pode ser revertida pela administrao de fluidos sem a necessidade de agentes vaso pressores (EGGIMANN; PITTET, 2001 apud VIEIRA et al, 2008).

EGGIMANN, P.;PITTET, D.Infection control in the ICU. Chest (Critical care reviews), v.120, n6, p.2059-2093, 2001. Os sinais e sintomas da sepse dependem do local da infeco. Nas infeces abdominais, como na apendicite, os pacientes apresentam dor na regio abdominal. Os sintomas so: febre, calafrios, dispnia, rash cutneo, taquicardia, e astenia, de acordo com o Frum Internacional de Sepsis (2002).

Na sepse h manifestaes clnicas como febre, anorexia, alterao do estado da conscincia, hiperglicemia, leucocitose ou leucopenia, hipotenso arterial, choque e disfuno orgnica. A ausncia de manifestaes clnicas como febre sugere fase imunodepressiva da sepse e se associa com maior mortalidade (DAVID, 2004).

A sepse pode manifestar-se por 3 estgios: sepse no complicada, sepse severa e choque sptico.

A sepse severa surge quando acomete alguns rgos, como corao, rins, pulmes ou fgado, como diz o Frum Internacional da Sepsis (2002).

Choque sptico ocorre quando a hipotenso ou hipoperfuso tecidual induzida pela sepse refratria a ressuscitao volmica adequada h necessidade de administrao de agentes vasopressores (VIEIRA et al, 2008).

Diante de um quadro de choque sptico a internao na UTI deve ocorrer de forma imediata, j que a taxa de letalidade de cerca de 50%, como refere o Frum Internacional de Sepsis (2002).

A sepse grave e sua evoluo para o choque sptico tm sido a causa mais importante de bitos nas Unidades de Terapia Intensiva do Brasil (VIEIRA et al, 2008).

Tanto na sepse severa como no choque sptico, alguns sistemas podem ficar comprometidos, como: sistema respiratrio, sistema renal, sistema nervoso central, sistema de coagulao, funo heptica e alternaes na glicemia.

A sepse grave e o choque sptico podem ser tratados da seguinte forma, como refere o Frum Internacional da Sepsis (2002): uso de antibiticos e agentes vasopressores, cirurgia para retirar o foco da infeco, ventilao mecnica, e internao na UTI.

5.4 A evoluo do ps-apendicectomia para o choque sptico

A apendicectomia configura como a nica opo para o tratamento da apendicite aguda.

Santos; Mathias (2008), afirma que aps a apendicectomia necessrio uma limpeza mecnica da cavidade abdominal para evitar complicaes, como peritonite generalizada e necessrio antibioticaterapia.

A complicao mais freqente no ps-operatrio da apendicectomia a supurao da inciso (SANTOS; MATHIAS, 2008).

De acordo com Silva et al (2007), foi realizado uma anlise no hospital da Asa Norte, no perodo de 2003 a 2004, em pacientes submetidos apendicectomia. Segundo o autor ocorreram complicaes em 300 pacientes, de vmitos, a febre ps-operatria, diarria e as mais graves que foram as infeces no stio cirrgico e abscessos intracavitrios.

A utilizao de drenos abdominais aumentou significativamente as complicaes operatrias: 17,54 vezes em relao aos pacientes no submetidos drenagem abdominal. Este fato provavelmente deve-se a dois fatores: foram drenados apenas os pacientes com apendicites em estagio mais avanados e a prpria drenagem da cavidade abdominal acarreta maiores complicaes de natureza infecciosa (PETROWSKY; DEMARTINES; ROUSSON; CLAVIEN, 2004; SILVA et al, 2007).

5.5 Cuidados de Enfermagem

Boundy et al (2004), destaca alguns cuidados de enfermagem ps apendicectomia ter evoludo para o choque sptico.

Colocar o paciente em Fowller ps anestesia, para reduzir o risco de contaminao pelo lquido peritonial peritonial no abdome superior;

PETROWSKY HE, DEMARTINES N, ROUSSON V and CLAVIEN P. Evidence-based value of prophyactic drainage in gastrointestinal surgery. Ann Surg 2004; 240: 1074 - 1085Monitorar sinais vitais;

Examinar o curativo regularmente para detectar secrees e trocar quando necessrio;

Verificar e anotar volume e caracterstica da drenagem do abdome;

Examinar a drenagem da SNG, se esta estiver aberta;

Avaliar de forma cuidadosa para sinais de peritonite;

Isolar o paciente, no caso deste estar com sepse; realizar aspirao do tubo endotraqueal e troca de fixao do tubo, quando o paciente estiver intubado e se necessrio;

Realizar banho no leito;

Realizar balano hdrico;

Administrar medicao prescrita;

Vestir capote, gorro, mscara, luvas, ao entrar no isolamento para realizar os procedimentos com o paciente;

Atentar para febre persistentes, drenagem excessiva na ferida, hipotenso, taquicardia, fraqueza e perdas hidroeletrolticas.

Realizar mudanas de decbito a cada 2 horas, se necessrio;

Verificar a drenagem da sonda vesical de demora.

6 CONSIDERAES FINAIS O estudo teve como considerao final o intuito de estabelecer um paralelo e demonstrar uma realidade, que a questo de uma ps-apendicectomia evoluir pra um choque sptico, decorrente de vrios fatores, dentre eles as infeces hospitalares. Outra questo mencionada que no Brasil tem uma inexistncia de laboratrios com uma prtica emprica de teraputica antimicrobiana, que contribui para a maior freqncia dessas infeces.

Diante deste exposto, convm salientar tambm que no Brasil h poucas publicaes referentes a essas infeces nas UTIs e que existe uma proporo inadequada de leitos para estes pacientes crticos e pela falta de tradio nas praticas de preveno e controle de infeces hospitalares.

7 REFERENCIAS BIBLIOGRFICASBOUNDY, J. et al. Enfermagem mdico-cirrgica. Traduo de Carlos Henrique Consendey. 3. Ed. Rio de Janeiro: Reichmann e Affonso Editores, 2004.

BRENNER, A. S. et al. Apendicectomia em pacientes com idade superior a 40 anos anlise dos resultados de 217 casos. Rev Brs Colo- proctol, v. 26, n. 2, Rio de Janeiro, abr./jun. 2006. Disponvel em: .Acesso em : 13 abril 2010.DAVID, C. M. Sepse e Sndrome da disfuno Orgnica Mltipla. In: Medicina Intensiva. Rio de Janeiro: Ed. REVINTER, 2004, cap. 50 e 54, p. 563-580, p. 611-621.FISCHER, C. A. et al. Apendicite aguda: existe relao entre o grau evolutivo, idade e o tempo de internao? Rev Col Bras Cer. , v. 32, n. 3, Rio de Janeiro, maio/jun. 2005. Disponvel em: . Acesso em: 13 abril 2010.

FORUM INTERNACIONAL DESEPSIS. Promovendo um melhor entendimento da Sepse. Abril, 2002. Disponvel em: . Acesso em: 20 junho 2010.

JNIOR, J. A. L. S. et al. Sepse Brasil; estudo epidemiolgico da sepse em Unidades de Terapia Intensiva brasileiras. Rev. Brs. Ter. Intensiva, v.18, n. 1, So Paulo, jan./mar.2006. Disponvel em: . Acesso em: 13 abril 2010.

LIMA, G. J. S. et al. Efetividade e segurana da apendicectomia videoassistida em porta nica transumbilical em adolescentes e adultos. Rev Col Brs Cir ,v.35,n. 4, Rio de Janeiro, jul./ago.2008. Disponvel em: . Acesso em: 13 abril 2010.

MARQUES-SILVA, S. et al. Fatores de risco para as complicaes aps apendicectomias em adultos. Rev Brs Colo-proctol, v. 27, n. 1, Rio de Janeiro, jan./mar.2007. Disponvel em: . Acesso em: 14 abril 2010.

ROCHA, J. J. R. et al. Apendicite crnica e apendicite recorrente. Artigo de reviso e apresentao de casustica. Acta Cir Brs, v.16, sulp. 1, So Paulo, 2001. Disponvel em: . Acesso em: 13 abril 2010.

SANTOS, M. M. , MATHIAS, A. L.. Afecces cirrgicas do Abdome. In: clinica cirrgica. Barueri, SP: Manoel, 2008. Cap. 106, p. 1547-1561.

SILVA, S. M. et al. Fatores de risco para as complicaes aps apendicectomias em adultos. Rev Brs Colo-proctol, v. 27, n. 1, p. 31-36, 2007. Disponvel em: . Acesso em: 16 jun. 2010.SOUSA, J. F. P. et al. Apendicite aguda: aspectos ultrasonogrficos. Rev Pra Med, v. 21, n. 4. Belm, dez., 2007. Disponvel em: . Acesso em 13 abril 2010.VIEIRA, J. F. et al. Avaliao dos critrios de definio de sepce baseados no CENTER FOR DISEASES CONTROL na unidade de terapia intensiva de adultos do hospital de clnicas da Unidade Federal de Uberlndia. Instituto de cincia biomdicas. XII seminrio de iniciao cientfica, 2008.ZORZETTO, A. A. et al. O uso da ultra-sonografia no diagnstico e evoluo da apendicite aguda. Radiol Brs, v. 36, n. 2, So Paulo, mar./abr. 2003. Disponvel em: . Acesso em: 14 junho 2010.

Gastmeier, p. et al. Prevalence of nosocomial infection in representative German hospitals. Journal of Hospital Infection, v. 38, p. 37-49, 1998.

Gontijo Filho, P. P. Definies de infeco hospitalar sem a utilizao de critrios microbiolgicos e sua conseqncia na vigilncia epidemiolgica no Brasil. New bob, n 53, p. 124, 2002.

Junior et al. Prevalence rates of infection in intensive care units of a tertiary teaching hospital. Revista do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina de So Paulo, v. 58, n. 5, p. 254-259, 2003.

SILVA, E. et al. Sepsis: from bench to bedside. Clinics, v. 63, n. 1, 2008.

OKANO, N.E.;VARGAS,E.C..ACUTE appendicitis. Medicina, Ribeiro Preto, 28:676-680,1995.

STORM-DLCKERSON TL H. M. Whath have we learnrd over the past 20 years about appendicitis in the elderly? The American journal of sugery, 2003. 185: p. 198-201.

HALE, D. M. m.; PEARL, R.; SCHUTT, D.; JAQUES, D. Appendectomy: Acontemporary Appraisal. 1997. 225(3): p. 252- 261.