Infectologia

SISTEMA PÚBLICO FEDERALUNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JOÃO DE BARROS BARRETORESIDÊNCIA MÉDICA EM CLÍNICA MÉDICA

BELÉM – PA2009

Edienny Viana LobatoR1 – Clínica Médica

Caso Clínico

Plantão tranqüilo numa unidade de UE em Belém, até que chega uma ambulância...

Jorge, 25 anos, história de febre elevada com evolução há 5 dias.

Ao exame físico: Confusão mental Temperatura: 38,9oC Taquicárdico (110 bpm), taquipnéico (27 ipm) PA: 90x65 mmHg

CASO CLÍNICO

Qual o diagnóstico?

Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico

O que é sepse?

Infecção SIRS Sepse Sepse Grave DMOSInfecção

Resposta inflamatória reacional à presença de microorganismo em tecidos normalmente estéreis

SIRS

Uma resposta clínica não específica incluindo dois dos seguintes:

Leucocitose (>12.000) ou leucopenia (<4000) ou >10% de bastões FC > 90 bpm Temperatura >38 ou <36oC FR > 20 ipm ou PaCO2<32mmHg

SIRS também pode ser causada por trauma, queimaduras, pancreatite...

Sepse

SIRS com

processo infeccioso confirmado ou presumido

Sepse Grave

Sepse com pelo menos uma disfunção orgânica aguda:

Hipotensão Confusão Mental Oligúria Hipóxia* Acidose metabólica (láctica) Coagulação intravascular disseminada (CIVD) Disfunção hepática*

Choque Séptico:

Sepse grave refratária a reposição de volume

DMOS

Função orgânica alterada em pacientes agudamente enfermos, nos quais a homeostase não pode ser mantida sem intervenção

Sepse

Sepse: um dos maiores desafios da medicina 1970: 170.000 casos/ano 2000: 660.000 casos/ano Mortalidade: 46% (sepse grave) 52% (choque

séptico) 2ª maior causa de óbito em UTI’s não

cardiológicas

Produtos bacterianos envolvidos

Infecção Bactérias

Produtos Extracelulares: Exotoxinas

Produtos da parede celular

Efeitos pró inflamatórios à

distância

EndotoxinasBactérias gram negativas: LPS Resposta pró-inflamatória: Citocinas (TNF-alfa, IL1 e IL6)

Resposta inflamatória EXCESSIVA à infecção

Quais são os mediadores?

Endotoxinas

Liberação de citocinas pró inflamatórias: TNF-alfa e IL1

Ativação do sistema

complemento

Ativação Leucocitária

Disfunção Endotelial

Liberação de Óxido Nítrico

Vasodilatação Periférica

Disfunção Cardiovascular

Disfunção Hematológica

Disfunção Renal

Disfunção Respiratória

Consumo local de oxigênio e Liberação da Elastase

Neutrofílica

Lesão Tissular

Mediadores Anti-inflamatórios

Disfunção Cardiovascular

Vasodilatação Periférica

↑ Débito Cardiáco insuficiente

Disfunção Miocárdica

Perda da homeostase na regulação do fluxo sanguíneo

Shunt de parte do volume circulante para leitos capilares

Piora da perfusão periférica e exacerbação da hipóxia

tecidual

ACIDOSE METABÓLICA

Disfunção Cardiovascular

PAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg (por pelo menos 1h

Apesar de: ressuscitação volêmica adequada (500mL em 30

´)Parâmetros adequados de volemia (PVC >

8mmHg ou PCP >12 mmHg)Necessidade de uso de vasopressores

Disfunção Respiratória

Degranulação de Neutrófilos no interstício pulmonar

Acúmulo de líquido e células inflamatórias nos espaços alveolares

PREJUÍZO NAS TROCAS GASOSAS

Hipóxia + Tromboxano

↑ Resistência Vascular Pulmonar ↓ Resistência Vascular Sistêmica

EDEMA INTERSTICIAL E HIPERTENSÃO PULMONAR

SDRA

LPA (Lesão Pulmonar Aguda): Início agudo PaO2/FiO2: 200-300 (apesar do uso de PEEP) Rx Tórax: Infiltrados alvéolo-intersticiais, micro ou

macronodulares, bilaterais e assimétricos Ausência de evidência de sobrecarga volêmica

SDRA (Sind. Disfunção Resp. Aguda) PaO2/FiO2 < 200 (apesar do uso de PEEP)

Disfunção Renal

Hipóxia Tecidual, Piora da perfusão e Acidose Grave NTA reversível

Diurese <0,5mL/Kg/h

Durante 1 hora ou mais Apesar de ressuscitação volêmica adequada*

* 500mL de Cristalóides em 30´ 20g de albumina 200mL de outros colóides em 30´

Disfunção Hematológica

Contagem plaquetária < 80.000, ou Queda >50% em relação a maior contagem

dos últimos 3 dias

Outros parâmetros: Alargamento TP e TTPa D-dímero aumentado Redução fibrinogênio

Critérios de Disfunção Orgânica Aguda

Encefalopatia aguda (sonolência, confusão, agitação, coma)

PAS < 90 ou PAM < 65mmHg SpO2 < 90% com ou sem suplementação de

oxigênio Creatinina > 2,0 mg/dl ou Débito urinário < 0,5

ml/kg/h Bilirrubina > 2 mg/dl Contagem plaquetária < 80.000 Lactato > 4 mmol/l (36 mg/dl)

SEPSE GRAVE

Investigação Complementar

Confirmação do diagnóstico de sepse e identificação de

complicações

Identificação da causa base

Investigação

Hemograma: Leucopenia, leucocitose, plaquetopenia Coagulograma: Pesquisa de CIVD (alargamento do TAP,

elevação dos marcadores de fibrinólise: produtos de degradação de fibrina e D-dímero)

Eletrólitos e Função Renal Albumina (Até 1,5-2g/dL): Aumento da permeabilidade

capilar Glicemia Lactato: Marcador de hipóxia tecidual

Investigação

Gasometria Arterial Inicial: Alcalose Respiratória (Taquipnéia) Tardio: Acidose Metabólica (hipóxia tecidual e

produção de ácido lático)

Culturas: Hemoculturas (2 amostras) Dispositivos > 24h (Cateteres, Urocultura) Outras culturas (LCR, Líquido pleural...)

Investigação

Radiografia de Tórax: Evidenciar sinais sugestivos de SDRA Identificação de focos infecciosos ocultos

Tratamento

Sepse: Early goal

Golden hours6 horas

Silver days

24 horas

Bronze period

48 horas

Golden Hours

Monitorização Suporte em UTI (C) Acesso venoso central (C) Ressuscitação volêmica Antibioticoterapia

ATB: Aspecto mais importante no tratamento Início: Até 1h após diagnóstico de sepse grave,

logo após obtenção de culturas (C) Cobertura direcionada ao foco suspeito Amplo espectro Escalonamento

Remoção do foco infeccioso (até 6h): colangite, fasciíte necrotizante, pancreatite necro-hemorrágica (D)

Golden Hours (6 horas)

Golden Hours (6 horas)

Cristalóide 20mL /Kg – 500 mL em bolusAté PVC entre 8-12mmHg

e PAM > 65mmHg

PAM < 65mmHg

Vasopressores: Dopamina 10 μg/kg/min Noradrenalina 5 μg/kg/min

Até PAM >65

PVCEstima o estado volêmico do

paciente , pois reflete o retorno venoso sistêmico

PAM

Não existe evidência de que dopamina em dose baixa cause proteção da função

renal

Golden Hours (6 horas)

Monitorização SvcO2

Se < 70% apesar de PVC entre 8-12mmHgApesar do uso de vasopressores

Tx de Hemácias até Ht 30% (B)

Dobutamina 2,5 mcg/kg/minAté SvcO2 > 70%

PAM > 65mmHg

Medida entre a oferta sistêmica e a demanda tecidual de oxigênio:

↓: Hipovolemia, Baixo débito cardíaco

ou anemia

Silver Days (6 - 24 horas)

Manter hidratação avaliar quadro hemodinâmico Manter diurese > 0,5kg/hora Verificar necessidade de corticóide ou proteína C

ativada Manter controle glicêmico

Corticoterapia

Efeito anti-inflamatório Ação potencializadora sobre os receptores de

catecolaminas

Considerar hidrocortisona se: Adultos em choque séptico refratário a vasopressor Dose: Hidrocortisona 50mg EV de 6/6h

(Recomendação fraca)

Proteína C-ativada recombinante

Sepse: Estado inflamatório e pró-coagulante PCA: Impedir formação de trombina (inibição dos

fatores V e VIII)

Drotrecogina-alfa Indicação: Paciente com duas ou mais disfunções

orgânicas ou Apache >24

Controle Glicêmico

Sepse: Estado hiperadrenérgico

Predisposição a infecções graves, polineuromiopatia e disfunção múltipla de órgãos

Glicemia 110-150mmHg (redução da taxa de mortalidade e menos risco de hipoglicemia) (C)

Estratégia Ventilatória Protetora

Sepse e SDRA: 30 a 40% dos casos

Ventilação mecânica na SDRA: Baixos volumes correntes 6mL/Kg Pressão de platô <30cmH2O (A) Cabeceira elevada a 45º

Posição prona, quando em necessidade de níveis de FiO2 potencialmente danosos.

Outras estratégias úteis

Profilaxia para TVP: heparina de baixo peso molecular (C), compressor pneumático ou meias elásticas

Profilaxia de úlcera de estresse: Bloqueadores H2 ou IBP Cuidados: Risco de elevação do pH gástrico e predisposição

a pneumonia associada a ventilação mecânica

Sedação contínua que promova despertar diário

Uso do Bicarbonato

Não recomendado com o propósito de melhora hemodinâmica em pacientes com acidose lática e pH > 7,15

Administração de Bicarbonato de Sódio associado com: aumento do lactato e pCO2, redução do cálcio ionizado e sobrecarga de sódio.

Suporte

Considerar suporte limitado em pacientes com evolução desfavorável em acordo com familiares

Bibliografia