conceitos diagnÓsticos de sepse e choque sÉptico em pediatria: ajudam ou atrapalham a prÁtica...

CONCEITOS DIAGNÓSTICOS CONCEITOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSE E CHOQUE SÉPTICO DE SEPSE E CHOQUE SÉPTICO

EM PEDIATRIA: EM PEDIATRIA:

AJUDAM OU ATRAPALHAM A PRÁTICA AJUDAM OU ATRAPALHAM A PRÁTICA CLÍNICA?CLÍNICA?Autora: Suzana BerlimAutora: Suzana Berlim

Orientador: Alexandre SerafimOrientador: Alexandre Serafim24/7/200824/7/2008

UTI Pediátrica-Hospital Regional da UTI Pediátrica-Hospital Regional da Asa Sul/SES/DFAsa Sul/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

IntroduçãoIntrodução

Qual o conceito de:Qual o conceito de:

SEPSE?SEPSE?

SEPSE GRAVE?SEPSE GRAVE?

CHOQUE SÉPTICO?CHOQUE SÉPTICO?

ConceitosConceitos


ABC’SABC’S

TraumaTrauma

IAMIAM

Reanimação neonatalReanimação neonatal

AlgoritmosAlgoritmos

Joseph A. CarcilloJoseph A. Carcillo

Crit Care Med 2002; 30Crit Care Med 2002; 30


Roger BoneRoger Bone

Definição simples e específicaDefinição simples e específica

Chest 1992, 101 Chest 1992, 101

SIRS -SIRS - 2 ou mais das seguintes: 2 ou mais das seguintes:

• T> 38T> 38°°C ou < 36C ou < 36°°CC• FC> 90FC> 90• FR> 90FR> 90• Leucocitose > 12000 ou < 4000 ou >10% Leucocitose > 12000 ou < 4000 ou >10% bastõesbastões

Definições de SepseDefinições de Sepse - - Conferência de Consenso 1991Conferência de Consenso 1991

Chest 1992, 101Chest 1992, 101

Sepse:Sepse: presença confirmada ou suspeita presença confirmada ou suspeita de infecção + 2 critérios de SIRSde infecção + 2 critérios de SIRS

Sepse grave:Sepse grave: sepse + disfunção orgânica, sepse + disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensãohipoperfusão ou hipotensão

Choque:Choque: sepse grave + hipotensão + sepse grave + hipotensão + hipoperfusãohipoperfusão

DMSO:DMSO: disfunção orgânica disfunção orgânica

Definições de SepseDefinições de Sepse - - Conferência de Consenso 1991Conferência de Consenso 1991

Chest 1992, 101Chest 1992, 101

Critérios Diagnósticos de Sepse Critérios Diagnósticos de Sepse International Sepsis Definitions International Sepsis Definitions

Conference 2001 Conference 2001

Parâmetros geraisParâmetros gerais: febre, hipotermia, taquicardia, taquipnéia, alteração do : febre, hipotermia, taquicardia, taquipnéia, alteração do estado mental, edema ou balanço hídrico positivo, hiperglicemiaestado mental, edema ou balanço hídrico positivo, hiperglicemia

Parâmetros inflamatóriosParâmetros inflamatórios: leucocitose, leucopenia, desvio : leucocitose, leucopenia, desvio à esquerda, aumento de proteína C ativada, aumento de procalcitonina. à esquerda, aumento de proteína C ativada, aumento de procalcitonina.

Parâmetros hemodinâmicosParâmetros hemodinâmicos: hipotensão arterial, dessaturação venosa mista : hipotensão arterial, dessaturação venosa mista de oxigênio, índice cardíaco elevado, parâmetros de disfunção de múltiplos de oxigênio, índice cardíaco elevado, parâmetros de disfunção de múltiplos órgãos, hipoxemia arterial, oligúria aguda, aumento de creatinina órgãos, hipoxemia arterial, oligúria aguda, aumento de creatinina sérica, aumento do tempo de coagulação (INR, TPT), trombocitopenia, íleo, sérica, aumento do tempo de coagulação (INR, TPT), trombocitopenia, íleo, hiperbilirrubinemia.hiperbilirrubinemia.

Parâmetros de perfusão tissularParâmetros de perfusão tissular: hiperlactacidemia, enchimento capilar : hiperlactacidemia, enchimento capilar lento, lividezlento, lividez

Crit Care Med 2003; 31 (4)Crit Care Med 2003; 31 (4)

Esquema Esquema PIROPIRO

PP fatores fatores PPredisponentesredisponentes

II IInfecção (foco, microorganismo)nfecção (foco, microorganismo)

RR RResposta do hóspede esposta do hóspede

O O disfunção de disfunção de ÓÓrgãosrgãos

Crit Care Med 2003; 31 (4)Crit Care Med 2003; 31 (4)

PediatriaPediatria

Adaptações de valores para adultosAdaptações de valores para adultos

FCFC

FRFR

PAPA

Diferenças hemodinâmicasDiferenças hemodinâmicas

ADULTOSADULTOS

Mortalidade Mortalidade relacionada à paralisia relacionada à paralisia vasomotoravasomotora

Baixa resistência Baixa resistência vascular sistêmicavascular sistêmica

Responde mal à Responde mal à fluidoterapiafluidoterapia

CRIANÇASCRIANÇAS

Mortalidade Mortalidade relacionada à relacionada à hipovolemia gravehipovolemia grave

Baixo débito cardíacoBaixo débito cardíaco

Responde bem à Responde bem à fluidoterapiafluidoterapia

Choque ACCM/PALS 2001Choque ACCM/PALS 2001

Choque frio ou quenteChoque frio ou quente

Choque resistente a Choque resistente a dopamina/refratária a dopamina/refratária a líquidoslíquidos

Choque resistente à Choque resistente à catecolaminacatecolamina

Choque refratárioChoque refratário

Crit Care Med 2002; 30Crit Care Med 2002; 30

IPSCC 2002IPSCC 2002

Revisão dos conceitos para pediatriaRevisão dos conceitos para pediatria

Extratificação etáriaExtratificação etária

Critérios de disfunção orgânicaCritérios de disfunção orgânica

Extratificação EtáriaExtratificação Etária

IPSCCIPSCC

Neonato 1 s -1 mNeonato 1 s -1 m

RN 0 a 7 diasRN 0 a 7 dias

Criança 1 m - 1 aCriança 1 m - 1 a

pré-escolar 2 a 5 apré-escolar 2 a 5 a

Escolar 6 a 12 aEscolar 6 a 12 a

Adolescente 13 a 18 aAdolescente 13 a 18 a

SBPSBP

• Neonato 0 - 28 dNeonato 0 - 28 d

• Lactente 29 d -2 aLactente 29 d -2 a

• Pré-escolar 2 -7 a Pré-escolar 2 -7 a

• Escolar 7 -10 aEscolar 7 -10 a

• Adolescente 10-20aAdolescente 10-20a

Definições IPSCC 2005Definições IPSCC 2005 SIRSSIRS

Presença de pelo menos 2 dos critérios, sendo 1 deles temperatura Presença de pelo menos 2 dos critérios, sendo 1 deles temperatura anormal ou leucócitosanormal ou leucócitos

TemperaturaTemperatura > 38,5 °C ou < 36 ° C > 38,5 °C ou < 36 ° C

Taquicardia:Taquicardia: FC acima do normal para a idade sem estímulo FC acima do normal para a idade sem estímulo ou FC ou FC ↑↑ inexplicada por mais de 0,5 a 4 horas OU em < 1 ano: inexplicada por mais de 0,5 a 4 horas OU em < 1 ano: bradicardia, definida por FC < 10º percentil para a idade, inexplicada bradicardia, definida por FC < 10º percentil para a idade, inexplicada por mais de 0,5 hora por mais de 0,5 hora

FRFR maior que 2 DP acima do normal para a idade ou ventilação maior que 2 DP acima do normal para a idade ou ventilação mecânica por um processo agudo não relacionado a doença mecânica por um processo agudo não relacionado a doença neuromuscular ou efeito de anestesia geral neuromuscular ou efeito de anestesia geral

Contagem de Contagem de leucócitos leucócitos elevada ou diminuída para a idade elevada ou diminuída para a idade (não secundária à quimioterapia) ou > 10% de neutrófilos imaturos(não secundária à quimioterapia) ou > 10% de neutrófilos imaturos

Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)Pediatr Crit Care Med 2005 6 (1)


Infecção: Infecção:

Infecção suspeita ou comprovada. Infecção suspeita ou comprovada. Evidência de infecção inclui achados Evidência de infecção inclui achados

positivos ou exame clínico, de imagem positivos ou exame clínico, de imagem ou testes laboratoriaisou testes laboratoriais



Sepse: Sepse:

SIRS na presença ou como resultado de SIRS na presença ou como resultado de uma infecção suspeita ou comprovadauma infecção suspeita ou comprovada



Sepse severaSepse severa

Sepse associada a 1 dos seguintes Sepse associada a 1 dos seguintes itens: falência cardiovascular OU itens: falência cardiovascular OU

síndrome do desconforto síndrome do desconforto respiratório agudo OU falência de respiratório agudo OU falência de

2 ou mais outros órgãos2 ou mais outros órgãos



Choque séptico Choque séptico

Sepse e falência cardiovascularSepse e falência cardiovascular


Critérios de Critérios de Disfunção OrgânicaDisfunção Orgânica IPSCC IPSCC 20052005

Falência cardiovascular:Falência cardiovascular:(apesar de sol isotônica > 40ml/kg em 1 hora):(apesar de sol isotônica > 40ml/kg em 1 hora):

Hipotensão < 5 percentil para a idade ou PAS < 2 Hipotensão < 5 percentil para a idade ou PAS < 2 DP abaixo do normal para a idade OUDP abaixo do normal para a idade OUnecessidade de droga vasoativa para manter PA necessidade de droga vasoativa para manter PA normal OU 2 das seguintes:normal OU 2 das seguintes:

acidose metabólica não explicadaacidose metabólica não explicada aumento de lactato arterial aumento de lactato arterial oligúria: débito urinário < 0,5ml/kg/holigúria: débito urinário < 0,5ml/kg/h enchimento capilar lento: > 5 senchimento capilar lento: > 5 s diferença temp. central X periférica > 3ºCdiferença temp. central X periférica > 3ºC


Critérios de Disfunção Orgânica Critérios de Disfunção Orgânica IPSCC 2005IPSCC 2005

RespiratórioRespiratório

NeurológicoNeurológico

HepáticoHepático

HematológicoHematológico

RenalRenal


Conceitos choque sépticoConceitos choque sépticoACCM/PALSACCM/PALS

Evidência de infecção com Evidência de infecção com apresentação de:apresentação de:

taquicardia taquicardia

deficiência no pulso periférico em deficiência no pulso periférico em relação aos pulsos centraisrelação aos pulsos centrais

enchimento capilar lento (> 2”) ou enchimento capilar lento (> 2”) ou rápido rápido

↓↓ do estado de consciência do estado de consciência

extremidades frias e mosqueadasextremidades frias e mosqueadas oligúria (< 1ml/kg/h). oligúria (< 1ml/kg/h).

ISPCCISPCC

Sepse concomitante à hipotensão Sepse concomitante à hipotensão e necessidade de drogas e necessidade de drogas vasoativas além de 2 dos vasoativas além de 2 dos seguintes critérios:seguintes critérios:

acidose metabólica acidose metabólica

alteração na temperatura corporal alteração na temperatura corporal central x periféricacentral x periférica

enchimento capilar prolongado (> enchimento capilar prolongado (> 5”)5”)

aumento do lactato arterialaumento do lactato arterial

oligúria (< 0,5ml/kg/h) oligúria (< 0,5ml/kg/h)

ConceitosConceitos

Precisamos deles?Precisamos deles?

Vincent, Jean-Louis: 25(2) February 1997Vincent, Jean-Louis: 25(2) February 1997

DEAR SIRS,DEAR SIRS, You’re too sensitiveYou’re too sensitive

You don’t help us understand the You don’t help us understand the pathophisiologypathophisiology

You’re not helping in our clinical trialsYou’re not helping in our clinical trials

You’re not helping us in our practiceYou’re not helping us in our practice

Dear SIRS, I’m sorry to say that I don’t like you

Vincent, Jean-Louis: 25(2) February 1997Vincent, Jean-Louis: 25(2) February 1997

DEAR SIRS,DEAR SIRS,

I'M AFRAID WE DON'T NEED YOUI'M AFRAID WE DON'T NEED YOU

Dear SIRS, I’m sorry to say that I don’t like you

Pediatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, No. 3 (Suppl.)

Infecção suspeita:Infecção suspeita:

Sinais clínicosSinais clínicos

HistóriaHistória

Dados laboratoriaisDados laboratoriais

Tempo de evoluçãoTempo de evolução

Experiência clínicaExperiência clínicaPediatr Crit Care Med 2005 ( 6)Pediatr Crit Care Med 2005 ( 6)

GuidelinesGuidelines

Precisamos deles?Precisamos deles?

Posturas adotadas por intensivistas: Posturas adotadas por intensivistas:

alguns seguirão as condutas sem alguns seguirão as condutas sem questionamentoquestionamentooutros reconhecerão suas limitações, mas outros reconhecerão suas limitações, mas utilizarão seus princípios, por se tratarem da utilizarão seus princípios, por se tratarem da melhor opção disponível melhor opção disponível poucos recusarão as condutas e irão poucos recusarão as condutas e irão continuar com suas condutas ultrapassadas. continuar com suas condutas ultrapassadas.

Kleinman M, June 2002 30 (6) 1400-1Kleinman M, June 2002 30 (6) 1400-1

Clinical practice parameters for pediatric and neonatal septic shock: To have or to have not?

Então, o que usar ???Então, o que usar ???

Sinais clínicosSinais clínicos

Exames laboratoriaisExames laboratoriais

GuidelinesGuidelines

ConclusãoConclusão

IPSCC X ACCM/PALSIPSCC X ACCM/PALS

Valorização dos estudos Valorização dos estudos observacionaisobservacionais

Experiência clínicaExperiência clínica

Nota: do editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr.

Paulo R. MargottoConsultem:

Conferência Consenso Internacional sobre Sepse Pediátrica: Definições de Sepse e Disfunção de Múltiplos Órgãos em Pediatria Autor(es): Brahm Goldstein, et al. Apresentação: Francyne Britto Funayama Isabela Medeiros Novais, Taina Oriente. Wiliam Cesar Gomes de Oliveira Dias e Paulo R. Margotto

Choque sépticoAutor(es): Eduardo J. Troster. Realizado por Paulo R. Margotto

conceitos diagnÓsticos de sepse e choque sÉptico em pediatria: ajudam ou atrapalham a prÁtica...

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