Universidade Federal da Bahia

Faculdade de Medicina

Internato de Pediatria

Sessão Clínica do Internato

Internas : Larissa Alvim , Luciana Freire e Renata Lopes

Orientadora : dra. Silvana Fahel

Identif: E.O.S. , sexo feminino , 3 meses , negra , natural e procedente de Salvador - BA

QP: tosse e dispnéia há 2 dias

HMA : criança vinha bem quando há 2 dias passou a cursar com tosse seca e desconforto respiratório. Nega febre, vômitos, obstrução nasal ou coriza. Refere diminuição da ingesta alimentar e irritabilidade neste período. Procurou assistência médica em Unidade de Saúde sendo transferida para o CPPHO-UFBA.

IS : ndn

AONN : G4 P2 A2 ( provocados). Refere pré-natal completo sem intercorrências. PSNV a termo, sem intercorrências. Peso:3500 g Alt: 48 cm. Sem dados sobre Apgar ou PC . Encaminhado a alojamento conjunto logo ao nascer.Nega icterícia ou patologias no período neonatal.

AA : Leite materno exclusivo até 1 mês. Após esse período foi introduzido Leite Ninho + Cremogema

AV: Recebeu as 2 doses de BCG e Hepatite B, além da 1ª dose de HIB, Polio e DPT.

AM : nega alergias,cirurgia, internamentos,acidentes ou episódios de dispnéia anteriores

AF: irmão de 4 anos sadio

HS: Pais casados . Pai:pedreiro. Mãe :dona de casa. Moradia própria com saneamento básico,onde residem 4 pessoas. Renda familiar de R$ 200,00.

Ao exame físico

Em REG e N, afebril, ativa, descorada ++/IV, hidratada, acianótica, anictérica,taquidispnéicacom TIC e TSD

Peso: 5040 g (p 10-25)

FR : 55 ipm

FC : 125 bpm

AR : MV rude, com sibilos expiratórios difusos bilaterais, estertores grosseiros, móveis , bilaterais

ACV : BRNF em 2T sem sopros

Abd : plano, flácido, indolor. Fígado palpável a 3cm do RCD. Baço não palpável. RHA presentes.

EXT :sem edemas, bem perfundidas.

SD :

1 - Broncoespasmo sec bronquiolite ?

Broncopneumonia ?

2 - Anemia

Hemograma ( 30/08)

RBC : 4.030.000

Hb: 9,8 g/dL

Hct: 27,6%

VCM : 79,7

HCM : 28,3

CHCM : 35,5

RDW : 12%

Leucograma : 3700

Bt- 2% Seg- 69% Eo - 1% Linf- 26% M-2%

Evolução :

Rx tórax: hiperinsuflação pulmonar

Foi aumentado aporte hídrico, e introduzido hidrocortisona e nebulizações, tendo evoluído afebril, com melhora do desconforto respiratório, e alguns episódios de vômitos pós-tosse.

O resultado do ferro sérico = 15 µg/dL foi visto no dia 04/09/02 e nesse mesmo dia introduzido Sulfato Ferroso na dose de 1,5 mg/kg/dia (3 gotas antes do almoço e jantar) além de Protovit 5 gotas 12/12h.

A criança recebeu alta dia 09/09/02 com orientação de uso domiciliar de Prednisolona, Sulfato Ferroso e Protovit, com marcação de retorno para o ambulatório de PneumologiaPediátrica.

Discussão do Caso

SD :

1 - Broncoespasmo sec Bronquiolite ?

Broncopneumonia ?

2 - Anemia

a. fisiológica ?

b. ferropriva ?

c. a ou b agravadas pela infecção ?

d. Síndrome Blackfan - Diamond ?

Exames a serem solicitados :

Hemograma

Reticulócitos

Saturação de transferrinaou Ferritina

Hemograma ( 30/08)

RBC : 4.030.000

Hg :9,8

Hct: 27,6%

VCM : 79,7

HCM : 28,3

CHCM : 35,5

RDW : 12%

Valor normal para idade ( Nathan- Woski )

RBC : 3.100.000- 4.500.00

Hg : 9,5 - 13,5 g/dl ( >11)

Hct : 29-41 %

VCM : 74-108

HCM : 25-35

CHCM : 30- 36

RDW: 11,5-14,5%

Anemia FerroprivaDiagnóstico e Tratamento

Maria José Baruzzi - UNICAMP / CIPOI

Introdução

• A deficiência de ferro na infância constitui um grave problema de saúde pública devido à alta prevalência e às significativas repercussões no desenvolvimento das crianças afetadas

Fatores que contribuem para a deficiência de ferro na infância

• Necessidade de ferro para o crescimento• Dieta pobre em ferro• Limitada capacidade de absorção do ferro

da dieta• Alta prevalência de parasitose intestinal• Perda sanguínea gastrointestinal

Avaliação clínica inicial

• História detalhada com antecedentes gestacionais (sangramentos) e de parto

• Prematuridade, gemelaridade• História dietética• Tendência a perda sanguínea• Retardo do crescimento• Natureza e frequência de infecções• Antecedentes familiares de anemia

Estágios da deficiência de ferro

• A manifestação da anemia é o último estágio da deficiência de ferro

• Atenção deve ser dada para os casos de carência leve de ferro onde o nível de hemoglobina ainda pode ser normal, assim como a morfologia dos eritrócitos

1º Estágio

• Consiste na depleção do estoque de ferro

• É caracterizado pelo decréscimo na concentração de ferritina sérica, que reflete o declínio da concentração do estoque de ferro no fígado, baço e medula óssea

2º Estágio

• Decréscimo de transporte de ferro, que é caracterizado pelo declínio na concentração de ferro sérico e um aumento na capacidade de transporte

• Decréscimo na saturação de transferrinacalculada a partir do ferro sérico e da capacidade de transporte

3º Estágio

• O suprimento e o transporte de ferro decrescem suficientemente para restringir a produção de hemoglobina

• Caracterizado pela elevação da protoporfirina eritrocitária livre e o gradual desenvolvimento de anemia e microcitose

I II III

Ausência de estoque Ausência de estoque Decréscimo na

de ferro circulante produção de Hg

Ferritina sérica

Ferro sérico TIBC

Hb

VCM

PEL

Saturação transferrina

Avaliação Laboratorial• Hemograma

– Hb / Ht– VCM / HCM / CHbCM

• Ferro sérico• Capacidade de transporte do ferro (TIBC)• Saturação da transferrina• Protoporfirina eritrocitária livre (PEL)• Ferritina sérica

Hemoglobina e Hematócrito

• Testes mais usados na prática– barato, simples, de fácil interpretação

• Determinação de anemia– valor abaixo do esperado, queda de 2g/dl

na Hb,↑ de 1g/dl após teste terapêutico• Valores normais

– variação conforme raça ( 0,3 a 1 g/dl mais baixa entre negros), idade e sexo.

Volume, Hemoglobina e Concentração de Hemoglobina Corpuscular Médio• Valores abaixo do normal sugerem anemia por

deficiência de ferro• VCM e HCM se alteram com a idade

– maiores ao nascimento– decrescem durante os seis primeiros meses de

vida– crescem durante a infância

• Determinação – eletrônica - muito precisa manual - pouco valor

• CHbCM– ultimo índice que se altera na progressão da

deficiência de ferro

Ferro Sérico• Equilíbrio entre a entrada e saída do íon na

circulação ( absorção x estoque )• Queda importante em infecções agudas• Sujeito a variações circadianas

– 140mg/dl pela manhã– 40mg/dl à noite

• Determinação manual– valores normais na presença de deficiência de

ferro

Capacidade de Fixação do Ferro (TIBC)

• Menos sujeito a variações biológicas• Aumenta quando o estoque de ferro é

depletado• Queda do ferro sérico leva a maior

avidez na ligação da transferrina ao íon ferro

Saturação da Transferrina

• Ferro sérico / TIBC X 100 (%)• Mais útil do que os valores de ferro sérico

e TIBC separadamente• Menos sujeito às variações • Valores dependentes da idade

– >16% em adultos– >12% em crianças

Ferritina Sérica

• Composto intracitoplasmático de armazenamento de ferro

• Reflete o estoque de ferro no organismo• Método sensível e reprodutivo

– determinado através de radioimunoensaio• Valores dependentes da idade

– >12 mg/dl em adultos– >10 mg/dl em crianças

Protoporfirina EritrocitáriaLivre (PEL)

• Via da síntese do Heme - antes da incorporação do ferro

• Acúmulo nas células vermelhas com a deficiência de ferro

• Método simples através de fluorometria• Método caro, não disponível em muitos serviços• Distingue as causas de anemia microcítica

– normal na Talassemia Minor– ↑ na anemia ferropriva– ↑ ↑ na intoxicação por chumbo

Esfregaço do Sangue Periférico

• Método direto, simples e barato• Mostra microcitose e hipocromia• 6% de falso positivo• 51% de falso negativo (manual)

Alterações Laboratoriais na Anemia Ferropriva

DETERMINAÇÃO LABORATORIAL ALTERAÇÃO RESULTADOS

HEMOGLOBINA DIMINUIDA < 11 g/dl

VOLUME CORPUSCULAR MÉDIO (VCM) DIMINUIDO < 70 mm3

FERRO SÉRICO DIMINUIDO < 50 µg/dl

CAPACIDADE TOTAL DE AUMENTADO >400 µg/dlTRANSPORTE DE FERRO (TIBC)

SATURAÇÃO DE TRANSFERRINA DIMINUIDA < 10%

PROTOPORFERINA ERITROCITÁRIA AUMENTADA > 50 µg/dlLIVRE (PEL)

FERRITINA SÉRICA DIMINUIDA < 12 ng/ml

Valores limites de referência na anemia

IDADE (ANOS) E SEXO Hb (g/dl) HT (%) VCM (m3) HCM (pg)

0,5 -4 11 32 72 24

5 -10 11 33 75 25

11 -14fem. 11,5 34 78 26masc. 12 35 78 26

15 -19fem. 12 35 79 27masc. 13 39 79 27

20 -44fem. 12 35 80 27masc. 13,5 40 80 27

Valores de Ferritina, Saturação de Transferrina e Protoporfirina

Eritrocitária

IDADE (ANOS) FERRITINA SATURAÇÃO DE PELSÉRICA (ng/mg) TRANSFERRINA (%) (mg/dl)

0,5 - 4 < 10 < 12 > 80

5 - 10 < 10 < 14 > 70

11 - 14 < 10 < 16 > 70

≥ 15 < 12 < 16 > 70

História e exame físico sugestivo de deficiência de ferro

Hemograma com reticulócitos

FerritinaSaturação da transferrina

Protoporfirina Eritrocitária Livre

Tratamento da Anemia Ferropriva

• Eliminar a causa • Administrar o elemento carencial -

ferro– restaurar o valor normal de Hb e Ht– restaurar os estoques normais de ferro

do organismo

Via Oral• Via fisiológica de absorção do ferro• Variedade de formas de apresentação

– sais ferrosos ( sulfato, gluconato, fumarato...)– sais férricos (hidroxicitrato, sulfato...)

• Sulfato ferroso - melhor relação custo/benefício– 3 a 5mg/Kg ,1h antes das refeições, divididas

em 2 tomadas/dia , durante 3 meses– absorvido de forma rápida e completamente– menor custo no comércio

Resposta ao Tratamento Oral

• Desaparecimento dos sintomas em 1 a 2 dias

• Resposta medular detectável em 24h• Reticulocitose no sangue periférico em 2 ou

3 dias• ↑de 0,25 a 0,4g/dL/dia na Hb• ↑de 1%/dia no Ht

Transfusão Sanguínea

• Anemia severa com descompensação cardíaca

• Uso de concentrado de Hemácias• Dose - 10ml/kg com monitorização cardíaca

Reconhecer e tratar a causa!!!

• Causa mais comum- BAIXA INGESTA• Corrigir os erros alimentares

– Estimular o aleitamento materno exclusivo até 6 meses

– ↑ ingesta de alimentos ricos em ferro heme (carne, peixe, frango, fígado, miúdos...)

– ↑ ingesta de alimentos ricos em ferro não heme (beterraba, feijão....)

– incentivar o uso de frutas cítricas ricas em vitamina C que melhora a absorção de ferro não heme

Suplementação profilática de ferro

Recém Nascido Início Dose Recomendada Duração

Prematuro e 30 dias de 2mg Fe/Kg 2 meses depoisa termo com vida de peso/dia 1mg/dia atébaixo peso ao 24 mesesnascer (2500g)

A termo com Desmame 1mg Fe/Kg Até peso normal (5 a 6 meses) de peso/dia 24 mesesao nascimento

“Nós somos culpados de muitos erros e muitas faltas,mas o nosso pior crime é o de abandonar as crianças, negligenciando a fonte de vida.Muitas coisas que necessitamos podem esperar.A criança não pode.É justamente agora que seus ossos estão se formando, seu sangue está sendo feito e seus sentidos estão se desenvolvendo.Para elas não podemos responder “Amanhã”Seu nome é “Hoje”.

Gabriela Mistral

Protocolo para diagnóstico e seguimento de Anemia Ferropriva

Anamnese e exame físico Sugestivos de anemia

Hemograma + reticulócitosAnemia hipocrômica/microcíticae reticulócitos baixos

Ferritina ou saturação de transferrina Ferritina <10 ou Saturação <10%

ANEMIA FERROPRIVA

Sulfato ferroso 3-5 mg/kg/d , 3 meses em 2 tomadas diárias

1 mês – Ht/Hb

3 meses e 15 dias – Hemograma + ferritina