Universidade Católica de BrasíliaInternato em Pediatria

Turma: IWB. Alunas:

Ana Carolina Pessôa Simões Giulliane Carvalho Costa

www.paulomargotto.com.brBrasília, 4 de junho de 2014

ASMA NA INFÂNCIA

Definição Doença inflamatória crônica das vias aéreas

pulmonares que leva a uma obstrução episódica do fluxo aéreo.

Hipersensibilidade das vias aéreas a exposições irritantes. Resposta broncoconstritora exagerada ao estímulo

que seria inóquio em pessoas normais.

Epidemiologia Problema mundial de saúde.

300 milhões de pessoas no mundo; 20 milhões de indivíduos no Brasil.

Quarta causa de hospitalização. Asma não controlada é o maior componente

relacionado a utilização dos serviços de saúde, sendo o seu custo direto e indireto bem superior do que a manutenção de pacientes com asma controlada.

Os gastos com a asma grave consomem cerca de 25% da renda de famílias menos favorecidas.

Etiologia Ainda não foi determinada com certeza. Exposição ambiental + vulnerabilidade

biológica e genética. Em indivíduos predispostos → resposta imune a

exposição ambiental comum → inflamação patogênica prolongada e um reparo aberrante de tecidos lesados nas vias aéreas → DISFUNÇÃO PULMONAR.

Afeta de forma adversa a diferenciação e crescimento das vias aéreas que podem se tornar alteradas na vida adulta.

Uma vez desenvolvida a asma, a exposição ambiental contínua pode piorá-la, levando a persistência da doença e o risco de exacerbações graves.

Etiologia

GENÉTICA: > de 22 loci no cromossomo 15; Loci contendo genes:

Pro-alérgicos; Pró-inflamatórios (gene da IL-4 no cromossomo 5).

Etiologia AMBIENTE:

Vírus respiratórios comuns (ex.: VSR; rinovírus, parainfluenza, metapneumovírus humano), especialmente em idade pré-escolar. Características do hospedeiro que afetam a defesa imunológica,

a inflamação e o grau de lesão das vias aéreas pelos patógenos virais.

Alérgenos intradomiciliares (ex.: mofo, poeira e ácaro que podem estar presentes em tapetes, cortina e bichos de pelúcia). Altamente ligados a intensidade e persistência da doença; A eliminação dos alérgenos pode levar a resolução dos sintomas.

Poluentes ambientais comuns (ex.: fumaça de cigarro, ozônio e dióxido de enxofre).

Obs: o ar frio, seco e os odores fortes podem desencadear broncoespasmos quando as vias aéreas já estiverem irritadas, mas não pioram a inflamação ou a hiper-sensibilidade das vias aéreas.

Patogênese

A obstrução do fluxo aéreo (estreitamento brônquico intermitente e reversível): Constrição brônquica do músculo liso que circunda

as luzes das vias aéreas: Hipersensibilidade da Musculatura Lisa das Vias Aéreas

à numerosas exposições a desencadeantes (irritantes). Hipertrofia do músculo liso.

Patogênese Inflamação:

Infiltrado inflamatório celular e exsudatos distintos por eosinófilos (principalmente), neutrófilos, monócitos, linfócitos, mastócitos e basófilos. Preenchem e obstruem as vias aéreas; Induzem dano epitelial e descamação na luz das vias

aéreas. Edema das vias aéreas, espessamento da membrana

basal, deposição subepitelial de colágeno, hipertrofia das glândulas mucosas e hipersecreção de muco. Linfócitos T auxiliares e outras células imunes → ocitocinas

pró-inflamatórias pró-alérgicas (IL-4, IL-5, IL-13); Quebra dos processos imunes regulatórios normais

(linfócitos T reguladores que produzem IL-10 e fator de transformação do crescimento [TGF]-β). Deprimem a imunidade efetora e a inflamação.

História Natural Não se sabe ainda ao certo. Nem a prevenção primária (controle de fatores ambientais)

nem a prevenção secundária (corticóides inalatórios) são capazes de modificar a progressão da doença em longo prazo na infância.

O risco de persistência da asma até a idade adulta aumenta com: a gravidade da doença, a presença de atopia, tabagismo e o gênero feminino.

Características utilizadas para prever se a persistência da sibilância recorrente na vida adulta:

Diagnóstico de eczema nos três primeiros anos de vida; Pai ou mãe com asma; Diagnóstico de rinite nos três primeiros anos de vida; Sibilância sem resfriado (virose); Eosinofilia sanguínea > 3% (na ausência de parasitoses).

Tipos de Asma Existem três tipos principais de asma na

infância: Sibilância Recorrente:

Pré-escolar; Desencadeada por infecções virais comuns no trato

respiratório. Asma Crônica:

Associada a alergia que persiste durante a idade escolar e freqüentemente até a idade adulta.

Hipersensibilidade a poluentes comuns do ar. Exposições “ocupacionais” (animais domésticos,

fazenda). Asma típica do sexo feminino quando

desenvolvem obesidade e puberdade precoce. Por volta dos 11 anos.

Diagnóstico

Anamnese e História Clínica: Sintomas típicos.

Tosse seca intermitente/persistente,; Pressão no peito; Dor intermitente não localizada no peito;

Os sintomas respiratórios podem piorar durante a noite, especialmente em exacerbações prolongadas e pela manhã, com melhora espontânea ou com o uso de medicações específicas para asma.

Sintomas diurnos: Limitação das atividades físicas auto-impostas e dificuldade de

acompanhar os colegas em atividades físicas Fadiga.

Contato com alérgenos/irritantes; História de outras doenças alérgicas;

Rinite alérgica, dermatite atópica, conjuntivite alérgica, alergias alimentares.

História de asma dos pais.

Diagnóstico Exame físico:

Muitas vezes assintomáticas no momento da consulta ambulatorial.

Quando sintomáticas: Tosse seca persistente; Sibilância: Fase expiratória prolongada; ↓ MV mais comumente no lobo posterior inferior direito; Estertores creptantes (ou subcreptantes) e roncos; Dispnéia e esforço respiratório com retrações supra-esternais e

intercostais, batimento da asa do nariz e uso de musculatura acessória.

Melhora rápida (em 10 minutos) ou convincente dos sintomas com o uso de broncodilatadores.

Ausência de melhora com o uso desses medicamentos e corticosteróides inconsiste com asma, pensar em doenças que simulam a asma.

Diagnóstico

Exames Complementares: Testes de Função Pulmonar:

Espirometria: Medida objetiva da limitação do fluxo aéreo. Estabelece o diagnóstico, documenta a gravidade da obstrução e monitora

o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento. Crianças > 6 anos (manobra expiratória prolongada forçada). Quando normal não excluiu asma. Asma = redução do fluxo aéreo com a expiração e os volumes pulmonares

expiratórios parciais ↓. Relação VEF1/CVF <0,80 = obstrução significativa do fluxo aéreo. Valores normais de VEF1 foram determinados baseados na estatura, gênero e

raça das crianças. VEF1 <80% (asma moderada) e VEF1 <60% (asma grave); Aumento do VEF1 de 12% e 200mL do valor pré-broncodilatador após uso de

β2-agonista OU

Aumento de 200mL de seu valor pré-broncodilatador e 7% do seu valor previsto após o uso de β2-agonista.

Diagnóstico Testes de Broncoprovocação:

Pacientes com espirometria normal ou sem resposta broncodilatadora significativa.

Resultado negativo + indivíduos sintomáticos = exclui asma.

Resultado positivo = avaliar pois outras doenças obstrutivas e rinite podem levar a esse resultado.

Testes com substâncias químicas: As vias aéreas dos asmáticos são hiper-responsivas e mais

sensíveis à matacolina, histamina e ao ar frio e seco inalado.

Se correlaciona até certo ponto com a gravidade da asma e a inflamação das vias aéreas.

Diagnóstico Testes com Exercícios:

Esforço aeróbio ou corrida por 6-8 minutos; Identificar crianças com broncoespasmo induzido pelo

exercício; Não asmáticos: aumentam os volumes pulmonares funcionais e

melhoram discretamente (5-10%) o VEF1. Asmáticos: obstrução do fluxo aéreo.

VEF1 diminui (15%) durante ou após o exercício. O broncoespasmo geralmente se dá após 15 minutos e pode

ser resolver espontaneamente em 30-60 minutos.

Diagnóstico Medida do Óxido Nítrico Expirado (FEno):

Marcador de inflamação das vias aéreas; Confirmar diagnóstico e ajustar medicamentos.

Monitorização do Pico de Fluxo Expiratório (PFE); Simples, barato e de uso domiciliar; Pacientes que percebem pouco a obstrução do fluxo

aéreo → indicador do controle da asma ou detectar problemas de forma mais sensível.

Avaliar durante várias semanas o PFE pela manhã e à noite (melhor de 3 tentativas), determinar uma melhor valor pessoal e correlacionar os valores de PFE a sintomas.

Variação >20% é compatível com asma.

Diagnóstico Radiologia:

RX de Tórax PA e Perfil: Geralmente normais; Achados discretos e inespecíficos de hiperinsuflação:

Retificação do diafragma; Espessamento peribrônquico.

Identificar anormalidades compatíveis com diagnósticos diferenciais. TC de Tórax:

Avaliar complicações durante exacerbações de asma: Atelectasia; Pneumomediastino; Pneumotórax.

Identificar anormalidades referentes a diagnósticos diferenciais.

Teste de Alergia: Avaliação da sensibilidade a alérgenos inalados; Auxiliam no tratamento e prognóstico.

Diagnóstico Diferencial

Asma Aguda

Definição Exacerbação do processo patológico crônico,

possivelmente interpretado como resultado da falta de tratamento médico adequado de controle. A crise aguda pode e deve ser tratada. Uma das principais causas de internação no SUS.

Causa grande morbidade. As taxas de mortalidade aumentaram em crianças e

adolescentes, a despeito do surgimento de potentes fármacos antiinflamatórios de controle.

Evento comum;

Principais Causas: Exposição a alérgenos ambientais; Poluição ambiental.

Diagnóstico Anamnese: Questionar sobre a crise atual e a história pregressa da doença Sucinta e objetiva. Avaliação adequada da gravidade da crise.

Duração e intensidade dos sintomas de tosse, dispnéia, sibilância e aperto no peito.

Fatores desencadeantes e/ou precipitantes da crise Infecções respiratória, exposição a alérgenos ou poluentes. Sintomas sugestivos de processo infecciosos.

Uso prévio de medicações de resgate e horário da última medicação. Medicações de uso crônico, inclusive medicação antiinflamatória para controle

da asma. Data do último episódio agudo e freqüência de crises agudas (principalmente

no último ano) e de visitas a serviços de urgência. Necessidade prévia de internação hospitalar. Internação em UTI, história de entubação e de ventilação mecânica. Problemas psicológicos e psiquiátricos.

Em casos de insuficiência respiratória aguda ela deve ser realizada em quanto a criança recebe prontamente o tratamento inicial.

Diagnóstico

Exame Físico: Nenhum sinal clínico é capaz de predizer

isoladamente a gravidade da crise. Ectoscopia: avaliação do estado geral da criança e do

nível de consciência. Crianças em BEG, com expressão tranqüila e confortável →

menos propensas a apresentar crises graves. Crianças ansiosas, irrequietas ou agitadas → mais

propensas a apresentar crises graves. Cianose, dificuldade de fala, rebaixamento no nível de

consciência → sinais de falência respiratória iminente. Retrações;

Retrações subcostal e abdominal → freqüentes. Retração supraclavicular e contração dos músculos

esternomastóideos → maior grau de obstrução brônquica.

Diagnóstico Sinais vitais:

Bradicardia → sinal de falência respiratória iminente. Taquipnéia → normalmente observada.

Idade FR (irpm) FC (bpm) PAS (mmHg)Até 2 meses <60 <160 60 a 105

3 a 11 meses <50 <140 71 a 110

1 a 4 anos <40 <120 75 a 105

5 a 8 anos <25 <110 85 a 115

9 a 12 anos <20 <100 88 a 125

>12 anos <15 <100 95 a 135

Diagnóstico

Oroscopia: avaliação das vias aéreas superiores (ouvido, garganta e nariz). 70% das crises agudas de asma em crinaças e

adolescentes são devido infecções virais. Ausculta Respiratória:

Sibilos expiratórios e difusos, tornando-se inspiratórios e expiratórios em graus mais intensos de obstrução brônquica. Em situações extremas o fluxo de ar pode ficar tão limitado

que os sibilos podem não ser auscultados. Ausência de murmúrio vesicular → sinal de falência

respiratória iminente.

Classificação de Gravidade

SatO2 pela Oximetria de Pulso: Deve ser realizada sempre que possível. Boa correlação com valores de função pulmonar e

níveis de PaO2. <92 % (especialmente após uso de beta-2-agonista) =

crises agudas mais graves. Medições de Função Pulmonar:

Espirometria: Raramente disponível em serviços de urgência. VEF1 = mais útil na avaliação da crise aguda de asma.

>80% = normal. 60 – 80% = obstrução leve. 41 – 59% = obstrução moderada. <40% = obstrução grave.

Classificação de Gravidade Mensuração do Pico de Fluxo Expiratório:

Na prática o mais utilizado na crise aguda. Menos sensível, porém boa correlação com o VEF1. Menor custo e mais fácil de ser realizada.

Os valores devem ser comparados com os melhores valores pessoas, ou quando não disponíveis, com valores previstos para sexo e altura.

Outros Exames Complementares Poucos são necessários na crise aguda de asma.

Gasometria: Apenas em crises graves, sem resposta adequada ao tratamento inicial

e com baixa SatO2. Crises leves ou moderadas = alcalose respiratória devido taquipnéia. Crises graves = acidose respiratória por retenção de CO2 mesmo na

presença de taquipnéia.

Rx de Tórax: Indicado apenas em casos refratários ao tratamento medicamentoso

apropriado ou na suspeita de aspiração de corpo estranho, pneumonia, pneumotórax e pneumomediastino.

Hemograma: Em casos de febre e suspeita de infecção concomitante.

Obs: na grande maioria das crises agudas temos infecções virais e o uso de corticoesteróides induz neutrofilia.

Eletrólitos: Monitorar os níveis séricos em caso de tratamento prolongado, uso de

doses altas de beta-2-agonista e em cardiopatas.

Diagnóstico Diferencial Aspiração de corpo estranho; Disfunção de cordas vocais; Insuficiência cardíaca congestiva; Malformações vasculares.

Manejo da Asma

Níveis de Controle Controle: supressão das manifestações

clínicas espontaneamente ou devido ao tratamento. Controle das limitações atuais; Redução de riscos futuros.

Controle das limitações atuais: avaliar as 4 últimas semanas. Sintomas, necessidade de medicação de alívio,

limitações de atividade física, intensidade da limitação ao fluxo aéreo.

Níveis de ControlePrevenção dos riscos futuros:

Reduzir a instabilidade da asma, as exacerbações, a perda acelerada da função pulmonar, os efeitos adversos do tratamento.

Obs: uma exacerbação em qualquer semana é indicativa de asma não controlada. Qualquer exacerbação indica necessidade de revisão do esquema de tratamento.

Níveis de Controle

Obs: não aplicável para avaliação do controle da asma em <5 anos.

Classificação de Gravidade Refere-se à intensidade de tratamento

requerido para o devido controle da doença. Deve-se sempre lembrar de excluir, antes de

classificar a gravidade da doença, fatores como: comorbidades não tratadas, uso incorreto do dispositivo inalatório e não adesão ao tratamento.

Classificação de Gravidade Asma leve: para ser bem controlada,

necessita de baixa intensidade de tratamento (etapa 2);

Asma moderada: necessita de intensidade intermediária (etapa 3);

Asma Grave: necessita de alta intensidade de tratamento (etapas 4 e 5).

Objetivos do Tratamento

Atingir e manter o controle dos sintomas; Manter as atividades da vida diária normais,

incluindo exercícios; Manter a função pulmonar normal ou o mais

próximo possível do normal; Prevenir as exacerbações; Minimizar os efeitos colaterais das

medicações; Prevenir a mortalidade.

Componentes do Cuidado com a Asma1) Parceria médico-paciente:Capacitar e orientar o paciente a respeito da doença e tratamento.Plano de ação escrito e personalizadoEstimular adesão : uso de pelo menos 80% da dose prescrita.

2) Identificação e controle dos fatores de risco:Reduzir a exposição à alérgenos e irritantes.Controlar os fatores capazes de precipitar exacerbações ou piorar sintomas existentes (Etapa 1).

3) Avaliação, monitoramento e manutenção do controle da asma:Tratamento dividido em 5 etapas, cada paciente deve ser alocado em uma dessas etapas de acordo com o tratamento atual e o nível de controle.

Etapa 1 Medicação de resgate para alívio dos

sintomas: Promover educação e controle ambiental. Uso de apenas medicações de alívio para

pacientes com sintomas ocasionais e de curta duração tosse, sibilo ou dispnéia duas vezes ou menos por semana.

Paciente assintomático e com função pulmonar normal entre os episódios.

Droga de escolha: ß2 de curta duração de início rápido (Salbutamol, Fenoterol).

Alternativa: Anticolinérgico inalatório, ß2 agonista oral ou Teofilina oral.

Etapa 2 Medicações de alívio + única droga de

controle: Droga de escolha: corticóide inalatório em

doses baixas. Alternativa: antil-leucotrieno.

Pacientes que não podem usar a via inalatória ou não toleram os efeitos adversos do CI.

Etapa 3 Medicação de alívio + um ou dois

medicamentos de controle: Drogas de escolha: corticóide inalatório em

doses baixas + ß2 agonista inalatório de ação prolongada.

Alternativa: Aumentar a dose do CI ao invés de associar o ß2;

associar anti-leucotrieno ao CI em baixas doses; adição de teofilina.

Obs: um β2-agonista de rápido início de ação é utilizado para o alívio de sintomas conforme necessário.

Etapa 4 Medicação de alívio + dois ou mais

medicamentos de controle: Tratamento deve ser conduzido por médico

especialista. Drogas de escolha: corticóide inalatório em

doses médias ou altas + β2-agonista de ação prolongada.

Alternativa: adicionar um anti-leucotrieno ou teofilina.

Etapa 5 Medicação de alívio + medicação de

controle adicional: Adiciona-se corticóide oral às outras medicações

de controle. Obs: sempre considerar os efeitos adversos do uso de

corticóide oral.

Manejo da Asma Iniciar o tratamento pela etapa 2 ou, caso o

paciente esteja muito sintomático, iniciar pela etapa 3.

Sempre prescrever medicação de alívio para crise.

Ajustar o tratamento de acordo com o estado de controle. Subir ou descer etapas sucessivamente até que o controle seja alcançado.

Manejo da Asma Reavaliar o paciente em três meses. Sempre que possível reduzir a etapa de

tratamento. Em crianças menores de cinco anos , não é

recomendado o uso de β2 de longa, os efeitos colaterais ainda não estão adequadamente estudados nessa faixa etária.

Componentes do Cuidado com a Asma4) Prevenção e controle de riscos futuros:

Evitar desfechos que possam levar a mudanças irreversíveis na história natural da doença:

1)Prevenir instabilidade clínico-funcional: manter a asma controlada por longos períodos de tempo;

2) Prevenir exacerbações da asma;3) Evitar a perda acelerada da função

pulmonar ao longo dos anos;4) Minimizar os efeitos colaterais.

Componentes do Cuidado com a Asma5) Consideração de situações especiais no manejo da asma:Rinite, rinossinusite, pólipos nasais, refluxo gastroesofágico.

Manejo das Exacerbações

Manejo das exacerbações Exacerbações leves: episódios fora da

variação normal de um asmático, sendo difícil distingui-las da perda transitória do controle da asma.

Exacerbações moderadas: eventos que resultam em alteração temporária do tratamento, em um esforço para prevenir que a exacerbação se torne grave.

Manejo das exacerbações Exacerbações graves: eventos que

requerem uma ação urgente do médico e do paciente para prevenir um desfecho grave.

Referências Bibliográficas SBPT. Diretrizes para o manejo da asma.

Jornal Brasileiro de Pneumologia. Vol 38. Abril de 2012.

NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009.