dengue universidade católica de brasília internato em pediatria-6ª série apresentação: maria...

DENGUEUniversidade Católica de Brasília

Internato em Pediatria-6ª SérieApresentação: Maria Alice de Sá

Coordenação: Carmen LíviaBrasília, 02 de setembro de

2015www.paulomargotto.com.brBrasília, 8 de setembro de 2015

http://www.paulomargotto.com.br/

Introdução Doença + comum transmitida por mosquitos no Brasil 50.000.000 de

casos anuais no mundo;

Arbovírus do gênero Flavivirus; 4 sorotipos: DEN- 1 (+ frequente no Brasil), DEN-2, DEN-3, DEN-4

possuem semelhanças estruturais imunidade temporária e parcial aos demais sorotipos;

Transmissão: picada da fêmea do Aedes sp. Mosquito de hábitos diurnos, urbanos, antropofílico;

Casos + graves são frequentes no grupo pediátrico difícil DX (semelhança clínica com outras viroses).

2003: aumento proporcional de casos de febre hemorrágica em < de 15 anos;

2006: aumento endêmico tipo 2 aumento no nº de casos graves em < de 15 anos de idade e > nº de internações Grande impacto na rede ambulatorial

Emergências Clínicas, 2013 Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Epidemiologia

Espectro clínico

Dengue : diagnóstico e manejo clínico, 2011

Espectro clínico 1ª manifestação clínica pode já ser o quadro grave

agravamento súbito;

3º - 7º dia do início da doença:

CUIDADO: derrames cavitários* ALERTA: possibilidade de extravasamento plasmático1 e evolução para formas graves da doença CHOQUE!


Espectro Clínico - Exantema Precoce ou tardio;

Máculo-papular e/ou petequial (pleomorfismo); Inicio em tronco e segmento cefálico, progredindo para membros,

desaparecendo nos locais iniciais; Acomete palmas das mãos e planta dos pés, com descamação fina

posteriormente; Dura de 1 a 5 dias;

Espectro clínicoFormas graves da doença podem desencadear:

Disfunção cardiovascular: Choque, depressão miocárdica, diminuição da fração de ejeção ventricular, ICC e miocardite;

Disfunção respiratória: Insuficiência respiratória, EAP, SDRA;

Insuficiência hepática: Hepatite e discrasia sanguínea;

Disfunção hematológica: Plaquetopenia, CIVD, vasculopatia, leucopenia grave e supressão medular;

Disfunção SNC: Delírio, sonolência, coma, depressão, irritabilidade, psicose, demência, amnésia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropatias, Síndrome de Reye, Síndrome de Guillain-Barré e encefalite;


Atendimento ao paciente com suspeita de dengue Caso suspeito: paciente com doença febril aguda,

duração máx. de 7 dias, acompanhada de pelo menos 2 dos sinais ou sintomas :

Cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia, prostração ou exantema, associados ou não à presença de hemorragias

História epidemiológica positiva*,

IMPORTANTE: Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância Epidemiológica.


Atendimento ao paciente com suspeita de dengue Anamnese:


Atendimento ao paciente com suspeita de dengue Anamnese:

1) Pesquisar epidemiologia (casos semelhantes na comunidade; viagens, nos últimos 15 dias, para área endêmica; infecção pregressa por dengue);

2) Uso de medicações 1 ;

3) Exame físico:Manifestações hemorrágicas de pele e mucosas? Exantema? Edema subcutâneo?Sinais vitais (Temp. axilar, FC, PA*);

4) Prova do laço 2: OBRIGATÓRIA em todo paciente com suspeita de dengue que não apresente sangramento espontâneo a prova será + se houver 10 ou mais petéquias .


Diagnóstico diferenciala) Síndrome febril: enteroviroses, influenza e outras viroses

respiratórias, hepatites virais, malária, febre tifóide;

b) Síndrome exantemática febril: rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, farmacodermias, doença de Kawasaki;

c) Síndrome hemorrágica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária grave, riquetsioses e púrpuras;

d) Síndrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, etc.;

e) Síndrome do choque: meningococcemia, septicemia, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico;

f) Síndrome meníngea: meningites virais, meningites bacteriana e encefalite.


Classificação de risco e tratamento


Classificação de risco e tratamento – Grupo A


Classificação de risco e tratamento – Grupo B


Classificação de risco e tratamento – Grupo C e D


Conduta Grupo D


Esquema de hidratação – Grupo D

Avaliar periodicamente fase de reposição (aumentando ou diminuindo a infusão ), a PA, pulso, TEC, cor de pele, temperatura, hidratação das mucosas, nível de consciência, diurese, ausculta pulmonar e cardíaca, aumento ou surgimento de hepatomegalia;

Fazer controle radiológico e/ou ultrassonográfico nos derrames cavitários evitar hiperhidratação.


Característica do choque da dengue A febre hemorrágica da dengue (FHD) e a Síndrome do Choque da Dengue (SCD):

SIRS por vírus Aumento de permeabilidade vascular generalizada Extravasamento de fluidos e ptns do leito vascular para os espaços intersticiais e cavidades distúrbio de coagulação sanguínea choque e Síndrome de Disfunção de Múltiplos Órgãos (SDMO).

Choque : súbito e acontece na fase de defervescência (depois de 2 a 5 dias do início da febre). É de curta duração (não excede a 24-48 horas)


Hipovolemia, aumento do HT, diminuição da albumina e do débito urinário, baixo DC, hipoperfusão tecidual, hipotensão

arterial e choque, disfunção orgânica pós-choque e óbito. Via final

Considerações importantes para os Grupos C e D Oferecer O2 em todas as situações de choque;

Acesso venoso profundo e intubação traqueal devem ser realizados nos pacientes graves;

O choque com disfunção miocárdica pode necessitar de inotrópicos:

tanto na fase de extravasamento como na fase de reabsorção plasmática, lembrar que, na 1ª fase, necessita reposição hídrica e, na 2ª, há restrição hídrica.


Característica do choque da dengue ATENÇÃO!

Depois de restabelecido o choque , o paciente inicia a fase de recuperação reabsorção espontânea do plasma extravasado (48 horas após o término do choque).

Instalam-se então: hipervolemia, diminuição do HT, aumento da diurese, normalização da função cardiovascular e regressão progressiva dos derrames

serosos.

Fase de grande mobilização de líquido de retorno ao compartimento intravascular IMPORTANTE diminuir ou descontinuar a infusão de líquidos RISCO: sobrecarga

volêmica, edema pulmonar e insuficiência cardíaca.


Definição e classificação da Dengue hemorrágica Febre ou história de febre recente, com duração de 7 dias ou menos;

Trombocitopenia (≤100.000/mm3);

Tendências hemorrágicas evidenciadas por 1 ou + dos seguintes sinais: prova do laço +, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramento de mucosas, do TGI e outros;

Extravasamento de plasma , HT com aumento de 20% do valor basal (ou de valores superiores a 45% em crianças), ou queda do HT em 20% após o tratamento; ou presença de derrame cavitários e hipoproteinemia;

Confirmação laboratorial específica.

Classificação (OMS) da febre hemorrágica da dengue: a) Grau I – febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única manifestação

hemorrágica é a prova do laço positiva; b) Grau II – além das manifestações do Grau I, hemorragias espontâneas leves

(sangramento de pele, epistaxe, gengivorragia e outros); c) Grau III – colapso circulatório, com pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão

arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria e inquietação; d) Grau IV – Síndrome do Choque da Dengue (SCD), ou seja, choque profundo, com

ausência de pressão arterial e pressão de pulso imperceptível.


Distúrbios de coagulação, hemorragia e uso de hemoderivados Hidratação precoce: fator determinante para a prevenção

de fenômenos hemorrágicos;

O uso de concentrado de plaquetas (a critério do médico) assistente. Indicações:

a) plaquetopenia < 50.000/mm3 + suspeita de sangramento do SNC;b) plaquetopenia < 20.000/mm3 + sangramentos ativos importantes.

Concentrado de plaquetas: 1U/ 10 Kg, de 8x8h ou de 12x12 h, até o controle do quadro hemorrágico;

Sangramentos com alterações de TAP e TTPA* : plasma fresco (10 ml/Kg de 8x8h ou de 12x12h), + vit. K até a estabilização do quadro hemorrágico.;

Concentrado de hemácias : indicado em caso de hemorragias importantes, com descompensação hemodinâmica, na dose de 10 ml/Kg.


Indicações para internação e critérios de alta hospitalar


Confirmação laboratorial Importância individual e importância coletiva;

Sorologia (a partir do 6º dia):

•Método Elisa IgM –(detecção de anticorpo), este métodos costuma positivar após o 6º dia da doença ;

•Método Elisa IgG – (detecção de anticorpo), este métodos costuma positivar a partir do 9º dia de doença, na infecção primária, e já estar detectável desde o 1º dia de doença na infecção secundária;

•Método Elisa IgM e IgG – teste rápido (detecção qualitativa e diferencial de anticorpos IgM e IgG) permite DX ou descarte, em curto espaço de tempo.

Detecção de vírus ou antígenos virais:

Isolamento viral; (até o 5º dia da doença) RT-PCR; imunohistoquímica; NS1*


Novo sistema de classificação da dengue – OMS (2009)

Caso clínico Relato de um caso clínico de pediatria/infectologia na UPA 24h

Botafogo;

Paciente ACPS, 5 anos, feminina, branca, natural RJ, residente RJ, previamente hígida, procurou atendimento dia 08/04 com quadro de vômitos (2 episódios) de início naquele dia, negando febre e outros sintomas; não apresentava alterações ao exame físico. Feita medicação sintomática e TRO com melhora, sendo liberada com hidratação oral e orientações para retornar em caso de piora.

No dia 11/04, à noite, procurou novamente atendimento com queixa de dor abdominal, prostração e febre de início 2 dias antes. Ao exame físico, apresentava-se corada, hidratada, anictérica, acianótica, sem sinais de irritação meníngea, exame dos aparelhos respiratório e cardiovascular sem alterações, abdome sem visceromegalias, algo doloroso à palpação, otoscopia sem alterações, oroscopia sem alterações e pele sem sinais de vasculite.

2º Grupamento de Socorro de Emergência / Secretaria de Saúde e Defesa Civil – Governo Rio de Janeiro

Caso clínico Exames 11/4 – 21h :

HC Hemac. 4.500.000; Hb12 ; HT 36%; VCM 80; Leuco 4000; Bastões 3%/Segm57%/Eos1%/Linfo 25%/Mono 14%/PLT 57.000.

Glicemia: 89 ;TGO: 57; TGP: 23EAS: Ligeiramente turvo, Ptns +, Leucócitos >50/campo. Demais parâmetros: normais

Com base no quadro febril associado à dor abdominal e alteração do EAS, foi encaminhada para a sala amarela e iniciado ATB e TRO para posterior reavaliação clínica e novo hemograma na manhã seguinte.

Na reavaliação clínica na manhã de 12/04 a paciente estava hemodinamicamente estável, mantinha dor abdominal, apresentava epistaxe e petéquias em MMII. Foi mantida em hidratação venosa e solicitados novos exames e vaga para internação.


Caso clínico Exames 12/04 - 9:00 hs:

HC: Hemac 4.640.000; Hb 12; HT 37,2; VCM 80,2; Leuco 4400;Bastões 30%/Segm 52%/Linfo 14%/Mono 4%/PLT 26.000.Bioquímica: Na136; K3,7 ; Ur 49; Cr 0,5; TGO 64; TGP 24; Proteínas totais: 5,7 ; Albumina: 3,3. EAS: s/ alterações

Hemocultura: NegativaUrinocultura: Negativa

Foi solicitada vaga no Instituto Fernandes Figueira, para onde a criança foi transferida ainda na manhã do dia 12/04/2010.

Evolução no Instituto Fernandes Figueira: Paciente evoluiu três dias depois com ascite e derrame pleural, plaquetopenia de 15.000, hematócrito 39%; Foi feita hidratação vigorosa e macronebulização com melhora


Caso clínico

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA????

?

Hipóteses diagnósticas

Caso clínico Foi confirmado diagnóstico de dengue (PCR,

coletado 13/4);

DX: dengue, forma hemorrágica (febre hemorrágica da dengue).


Referências bibliográficas Dengue : diagnóstico e manejo clínico : criança /

Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2011.

Emergências clínicas: abordagem prática / Herlon Saraiva Martins ... [et al.]. – 8. ed. Ver. e atual. – Barueri, SP : Manole, 2013.

Manual de Pediatria/ organizado por Eduardo de Almeida Rego Filho. 2. ed. Ver. e aum. Londrina : Ed. UEL, 2000.

www.paulomargotto.com.br

dengue universidade católica de brasília internato em pediatria-6ª série apresentação: maria...

Documents