TUBERCULOSEApresentação: Bárbara N. Linhares

Internato em Pediatria

Coordenação: Dra Carmen Lívia Martins

www.paulomargoto.com.br

Brasília, 24 de março de 2015

INTRODUÇÃO

É uma doença infecto-contagiosa causada pelo Bacilo de Koch (BK), que afeta principalmente os pulmões

Tberculose (TB): refere-se a doença que ocorre quando os sinais e sintomas ou alterações radiográficas são aparentes

Lactentes com infecção latente pela tuberculose (ILTB) que não são tratados, tem probabilidade de 40% de desenvolver tuberculose, sendo que o risco diminui gradualmente durante a infância

O maior risco de infecção ocorre nos primeiros dois anos após infecção

5-14 anos: “faixa etária favorecida” – menor incidência de TB

ETIOLOGIA

Há cinco bacilos estritamente relacionados no complexo M.tuberculosis M. tuberculosis (Mtb): causa mais importante em

humanos M. bovis M. africanum M. microti M.canetti

FATORES DE RISCO

HIV Migração populacional Pobreza Caos social Condições de vida em aglomerações

PATOGENIA

FORMAS DE TB

Pulmonar: grande maioria dos casos TB extrapulmonar

20% dos casos TB extrapulmonar mais frequente na criança

Ganglionar periférica Pleural Óssea Meningoencefálica

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Febre ≥ 15 dias (moderada e vespertina) e/ou irritabilidade

Tosse Perda de peso Sudorese noturna PNM de evolução lenta (≥ 2 semanas), sem

resposta a antimicrobianos

DIAGNÓSTICO

O fundamentado em base:

DIAGNÓSTICO

Todo caso suspeito solicitar PPD** Radiografia de Tórax

DIAGNÓSTICO

Radiografia de tórax Aspecto mais comum: TB primária Opacidades persistentes ou atelectasias que não

melhoram após o uso de ATB Adolescentes: o padrão radiológico é semelhante

ao do em adultos (com infiltrados apicais com ou sem cavitação ou derrames pleurais), embora as vezes possa ser igual ao do padrão em crianças.

DIAGNÓSTICO

Opacidades parenquimatosas: frequentemente unifocais e no pulmão direito, acometendo os lobos superiores na infância

Linfonodomegalia: observada na maioria das crianças. Habitualmente é unilateral, principalmente região hilar e a paratraqueal direita.

Atelectasia: é a principal manifestação em crianças abaixo de 2 anos

Padrão miliar: Pode haver associação com opacidades parenquimatosas em 40% dos casos em criança

Derrame pleural: considerado uma manifestação tardia

DIAGNÓSTICO

Na prática diária feito através do sistema de pontuação, Sensibilidade e Especificidade elevadas tanto em

crianças HIV negativas, quanto em HIV positivas

QUADRO CLÍNICO-RADIOLÓGICO

Acrescentar 15 pontos

Febre ou sintoma como tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese > 2 semanas

0 pontosAssintomático ou com sintomas < 2 semanas

Subtrair 10 pontos

Infecção respiratória com melhora após uso de ATB para germes comuns ou sem ATB

QUADRO CLÍNICO-RADIOLÓGICO

Acrescentar 5 pontosCondensação ou infiltrado de qualquer tipo < 2 semanas

Acrescentar 15 pontos

• Adenomegalia hilar ou padrão miliar• Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado > 2 semanas evoluindo com piora ou sem melhora com ATB para germes comuns

Subtrair 5 pontos Radiografia normal

CONTATO COM ADULTO COM TB

Acrescentar 10 pontosPróximo, nos últimos 2 anos

0 pontos Ocasional ou negativo

ESTADO NUTRICIONAL

Acrescentar 5 pontos Desnutrido grave

0 pontosEutrófico ou desnutrido não grave

TESTE TUBERCULÍNICO**

Acrescentar 15 pontos

• ≥ 10mm em vacinados com BCG há < de 2 anos• ≥ 5 mm em vacinados há mais de 2 anos ou não vacinados

0 pontos < 5mm

INTEPRETAÇÃO

40 pontos• Diagnóstico muito provável

30 – 35 pontos• Diagnóstico possível

≤ 15 pontos• Pouco provável

O lavado gástrico (LG) não deve ser realizado de rotina e somente está indicado se a pontuação do sistema de escore for negativa para TB e houver possibilidade de realizar cultura para MtbA broncoscopia pode ser útil, embora seu rendimento não seja superior ao LG

A indução do escarro é um procedimento pouco invasivo, e rendimento superior ao LG

Teste de Detecção de Gama-Interferon (IGRANs) Proposto como alternativa para o PPD no

diagnóstico de ILTBFormas comerciais disponíveis:

QuantiFERON-TB Gold in-tube e o T-SPOT.TB

IGRANs/PPD Marcadores da resposta imune celular a

exposição ao M. Tuberculosis Não são ferramentas infalíveis para diagnóstico Padrão ouro de ILTB: desenvolvimento de TB

ativa

IGRAs X PPD Menor probabilidade de falso-positivo: detecta reação a

3 antígenos (≠ BCG/MNT) 1visita ao serviço de saúde para coleta de sangue Maior custo Exige estrutura laboratorial Possibilidade de resultados indeterminados Recomendado em alguns países como Teste

confirmatório após PPD+ ou Teste alternativo ao PPD Pouca evidências

TRATAMENTO

Esquema em crianças <10 anos de idade

R (10 mg/kg), H (10 mg/kg) Z (35 mg/kg). E não usado, devido a dificuldade de identificar

precocemente a neurite ótica (reação adversa ao uso do E) nessa faixa etária

Novas formulações em comprimidos dispersíveis estão sendo elaboradas.

PREVENÇÃO

Vacina BCG Protege contra manifestações graves da

primoinfecção por Mtb, como as disseminações hematogênicas e a meningoencefalite

Não evita infecção por Mtb Prioritariamente indicada até os 4 anos de idade Obrigatória para < 1 ano

PREVENÇÃO

Vacina BCG – Recomendações RN sempre que possível na maternidade, desde

que tenham peso ≥ 2 kg e sem intercorrências clínicas.

RN, filhos de mães com AIDS, crianças soropositivas para HIV , desde que tenham TT não-reator e sejam assintomáticas para essa síndrome. Os vacinados nessa condição deverão ser

acompanhados pela vigilância epidemiológica, nos serviços de referência para AIDS.

Contatos intradomiciliares de doentes com hanseníase, independente da forma clinica, devem receber duas doses da vacina BCG.

PREVENÇÃO

Vacina BCG – Revacinação Além dos contatos de hanseníase, somente

deverão ser revacinados (apenas uma única vez) crianças que não apresentarem cicatriz vacinal 6 meses após a primovacinação, sendo prioritária em < 5 anos.

BIBLIOGRAFIA Informa Técnico Sobre Indisponibilidade

Temporária de PPD em ILTB em Candidatos Ao uso de Imunobiológico. Disponível em:http://sbpt.org.br/com-tb-notas-e-noticias/

Nota Técnica do MS sobre Indisponibilidade do PPD. Disponível em:http://sbpt.org.br/com-tb-notas-e-noticias/

III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2009). Disponível em: http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=927

KLIEGMAN, Robert M. Nelson: tratado de pediatria. 19. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan

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