MiocarditesUniversidade Católica de Brasília

Rebecca Lins – Internato – Pediatria-6ª SérieCoordenação: Carmen Lívia

www.paulomargotto.com.brBrasília, 30 de outubro de 2015

Epidemiologia•Sexo masculino•Adulto jovem•Uma das principais causas de morte súbita em pessoas com menos de 40 anos de idade e em crianças•Criança apresenta quadro mais fulminante quando comparado aos adultos

Fonte: Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M

Etiologia •Principal causa em 1950 - 1990: vírus ”coxsackie” A e B (b1 a b5). Subtipo b4: tropismo para o coração. •Principal causa no fim dos anos 90: Adenoívrus•Nos últimos 5 anos, principal causa: Parvovírus B19•HIV: nova causa de miocardite em pacientes com AIDS. •Miocardite chagásica: tripanossoma cruzi. •Miocardite de origem reumática.

Fontes: Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M. João Antônio Granzotti; Paulo Henrique Manso & Fernando Amaral. O papel do pediatra no diagnóstico e tratamento das doenças cardíacas da infância. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 102-106, jan./mar. 1999

Fonte: Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36

Fonte: Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36

FisiopatologiaA miocardite pode ser de vários tipos:•linfocítica: relacionada a infecções agudas não bacterianas, como vírus, protozoários, clamidias e micoplasmas; •granulomatosa: relacionada a infecções bacterianas, micobactérias, parasitas, colagenoses e doenças proliferativas do sistema fagocítico;•eosinofílica: ocorrendo por hipersensibilidade a drogas, síndrome hipereosinofílica de Loeffler e endomiocardiofibrose. •neutrofílica: bactérias, toxinas (difteria) e no início dos processos virais.

Fonte: João Antônio Granzotti; Paulo Henrique Manso & Fernando Amaral. O papel do pediatra no diagnóstico e tratamento das doenças cardíacas da infância. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 102-106, jan./mar. 1999

Fisiopatologia•Fase aguda: presença de viremia (até 4 dia)1.Entrada do vírus nos miócitos2.Ativação do sistema imune: infiltrado inflamatório com células natural Killer e macrófagos3.Produção de citocinas: interleucina 1 e 2, interferon gama e fator de necrose tumoral

Fonte: Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36

Fisiopatologia•Fase subaguda: (4 ao 14 dia)1.Infiltrado de linfócitos T: maior dano celular2.Inicia-se produção de linfócitos B: produzir anticorpos e ocorrerá uma reação cruzada de anticorpos entre antígenos virais e células miocárdica

Fonte: Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36

Fisiopatologia•Fase crônica: (15 ao 90 dia)1.Deposição intensa de colágeno no interstício miocárdico com fibrose2.Dilatação cardíaca3.Disfunção cardíaca 4.Insuficiência cardíaca

Fonte: Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36

Diagnóstico•Diagnóstico clínico:1.pródromo viral com febre, mialgia e sintomas respiratórios ou gastrointestinais 2.Rash, febre 3.dispneia leve 4.dor torácica5.manifestações de insuficiência cardíaca: taquicardia, galope, cardiomegalia e derrame pericárdico6.choque cardiogênico

Fontes: Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M. João Antônio Granzotti; Paulo Henrique Manso & Fernando Amaral. O papel do pediatra no diagnóstico e tratamento das doenças cardíacas da infância. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 102-106, jan./mar. 1999

Diagnóstico•Diagnóstico laboratorial: 1.Sempre descartar doenças sistêmicas inflamatórias: LES, artrite reumatóide, sarcoidose, doença celíaca e Churg Strauss2.Pesquisar doença de Chagas3.Avaliar marcadores de necrose miocárdica4.VHS, PCR e leucometria 5.Hemograma

Fonte: Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36

Fonte: Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36

Diagnóstico•Diagnóstico radiográfico: 1.Cardiomegalia global2.Congestão pulmonar

Fonte: Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36

Diagnóstico•Diagnóstico eletrocardiográfico: 1.Taquicardia ventricular 2.Alterações da repolarização ventricular3.Arritmias ventriculares 4.Bloqueios de ramo esquerdo5.Sinais de sobrecarga ventricular

Fonte: Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M

Diagnóstico•Diagnóstico por ecocardiograma: •1. Áreas de hipocinesia ventricular •2. Trombos intraventriculares ou atriais •3. Disfunção sistólica com diâmetros cavitários normais, com aumento da espessura da parede septal •– diagnóstico diferencial – doenças valvares agudas, IAM, cardiomiopatia inflamatória de takotsubo

Fonte: Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M

Diagnóstico•Diagnóstico por ressonância magnética: •1. Identifica as injúrias miocárdicas das fases aguda e subaguda •2. Cicatrizes da fase crônica•3. Avalia edema de causa inflamatória

•Diagnótico por biópsia: infiltrado celular inflamatório com ou sem necrose de miócitos – padrão ouro

Fonte: Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M

Tratamento•Suporte terapêutico para disfunção ventricular1.Inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril 0,3 a 0,5mg/kg/dose de 6/6h ou 12/12h, máx de 6mg/kg/dia) 2.Bloqueadores dos receptores de angiotensina 3.Beta bloqueadores (propranolol 2mg/kg/dia dividida em 3 doses)4.Diuréticos5.Digitálicos (cuidado com intoxicação)

•Terapia anti-viral1.Interferon Beta2.Imunoglobulina

Fonte: Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M

Tratamento•Terapia imunossupressora:1.Prednisona: primeiras 4 semanas - 1mg/kg/dia / 5 a 12 semanas - reduzir a posologia em 0,08mg/kg/semana / 21 a 24 semanas - reduzir a dose em 0,08mg/kg/semana2.Azatioprina: 1 a 24 semanas - 2mg/kg/dia

•Terapia imunomoduladora:1.Plasmaférese2.Pentoxifilina: 1200mg a 2400mg/dia

Fonte: Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36

Fonte: Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36

Prognóstico•90% dos casos evoluem para a cura•Outros entram numa fase crônica de miocardiopatia dilatada

Fonte: João Antônio Granzotti; Paulo Henrique Manso & Fernando Amaral. O papel do pediatra no diagnóstico e tratamento das doenças cardíacas da infância. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 102-106, jan./mar. 1999

Referências bibliográficas•João Antônio Granzotti; Paulo Henrique Manso & Fernando Amaral. O papel do pediatra no diagnóstico e tratamento das doenças cardíacas da infância. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 102-106, jan./mar. 1999•Myocarditis Medical Progress NEJM 2009; 360 M•Montera M.W., Mesquita E.T., Colafranceschi A.S., Oliveira Junior A.M., Rabischoffsky A., Ianni B.M., et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz Brasileira de Miocardites e Pericardites. Arq Bras Cardiol 2013; 100(4 supl. 1): 1-36

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