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ASMA

UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA

INTERNATO EM PEDIATRIA

Internas:Fernanda AragãoAmanda Almeida

Coordenação: Carmen Lívia

27 de agosto de 2014

+Definição

Doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e elementos celulares têm participação. A inflamação está associada à hiper-responsividade das

vias aéreas. Tais episódios são consequência da obstrução ao fluxo

aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento.

+ Epidemiologia

No mundo, acomete 300 milhões de pessoas. 20 milhões somente no Brasil. Em 2011, 160 mil hospitalizações (de todas as idades)

registradas no DATASUS. Os casos de asma não controlada causam o dobro dos

gastos na utilização de serviços de saúde e medicações.

+ Etiologia

Vários fatores associados: ambientais, ocupacionais e individuais (genéticos).

Os principais fatores externos: Inaláveis (substâncias do corpo e ácaros domésticos;

antígenos fúngicos, de insetos e de animais domésticos, polens).

Vírus sincicial respiratório (VSR) nos primeiros anos de vida. Poluentes ambientais como a fumaça de cigarro, gazes e

poluentes particulados em suspensão no ar, como as partículas provenientes da combustão do óleo diesel.

+ Etiologia

Genética: Mais de 30 genes identificados. Mais de 22 loci no cromossomo autossômico 15.

Crianças do sexo masculino têm risco 2 vezes superior de desenvolver asma.

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Fisiopatologia - < http://juniormemberssiaip.wordpress.com/2013/05/29/il-potenziale-dei-farmaci-biologici-nel-trattamento-dellasma/ >

+ Tipos de Asma Sibilância Recorrente:

Pré-escolar. Desencadeada por infecções virais comuns no trato respiratório.

Asma Crônica: Associada à alergia. Hipersensibilidade a poluentes comuns do ar. Exposições “ocupacionais” (animais domésticos, fazenda). Persiste durante a idade escolar e frequentemente até a idade

adulta.

Asma típica do sexo feminino quando desenvolvem obesidade e puberdade precoce.

Por volta dos 11 anos.

+Manifestações Clínicas

Tosse seca intermitente e/ou sibilância. Em crianças maiores dispneia e pressão no peito

associados. Crianças menores “dor” no tórax não localizada. Sintomas podem piorar à noite. Sintomas diurnos associados a atividades bem

frequentes.

+Diagnóstico Quadro clínico. Associação com atividades. Contato com alérgenos/irritantes. Perguntar sobre experiência prévia com

broncodilatadores. Melhora rápida (em 10 minutos) ou convincente dos

sintomas com o uso de broncodilatadores (ex. salbutamol).

História de outras doenças alérgicas (rinite alérgica, conjuntivite alérgica, dermatite atópica...).

HF de asma.

+ Índice Preditivo de Asma

Critérios MAIORES Critérios menoresAsma nos pais Rinite alérgicaEczema Sibilância não associada a

resfriadoSensibilização a aeroalergenos Eosinofilia ≥ 4%

Sensibilização a alérgenos alimentares

+Diagnóstico Exame físico: Pode ser assintomático na consulta ambulatorial. Quando sintomático:

Tosse seca persistente. Sibilância. Fase expiratória prolongada. ↓ MV (+ comum no lobo posterior inferior direito). Estertores creptantes (ou subcreptantes) e roncos. Dispneia e esforço respiratório com retrações supra-

esternais e intercostais, batimento da asa do nariz e uso de musculatura acessória.

+Diagnóstico – Exames Complementares

Testes de função pulmonar Medidas de fluxo expiratório forçado – monitorizar e avaliar eficácia terapêutica.

ESPIROMETRIA Medida objetiva da limitação do fluxo aéreo. Estabelece o diagnóstico, documenta a gravidade da

obstrução e monitora o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento.

Crianças > 6anos (manobra expiratória prolongada forçada).

Normalidade não exclui doença.

+Diagnóstico – Exames Complementares

ESPIROMETRIA Asma redução do fluxo aéreo com a expiração e dos

volumes pulmonares expiratórios parciais. Relação VEF1/CVF < 0,80 obstrução significativa do

fluxo aéreo. Valores normais de VEF1 estipulados via estatura, gênero

e raça das crianças. VEF1 < 80% (asma moderada) e VEF1 < 60% (asma

grave). VEF1 ≥ 12% ou ≥ 200ml de seu valor pré-

broncodilatadorOU 200ml de seu valor pré-broncodilatador e 7% valor

previsto.

+Diagnóstico – Exames Complementares VERIFICAÇÃO HIPER-REATIVIDADE

Otimizar controle. Pacientes com espirometria normal ou sem resposta

broncodilatadora significativa. Resultado negativo + indivíduos sintomáticos exclui asma. Resultado positivo avaliar outras doenças (como rinite).

TESTES COM SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS Substâncias broncoconstritoras (matacolina, histamina,

carbacol).

PROVOCAÇÃO COM EXERCÍCIO Esforço aeróbico ou corrida 6-8min. Piora ≥ 15% VEF1.

+Diagnóstico Crianças < 5 anos As manifestações clínicas mais sugestivas de asma são:

Episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por mês).

Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã, provocados por riso ou choros intensos e exercício físico.

Tosse sem relação evidente com viroses respiratórias.

Presença de atopia (especialmente rinite alérgica ou dermatite atópica).

HF de asma e atopia.

Boa resposta clínica a b2-agonistas inalatórios, associados ou não a corticoides orais ou inalatórios.

+Diagnósticos Diferenciais

Quadro 1: DD da asma

+Manejo Ambulatorial

+ Classificação de Gravidade

Classificação Dias com sintomas

Noites com sintomas

Persistente grave Contínua FrequentesPersistente moderada

Diária > 1/semana

Persistente leve > 2/semana, mas < 1x/dia

> 2/mês

Intermitente ≤ 2/semana < 2/mês

Refere-se à intensidade de tratamento requerido para o devido controle da doença.

Tem que se excluir comorbidades de base, mau uso de medicações e má adesão ao tratamento.

+Manejo Ambulatorial Componente 1:

Componente 2: Identificação e controle dos fatores de risco.

+Manejo Ambulatorial Componente 3: avaliar, tratar e manter controle da

asma.

+Manejo Ambulatorial Tratamento deve ser ajustado de acordo com o estado

de controle. Se a asma não estiver controlada com o tratamento

atual subir uma etapa até que o controle seja alcançado.

Controle manter pelo menos três meses. Medicamentos podem ser reduzidos para minimizar

custos e diminuir possíveis efeitos colaterais. Tratamento deve ser ajustado periodicamente em

resposta a uma perda de controle.

+Manejo Ambulatorial Componente 4: prevenção e controle riscos futuros.

Componente 5: situações especiais. Rinite, sinusite, pólipos nasais, refluxo gastroesofágico...

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Exacerbações da Asma

+Exacerbações

Evento temido- grande morbidade Manutenção do controle da asma reduz o risco de

exacerbações e de óbito Maioria não está adequadamente controlada agudizações

Maioria ocorrem de forma gradual, com deterioração clínica progressiva em um período de 5-7 dias

Causas mais comuns: Infecções virais Exposição a alérgenos ambientais Poluição ambiental Exposição ocupacional Exposição a drogas, (AINEs)

+ Classificação da intensidade

+ Escolar de 9 anos, com diagnóstico de asma é atendido

na emergência, com história de tosse seca e dificuldade para respirar há 4 horas. Ao exame, apresenta estado geral regular, não consegue falar frases completas. Encontra-se com taquidispneia moderada, tiragens subcostais, sibilos expiratórios difusos, frequência respiratória de 25 irpm, saturação de O2 92%, pico de fluxo expiratório com queda de 50% do basal e taquicardia (120bpm).

Crise de asma grave!

+ Exacerbações Atendimento inicial

Avaliação clínica deve ser rápida e objetiva Medidas seriadas PFE pouca confiabilidade em crianças e

adolescentes Dispneia prejudica a manobra esforço-dependente

Oximetria de pulso Avaliação acurada da gravidade Nunca interpretar isoladamente

Exames complementares não são necessários na maioria dos casos

+ Principais indicações de exames complementares

Avaliação do diagnóstico diferencial Presença de comorbidades Presença de complicações

+ Identificação de risco de evolução quase fatal/ fatal em menores de cinco anos Atenção especial

Idade inferior a 12 meses Doses repetidas e não usuais de β2-agonistas de curta ação

nas primeiras horas após a instalação da crise Recidiva abrupta do quadro clínico apesar de tratamento

adequado

+ Identificação de risco de evolução quase fatal/ fatal em menores de cinco anos A asfixia é a principal causa de óbito

Doença mal controlada Tratamento precário (uso inadequado de CI) Subestimação da gravidade da doença

A minoria dos óbitos ocorrem de forma súbita em indivíduos sem doença grave

+ Manejo das exacerbações nos serviços de urgência

Tratamento baseado Quadro clínico Sempre que possível: avaliação objetiva da limitação ao

fluxo aéreo (espirometria ou PFE) Oximetria de pulso

+ Manejo das exacerbações nos serviços de urgência

Oxigenoterapia Crianças: meta é manter a SpO2 ≥ 94-95%. Escolha do sistema

Disponibilidade de equipamentos no serviço Baseada no grau de hipoxemia, nos sinais clínicos de

disfunção respiratória e na adaptação/ conforto do paciente

+ Manejo das exacerbações nos serviços de urgência

Broncodilatadores de curta ação Medida inicial de tratamento Indicada mesmo nas exacerbações graves Administração de doses repetidas de β2-agonistas por via

inalatória, a cada 10-30 minutos na primeira hora Eficácia semelhante

Inalador pressurizado acoplado a espaçador, valvulado ou não valvulado

Nebulizadores (medicamento veiculado em 3-4ml de solução salina, com fluxos de 6-8L de oxigênio) Água destilada não deve servir como veículo risco de

agravamento e até mesmo óbito nas exacerbações

+ Manejo das exacerbações nos serviços de urgência

Broncodilatadores de curta ação Ausência de resposta ao tratamento usual considerar o

uso de nebulização contínua Salbutamol intravenoso

Indicado para crianças sem resposta ao uso da via inalatória

Infusão em bolus Pode ser administrada conjuntamente à terapêutica

convencional inalatória

+ Manejo das exacerbações nos serviços de urgência

Corticoides Sistêmicos

Essenciais no tratamento da exacerbação Devem ser usados precocemente Reduzem a inflamação, aceleram a recuperação, reduzem

recidivas e hospitalizações e diminuem o risco de asma fatal.

Uso oral x intravenoso Efeito clínico equivalente Não há evidências para utilização dos CI em

substituição aos orais ou parenterais

+ Manejo das exacerbações nos serviços de urgência

Drogas alternativas Brometo de ipratrópio

Exacerbações mais graves Pode ser administrado em doses repetidas,

conjuntamente ao β2-agonista de curta ação por nebulização ou por inalador pressurizado

Seus benefícios clínicos são mais marcantes na abordagem inicial do tratamento das exacerbações Parece diminuir a necessidade de admissão hospitalar

+ Manejo das exacerbações nos serviços de urgência

Drogas alternativas Sulfato de magnésio

Exacerbações muito graves, sem resposta ao tratamento usual

EA: fraqueza, arreflexia e depressão respiratória

Aminofilina Não tem indicação como tratamento inicial Crises refratárias ao tratamento convencional: considerada

adjuvante. Estreita faixa terapêutica, alta frequência de interações

medicamentosas EA: cardiovasculares, neurológicos e gastrointestinais

+ Avaliação da resposta ao tratamento

Reavaliação em 30-60 min após o tratamento inicial Reclassificação da gravidade

Atenção ao quadro clínico das crianças Sinais clínicos não se correlacionam bem com a intensidade

da obstrução das vias aéreas. Melhor correlação com gravidade é a SpO2.

Persistência de SpO2 < 92% após tratamento inicial com broncodilatador hospitalização.

+ Avaliação da resposta ao tratamento

Boa resposta ao tratamento, sem sinais de gravidade, com SpO2 > 95% e que atingiram PFE ou VEF1 ≥ 70% do valor previsto domicílio

Critérios clínicos de maior gravidade (SpO2 < 92%, valores de PFE ou VEF1 ≤ 50% do previsto após tratamento rotineiro pleno na emergência ou alguma complicação) hospitalização

Os critérios de internação devem ser menos rígidos para os pacientes com problemas socioeconômicos

+ Tratamento na unidade de internação

Revisar potenciais fatores desencadeantes Aspectos relacionados ao controle ambiental Hábitos de vida (tabagismo passivo)

Corrigir e revisar o plano terapêutico Estabelecer um plano de ação

Correta orientação quanto à piora dos sintomas ou dos testes funcionais.

+ Conduta na alta dos serviços de urgência

Pacientes em condições de alta devem ser orientados Iniciar ou manter medicação preventiva por via inalatória

A introdução de CI na alta reduz a recidiva das crises Revisão da posologia e da técnica de uso dos dispositivos

inalatórios Usar prednisona ou prednisolona, salvo exacerbações muito

leves 1 mg/kg/dia (máximo, 60 mg/dia), preferencialmente pela

manhã, por 5-10 dias Encaminhamento para programas de educação em asma

ou para consulta médica em até 7 dias após a alta

+ Transferência para UTI

Indicações: Necessidade de ventilação mecânica Parada cardiorrespiratória Hipercapnia, acidose (pH < 7,30) ou hipoxemia Níveis elevados de lactato sérico Hipotensão arterial ou arritmias cardíacas graves Persistência dos sinais e sintomas de gravidade a despeito

do tratamento adequado Necessidade de monitorização acurada em função da

gravidade da doença ou do tratamento a ser utilizado

Evolução para insuficiência

respiratória e a consequente

necessidade de suporte ventilatório é a etapa mais crítica de

uma exacerbação muito grave.

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+ Casos Clínicos em PediatriaCaso Clínico 20

Um menino de 10 anos de idade com desconforto respiratório chega tarde da noite ao serviço de emergência. Ele apresenta uma história de 2 horas de taquipneia e queixa-se de dor no peito. A mãe fizera-lhe duas nebulizações, sem melhora. Ela conta que é a terceira vez em 1 mês que ele necessita comparecer ao serviço de emergência por sintomas semelhantes. Seu exame físico revela um paciente afebril, com FR:60irpm e FC:120bpm. Você percebe que o pulso dele varia em amplitude com a respiração. A pressão arterial aferida está normal, mas o enchimento capilar está um pouco lento, entre 1-2 segundos. Ele está pálido, apresenta redução do nível de consciência, cianose perioral e está utilizando musculatura acessória para respirar. A ausculta torácica revelou apenas sibilos fracos.

+ Casos Clínicos em PediatriaCaso Clínico 20

Quais são os passos iniciais na avaliação desse paciente?

O tratamento do desconforto respiratório é a preocupação imediata.

As vias aéreas são analisadas primeiro, segue-se a avaliação da respiração e por fim a avaliação da condição circulatória.

+ Casos Clínicos em PediatriaCaso Clínico 20

Qual o diagnóstico provável? Exacerbação de asma

+ Casos Clínicos em PediatriaCaso Clínico 20

Qual o tratamento inicial? Administração de oxigênio, de um beta-agonista por

via inalatória e prednisona sistêmica. A administração intravenosa de líquidos e de

medicamentos é indicada para pacientes com esse grau de desconforto.

A determinação da gasometria arterial e a monitorização dos níveis de saturação de oxigênio ajudam a guiar as medidas terapêuticas adicionais.

+ Casos Clínicos em PediatriaCaso Clínico 20

Qual o próximo passo na avaliação? Após estabilização inicial, deverá ser obtida uma

história médica e familiar pregressa (medicamentos, fatores precipitantes, frequência e gravidade dos episódios anteriores, hospitalizações ou internações anteriores em unidades de cuidados intensivos) e realizada uma revisão dos sistemas.

O exame físico, o resultado da gasometria e a resposta aos tratamentos iniciais determinarão o tratamento subsequente.

+ Referências Bibliográficas

NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009.

SBPT. Diretrizes para o manejo da asma. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Vol 38. Abril de 2012.

TOY. Eugene C, et al. Casos Clínicos em Pediatria (Lange). 4ª edição. McGraw-Hill.2014.

< http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=202 > Acesso em 1/08/2014

+ Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

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Eficácia do sulfato de magnésio no tratamento inicial da asma aguda grave em crianças, realizado em um Hospital Universitário de nível terciário. Um estudo randomizado e controlado

Torres S, Sticco N, Bosch JJ, Iolster T, Siaba A, Rocca Rivarola M, Schnitzler E. Apresentação: Isadora de Carvalho Trevizoli