PneumoniaInternato de Pediatria

Débora Pennafort PalmaUniversidade Católica de Brasília

www.paulomargotto.com.br Brasília, 29 de maio de 2014

Pneumonia• Inflamação do parênquima pulmonar. Na maioria

das vezes, é causada por agentes infecciosos.o Aspiração de alimentos e/ou ácido gástrico, corpos

estranhos e pneumonite induzida por drogas ou radiação.

• Correspondem a 2 a 3% das IRAS.o 80% dos óbitos por essas afecções.

• Fatores de Risco: Desnutrição, baixa idade e comorbidades.o Baixo peso ao nascer, creches, episódios prévios de sibilos

e pneumonia, ausência de aleitamento materno, vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e ambientais.

EtiologiaIdade Patógeno (ordem de frequência)

RN < 3 dias Streptococcus do grupo B, Gram negativos (E. coli), Listeria sp. (pouco comum em nosso meio).

RN > 3 dias S. aureus, S. epidermidis, Gram negativos. (S. pyogenes, E. coli)

1 a 3 meses VSR, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum.

1 mês a 2 anos

Vírus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (tipo B), H. influenzae não tipável, S. aureus.

2 a 5 anos Vírus*, S. pneumoniae, H. influenzae (tipo B), H. influenzae não tipável, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, S. aureus.

6 a 18 anos Vírus*, S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae não tipável.

RadiologiaPadrões Radiológicos

Infiltrado Alveolar Broncopneumônico (Broncopneumonia)

Consolidação alveolar multifocal. Não respeitam a segmentação pulmonar. Multiformes, únicas ou múltiplas, uni ou bilaterais, dispersas ou confluentes.Estafilococo: pneumatoceles e derrame pleural.

Micro-organismos típicos. Pneumococo, estafilococo .RN, desnutridos, < 1 ano, doença de base(defesas imunitárias baixas).

Lobares ou Segmentares

Grandes áreas de consolidação alveolar. Homogeneamente um ou mais lobos ou segmentos pulmonares. Broncogramas aéreos.

Penumococo. Lactentes > 6 meses e crianças maiores.

Intersticiais Aumento da trama broncovascular, espessamento peribrônquico e hiperinsuflação. Hipotransparência e atelectasias.

Vírus ou Mycoplasma.

Pneumonia Bacteriana por Micro-organismos

Típicos

• Maior parte dos óbitos associados às infecções das vias aéreas inferiores na infância.

• Streptococcus pneumoniae (pneumococo).o Principal agente da pneumonia bacteriana típica.

• Principais bactérias além do pneumococo: o Haemophilus influenzae (tipável e não tipável) o Staphylococcus aureus

Pneumonia Pneumocócica

• Quadro típico da pneumonia bacteriana típica.

• Instalação hiperaguda, com febre alta, tosse e dor torácica.o Nos lactentes, a apresentação clínica é variável:o Precedido de quadro de IVAS (obstrução nasal,

irritabilidade e redução do apetite) por alguns dias.o Início abrupto de febre, inquietude, apreensão e

dificuldade respiratória. • Tosse estará presente, embora não seja específica.

Pneumonia Pneumocócica

• Taquipnéia na ausência de estridor.o FR apresenta estreita relação com a gravidade e com a

hipoxemia.

o Manifestações gastrointestinais: vômitos, diarreia ou distensão abdominal – deglutição de ar ou íleo paralítico.

o Rigidez de nuca (sem infecção meníngea).

Taquipnéia

≥ 60 irpm em menores de 2 meses

≥ 50 irpm entre 2 meses e 11 meses

≥ 40 irpm de 1 a 5 anos de idade

Pneumonia Pneumocócica

Sinais de Gravidade:

• Tiragem subcostal: Mais associada à gravidade (deve ser evidente e mantida). o Tiragem intercostal também pode ser avaliada.

• Batimento de asa nasalo Menores de 1 ano. Não específico.

• Gemência• Cianose: “Muita gravidade”

o OMS: cianose central utilizada para caracterizar pneumonia muito grave.

Pneumonia Pneumocócica

• Crianças maiores e adolescentes:o Após surgimento dos sinais de IVAS:

o Calafrios e febre (de até 40,5ºC).o Estertores inspiratórios o Síndrome de consolidação: aumento do frêmito

toracovocal, submacicez, broncofonia, sopro tubário e pectorilóquia fônica.• Identificação mais difícil na criança pequena:

respiração superficial, FR aumentada, choro frequentemente.

Pneumonia Pneumocócica

Classificação da gravidade das pneumonias – OMS (2005):

• Pneumonia muito grave: o Cianose central o Dificuldade respiratória graveo Incapacidade de ingerir líquidos

• Pneumonia Grave: Tiragem Subcostal.• Pneumonia: Taquipneia e Estertores crepitantes.

Pneumonia Estafilocócica

• Infecção grave e rapidamente progressiva.o Morbidade prolongada e alta mortalidade.o Pouco comum. Maioria dos casos no primeiro ano de vida.

• Broncopneumonia confluente com extensas áreas de necrose hemorrágica e áreas irregulares de cavitação.o Pneumatocele, derrame pleural ou abscesso

pulmonar.

o História de furúnculos, internação recente, trauma, infecção supurada à distância (osteomielite).

o Inalado ou via hematogênica (bacteremia).

Pneumonia Estreptocócica

• Estreptococos do grupo A:o Tende a complicar sarampo e varicela.

• Escarlatina pode ocorrer simultaneamente.o Necrose da mucosa traqueobrônquica (traqueíte,

bronquite e pneumonite intersticial) com formação de úlceras.

o Broncopneumonia difusa: Pleuris, com derrame volumoso e seroso, às vezes serossanguinolento ou purulento.

o Manifestações clínicas semelhantes à pneumonia pneumocócica.

Pneumonia por H. Influenzae

• H. influenzae tipo B é causa frequente de infecção bacteriana grave em lactentes não vacinados.o Rara devido à vacinação indiscriminada.o Maioria decorre de cepas não encapsuladas.

• Início insidioso e quadro prolongado. Precedidas de infecção nasofaríngea.

• Radiografia: Geralmente, têm padrão lobar. Não há padrão típico. Pode cursar com empiema.

• Complicações (lactentes pequenos): Bacteremia, pericardite, celulite, empiema, meningite e pioartrose.

Avaliação Complementar

• Radiografia de Tóraxo Confirmar diagnóstico, avaliar extensão do processo e

identificar a presença de complicações. Não utilizada para controle de cura.

• Exames laboratoriais:o Leucocitose (15.000 – 40.000), predomínio de

neutrófilos. PCR e VHS alteradas.

• Hemocultura:o Sempre solicitada na internação. Baixo rendimento.

• Líquido Pleural: Derrame pleural.o Toracocentese. Gram e cultura da amostra.

• Exame de Escarro:o Bacterioscopia e cultura. Difícil realização em crianças.

Tratamento• Internação:

o Idade < 2 meses (Nelson: < 6 meses)o Sinais respiratórios de gravidade: SpO2 < 92% ou FR >70 (< 1

ano).o Comprometimento do estado geral.o Doença grave concomitante.o Sinais radiológicos de gravidade.o Falha da terapêutica ambulatorial.

• Leito de Terapia Intensiva:o SpO2 < 92% em FiO2 > 60%o Apneia recorrente ou respiração irregularo Falência respiratória e exaustãoo Hipotensão arterial

Tratamento Ambulatorial

• Amoxicilina 50 mg/kg/dia VO 8/8ho Dose dobrada 80-90 mg/kg/dia – resistência

intermediária.

• Penicilina Procaína 50.000 U/kg/dia IM 1x/dia• 10 a 14 dias

o Até que o paciente esteja afebril há 72 horas.

o Alérgicos: Clindamicina ou cloranfenicolo H. influenzae: Ampicilinao Estreptococos: Penicilina Go Estafilococos: oxacilina/cefalotina/clindamicina

• Cepas resistentes: Vancomicina

Tratamento Hospitalar• < 2 meses:

o Penicilina/ampicilina + amicacina/gentamicina

• > 2 meses:o Penicilina Cristalina 100.000-200.000 U/kg/dia EV 4/4 ou

6/6h.o Pneumonia muito grave:

• Oxacilina + Ceftriaxona/Cloranfenicol – Estafilococos, produtores de betalactamase e pneumococos.

• Nelson: Ceftriaxona ou Cefotaxima + Vancomicina ou Clindamicina (suspeita de estafilococos).

• Duração de 10 a 14 dias.

Complicações• Falha Terapêutica: Febre ou instabilidade clínica

após 48-72 horas de tratamento.

• Derrame Pleural: Típico das pneumonias estafilocócicas. Mas o S. pneumoniae é o agente mais encontrado. o Abolição/diminuição MV e FTV, egofonia e submacicez.

• Derrame parapneumônico = derrame exsudativo!• Exsudato complicado com empiema drenagem de tórax.

o Não é necessária a troca do ATB, desde que seja administrado por via parenteral.

o Exsudato não complicado regride com tratamento da pneumonia.

Complicações• Pneumatocele: Lesões císticas de conteúdo aéreo,

paredes finas, podendo conter nível hidroaéreo.o Características da infecção estafilocócica. Porém mais

frequentes nas pneumonias pneumocócicas.o Conduta expectante.

• Abscesso Pulmonar: Imagens cavitárias, > 2 cm, com paredes espessas e nível hidroaéreo.o 2 a 3 semanas de ATB parenteral, seguida de ATB oral.o Clindamicina ou ticarcilina + clavulanato

Anaeróbios de cavidade oral; estreptococos, S. aureus, E. coli, K. pneumoniae, Pseudomonas.

o Intervenção cirúrgica: ausência de melhora após 10 dias.

Pneumonia Atípica

• Mycoplasma pneumoniae o Mais frequente em crianças e adolescentes.

• Chlamydophila pneumoniae.• Mais comuns a partir dos 4 ou 5 anos de idade.

• Quadro arrastado.o Propagação de gotículas na via respiratória, incubação

de 1 a 3 semanas.o Comum a infecção entre membros da mesma família,

pequenos surtos em ambientes fechados.

Pneumonia por Mycoplasma

• Início gradual: cefaléia, mal-estar, febre, rinorreia e dor de garganta; coriza é incomum.o Rouquidão e tosse (piora 2 primeiras semanas). o Remissão dos sintomas em 3 a 4 semanas. Evolução de

7 a 21 dias. Tosse e expectoração persistem.

• Complicações: Otite média, pericardite, miocardite, eritema nodoso, síndrome de Stevens-Johnson.

• Leucograma normal, VHS elevado. Hemólise induzida por crioaglutininas (segunda semana). Diagnóstico específico por meio de avaliação sorológica.

Pneumonia por Mycoplasma

• Achados Radiográficos: o Pneumonia intersticial ou broncopneumonia, com

infiltrados unilaterais (75% dos pacientes).o Lobos inferiores são mais acometidos.o Linfadenopatia hilar (33% dos casos).

• Tratamento: o Claritromicina 15 mg/kg/dia 2x/dia 10 dias.o Azitromicina 10 mg/kg/dia 1º dia + 5 mg/kg/dia 4 dias.o Eritromicina

Pneumonia Afebril do Lactente

• Chlamydia trachomatis e Ureaplasma urealyticum.

• Chlamydia: Infecta trato genital feminino. Transmissão para o RN durante o parto (50%).o Infecção: conjuntiva, nasofaringe, reto ou vagina do RN.o História de parto vaginal (ou cesáreo se bolsa rota

prévia).

• Quadro clínico insidioso: Antes dos 3 meses de idade. o Conjuntivite (5 a 14 dias). o Infecção nasofaríngea pneumonia (1 a 3 meses).o Coriza e obstrução nasal. Tosse seca e taquipneia (bom

estado geral). Não há febre!

Pneumonia Afebril do Lactente

• Exames Complementares: o Eosinofilia no sangue periférico (> 400 cels/mm³).o Diagnóstico: material da nasofaringe ou conjuntiva

(cultura e técnicas imunoenzimáticas).

• Radiografia de tórax: infiltrado intersticial bilateral, pode haver hiperinsuflação.

• Tratamento: Eritromicina 50 mg/kg/dia 14 dias.

Referências Bibliográficas:

• BEHRMAN, KLIEGMAN e JENSON. Nelson Tratado de Pediatria, Elsevier, Rio de Janeiro, 2009, 18ª ed.

• Manual ilustrado de Pediatria. Tom Lissauer, Graham Clayden. Rio de Janeiro : Elsevier, 2009.

Obrigada!!!