Sessão Clínica do Internato de Pediatria

Acadêmicos :• Ciro Lopes Leal• Franco Andrade Moreira Souza• Maria Clara Dultra Gordiano

Orientadora : Dra Virgínia Guedes

Pneumonia

Comunitária

Caso ClínicoCPPHOInformante: GenitoraData Admissão: 04/04/02

Identificação : RLS, masculino, 1ano 8 meses, m. claro, natural e

procedente de SSA.

Queixa Principal:Febre + tosse há 06 dias.

HMAA genitora refere que a criança vinha bem, quando há 6 dias iniciou quadro com vômitos (03) e 01 episódio de dejeções líquidas, sem sangue, muco ou parasitos; febre alta (não mensurada) que melhorava com antitérmicos, tosse seca e rinorréia amarelada. Evoluiu com intensificação da tosse e febre e com “piado no peito”. Encaminhou o menor para a emergência do CHR, onde foi diagnosticado “quadro Gripal”, medicado para casa com sintomáticos e liberado. Há 01 dia trouxe novamente o menor para a emergência, apresentando tosse produtiva, rinorréia, febre e dispnéia, negando cianose, sendo internado para investigaçãodiagnóstica.

IS: Refere hiporexia há 06 dias; Nega perda ponderal;Antecedentes Obstétricos e neonatais :

G2P2A0; Gravidez não planejada, porém desejada. Refere desmaios esporádicos durante gravidez. Nega fumo, etilismo e uso de medicações. Nega doenças no período. Fez pré-natal até o 4º mês. Parto normal a termo, assistido em hospital, sem intercorrências.

Antecedentes Patológicos:Nega viroses da infância. Refere 01 internamento anterior há 02 meses durante 05 dias na unidade metabólica do CHR com quadrodiarréico. Nega transfusões, alergias medicamentosas e traumas.

Antecedentes Vacinais :Calendário vacinal completo, em dia.Antecedentes Alimentares

Aleitamento materno exclusivo até o 2º mês; Leite Nan e leite materno + mingau até o 6, comida de sal no 8 mês;atualmente, dieta própria para idade

DNPM:Sustentou a cabeça com 3 meses; engatinhou e sentou com 8, andouaos 9, balbuciou primeiras palavras com 10 meses.

Antecedentes Familiares:Avó cardiopata; Nega diabetes, neoplasias, pneumopatias, nefropatias

na família. Pais com saúde aparente.

HPS e HV:Menor reside com pai, mãe e irmão de 3 anos no bairro da Santa Cruz, com boas condições de higiene, saneamento básico, luz elétrica, 3 cômodos. Mãe está desempregada sendo o pai que sustenta a família com renda mensal de 340 reais. Mantém boa relação com o irmão, oqual tem saúde aparente. Não há fumantes em casa.

EXAME FÍSICO• Pcte BEG e N, ativo, corado, anictérico, acianótico, afebril, eupneico,

hidratado;• FC: 128 bpm e FR: 40 ipm (chorando); Peso:22Kg; Tº: 36.5ºC• Seg. cefálico: ndn;• Gânglios: ndn; • Pele: presença de micropápulas e vesículas em região dorsal;• Tórax: Sem abaulamentos ou retrações.• AR: Som claro pulmonar bem distribuído, expansibilidade mantida

e simétrica, MV rude com roncos esparsos, sem tiragens;• ACV: RCR em 2T, BNF sem sopros;• Abdome: Plano, flácido, RHA+, timpânico, indolor à palpação e sem

VMG;• Extremidades: ndn;• Exame do PA: pcte taquipneico; tiragem intercostal discreta;• AR: mv diminuído em base esquerda, rude;

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• DISPNÉIA • TOSSE • FEBRE

Bronquiolite• Etiologia viral:VSR• Obstrução generalizada por edema ( necrose,

destruição de cílios)dos pequenos bronquíolos, caracterizada por insuficiência respiratória aguda de diversos graus de gravidade.

• Até 2 anos ; pico em 6 meses • Quadro inicial de IVAS leve, com tosse seca, que

passa a mais intensa, dispnéia, taquipnéia.• Febre- baixa ou inexistente, podendo ser muito alta • Quadro radiológico- infiltrado intersticial,

hiperinsuflação, atelectasias.

Asma brônquica

• Dispnéia• Pode haver febre, principalmente se

desencadeada por infecção viral• Antecedentes• História Familiar• Resposta terapêutica insatisfatória-

investigar pneumonia.

Infecção de vias aéreas superioresA obstrução pode levar à dispnéia, com aleteo nasal, tiragem intercostal, principalmente em lactentes

Rinofaringites:

• Coriza e espirros• Obstrução nasal – realizar desobstrução e reavaliar

• Febre e sintomas gerais pouco intensos e prolongados.

• Etiologia viral(rinovírus,adenovirus,influenza,parainfluenza)

Laringite

• Mais freqüente em < 4 a, com pico de 1 a 2 anos• Causa obstrução alta, com tiragem, estridor

inspiratório,rouquidão.• Viral ( parainfluenza, VSR, adenovírus).Gradual,

com febre,sintomas gripais,tosse rouca.Pode haver roncos, crépitos e sibilos. Resolução em 72h.

• Pode ser de etiologia bacteriana, menos freqüente, com febre alta, toxemia, agitação.

Aspiração de corpo estranho

• Início súbito• Sem pródomos• Sem febre ( nos dias seguintes pode estar

presente,por infecção secundária)• Estridor inspiratório• Investigar na anamnese

Insuficiência cardíaca• Dispnéia • Tosse• Crepitações• Investigar cardiopatias prévias – ausculta cardíaca.

Anemia• Taquipnéia e tiragem

IVAS precedendo a infecção baixa

As infecções virais favorecem a instalação de infecção bacteriana secundária, por afetar os fatores protetores das vias aéreas inferiores- movimento ciliar, mudança na secreção, causar congestão/edema, dificultando a ação de leucócitos.

20% das infecções bacterianas são devido á contaminação secundária.

Pneumonia Aguda• 80 % são devido a vírus ou bactérias• Em torno de 20 % viral• Bactérias correspondem a 50-60 %• Nos países desenvolvidos 80% é de etiologia

viral• Segunda/terceira causa de mortalidade na

infância• IRA -1/3 dos óbitos em < 5anos; destes, 70%

são devido á pneumonia.

População de risco• < 5 anos ( maior risco em <1 ano)• Viroses respiratórias• < 1 ano expostas ao tabagismo• Baixo nível socioeconômico/ aglomerações• Baixo peso ao nascer• Cobertura vacinal inadequada• Desmame precoce• Imunodeficientes• Doenças de base• Trauma, afogamento, fumaça

Quadro clínico básico

• Tosse + febre + dispnéia• Taquipnéia- alto valor preditivo positivo

< 2 meses 60ipm2 meses a 1 ano 50ipm1 ano a 4 anos 40ipm

• Propedêutica respiratória

MycoplasmaPneumococoVírus

PneumococoHaemophilu S.AureusVírus

Gram –S.AureusClamídiaUreaplasmaP.cariniPneumococoHaemophilVírus

Esrepto B Gram –S.AureusListériaClamídiaCMVUreaplasma

> 5anos2 meses a 5 anos

<2mesesNeonatos

Freqüência dos agentes por faixa etária

Outros agentes• Protozoários:Toxoplasma, leishmania

• Fungos : P .carini < 6meses Cândida albicansAspergilus

• Gram – entéricos:Klebsiela,pseudomonas,Legionela • Mycoplasmas- predomínio > 5anos.• Chlamídia - neonatos

Pneumonia BacterianaPneumococo:Agente mais prevalente nesta faixa etária• Início abrupto• IVAS precedendo• Febre alta, tosse• Murmúrio diminuído, com crépitos finos• Rx: Pneumonia lobar ; broncograma aéreo.Em lactentes,

broncopneumonia• Derrame pleural infrequente• Melhora radiológica a partir do 4 dia de tratamento,

desaparecendo entre 1 e 2 semana• Hemocultura 10-30% positivas;líquido pleural e aspirado

pulmonar 50-60%

Haemophilus• Infecção nasofaríngea prévia muito freqüente• Instalação insidiosa• Freqüente nos <3 anos- imunidade adquirida• Febre alta, tosse• Pneumonia lobar;broncopneumonia (lactentes)• Infecções associadas( otite, meningite, epiglotite) • Derrame pleural mais comum que pneumocócica• Hemoculturas positivas em 50-60%;

líquido pleural 50%

S. aureus• Rapidamente progressiva, grave• Mais freq em <1 ano, doença de base, nosocomiais• Derrame pleural em 50% dos casos• Tosse súbita, febre , dispnéia• Precedida de IVAS • Broncopneumonia multifocal extensa com

microabcessos e pneumatocele,.• Hemoculturas positivas em 10-50%;líquido pleural50%; aspirado 50-70% • Diagnóstico diferencial- BK ( evolução arrastada-

investigar contatos e PPD

Pneumonia Viral• Precedidas por IVAS• Febre mais baixa que na bacteriana• Pouco comprometimento do estado geral• Tosse irritativa, freqüente, pode ser seca• Dispnéia• Infiltrado intersticial difuso, bilateral, simétrico, peri

hilar, discreto em relação ao grau da dispnéia. Permanecem por mais tempo que nas bacterianas.

• Ausculta difusa; sibilos em 21%

Diagnóstico das Pneumonias virais

• Pesquisa nas secreções nasofaríngeas (imunofluorescência indireta)

• Sorologias, fixação de complemento, imuno eletroforese.

• Leuco < 20.000, com predomínio de Linfócitos

Avaliação complementar das pneumonias

• Rx PA e perfil• Hemograma• Hemoculturas• Estudo do líquido do derrame pleural• Aspirado pulmonar• Lavado alveolar• Gram – limitado

Quando internar?• Crianças < 2meses• Imunodeprimidos: desnutridos, pós sarampo• Suspeita de infecção nosocomial• Doenças neuromusculares, pulmonares prévias• Cardiopatas, fibrose cística• Sinais de gravidade: comprometimento do estado

geral e sensório,recusa de líquidos, cianose, gemência,convulsão, taquipnéia, tiragem subdiafragmática

EXAMES LABORATORIAIS

????P. Fezes

33%37%Segmentados

-negativaHemocultura13%4%Monócitos12%7%Eosinófilos41%51%Linfócitos1%1%Bastões

7.8008.100Leuco9,49,7Hb

29,330,3Ht06/04/0204/04/02

• 05/04/02 – 2º DIHEstável, afebril há 02 dias. Ativo, aceitando bem a alimentação. Apresentava tosse produtiva esporádica. Sem dispnéia e cianose. FR: 26 ipm. Leuco: 8.100; Seg: 37%, sem desvio p/ esq.; Linf: 51%; Eos: 7%;

CONDUTACONDUTA: mantido penicilina C 370.000 UI 4/4h -D3;parasitológico; • 06/04/02 – 3º DIH

Estável, afebril há 03 dias.Ativo, aceitando bem a alimentação.Refere tosse seca esporádica.Sem dispnéia e cianose.FR: 24. Leuco: 7.800;Seg: 33%, sem desvio; Linf: 41%; Eos: 12%; CONDUTA: introduzido amoxicilina 5,5ml 12/12h, programar alta p/ dia 07, se estável.

• 07/04/02 – 4º DIHEstável, afebril há 04 dias. Ativo, aceitando bem a alimentação. Pcteassintomático. Sem dispnéia e cianose. FR: 26 ipm.

ALTA HOSPITALAR c/ ALTA HOSPITALAR c/ amoxicilinaamoxicilina e acompanhamento e acompanhamento ambulatórialambulatórial..

Diagnóstico• Infecção de vias aéreas inferiores• 1. Pneumonia bacteriana- Pneumococo- Haemophylus??• 2. Anemia (microcitica hipocromica)

- Carencial?• 3. Eosinofilia• - Parasitose?