Tuberculose Tuberculose

Paulo Heitor Carvalho C. de Godoi_Medicina UCBInternato em Pediatria

www.paulomargotto.com.br Brasília, 5 de abril de 2014

Casos novos - Mundo (x1000)

0200400600800

1000120014001600

1985 1990 1995 1996

Epidemiologia - MundoEpidemiologia - Mundo• 8 milhões de casos novos/ano8 milhões de casos novos/ano

• quase 3 milhões de mortes/anoquase 3 milhões de mortes/ano

• 2 bilhões de infectados2 bilhões de infectados

Índia, China, Indonésia, Bangladesh, Nigéria, Paquistão, Índia, China, Indonésia, Bangladesh, Nigéria, Paquistão, Filipinas, Congo, Rússia e BrasilFilipinas, Congo, Rússia e Brasil

Índia China Filipinas Rússia BrasilÍndia China Filipinas Rússia Brasil

Epidemiologia – BrasilEpidemiologia – Brasil

• 14º lugar entre os 23 países responsáveis por 14º lugar entre os 23 países responsáveis por 80% dos casos de TB no mundo80% dos casos de TB no mundo

• Motivos: pobreza, AIDS, sistema de saúde Motivos: pobreza, AIDS, sistema de saúde deficientedeficiente

• Prevalência:58/100.000 (casos/habitantes)Prevalência:58/100.000 (casos/habitantes)

• 111.000 casos novos/ano111.000 casos novos/ano

• 6 mil óbitos/ano6 mil óbitos/ano

MicrobiologiaMicrobiologia• MycobacteriumMycobacterium tuberculosistuberculosis (bacilo de Koch)(bacilo de Koch)

• Koch, 1882Koch, 1882

• aeróbio estritoaeróbio estrito

• crescimento e crescimento e

duplicação lentosduplicação lentos

• intracelular intracelular

facultativo (em facultativo (em

fagócitos)fagócitos)

MicrobiologiaMicrobiologia• álcool-ácido resistência ao Ziehl-Neelsenálcool-ácido resistência ao Ziehl-Neelsen

• cultura lenta: 3 a 6 semanascultura lenta: 3 a 6 semanas

• meios de cultura: Lowenstein-Jensen, Middlebrook, meios de cultura: Lowenstein-Jensen, Middlebrook, BACTEC (5 a 10 dias)BACTEC (5 a 10 dias)

Lowenstein-Jensen e Middlebrook

Lowenstein-Lowenstein-Jensen com BKJensen com BK

Ziehl-NeelsenZiehl-Neelsen

Fatores de riscoFatores de risco• morar em regiões de alta prevalência morar em regiões de alta prevalência

• asilos, presídios, hospitais psiquiátricosasilos, presídios, hospitais psiquiátricos

• profissionais da área da saúdeprofissionais da área da saúde

• predisposição genética para resistência ou predisposição genética para resistência ou suscetibilidade ao bacilosuscetibilidade ao bacilo

• infiltrado retículo-nodular apical após a infecção infiltrado retículo-nodular apical após a infecção primáriaprimária

• magros, altos, astênicos, idosos, negrosmagros, altos, astênicos, idosos, negros

• condições clínicas diversas (imunodepressão)condições clínicas diversas (imunodepressão)

• estresseestresse

Fatores de riscoFatores de riscoCondições clínicas associadas ao maior risco de Condições clínicas associadas ao maior risco de tuberculosetuberculose

• diabetes mellitusdiabetes mellitus

• AIDSAIDS

• insuficiência renal crônicainsuficiência renal crônica

• silicosesilicose

• corticoterapiacorticoterapia

• desnutrição e gastrectomiadesnutrição e gastrectomia

• tabagismo, alcoolismo, outras drogastabagismo, alcoolismo, outras drogas

• neoplasiasneoplasias

TransmissãoTransmissão• inalação do baciloinalação do bacilo

• gotículas de Flüggegotículas de Flügge

• a contagiosidade depende:a contagiosidade depende:

• extensão da doença: cavidadesextensão da doença: cavidades

• fatores que favorecem eliminação do bacilo: fatores que favorecem eliminação do bacilo: espirro, tosse, fala, cantoespirro, tosse, fala, canto

• condições ambientais favoráveis; luz ultra-condições ambientais favoráveis; luz ultra-violeta e ventilação reduzem viabilidade do violeta e ventilação reduzem viabilidade do bacilobacilo

• tempo de exposição entre doente e tempo de exposição entre doente e contactante.contactante.

DesenvolvimentoDesenvolvimentoExistem 4 possibilidades após a transmissão do Existem 4 possibilidades após a transmissão do bacilo: bacilo:

• eliminação do bacilo pelas defesas do eliminação do bacilo pelas defesas do organismoorganismo

• primo-infecção tuberculosa (infecção latente)primo-infecção tuberculosa (infecção latente)

• tuberculose primáriatuberculose primária

• tuberculose pós-primária (ativação após vários tuberculose pós-primária (ativação após vários anos)anos)

DesenvolvimentoDesenvolvimentoEliminação do baciloEliminação do bacilo

• bacilo fagocitado e destruído por macrófagos bacilo fagocitado e destruído por macrófagos alveolaresalveolares

• destruição ocorre antes do estímulo à resposta destruição ocorre antes do estímulo à resposta imunológica do hospedeiroimunológica do hospedeiro

• depende da virulência, da viabilidade de chegar depende da virulência, da viabilidade de chegar ao alvéolo e da ação dos macrófagosao alvéolo e da ação dos macrófagos

DesenvolvimentoDesenvolvimentoInfecção latenteInfecção latente

• bacilos não são eliminadosbacilos não são eliminados

• proliferação dentro dos macrófagosproliferação dentro dos macrófagos

• liberação de citocinas e atração de outras liberação de citocinas e atração de outras células inflamatóriascélulas inflamatórias

• esta reação inflamatória local forma o esta reação inflamatória local forma o granuloma (foco de Gohn)granuloma (foco de Gohn)

• coincide com o surgimento da imunidade coincide com o surgimento da imunidade celular (positividade do teste tuberculínico - PPD)celular (positividade do teste tuberculínico - PPD)

DesenvolvimentoDesenvolvimentoInfecção latente (continuação)Infecção latente (continuação)

• bacilos se replicam e alcançam drenagem bacilos se replicam e alcançam drenagem linfática e o gânglio satélitelinfática e o gânglio satélite

• nódulo de Gohn + linfangite + adenopatia nódulo de Gohn + linfangite + adenopatia satélite = complexo de Rankesatélite = complexo de Ranke

• bacilos podem atingir diversos órgãos pela bacilos podem atingir diversos órgãos pela corrente sangüínea (disseminação corrente sangüínea (disseminação hematogênica)hematogênica)

• em 95% dos casos não há doença, pela ação em 95% dos casos não há doença, pela ação da resposta imune celular (bacilemia da resposta imune celular (bacilemia assintomática)assintomática)

Complexo primárioComplexo primário

DesenvolvimentoDesenvolvimentoTuberculose primáriaTuberculose primária

• ocorre nos 5% onde a resposta imune celular foi ocorre nos 5% onde a resposta imune celular foi insuficienteinsuficiente

• conceitualmente considera-se TB primária conceitualmente considera-se TB primária aquela que se desenvolve até 5 anos após primo-aquela que se desenvolve até 5 anos após primo-infecção (TB da criança)infecção (TB da criança)

• a formas extra-pulmonares ocorrem pela a formas extra-pulmonares ocorrem pela disseminação hematogênica: são, portanto, na disseminação hematogênica: são, portanto, na maioria das vezes, formas de TB primáriamaioria das vezes, formas de TB primária

• TB miliar: disseminação hematogênica maciçaTB miliar: disseminação hematogênica maciça

DesenvolvimentoDesenvolvimentoReativação endógena (TB pós-primária)Reativação endógena (TB pós-primária)

• reativação lenta e progressiva dos bacilos reativação lenta e progressiva dos bacilos quiescentesquiescentes

• favorecida por imunodepressãofavorecida por imunodepressão

• a reativação ocorre predominantemente nos a reativação ocorre predominantemente nos pulmões (TB pós-primária ou do adulto)pulmões (TB pós-primária ou do adulto)

Quadro clínicoQuadro clínico• tosse seca ou produtivatosse seca ou produtiva

• hemoptoicoshemoptoicos

• dor torácicador torácica

• dispnéia dispnéia

• febre vespertinafebre vespertina

• emagrecimentoemagrecimento

• sudorese noturnasudorese noturna

• adinamia, anorexia, fraquezaadinamia, anorexia, fraqueza

• exame físico: ausculta pulmonarexame físico: ausculta pulmonar

Alterações radiográficasAlterações radiográficas• segmentos mais acometidos:segmentos mais acometidos:

• apical e/ou posterior LSDapical e/ou posterior LSD

• apicoposterior do LSEapicoposterior do LSE

• superiores dos LLIIsuperiores dos LLII

• imagens alveolares com coalescênciasimagens alveolares com coalescências

• cavitações (paredes espessas)cavitações (paredes espessas)

• redução volumétrica do segmento acometidoredução volumétrica do segmento acometido

• apresentações atípicasapresentações atípicas

Alterações tomográficasAlterações tomográficas

Alterações radiográficasAlterações radiográficas

Alterações radiográficasAlterações radiográficas

Alterações radiográficasAlterações radiográficas

Alterações tomográficasAlterações tomográficas

Diagnóstico MicrobiológicoDiagnóstico Microbiológico• análise do escarro: pesquisa de BAAR no escarro análise do escarro: pesquisa de BAAR no escarro pela coloração de Ziehl-Neelsen; cultura apenas pela coloração de Ziehl-Neelsen; cultura apenas em alguns casosem alguns casos

• escarro induzido: NaCl 3%escarro induzido: NaCl 3%

• aspirado gástrico: exceçãoaspirado gástrico: exceção

• lavado bronco-alveolar e escovadolavado bronco-alveolar e escovado

• biópsia transbrônquica: granuloma com necrose biópsia transbrônquica: granuloma com necrose caseosacaseosa

• biópsia a céu aberto ou por videotoracoscopia: biópsia a céu aberto ou por videotoracoscopia: exceçãoexceção

PPD (Derivado Proteico PPD (Derivado Proteico Purificado da tuberculina)Purificado da tuberculina)• teste cutâneo: tuberculinateste cutâneo: tuberculina

• técnica de Mantoux: injeção intra-dérmica da técnica de Mantoux: injeção intra-dérmica da tuberculinatuberculina

• terço médio do antebraço esquerdo, face anteriorterço médio do antebraço esquerdo, face anterior

• leitura 72-96 horas após aplicação:leitura 72-96 horas após aplicação:

• 0-4mm não reator0-4mm não reator

• 5-9mm reator fraco5-9mm reator fraco

• >10mm reator forte>10mm reator forte

PPD - interpretaçãoPPD - interpretação• não reator (0 – 4 mm): não reator (0 – 4 mm):

• indivíduo não infectado pelo BK indivíduo não infectado pelo BK

• não vacinado com BCGnão vacinado com BCG

• fase de viragem tuberculínicafase de viragem tuberculínica

• com condição clínica imunossupressora que com condição clínica imunossupressora que impede a resposta celularimpede a resposta celular

• reator fraco (5 – 9 mm):reator fraco (5 – 9 mm):

• indivíduo vacinado com BCG nos últimos dois indivíduo vacinado com BCG nos últimos dois anos ou infectado pelo BK (se a infecção não anos ou infectado pelo BK (se a infecção não for recente) for recente)

PPD - interpretaçãoPPD - interpretação• reator forte (> 10mm):reator forte (> 10mm):

• vacinado recentemente com BCGvacinado recentemente com BCG

• indivíduo infectado pelo BK (recentemente), indivíduo infectado pelo BK (recentemente), doente ou não doente ou não

Tuberculose extra-pulmonarTuberculose extra-pulmonar pleuralpleural ganglionarganglionar

cutâneacutânea ocularocular

intestinalintestinal mamáriamamária

partes molespartes moles pericárdicapericárdica

miliarmiliar gênito-urináriagênito-urinária

SNCSNC ósteo-articularósteo-articular

peritonealperitoneal laríngealaríngea

adrenaisadrenais hepatobiliarhepatobiliar

Tuberculose pleuralTuberculose pleural• apresentação agudaapresentação aguda

• tosse secatosse seca

• dor torácica pleuríticador torácica pleurítica

• febrefebre

• sudorese noturnasudorese noturna

• dispnéiadispnéia

• adinamia, anorexia, perda de pesoadinamia, anorexia, perda de peso

• diminuição do FTV, (sub-)macicez e MV abolidodiminuição do FTV, (sub-)macicez e MV abolido

• atrito pleural atrito pleural

TB pleural - característicasTB pleural - características• geralmente unilateral, pequeno volumegeralmente unilateral, pequeno volume

• aspecto serofibrinosoaspecto serofibrinoso

• coloração amareladacoloração amarelada

• exsudatoexsudato

• DHL LP/sérico DHL LP/sérico >> 0,6 0,6

• proteínas LP/sérico proteínas LP/sérico >> 0,5 0,5

• proteína LP proteína LP >> 3mg/dl 3mg/dl

• 1000-6000 leucócitos (linfomonocitário)1000-6000 leucócitos (linfomonocitário)

• ADA elevadoADA elevado

ADA - liquido pleural ADA - liquido pleural (adenosinadeaminase)(adenosinadeaminase)

• presente no linfócito ativadopresente no linfócito ativado

• detectada com método colorimétrico detectada com método colorimétrico acompanhado por espectofotometriaacompanhado por espectofotometria

• aumento da atividade da ADA no líquido aumento da atividade da ADA no líquido pleural: indicativo de pleurite tuberculosapleural: indicativo de pleurite tuberculosa

• falso positivofalso positivo

• nível de corte: acima de 60ui/L com nível de corte: acima de 60ui/L com sensibilidade e especificidade maiores que 90%sensibilidade e especificidade maiores que 90%

Tratamento - definiçõesTratamento - definições• novo tratamento: primeira veznovo tratamento: primeira vez

• rretratamento: tratou pelo menos 30 dias e precisa de novo tratamento (por recidiva após cura ou por retorno após abandono ou por falência do esquema básico)

• recidiva: tratou e teve cura e volta a ter diagnóstico

• abandono: tratou pelo menos 30 dias e suspendeu medicação sem ser considerado curado

• falência: mesmo com tratamento mantém escarro positivo

Tratamento - internaçãoTratamento - internação• meningoencefalitemeningoencefalite

• indicações cirúrgicas decorrentes da TBindicações cirúrgicas decorrentes da TB

• complicações graves da TBcomplicações graves da TB

• intolerância medicamentosa incontrolávelintolerância medicamentosa incontrolável

• intercorrências clínicas e/ou cirúrgicasintercorrências clínicas e/ou cirúrgicas

• estado geral que não permita tratamento em estado geral que não permita tratamento em ambulatórioambulatório

• em casos sociaisem casos sociais

TratamentoTratamento

Drogas tuberculostáticasDrogas tuberculostáticas• RifampicinaRifampicina (R)(R)

• Hidrazida (isoniazida) Hidrazida (isoniazida) (H)(H)

• Pirazinamida Pirazinamida (Z)(Z)

• EtambutolEtambutol (E)(E)

• EstreptomicinaEstreptomicina (S) (S)

• TerizidonaTerizidona (T)(T)

• OfloxacinaOfloxacina (O)(O)

Esquemas de tratamentoEsquemas de tratamento• Esquema básico: casos novos, casos de Esquema básico: casos novos, casos de recidiva e retorno após abandono:recidiva e retorno após abandono:

- 2RHZE/4RH - 2RHZE/4RH

• Esquema para encefaliteEsquema para encefalite

- 2RHZE/7RH- 2RHZE/7RH

• Esquema para TB multiresistenteEsquema para TB multiresistente

- 2S- 2S55EOZT/ 4SEOZT/ 4S33EOZT/12EOTEOZT/12EOT

R-rifampicina, H-isoniazida, Z-pirazinamida, R-rifampicina, H-isoniazida, Z-pirazinamida,

E-etambutol, S-estreptomicina, T-terizidonaE-etambutol, S-estreptomicina, T-terizidona

O-OfloxacinaO-OfloxacinaJ Bras Pneumologia. 2009;35 (10);1018-1048

Efeitos colateraisEfeitos colaterais• rifampicina: secreções alaranjadas, náuseas e rifampicina: secreções alaranjadas, náuseas e vômitos, diarréia, hepatite, urticária, vômitos, diarréia, hepatite, urticária, trombocitopenia (hemorragia), síndrome “Lúpus-trombocitopenia (hemorragia), síndrome “Lúpus-like”like”

• isoniazida: neuropatia periférica (por deficiência isoniazida: neuropatia periférica (por deficiência de vit B6), hepatite, náuseas e vômitos, reações de vit B6), hepatite, náuseas e vômitos, reações hematológicas (eosinofilia, plaquetopenia, anemia)hematológicas (eosinofilia, plaquetopenia, anemia)

• pirazinamida: náuseas e vômitos, artralgia, pirazinamida: náuseas e vômitos, artralgia, reações cutâneas (eritema e prurido), hepatitereações cutâneas (eritema e prurido), hepatite

Infecção latente por MtbInfecção latente por Mtb

• Período entre a penetração do bacilo no organismo Período entre a penetração do bacilo no organismo e o aparecimento da TB doença.e o aparecimento da TB doença.

Indicações para tratamento da infecção latente por MtbIndicações para tratamento da infecção latente por Mtb

• Período entre a penetração do bacilo no organismo e o Período entre a penetração do bacilo no organismo e o aparecimento da TB doença.aparecimento da TB doença.

J Bras Pneumologia. 2009;35 (10);1018-1048

Tratamento da infecção latente por MtbTratamento da infecção latente por Mtb

• Pacientes assintomáticos e com Rx tórax normalPacientes assintomáticos e com Rx tórax normal

• Isoniazida 5-10mg/Kg/dia – 6 mesesIsoniazida 5-10mg/Kg/dia – 6 meses

J Bras Pneumologia. 2009;35 (10);1018-1048

Do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoConsultem também:

Lancet. 2014 Mar 21. Incidence of multidrresistant tuberculosis disease in children: systematic review

and global estimates.Jenkins HE, Tolman AW, Yuen CM, Parr JB, Keshavjee S, Pérez-Vélez CM4, Pagano

M, Becerra MC, Cohen T.

O número de infecções de tuberculose precisa ser revisto para cima. Aproximadamente um milhão de crianças desenvolvem tuberculose (TB) anualmente - duas vezes o número previamente pensado e três vezes mais que o diagnosticado. Este é o resultado de um estudo norte-americano publicado na revista científica "The Lancet".

Pesquisadores do Brigham and Women's Hospital (BWH) e da Faculdade de Medicina de Harvard basearam seu estudo em diversas fontes de dados disponibilizados publicamente a partir de 2010. Usando um modelo de computador, eles calcularam que anualmente um milhão de crianças com menos de 15 anos são infectadas com tuberculose. Dessas, 32.000 são infectadas com tuberculose multirresistente a medicamentos (TB-MRM). Em 2012, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 530.000 crianças desenvolveram tuberculose em todo o mundo.

"Nunca houve estimativas de quantas crianças sofrem de TB-MRM", explica o autor sênior, Ted Cohen. "Estimamos que o número total de casos novos de TB na infância seja o dobro do estimado pela OMS em 2011 e três vezes maior que o número de casos na infância notificados globalmente a cada ano".

A Tuberculose é um problema de saúde pública crescente em todo o mundo, principalmente nos países em desenvolvimento, com aumento importante da sua incidência nos últimos dez anos, inclusive entre as mulheres em idade reprodutiva. Contribuem para tal, a epidemia de HIV- (vírus da imunodeficiência adquirida), a resistência às drogas, a desobediência ao tratamento, a desnutrição, a dificuldade de acesso aos serviços médicos nas classes desfavorecidas, etc...

Com isso, a freqüência da tuberculose congênita, apesar de rara é provavelmente subestimada. Seu diagnóstico precoce é essencial, mas comumente muito difícil. Muitos desses RN evoluem para o óbito como infecção bacteriana inespecífica e o verdadeiro diagnóstico só é alcançado com a necrópsia.

A tuberculose congênita tem alta letalidade (50%) devida principalmente à falha de suspeição diagnóstica.

Tuberculose congênitaAutor(es): Maria Elisa C. Pazos Pixinine

   

(Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013)

Tuberculosis in pregnancy: a review.Loto OM, Awowole I.

J Pregnancy. 2012;2012:379271Artigo Integral!

A tuberculose ( TB) foi declarada uma emergência de saúde pública pela OMS em 2005. A doença contribui significativamente para a mortalidade materna e está entre as três principais causas de morte entre as mulheres com idades entre 15-45 anos, em áreas de alta incidência. A incidência exata da tuberculose na gravidez , embora não bem conhecida , deverá ser tão elevada como na população em geral . O diagnóstico da tuberculose na gravidez pode ser um desafio , porque os sintomas podem ser inicialmente atribuídos à gravidez e o ganho de peso normal, durante a gravidez pode mascarar, temporariamente, a perda de peso associada. As complicações obstétricas da TB incluem aborto espontâneo, pequeno para idade gestacional , parto prematuro, baixo peso ao nascer e um aumento da mortalidade neonatal. A TB congênita , embora rara, é associada com alta mortalidade perinatal. A Rifampicina , Isoniazida e Etambutol são as drogas de primeira linha , enquanto que o uso de Pirazinamida na gravidez está ganhando popularidade. Terapia preventiva com isoniazida é uma inovação da OMS e visa reduzir a infecção em gestantes HIV positivas. Para os bebês que nascem destas esta mães deve ser iniciado profilaxia com INH por seis meses, após o qual são vacinadas com BCG se eles apresentarem teste negativo.