Caso Clínico: Febre Caso Clínico: Febre ReumáticaReumática

Internato – 2008Internato – 2008

PediatriaPediatria

Ariana Rocha RomãoAriana Rocha Romão

Coordenação: Sueli R. FalcãoCoordenação: Sueli R. Falcão

www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br 16/6/2008

Caso ClínicoCaso ClínicoM.F.M., 7 anos e 2 meses, 23 Kg.M.F.M., 7 anos e 2 meses, 23 Kg.

Há 3 mesesHá 3 meses Amigdalite Amigdalite

Amoxicilina (7 dias)Amoxicilina (7 dias)

Evoluiu com artrialgia em joelho e Evoluiu com artrialgia em joelho e tornozelo + exantema + nódulos tornozelo + exantema + nódulos subcutâneossubcutâneos

PrednisolonaPrednisolona

DesalexDesalex

Sopro sistólico em foco mitralSopro sistólico em foco mitral

DigoxinaDigoxina

Caso ClínicoCaso Clínico

Quadro de cansaçoQuadro de cansaço CaptoprilCaptopril FurosemidaFurosemida

Deu entrada no PS em 28/04/08Deu entrada no PS em 28/04/08 DispnéiaDispnéia FraquezaFraqueza VômitosVômitos

Antecedentes:Antecedentes: Amigdalites em 2006 e 2008Amigdalites em 2006 e 2008 Varicela aos 4 anosVaricela aos 4 anos Pai diabéticoPai diabético

Caso ClínicoCaso ClínicoAo ExameAo Exame::

Paciente REG, hipocorado (1+/4+), Paciente REG, hipocorado (1+/4+), hidratado, taquipneico, afebril ao toque. Peso hidratado, taquipneico, afebril ao toque. Peso de 23 kg.de 23 kg.

Exame cardiovascular: Exame cardiovascular: Ictus visível e Ictus visível e palpável em 6º EIC esquerdopalpável em 6º EIC esquerdo. RCR, 2T, BNF, . RCR, 2T, BNF, sopro sistólico (3+/4+) em FM, com sopro sistólico (3+/4+) em FM, com irradiação para axila.irradiação para axila.

AR: MVF, S/ RA.AR: MVF, S/ RA. Abdome: Ruídos hidroaéreos presentes, Abdome: Ruídos hidroaéreos presentes,

normotenso, indolor à palpação, sem normotenso, indolor à palpação, sem visceromegalias.visceromegalias.

Extremidades: Perfundidas, sem edema.Extremidades: Perfundidas, sem edema.

Caso ClínicoCaso ClínicoExames LaboratoriaisExames Laboratoriais::

HC:HC: Ht: 36,6%Ht: 36,6% Hg: 11,9 Hg: 11,9 Hm: Hm: 4,224,22

Plaquetas: 324 000Plaquetas: 324 000

Leu: 8 700Leu: 8 700 Seg: 50% Seg: 50% Bast: 0% Bast: 0%

Linf: 40%Linf: 40% Mono: 3% Eos:3% Mono: 3% Eos:3%

PAI:PAI: ASLO: 1090ASLO: 1090 PCR: < 0,32PCR: < 0,32

VHS: 55VHS: 55 GAC: 138GAC: 138

Mucoproteinas: 7Mucoproteinas: 7

Caso ClínicoCaso Clínico

Exames de ImagemExames de Imagem::

Rx de Tórax: VERx de Tórax: VE

Ecocardiograma: IM importante com Ecocardiograma: IM importante com leve AEleve AE

Cintilografia: discreto de captação Cintilografia: discreto de captação em projeção da área cardíaca. em projeção da área cardíaca. Estudo limítrofe para cardite em Estudo limítrofe para cardite em atividade.atividade.

Febre ReumáticaFebre Reumática

Febre Reumática - Febre Reumática - DefiniçãoDefinição

Doença inflamatória sistêmicaDoença inflamatória sistêmica

Seqüela infecção VAS pelo Seqüela infecção VAS pelo Streptococcus pyogenesStreptococcus pyogenes

Comprometimento preferencial:Comprometimento preferencial: CoraçãoCoração Pele Pele Tecido subcutâneoTecido subcutâneo Articulações Articulações SNCSNC

Febre Reumática - Febre Reumática - EpidemiologiaEpidemiologia

Doença endêmicaDoença endêmica

Valvopatia causa importante de cardite Valvopatia causa importante de cardite adquiridaadquirida

Associado a baixo nível socioeconômicoAssociado a baixo nível socioeconômico

Risco de 3% após faringoamigdaliteRisco de 3% após faringoamigdalite

Caráter recidivante 20%Caráter recidivante 20%

Faixa etária de 5 a 15 anosFaixa etária de 5 a 15 anos

Período de incubação de 1 a 5 semanasPeríodo de incubação de 1 a 5 semanas

Infecção faríngeaInfecção faríngea

Mimetismo celularMimetismo celular

Reação auto-imuneReação auto-imune

Inflamação não supurativaInflamação não supurativa

do tecidos conjuntivo do tecidos conjuntivo

de orgãosde orgãos

Febre Reumática - Febre Reumática - PatogeniaPatogenia

Febre Reumática – Quadro Febre Reumática – Quadro ClínicoClínico

FebreFebre Poliartrite migratória Poliartrite migratória ProstraçãoProstração

CoréiaCoréia AsteniaAstenia ArtralgiaArtralgia

CarditeCardite TaquicardiaTaquicardia Eritema Eritema marginatummarginatum

Nódulos subcutâneosNódulos subcutâneos Insuficiência Insuficiência cardíacacardíaca

Pneumonite reumática Pneumonite reumática

Febre Reumática – Quadro Febre Reumática – Quadro ClínicoClínico

FebreFebre Poliartrite migratóriaPoliartrite migratóriaProstraçãoProstração

AsteniaAstenia CoréiaCoréia ArtralgiaArtralgia

CarditeCardite TaquicardiaTaquicardia Eritema Eritema marginatummarginatum

Nódulos subcutâneosNódulos subcutâneos Insuficiência Insuficiência cardíacacardíaca

Pneumonite reumáticaPneumonite reumática

Febre Reumática – Febre Reumática – PoliartritePoliartrite

Sintoma mais precoceSintoma mais precoce Fase de pico dos anticorposFase de pico dos anticorpos Características:Características:

Grandes Articulações Grandes Articulações MigratóriaMigratória AssimétricaAssimétrica Auto-limitadaAuto-limitada Não deformanteNão deformante Liquido sinovial demonstra artrite moderadaLiquido sinovial demonstra artrite moderada

Resposta dramática aos SalicilatosResposta dramática aos Salicilatos

Febre Reumática – CarditeFebre Reumática – Cardite Principal determinante do prognósticoPrincipal determinante do prognóstico Maior risco em recidivasMaior risco em recidivas LeveLeve Grave Grave Pode envolver todos Pode envolver todos folhetos:folhetos:

EndocarditeEndocardite MiocarditeMiocardite PericarditePericardite PancarditePancardite

Alterações no sistema de conduçãoAlterações no sistema de condução

Febre Reumática – Eritema Febre Reumática – Eritema MarginatumMarginatum

Rash eritematoso maculopapularRash eritematoso maculopapular

Mais comum no tronco e porções Mais comum no tronco e porções proximais dos membrosproximais dos membros

Caráter migratório e intermitenteCaráter migratório e intermitente

Associado aos nódulos Associado aos nódulos

subcutâneos e carditesubcutâneos e cardite

Febre Reumática – Nódulos Febre Reumática – Nódulos subcutâneos subcutâneos

Firmes, indolores e móveisFirmes, indolores e móveis

Solitários ou múltiplosSolitários ou múltiplos

Ausentes sinais flogísticosAusentes sinais flogísticos

Ocorrem em superfícies extensoras Ocorrem em superfícies extensoras distais dos membrosdistais dos membros

Associados a cardite graveAssociados a cardite grave

Febre Reumática – Coréia de Febre Reumática – Coréia de SydenhamSydenham

Manifestação tardiaManifestação tardia

20% dos casos20% dos casos

Auto-anticorpos acometem núcleos da Auto-anticorpos acometem núcleos da basebase

Principal causa de coréia em criançasPrincipal causa de coréia em crianças

Alterações no exame físicoAlterações no exame físico

Alterações PsiquiátricasAlterações Psiquiátricas

Febre Reumática – Febre Reumática – DiagnósticoDiagnóstico

Reagentes de fase Reagentes de fase agudaaguda

PCRPCR VHSVHS MucoproteinasMucoproteinas

Provas Provas ImunológicasImunológicas

ASLOASLO Anti-DNAse BAnti-DNAse B Anti-hialuronidaseAnti-hialuronidase

EcodopplercardiogEcodopplercardiogramarama

OutrosOutros Leucocitose Leucocitose

neutrofílicaneutrofílica Anemia normocítica Anemia normocítica

hipocrônicahipocrônica ↑ ↑ ASTAST

Febre Reumática – Febre Reumática – DiagnósticoDiagnóstico

↑ RFAEritema marginatum

↑ Intervalo PRNódulos subcutâneos

FR prévia/valvopatia

*

Coréia de Sydenham *

FebreCardite reumática

Evidência infecção

pelo estreptococo

PoliartralgiaPoliartrite

Critério Obrigatório

Critérios Menores

Critérios Maiores

Febre Reumática – Febre Reumática – TratamentoTratamento

Erradicação do Streptococcus Erradicação do Streptococcus pyogenespyogenes

Penicilina G Benzatina 600 000 U, dose únicaPenicilina G Benzatina 600 000 U, dose única

Penicilina V oral 250 mg 8/8h, 10 diasPenicilina V oral 250 mg 8/8h, 10 dias Eritromicina 40 mg/Kg/dia 8/8h, 10 diasEritromicina 40 mg/Kg/dia 8/8h, 10 dias

Tratamento poliartrite, febre e Tratamento poliartrite, febre e sintomas geraissintomas gerais

Ácido acetil-salicílico 80-100mg/kg/dia Naproxeno 10-20 mg/kg/dia Ibuprofeno 30-40 mg/kg/dia

Febre Reumática – Febre Reumática – TratamentoTratamento

Tratamento carditeTratamento cardite Prednisolona 1-2 mg/Kg/dia 8/8h Prednisolona 1-2 mg/Kg/dia 8/8h durante 15

diasdepois reduzir 20% a 25% da dose, por semana

Tratamento CoréiaTratamento Coréia Combate à ansiedadeCombate à ansiedade Haloperidol 1-5 mg/dia 12/12hHaloperidol 1-5 mg/dia 12/12h

Tratamento recorrênciasTratamento recorrências

Febre Reumática – Febre Reumática – ProfilaxiaProfilaxia

PrimáriaPrimária

Febre Reumática – Febre Reumática – ProfilaxiaProfilaxia

SecundáriaSecundária

Febre Reumática – Febre Reumática – ProfilaxiaProfilaxia Profilaxia secundáriaProfilaxia secundária

Mínimo 10 anosAté os 40 anos

FR com cardite e doença valvar

residual

Mínimo por 10 anosAté os 25 anos

FR com cardite sem doença valvar

residual

Mínimo por 5 anosAté os 21 anos

FR sem cardite

Febre Reumática – Febre Reumática – PrognósticoPrognóstico

Sintomas constitucionais duram em Sintomas constitucionais duram em média 4 semanasmédia 4 semanas

Poliartriate dura em média 2 a 4 Poliartriate dura em média 2 a 4 semanassemanas

Cardite dura em média 2 mesesCardite dura em média 2 meses

Cardite principal determinante Cardite principal determinante

Mortalidade associada a cardite Mortalidade associada a cardite reumática gravereumática grave

FimFim