diretrizes para testes de função pulmonar-2002 · doenças restritivas (intersticiais) •...

EXAMES PULMONARES Avaliação Funcional e Imagem Ocupacional

Fábio José F. de B. Souza Pneumologista

Mestre em Ciência Pneumológicas - UFRGS Fellowship Harvard University

ESPIROMETRIA

Resumo dos critérios de gravidade em espirometria

VEF1 (%) CVF (%) VEF1/CVF (%)

Leve 60 – L. inf. 60 – L. inf. 60 – L. inf.

Moderado 41-59 51-59 41-59

Grave <40 <50 <40

Resumo dos critérios diagnósticos em espirometria

Normal Obstrutivo Restritivo

VEF1/CVF Normal Baixa Normal

CVF Normal Normal ou baixa Baixa

VEF1 Normal Normal ou reduzido Reduzido

• Determinar causa ventilatória para a dispneia • Indicar a presença de doença pulmonar • Quantificar a disfunção ventilatória e prever o prognóstico • Avaliar a resposta ao tratamento • Detectar precocemente a disfunção ventilatória • Manejo de pacientes portadores de doença pulmonar • Estudos epidemiológicos • Reabilitação pulmonar, ergoespirometria • Avaliação pré operatória

Aplicações da espirometria

Indicações da espirometria

• Tosse crônica • Fumante – diagnóstico precoce • Avaliação da dispneia

Na asma • Avaliação inicial • Após o tratamento com estabilização dos sintomas • Controle periódico • Pacientes com HRB (aperto no peito após o exercício ou

após exposição a ar frio ou inalação de irritantes respiratórios como fumaça)

• Salas de emergência – monitorar crises (PFE)


DPOC • Teste diagnóstico - GOLD • Teste de estadiamento • Rastreamento: fumantes ou outro fator de risco com idade > 40

anos e/ou sintomas: tosse crônica + dispnéia • Acompanhamento longitudinal

Doenças pulmonares restritivas • Doenças pulmonares intrínsecas – causam inflamação e/ou fibrose

parenquimatosa ou preenchem os espaços aéreos distais • Doenças extrínsecas – parede torácica e pleura (comprimem ou

limitam a expansão pulmonar) • Doenças neuromusculares + avaliação força músculos respiratórios


Avaliação pré-operatória (escala de Torrington Henderson) • Risco de complicações pós-operatórias • Alto risco: asma, DPOC, fumantes com sintomas respiratórios,

cirurgias torácica e/ou abdominal alta diagnóstico

Outras avaliações • DlCO • Cintilografia • Teste cardiopulmonar de exercício • Gasometria arterial • Função muscular respiratória

• VEF1/CVF – relação volume expiratório forçado no primeiro segundo- capacidade vital forçada

Divisão dos dois parâmetros que auxilia no diagnóstico de obstrução de vias aéreas

Parâmetros funcionais avaliados na espirometria

Capacidades pulmonares

CVF • Pode ser reduzida: • Enfisematoso – perda do

suporte elástico das pequenas vias aéreas

• Asma, BQT, bronquite crônica - tampões mucosos e estreitamento bronquiolar

• Tumores – com obstrução de vias aéreas centrais

• CVF reduzida é um achado comum de doenças restritivas (fibrose pulmonar, edema pulmonar, derrame pleural, tumores, doenças neuromusculares, deformidades da parede torácica, obesidade, gravidez)

VEF1 • A obstrução do fluxo aéreo resulta da redução da retração

elástica e/ou aumento da resistência das vias aéreas.

• Os distúrbios obstrutivos resultam nas fases iniciais em redução dos fluxos.

• VEF1 pode também ser reduzido na obstrução de grandes vias aéreas.

• Os valores também podem ser reduzidos por esforço

inadequado ou falta de cooperação.

Pico de fluxo expiratório (PFE) • O PFE é um parâmetro expiratório esforço-

dependente, que reflete o calibre das vias aéreas proximais.

• A dependência do esforço torna a medida do PFE um índice interessante para avaliar a colaboração na fase precoce da expiração – a pressão transpulmonar máxima se correlaciona bem com o PFE máximo.

Curva de Fluxo-Volume

A forma da curva expiratória em indivíduos normais demonstra uma linha reta ou discretamente côncava para o eixo de volume.


Obstrução fixa


Má colaboração pode simular obstrução extratorácica, alterando a alça inspiratória.


Oscilações de fluxo – seqüência reprodutível de acelerações e desacelerações de fluxo. Pelo menos três oscilações (dentes em serra) devem estar presentes.

Está correlacionada a presença de uma afecção das vias aéreas superiores, que deve ser investigada. Na maioria das vezes representam rápidas variações na resistência e calibre das vias aéreas. Em 25% está correlacionada a apnéia do sono.


Na doença neuromuscular, a fraqueza dos músculos expiratórios resulta em pico de fluxo retardado, mais para o meio da curva expiratória e algo arredondado. Ao final da manobra expiratória, a força é insuficiente para deformar a caixa torácica e o fluxo cai abruptamente a zero.

A alça inspiratória pode demonstrar cessação abrupta do fluxo ou simular obstrução alta, pela fraqueza dos músculos inspiratórios.

Definição dos distúrbios ventilatórios

1. DISTÚRBIO VENTILATÓRIO RESTRITIVO (DVR)

Qualquer processo que interfira com a ação de fole dos pulmões ou da parede torácica pode ser considerada uma afecção restritiva.

A restrição resulta em volumes pulmonares reduzidos. Alteração do tecido pulmonar – doenças que causam fibrose ou

infiltram os tecidos. Um distúrbio restritivo é caracterizado fisiologicamente por

redução da CPT.

Distúrbio ventilatório restritivo (DVR)

• Qdo a CV e a CVF são reduzidas na presença de VEF1/CVF% e FEF25-75%/CVF normais ou elevados, distúrbio restritivo é inferido.

CVF baixo VEF1/CVF normal ou alto

Distúrbio Ventilatório Inespecífico (DVI)

• Na presença de distúrbio restritivo, pela espirometria, e na falta de medida da CPT, o laudo de distúrbio ventilatório inespecífico será preferível se todos os abaixo estiverem presentes:

1) Ausência de dados indicativos de doença restritiva,

(especialmente intersticiais) ou se a suspeita clínica for de asma ou DPOC;

2) CV>50% do previsto; 3) CV(F) após broncodilatador ainda reduzida (a normalização após

BD exclui distúrbio restritivo); 4) FEF25-75%/CVF não elevado (<150% do previsto); 5) Difusão normal. Se a difusão for disponível e for reduzida,

provavelmente trata-se de doença intersticial.

Distúrbio Ventilatório Obstrutivo (DVO)

• 1)VEF1/CVF e VEF1 reduzidos • 2)Redução da razão VEF1/CVF% em

sintomáticos respiratórios mesmo com VEF1% normal.

VEF1/CVF baixo VEF1baixo

RESPOSTA AO BRONCODILATADOR

• 200 ml e 7% pós BD VEF1

Distúrbio Ventilatório Misto ou Combinado (DVC) e Obstrutivo com

CV(F) reduzida • DVO com CVF reduzida (CVF –VEF1 calculada antes do BD) • ≥ 25% = DVO com CV(F) reduzida por provável hiperinsuflação • ≤ 12% = DV misto pode ser inferido • 13-25% = DVO com CVF reduzida

• CPT DVC se estiver abaixo do nível esperado para obstrução,

e não abaixo do limite inferior de referência.

• Se a CV(F) após BD estiverem na faixa normal, restrição ou distúrbio misto estão excluídos.

CVF – Critérios de aceitação do teste

Mínimo de 3 manobras aceitáveis:

• Inspiração máxima antes do teste

• Os dois maiores valores da CVF devem diferir < 150 ml

• Volume retroextrapolado < 5% da CVF ou 150 ml

• Pico do fluxo expiratório com variação < 10% ou 0,5L

• Expiração sem hesitação

Diretrizes de função pulmonar. J Pneumologia 2002;28(3):S2-S16.

Critérios de aceitação da CVF: término de curva

• Platô – 1 segundo

• Restrição – tempo < 6 segundos

• Obstrução – tempo ≥ 10 segundos

CVF- curvas volume X tempo reprodutíveis

Causas de redução da CVF e CV

Doenças obstrutivas • Enfisema: perda da retração elástica pulmonar • Asma, bronquiectasias e DPOC: tampões de muco e estreitamento dos bronquíolos • Neoplasias pulmonares: obstrução de vias aéreas centrais Doenças restritivas (intersticiais) • Aumento na quantidade de fibrose •Doenças neuromusculares • Anormalidades mecânicas na caixa torácica Obesidade e gravidez • alteração na excursão diafragmática

Curvas de fluxo-volume

Características de uma curva fluxo-volume bem realizada

a

b

c

e

d

Expiração

VOLUME

Inspiração

Fluxo

a) Aumento rápido do fluxo ao início da expiração – elevação quase vertical

b) Fluxo máximo pontiagudo

c) Descida em linha reta ao diminuir o volume pulmonar

d) A curva desce lentamente até a linha zero

e) A fase inspiratória é semicircular

A fase expiratória é triangular

Curva fluxo-volume bem realizada

Curva fluxo-volume: obstrução brônquica

Curva fluxo-volume: doenças restritivas

Johnson et al. CHEST 1999;116:488-503

Volume, L

Flux

o, L

/s

Aspectos semelhantes , proporções menores.

Fluxo

Problemas na curva fluxo-volume

Expiração

Inspiração

Expiração incompleta

Esforço final fraco

Expiração interrompida

Volume Consequência: CVF falsamente diminuída

Valores previstos

Problemas em curva fluxo-volume

Expiração

Fluxo Volume

Inspiração

Esforço inadequado inicial e final.

Curva de fluxo amputada, e término brusco.

CVF, PEF e VEF1 subestimados

Problemas em curva fluxo-volume Expiração

Fluxo Volume

Inspiração

Picos de fluxo inspiratório e expiratório amputados

Causas: grande obstrução central, ou obstrução pela língua ou lábios

a

b c

d

Expiração

Fluxo

Volume

Inspiração

Problemas em curva fluxo-volume

Curvas pouco reprodutíveis

Esforços variáveis.

Conseqüência: valores não fidedignos

Problemas em curva fluxo-volume:

Tosse durante o exame

Expiração

Fluxo

Volume

Inspiração

Volume expiratório forçado no 1o segundo (VEF1)

0

5

1

4

2

3

Litro

s

1 6 5 4 3 2 Seg

0

5

1

4

2

3

Litro

s

1 6 5 4 3 2 Seg

VEF1 normal


0

5

1

4

2

3

Litro

s

1 6 5 4 3 2 Seg

VEF1 normal

VEF1

CVF


0

5

1

4

2

3 Litro

s

1 6 5 4 3 2

CVF

CVF

VEF1

VEF1

Normal

Obstruído

1

Seg

VEF1(L) CVF (L) VEF1/CVF% Normal 4,15 5,2 80 DPOC 2,35 3,90 60

Volume expiratório forçado no 1o. segundo (VEF1)

0

5

1

4

2

3

Litro

s

1 6 5 4 3 2

CVF

CVF

VEF1

VEF1 Normal

Obstruído

1

Seg

VEF1(L) CVF (L) VEF1/CVF% Normal 4,15 5,2 80 DPOC 2,35 3,90 60

Volume expiratório forçado no 1o. segundo (VEF1)

VEF1: importância

• Monitorização da resposta a tratamentos

• Critérios de gravidade da obstrução

• Correlação com mortalidade na DPOC

• Indicação de intervenções na DPOC: reabilitação pulmonar, cirurgia de redução de volume, transplante pulmonar

• Reprodutibilidade: valores não devem diferir de 150 ml entre as curvas

Idade (anos) 75 50 25

Incapacidade

Morte 0

25

50

75

100

VEF 1

(% d

o va

lor a

os 2

5 an

os)

Fletcher C, Peto R. BMJ 1977;1:1645-1648.

A velocidade de redução do VEF1 tem valor prognóstico na DPOC

VOLUME

tempo

1 s VEF1: doenças restritivas

VEF1 CVF VEF1/CVF

Normal 2,4 3,0 80%

Restrição 1,2 1,5 80%

Interpretação da espirometria

Padrões de espirometria 1. Normal

2. Distúrbio ventilatório restritivo

3. Distúrbio ventilatório obstrutivo

4. Distúrbio ventilatório obstrutivo com CVF reduzida

5. Distúrbio ventilatório misto ou combinado

6. Distúrbio ventilatório inespecífico


Normal

Define-se espirometria normal como aquela que tem seus resultados dentro dos limites de normalidade, comparando seus resultados com as equações de referência para a população estudada.


Distúrbio ventilatório restritivo

• Alteração espirométrica caracterizada pela redução da capacidade vital (forçada ou não), na ausência de obstrução (redução da VEF1/CVF)

• Afastar: espiração incompleta ou inadequada, vazamento no espirômetro, alçaponamento aéreo

Disturbio Restritivo grau moderado


Distúrbio ventilatório obstrutivo

• Presente em uma grande variedade de afecções

pulmonares: DPOC, asma, bronquiectasias,

bronquiolites

• Realizar prova broncodilatadora

Algoritmo de interpretação para distúrbio obstrutivo

CV e CVF normais

VEF1/CV e VEF1/CVF reduzidos? Aplicar BD

Sim

Variação significativa

DV Obstrutivo

Variação não significativa

VEF1 normal

Clínica positiva DV Obstrutivo

Sem clínica, estatura elevada ou CVF>120%

Variante normal DV Obstrutivo


Correlacionar com clínica

Interpretação para distúrbio obstrutivo ou misto

VEF1/CV e VEF1/CVF reduzidas


Avaliar radiografia e aplicar regra: CVF%-VEF1%

CVF%-VEF1% > 25% CVF%-VEF1% <12%

DV Misto DVO com ↓ CVF

Correlação com a clínica

CVF%-VEF1% = 13-25%

DVO com ↓ CVF

DVO com ↓ CVF por

hiperinsuflação

Prova após broncodilatador (BD) • Broncodilatador: 400 mcg de salbutamol ou fenoterol

• Espera: 15 minutos

• VEF1 e /ou CVF > 12% e 200 ml (GOLD, ATS)

Diretrizes de Função Pulmonar da SBPT

• VEF1 > 7% e 200 ml absoluto ou •

• CVF > 350 ml absoluto

• CV > 400 ml e/ou 15% do inicial

• CI > 300 ml e/ou 15% do inicial

Resumo dos critérios diagnósticos em espirometria

Normal Obstrutivo Restritivo

VEF1/CVF Normal Baixa Normal

CVF Normal Normal ou baixa Baixa

VEF1 Normal Normal ou reduzido Reduzido

Resumo dos critérios de gravidade em espirometria

VEF1 (%) CVF (%) VEF1/CVF (%)

Leve 60 – L. inf. 60 – L. inf. 60 – L. inf.

Moderado 41-59 51-59 41-59

Grave <40 <50 <40

ESPIROMETRIA COMPLETA

• 1) Diluição do hélio em circuito fechado

ESPIROMETRIA COMPLETA

• 2)pletismografia registro de modificações de volume. Em condições isotérmicas o produto do volume pela pressão de um gás é constante (se aumenta vol diminui pressão) P1V1=P2V2

DIFUSÃO DO MONÓXIDO DE CARBONO

Asma ocupacional • Inalação de substâncias irritantes no trabalho (poeiras orgânicas e

inorgânicas)

• PFE diário com 15 dias no trabalho e 15 dias afastado

A A S D A A A A A S D T T T T T S D T T T T T S D T T T T T S D T T T 0

50

100

150

200

250

42 anos, fem., faxineira, exposta a irritantes – deterioração semanal progressiva

• CARLOS ALBERTO DE CASTRO PEREIRA. Espirometria. In. J Pneumol – outubro de 2002

• Aquiles Camelier .Bases para avaliação da espirometria: anatomia e fisiologia respiratória Aquiles Camelier. In www.pneumoatual.com.br

• Aquiles Camelier. Parâmetros de avaliação da espirometria. In www.pneumoatual.com.br

• Aquiles Camelier. Interpretação, valores de referência e aparelhos para espirometria. In www.pneumoatual.com.br

Bibliografia

http://www.pneumoatual.com.br/secao/espaco/EspacoVideoAulaExibe.aspx?IDEspaco=9&IDAssunto=202&IDVideoAula=24



http://www.pneumoatual.com.br/








RADIOLOGIA

EXEMPLO : 1/O , p/q leitura OIT

FLORIANÓPOLIS CIDADE ELEITA CONGRESSO SBPT 2022 MUITO OBRIGADO!!!

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